Cuando leo lo de la huelga en Quintanar de la Orden por no querer atender a los embarazos de bajo riesgo , no puedo salir de mi asombro y a la vez me embarga la pena por compartir el mismo título profesional con compañeros que dejan de atender parcelas que jamás debería haber abandonado la A. Primaria y que con ello alientan una actitud que , de prosperar, acabará definitivamente, con el prestigio que le quede a nuestra especialidad.
Además , el argumento que da el representante de los citados compañeros, es de una endeblez que raya en lo surrealista: que ya existe la obstetricia que se encarga del embarazo. ¡Toma del frasco carrasco! Y también existen Urólogos para ver las próstatas, Otorrinos para ver los oidos y la faringe, Digestólogos para todos los sintomas relacionados con el tubo digestivo (dispepsias, ulcus , colon irritable, hemorroides, ...) , Neumólogos para que vean a todos los EPOC y neumonias comunitarias (¡anda , si no hay neumólogos fuera del hospital! ¿quién se encargará de ver a estos pacientes que tienen la ocurrencia de tener una neumonía fuera del hospital?), Cardiólogos que tendrían que ver todos los pacientes cardiópatas que tienen el deseo de vivir su vida fuera del Hospital aunque hayan sido diagnosticados de Angor, Infarto de miocardio ó insuficiencia cardiaca y estén estables...., Reumatólogos que también deberían , según los compañeros de Quintanar, ver a todos los pacientes con artrosis, tendinitis de hombro, gota, artritis reumatoide.....En fín no sigo porque me va a dar un trastorno de ansiedad y tendría que ir a un Psiquiatra si viviera en Quintanar.
Lo peor , es que esta forma de pensar está bastante extendida entre algunos médicos que se llaman de atención primaria, y que con esa actitud están cediendo parcelas de poder a la Atención Hospitalaria , que van a ser muy difícilmente recuperables, a la vez que le dan argumentos a los políticos para pensar que los que resuelven problemas son los médicos hospitalarios y por lo tanto las inversiones económicas tan profundamente dispares entre la Primaria y la Hospitalaria tenderán a crecer. Y luego vendrán los mismos a quejarse de que están mal pagados , que no se les hace caso, que si están todo el día haciendo papeles....
Y ya el colmo es que utilicen a la pobre población que está bajo su atención médica primaria, para que les apoyen en dicha reivindicación. Es como si los usuarios del metro de Madrid se manifestaran conjuntamente con los del servicio de limpiezas , tras padecer la montaña de desperdicios , basura y olores que dichos trabajadores les están obligando a sufrir , incluso con algunos piquetes que tiran basura en las estaciones. Espero que haya algún bienpensante que les haga desistir de dicho apoyo y que estos compañeros se den cuenta de su despropósito para con su población particular y para la Atención Primaria en general.
En Porzuna llevamos veinticinco años atendiendo a los embarazos de bajo riesgo y nuestra experiencia es muy satisfactoria así como la de nuestras pacientes que agradecen que su medico también les atienda en dicha situación. Creemos y defendemos que la A. Primaria debería controlar el embarazo de bajo riesgo y clasificar a las de medio y alto riesgo para que sean atendidas por los ginecólogos. Lo mismo que creemos que deberiamos controlar y acompañar al paciente en situacion terminal , hacer las guardias que nos correspondan, cuidar y controlar el 90% de los problemas que se plantean cada día en consulta, hacer atención biopsicosocial e implicarnos en la atención de nuestros pacientes que tienen el coraje de depositar su confianza en nosotros y hacernos depositarios incluso de confidencias en el terreno de lo afectivo e incluso espiritual. Así la población nos consideraría cada vez más necesarios y podríamos exigir a los políticos que dejaran de discriminarnos con respecto a la mal llamada atención "especializada". Y cumpliriamos con las funciones para las que la especialidad fué creada y que tiene sus raices en el médico de cabecera de toda la vida , que igual atendía partos que inmovilizaba fracturas ó reducía luxaciones de miembros etc.
Por lo tanto no seré yo quién secunde la iniciativa de Quintanar y en la medida de mis posibilidades seguiré defendiendo justamente la postura contraria. También creo que somos muchos los que creemos en esta forma de entender la profesión.Feliz Navidad
sábado, 29 de diciembre de 2007
jueves, 27 de diciembre de 2007
Churras con merinas. Tristes noticias.
Soplan vientos de huelga. Hace poco tuvimos en el centro de salud una reunión con un representante sindical que nos habló del comienzo de una serie de movilizaciones.
Hasta aquí, todo correcto. Al parecer van a comenzar en Quintanar de la Orden, pero cuando veo el escrito que nos aporta...
¡Los médicos van a la huelga porque no quieren asumir el control del embarazo!
En realidad quiero pensar que es una justificación, y que el trasfondo es la falta de médicos que padecen (padecemos) y que les (nos) impide una correcta labor asistencial.
Los médicos de primaria no debemos transmitir el mensaje a la población de que necesitan ginecólogos y matronas para el control del embarazo. De lo contrario pasará a ser una necesidad creada, como los pediatras de atención primaria, y mucho ojo a lo que se nos avecina con la posible colocación de geriatras en AP.
Si permitimos que nuestro trabajo se quede sin contenidos estamos abocados al fracaso como colectivo y a la frustración profesional.
Movilizaciones si, pero reivindicando de una vez la desburocratización, la reducción de cupos, la carrera profesional, el empleo estable y bien remunerado , y nunca con frases como : "nos dice que el protocolo del nuevo programa de actuación dice que el seguimiento lo deben realizar los médicos de familia, aunque nosotros creemos que los profesionales de tocología son los que deberían realizar dicho trabajo, pues es su especialidad".
lunes, 24 de diciembre de 2007
Feliz Navidad
Mis mejores deseos para todos, y un recuerdo especial para los que estamos de guardia.
miércoles, 19 de diciembre de 2007
Enchantment
La guía 2007 en español de hipertensión arterial, sociedad europea se lee mejor con esta maravilla de fondo.
domingo, 16 de diciembre de 2007
Del Sufrimiento a la Transcendencia
ESte artículo,creo que es un buén complemento para el de J. Gervas y además aporta una herramienta para la comunicacion en paliativos.
Del sufrimiento a la trascendencia
Narrativa en cuidados paliativos
María Auxiliadora Craice de Benedetto y otros
Canadian Family Phisician vol 53,august 2007 1277-9
Trabajar como médicos de familia en una clínica ambulatoria de cuidados paliativos nos ha dado varias lecciones. Hemos aprendido, por ejemplo, que incluso si el único final posible de una historia es la muerte, dicha historia se puede escribir de varias maneras. La variedad de gente que se involucra en una historia – pacientes, familiares de pacientes, médicos de familia, residentes...- experimentan de acuerdo a sus propias perspectivas e interpretaciones. Cualquier situación puede tener significados inesperados para cada uno de nosotros . Lo más importante que hemos aprendido es que aunque el final de una historia de cuidados paliativos en inevitable, su curso puede ser cambiado. La dirección de los cambios depende frecuentemente de la relación medico paciente y medico familia.
Los primeros encuentros con enfermos terminales suelen asustar a nuestros jóvenes doctores en formación. Los siguientes comentarios ilustran sus sentimientos y preocupaciones al comienzo de su entrenamiento:
“Creo que será inútil estar allí ya que no hay nada que hacer”
“ Durante la residencia hemos aprendido a tratar con éxito y a aplicar evidencias científicas y avances tecnológicos para resolver problemas médicos. Temas como el dolor, el sufrimiento o la muerte han sido casi ignorados, como si no representaran elementos importantes de la práctica médica diaria.
“En la Facultad yo tuve pocos contactos con la muerte, y cuando ésta aparecía era en circunstancias especiales en las que los médicos con más experiencia dirigían la escena. Y cada cosa era hecha con la misma disociación que ellos han intentado siempre transmitirnos a nosotros y que supone la única actitud posible en tales situaciones .Las emociones del personal no están permitidas. Yo siento que alguna cosa esta faltando.”
“ Me entra pánico sólo de pensar que tendré que ver a terminales. No sabré cómo comportarme”
“No sabré que hacer cuando el paciente me pregunte “¿Voy a morir? o Doctor, ¿cuándo voy a fallecer?”
contexto cultural
La primera consulta con un paciente puede ser descorazonadora para residentes y estudiantes, cuando el paciente parece no ser consciente de su estado real. Esto ocurre por varias rezones. Los pacientes pueden no haber sido bien informados de su condición. Pueden estar en fase de negación. A veces los pacientes pretenden no saber el alcance de su enfermedad para proteger a sus familiares, porque creen que sus familiares no deben , en ningún caso, darse cuenta de lo que ellos están sufriendo
Otras veces parece como que paciente y familia han hecho un pacto para que morirse y muerte sean temas prohibidos.
Estos comportamientos pueden no entenderse en otros países que no sean Brasil; resulta de las características de nuestra cultura, muy diferente de otras en las que la verdad debe ser dicha en cualquier situación. En nuestro país, a menudo es necesario usar metáforas o decir la verdad lentamente, a lo largo del tiempo.
En este contexto dado, es frecuente que los residentes inicialmente tengan dificultad para abordar determinados asuntos con sus pacientes. Esta dificultad puede ser un reto a conseguir con una buena preparación y ánimo para emplear tiempo en la reflexión.
Mientras orientan el caso, los residentes leen trabajos literarios o científicos que les introduzcan en temas como el dolor, el sufrimiento, el morirse y la muerte conociendo varios puntos de vista. Son también introducidos a los principios de la medicina narrativa, método que hemos descubierto de gran valor en medicina paliativa.
.
Herramienta terapéutica
Más allá del apoyo técnico y farmacológico ofrecido a nuestros pacientes, nuestra clínica usa la narrativa como una herramienta didáctica y terapéutica. Estudiantes y residentes se dan cuenta rápidamente que , cuando ellos escuchan empáticamente a los pacientes y sus familias , emergen frecuentemente historias de caos. A muchos doctores les gustaría ignorar esas historias, que ponen de relieve preguntas que no tienen respuesta y pueden crear sentimientos de impotencia en los doctores.
Escuchando a los pacientes terminales les hacemos sentir que no están solos. Les permitimos transformar sus historias de caos en historias de búsqueda, en las que sus enfermedades se tornan en herramientas de aprendizaje para todos los que se involucran. Historias de búsqueda e historias de trascendencia. Cuando los pacientes terminales encuentran escuchadores atentos, tienen la oportunidad de organizar el caos producido en sus vidas por la enfermedad incurable y encuentran sentido que les permite aceptar incondicionalmente la vida.
Este acercamiento ha motivado la creación de muchos historias en nuestra clínica durante los pasados 3 años: historias contadas, escritas, y reescritas por los pacientes, estudiantes, miembros de la familia del paciente, doctores y residentes. Los sentimientos, interpretación y punto de vista de cada participante en una historia influye en el modo en que el o ella lo presentará. Contar historias es una costumbre profundamente arraigada en el corazón de los seres humanos, y los pacientes son contadores clave de historias. Cuando los profesionales sanitarios escuchan a sus pacientes con empatía y compasión , participan en la creación de un nuevo guión que introduce elementos de superación y trascendencia, demostrando que el curso de la historia ha cambiado.
Herramienta didáctica
En el cuadro inferior hay un ejemplo de una narración escrita por un grupo de residentes durante su rotación por cuidados paliativos. El texto ilustra el viaje de un paciente desde una historia de caos a una historia de búsqueda El cambio fue posible porque, al sentirse el paciente escuchado y sentirse comprendido, tomó conciencia de que no tenía la obligación de caminar solo.. Pudo finalmente hablar sobre sus sentimientos, sus dudas, y miedos , no sólo con el equipo, también con su mujer.
Los residentes confesaron que, antes de esta historia, no tenían seguridad de poder ayudar a los pacientes en ese viaje del sufrimiento a la trascendencia. Tras leer los primeros artículos recomendados, uno de los residentes comentó “Quizás sea una buena teoría, solamente que corresponde a una visión romántica de algunos autores”. Sin embargo, cuando el tiempo pasó, los residentes experimentaron otras situaciones que enriquecieron su práctica clínica y estimuló la reflexión – lo que les hico sentirse mejores médicos. Rescribieron muchas historias y comprendieron una lección importante : cuando aparentemente no hay nada que hacer, todavía se puede escuchar.
Después de tales experiencias, estudiantes y médicos necesitan a menudo compartir narraciones y contar sus propias historias a fin de ir más allá del caos en su propia búsqueda personal. Tras un debate en relación con aspectos técnicos de la consulta, la rotación en la clínica se cerró con una sesión de escritura reflexiva. Fueron discutidos textos literarios y científicos relacionados con las situaciones vividas.
Hemos comprobado que la aproximación narrativa usada en cuidados paliativos ha sido una buena herramienta didáctica y sanadora que enriquece la práctica y es consistente con los conceptos de la medicina de familia.
Mr. Joao (nombre ficticio) llegó en una silla de ruedas empujada por su mujer Maria (nombre ficticio). Estaba delgado, pálido y cabizbajo. Ella también parecía abatida pero comenzó a hablar porque el marido guardaba silencio. Nos dio un informe que refería que Joao tenia un cáncer irresecable de esófago sin tratamiento posible. Estaba siendo alimentado por sonda nasogástrica. Mirándonos con complicidad y quizá esperanza, nos dijo que su marido ni comía ni dormía , tan sólo tosía continuamente. Cuando el pudo murmurar algo se quejó de dolor, todo el cuerpo le dolía . Y babeaba continuamente.
Y qué podemos nosotros hacer, simples R1?Queríamos echar a correr. Teníamos un profunda sensación de impotencia. Aquí había una autentica historia de caos. Pero alguien nos había dicho que, cuando aparentemente no hay nada que hacer, uno puede al menos escuchar. Sí, escuchar a María e intentar comprender el significado oculto del silencio de Joao era un buen comienzo. Así, después de realizar algunas respiraciones profundas ,empezamos a hacer eso. María nos habló de su vida y de su relación con Joao. Ella estaba muy cansada porque también había tenido que cuidar de su madre que padecía Alzheimer. Pero ella estaba haciéndolo lo mejor posible por que Joao había sido un excelente esposo. Ellos llevaban juntos 8 años y Joao la cuidó cuando ella estaba atravesando un momento difícil de su vida, había sido abandonada por su primer marido. Habían disfrutado desde entonces juntos. Les habría gustado tener niños pero ella se había hecho una ligadura en su primer matrimonio y ya tenia 40 cuando el segundo.
Dándose cuenta de que por fin alguien ponía atención en él, Joao susurró algunas preguntas durante la exploración física ¿cuándo voy a hablar de nuevo?, ¿Si mejoro y gano fuerzas, ¿es posible quitar el cáncer?
Cuando nosotros hablamos a solas con María, nos dijo que nadie había dicho directamente a Joao que era un paciente terminal pero ella sabía que el conocía la verdad por si mismo. A pesar de eso, el apostaba por tener esperanza.
Los residentes se fueron prescribiendo algunas medicinas y ayudas para controlas los síntomas de Joao Incluso dexametasona para la caquesis severa. Pudimos ver cierto alivio en sus caras cuando ellos dijeron adiós.
A la segunda consulta Joao llegó caminando, aparentando mejoría . Estaba muy contento con el efecto de la medicación. dados los buenos resultados parecía esperanzado de volver a ponerse bien.. Le explicamos que no podíamos decirle cuanto tiempo estaría con nosotros. Incluso si la curación fuera imposible, no obstante, nosotros estaríamos a su lado para hacerle sentir tan bien como pudiéramos.,
Al tercer encuentro, la situación clínica parecía la misma pero teníamos noticias: María pensaba que estaba embarazada. Tenía síntomas y su abdomen estaba creciendo. A causa de su edad y su esterilización anterior, el ginecólogo pensó que María tenía fibromas o peri menopausia. Ella no había podido hacerse ningún test al emplear todo su tiempo disponible en cuidar a Joao.
A la siguiente reunión tampoco se había echo test pero estaba segura de estar embarazada. Joao permanecía estable y pudimos percibir una semilla de espiritualidad creciendo. Cada día escuchaba un rato de un programa religioso de la radio que le aportaba gran serenidad y aceptación. La medicación todavía era efectiva. A veces la dexamentasona parecía obrar milagros.
En cada encuentro el vinculo entre residentes, doctores, familia y paciente mejoraba. Sentíamos que estábamos haciendo algo realmente útil, y Joao y María eran muy diferentes de la primera vez que les vimos. Lo más importante que estábamos haciendo era sólo escucharles. Nos hablaban de su pasado, de sus sentimientos y sus necesidades. Joao había sido ciertamente un compañero jovial.
Un día, 4 meses más tarde, María apareció sola. Llorando nos dijo: “Ha fallecido. Tenía neumonía y lo lleve al hospital porque respiraba con dificultad. Tras 4 días murió. Pero estaba en paz. Antes de esto el embarazo se confirmó. Así Joao nos dejó con la seguridad de que una parte de él estará conmigo para siempre. La mañana que murió estaba escuchando al sacerdote con el que tanto había disfrutado al final de su vida. Después del programa, me miró y me dijo que me quería. Después se saco la SNG y dijo que ya no la necesitaba más. Me pidió que les agradeciera a todos ustedes por ayudarle en estos días difíciles, me besó y dijo adiós, diciéndome que el cuidaría de mi y nuestro niño desde le otro lado”
-¿Qué redoma y qué bálsamo es ése? -dijo Sancho Panza.
-Es un bálsamo -respondió don Quijote- de quien tengo la receta en la memoria, con el cual no hay que tener temor a la muerte, ni hay pensar morir de ferida alguna. Y ansí, cuando yo le haga y te le dé, no tienes más que hacer sino que, cuando vieres que en alguna batalla me han partido por medio del cuerpo (como muchas veces suele acontecer), bonitamente la parte del cuerpo que hubiere caído en el suelo, y con mucha sotileza, antes que la sangre se yele, la pondrás sobre la otra mitad que quedare en la silla, advirtiendo de encajallo igualmente y al justo; luego me darás a beber solos dos tragos del bálsamo que he dicho, y verásme quedar más sano que una manzana.
Del sufrimiento a la trascendencia
Narrativa en cuidados paliativos
María Auxiliadora Craice de Benedetto y otros
Canadian Family Phisician vol 53,august 2007 1277-9
Trabajar como médicos de familia en una clínica ambulatoria de cuidados paliativos nos ha dado varias lecciones. Hemos aprendido, por ejemplo, que incluso si el único final posible de una historia es la muerte, dicha historia se puede escribir de varias maneras. La variedad de gente que se involucra en una historia – pacientes, familiares de pacientes, médicos de familia, residentes...- experimentan de acuerdo a sus propias perspectivas e interpretaciones. Cualquier situación puede tener significados inesperados para cada uno de nosotros . Lo más importante que hemos aprendido es que aunque el final de una historia de cuidados paliativos en inevitable, su curso puede ser cambiado. La dirección de los cambios depende frecuentemente de la relación medico paciente y medico familia.
Los primeros encuentros con enfermos terminales suelen asustar a nuestros jóvenes doctores en formación. Los siguientes comentarios ilustran sus sentimientos y preocupaciones al comienzo de su entrenamiento:
“Creo que será inútil estar allí ya que no hay nada que hacer”
“ Durante la residencia hemos aprendido a tratar con éxito y a aplicar evidencias científicas y avances tecnológicos para resolver problemas médicos. Temas como el dolor, el sufrimiento o la muerte han sido casi ignorados, como si no representaran elementos importantes de la práctica médica diaria.
“En la Facultad yo tuve pocos contactos con la muerte, y cuando ésta aparecía era en circunstancias especiales en las que los médicos con más experiencia dirigían la escena. Y cada cosa era hecha con la misma disociación que ellos han intentado siempre transmitirnos a nosotros y que supone la única actitud posible en tales situaciones .Las emociones del personal no están permitidas. Yo siento que alguna cosa esta faltando.”
“ Me entra pánico sólo de pensar que tendré que ver a terminales. No sabré cómo comportarme”
“No sabré que hacer cuando el paciente me pregunte “¿Voy a morir? o Doctor, ¿cuándo voy a fallecer?”
contexto cultural
La primera consulta con un paciente puede ser descorazonadora para residentes y estudiantes, cuando el paciente parece no ser consciente de su estado real. Esto ocurre por varias rezones. Los pacientes pueden no haber sido bien informados de su condición. Pueden estar en fase de negación. A veces los pacientes pretenden no saber el alcance de su enfermedad para proteger a sus familiares, porque creen que sus familiares no deben , en ningún caso, darse cuenta de lo que ellos están sufriendo
Otras veces parece como que paciente y familia han hecho un pacto para que morirse y muerte sean temas prohibidos.
Estos comportamientos pueden no entenderse en otros países que no sean Brasil; resulta de las características de nuestra cultura, muy diferente de otras en las que la verdad debe ser dicha en cualquier situación. En nuestro país, a menudo es necesario usar metáforas o decir la verdad lentamente, a lo largo del tiempo.
En este contexto dado, es frecuente que los residentes inicialmente tengan dificultad para abordar determinados asuntos con sus pacientes. Esta dificultad puede ser un reto a conseguir con una buena preparación y ánimo para emplear tiempo en la reflexión.
Mientras orientan el caso, los residentes leen trabajos literarios o científicos que les introduzcan en temas como el dolor, el sufrimiento, el morirse y la muerte conociendo varios puntos de vista. Son también introducidos a los principios de la medicina narrativa, método que hemos descubierto de gran valor en medicina paliativa.
.
Herramienta terapéutica
Más allá del apoyo técnico y farmacológico ofrecido a nuestros pacientes, nuestra clínica usa la narrativa como una herramienta didáctica y terapéutica. Estudiantes y residentes se dan cuenta rápidamente que , cuando ellos escuchan empáticamente a los pacientes y sus familias , emergen frecuentemente historias de caos. A muchos doctores les gustaría ignorar esas historias, que ponen de relieve preguntas que no tienen respuesta y pueden crear sentimientos de impotencia en los doctores.
Escuchando a los pacientes terminales les hacemos sentir que no están solos. Les permitimos transformar sus historias de caos en historias de búsqueda, en las que sus enfermedades se tornan en herramientas de aprendizaje para todos los que se involucran. Historias de búsqueda e historias de trascendencia. Cuando los pacientes terminales encuentran escuchadores atentos, tienen la oportunidad de organizar el caos producido en sus vidas por la enfermedad incurable y encuentran sentido que les permite aceptar incondicionalmente la vida.
Este acercamiento ha motivado la creación de muchos historias en nuestra clínica durante los pasados 3 años: historias contadas, escritas, y reescritas por los pacientes, estudiantes, miembros de la familia del paciente, doctores y residentes. Los sentimientos, interpretación y punto de vista de cada participante en una historia influye en el modo en que el o ella lo presentará. Contar historias es una costumbre profundamente arraigada en el corazón de los seres humanos, y los pacientes son contadores clave de historias. Cuando los profesionales sanitarios escuchan a sus pacientes con empatía y compasión , participan en la creación de un nuevo guión que introduce elementos de superación y trascendencia, demostrando que el curso de la historia ha cambiado.
Herramienta didáctica
En el cuadro inferior hay un ejemplo de una narración escrita por un grupo de residentes durante su rotación por cuidados paliativos. El texto ilustra el viaje de un paciente desde una historia de caos a una historia de búsqueda El cambio fue posible porque, al sentirse el paciente escuchado y sentirse comprendido, tomó conciencia de que no tenía la obligación de caminar solo.. Pudo finalmente hablar sobre sus sentimientos, sus dudas, y miedos , no sólo con el equipo, también con su mujer.
Los residentes confesaron que, antes de esta historia, no tenían seguridad de poder ayudar a los pacientes en ese viaje del sufrimiento a la trascendencia. Tras leer los primeros artículos recomendados, uno de los residentes comentó “Quizás sea una buena teoría, solamente que corresponde a una visión romántica de algunos autores”. Sin embargo, cuando el tiempo pasó, los residentes experimentaron otras situaciones que enriquecieron su práctica clínica y estimuló la reflexión – lo que les hico sentirse mejores médicos. Rescribieron muchas historias y comprendieron una lección importante : cuando aparentemente no hay nada que hacer, todavía se puede escuchar.
Después de tales experiencias, estudiantes y médicos necesitan a menudo compartir narraciones y contar sus propias historias a fin de ir más allá del caos en su propia búsqueda personal. Tras un debate en relación con aspectos técnicos de la consulta, la rotación en la clínica se cerró con una sesión de escritura reflexiva. Fueron discutidos textos literarios y científicos relacionados con las situaciones vividas.
Hemos comprobado que la aproximación narrativa usada en cuidados paliativos ha sido una buena herramienta didáctica y sanadora que enriquece la práctica y es consistente con los conceptos de la medicina de familia.
Mr. Joao (nombre ficticio) llegó en una silla de ruedas empujada por su mujer Maria (nombre ficticio). Estaba delgado, pálido y cabizbajo. Ella también parecía abatida pero comenzó a hablar porque el marido guardaba silencio. Nos dio un informe que refería que Joao tenia un cáncer irresecable de esófago sin tratamiento posible. Estaba siendo alimentado por sonda nasogástrica. Mirándonos con complicidad y quizá esperanza, nos dijo que su marido ni comía ni dormía , tan sólo tosía continuamente. Cuando el pudo murmurar algo se quejó de dolor, todo el cuerpo le dolía . Y babeaba continuamente.
Y qué podemos nosotros hacer, simples R1?Queríamos echar a correr. Teníamos un profunda sensación de impotencia. Aquí había una autentica historia de caos. Pero alguien nos había dicho que, cuando aparentemente no hay nada que hacer, uno puede al menos escuchar. Sí, escuchar a María e intentar comprender el significado oculto del silencio de Joao era un buen comienzo. Así, después de realizar algunas respiraciones profundas ,empezamos a hacer eso. María nos habló de su vida y de su relación con Joao. Ella estaba muy cansada porque también había tenido que cuidar de su madre que padecía Alzheimer. Pero ella estaba haciéndolo lo mejor posible por que Joao había sido un excelente esposo. Ellos llevaban juntos 8 años y Joao la cuidó cuando ella estaba atravesando un momento difícil de su vida, había sido abandonada por su primer marido. Habían disfrutado desde entonces juntos. Les habría gustado tener niños pero ella se había hecho una ligadura en su primer matrimonio y ya tenia 40 cuando el segundo.
Dándose cuenta de que por fin alguien ponía atención en él, Joao susurró algunas preguntas durante la exploración física ¿cuándo voy a hablar de nuevo?, ¿Si mejoro y gano fuerzas, ¿es posible quitar el cáncer?
Cuando nosotros hablamos a solas con María, nos dijo que nadie había dicho directamente a Joao que era un paciente terminal pero ella sabía que el conocía la verdad por si mismo. A pesar de eso, el apostaba por tener esperanza.
Los residentes se fueron prescribiendo algunas medicinas y ayudas para controlas los síntomas de Joao Incluso dexametasona para la caquesis severa. Pudimos ver cierto alivio en sus caras cuando ellos dijeron adiós.
A la segunda consulta Joao llegó caminando, aparentando mejoría . Estaba muy contento con el efecto de la medicación. dados los buenos resultados parecía esperanzado de volver a ponerse bien.. Le explicamos que no podíamos decirle cuanto tiempo estaría con nosotros. Incluso si la curación fuera imposible, no obstante, nosotros estaríamos a su lado para hacerle sentir tan bien como pudiéramos.,
Al tercer encuentro, la situación clínica parecía la misma pero teníamos noticias: María pensaba que estaba embarazada. Tenía síntomas y su abdomen estaba creciendo. A causa de su edad y su esterilización anterior, el ginecólogo pensó que María tenía fibromas o peri menopausia. Ella no había podido hacerse ningún test al emplear todo su tiempo disponible en cuidar a Joao.
A la siguiente reunión tampoco se había echo test pero estaba segura de estar embarazada. Joao permanecía estable y pudimos percibir una semilla de espiritualidad creciendo. Cada día escuchaba un rato de un programa religioso de la radio que le aportaba gran serenidad y aceptación. La medicación todavía era efectiva. A veces la dexamentasona parecía obrar milagros.
En cada encuentro el vinculo entre residentes, doctores, familia y paciente mejoraba. Sentíamos que estábamos haciendo algo realmente útil, y Joao y María eran muy diferentes de la primera vez que les vimos. Lo más importante que estábamos haciendo era sólo escucharles. Nos hablaban de su pasado, de sus sentimientos y sus necesidades. Joao había sido ciertamente un compañero jovial.
Un día, 4 meses más tarde, María apareció sola. Llorando nos dijo: “Ha fallecido. Tenía neumonía y lo lleve al hospital porque respiraba con dificultad. Tras 4 días murió. Pero estaba en paz. Antes de esto el embarazo se confirmó. Así Joao nos dejó con la seguridad de que una parte de él estará conmigo para siempre. La mañana que murió estaba escuchando al sacerdote con el que tanto había disfrutado al final de su vida. Después del programa, me miró y me dijo que me quería. Después se saco la SNG y dijo que ya no la necesitaba más. Me pidió que les agradeciera a todos ustedes por ayudarle en estos días difíciles, me besó y dijo adiós, diciéndome que el cuidaría de mi y nuestro niño desde le otro lado”
-¿Qué redoma y qué bálsamo es ése? -dijo Sancho Panza.
-Es un bálsamo -respondió don Quijote- de quien tengo la receta en la memoria, con el cual no hay que tener temor a la muerte, ni hay pensar morir de ferida alguna. Y ansí, cuando yo le haga y te le dé, no tienes más que hacer sino que, cuando vieres que en alguna batalla me han partido por medio del cuerpo (como muchas veces suele acontecer), bonitamente la parte del cuerpo que hubiere caído en el suelo, y con mucha sotileza, antes que la sangre se yele, la pondrás sobre la otra mitad que quedare en la silla, advirtiendo de encajallo igualmente y al justo; luego me darás a beber solos dos tragos del bálsamo que he dicho, y verásme quedar más sano que una manzana.
miércoles, 12 de diciembre de 2007
Morir en casa
Juan Gervás ha expresado su deseo de que este texto tenga difusión y sea motivo de reflexión y debate.
Juan Gérvas, médico de Canencia de la Sierra, Garganta de losMontes y El Cuadrón (Madrid), Equipo CESCA (Madrid)
jgervsc@meditex.es
Benigno murió anoche, viernes. Benigno tenía 90 años. Nació, vivió y murió en Canencia de la Sierra. Murió donde quería morir, en su casa, en su cama, con su mujer al lado. Nicanora es la mujer de Benigno, hoy ya su viuda. Su amor por Benigno es de otra época y de siempre. El amor de una buena mujer por un buen hombre. Nicanora cuidó de Benigno hasta el último momento, con el deseo de que no sufriera y de que muriera en casa. Benigno no sufrió, y murió en casa. No tenían hijos, pero sí una familia que les ayudó de continuo. Además, últimamente también contaba el matrimonio con ayuda pública a domicilio, en la persona de Magdalena, competente y cariñosa.
Paciente de 90 años que fallece bruscamente, tras el esfuerzo de ir al baño.Desde el domingo previo a la muerte, deterioro progresivo, con pérdida defuerza en extremidades y minusvalía de desplazamiento, de forma que aunque pasaba la mayor parte del día en un sillón precisaba de una o dos personas para ir al baño. Visitado el lunes y el jueves por la enfermera, y el martes y el viernes por el médico del pueblo (firmante de este texto). Consciente y bien orientado. Control de esfínteres sin problemas. El deterioro se acompañó de edemas en extremidades inferiores, que empezaron a ceder con aumento de la dosis de furosemida. Dolores articulares atribuidos a su poliartrosis. En 1986 infarto de miocardio, por enfermedad coronaria que en 2002 llevó a una revascularización, e implantación de marcapasos por bloqueoauriculo-ventricular. Desde entonces, fibrilación auricular, y tratamiento anticoagulante (último control, el día previo a la muerte, la INR 3,1).Desarrollo paulatino a lo largo de dos décadas de insuficiencia cardiaca.Tratamiento apropiado (básicamente, IECA, betabloqueante y diurético). La noche anterior a la muerte, dolor en reborde costal anterior derecho,acompañado de timpanismo abdominal. Atendido por el servicio de urgencia, y tratado con hioscina. El mismo viernes, atendido por el médico del pueblo(acompañado por una residente de Medicina de Familia), timpanismo abdominal,tos, no fiebre, dolor mal definido en reborde costal con estertores en basederecha, que se juzga como inicio de neumonía y se trata con antibiótico(amoxicilina/clavulánico). El paciente mejora por la tarde, y antes de acostarse pide ser ayudado para ir al servicio. Se siente mal al terminar y la sobrina y la esposa que le estaban ayudando lo llevan a la cama, y llaman al 112 y al médico del pueblo. Llega primero el segundo, pero ya sin posibilidades de intervención, aparte de consolar a la esposa y la familia,certificar la muerte y anular el aviso al 112.
Alta tecnología
Consta en la historia clínica, el 13 de julio de 2007, que el médico del pueblo le dejó su teléfono personal a Nicanora, para que pudiera llamarle en cualquier ocasión y momento. Lo hizo en una de las visitas a domicilio de rutina, ante el progresivo deterioro de la situación del paciente, y dada la consideración de su situación como terminal. El número del teléfono personaldel médico de cabecera “no entra por el Seguro”, pero es “alta tecnología”,un arma terapéutica definitiva para tranquilizar a la familia del paciente terminal que desea firmemente que el paciente fallezca en casa. Nicanora dudó y no lo utilizó la noche previa a la muerte. La sobrina no dudó en utilizarlo la noche de la muerte. Contar con “su” médico, oírlo llegar antes que ningún otro servicio urgente, recibirlo y dejar en sus manos las cuestiones más duras e inmediatas en torno a la muerte es algo que consuela hasta extremos difíciles de explicar. No es comprobar la muerte, no es ofrecer el hombro al llanto desconsolado y sereno de la ya viuda, no es reconocer en público el trabajo incesante y constante de la misma para su marido, ante los primeros vecinos y familiares que se acercan al velatorio espontáneo, no es demostrar empatía y consolar a los que sufren ante lo irreparable: es todo ello y mucho más.
Morir a deshora
¡Ojo con la hora de morir! Morir fuera del horario laboral del médico de cabecera, sobre todo en fin de semana, es muy inconveniente. Puede que el médico de urgencias no lo vea claro, o tenga “por norma” no certificar.Puede que tengan que venir el juez y el forense. Puede que la Guardia Civil precinte y custodie la casa. Puede que una familia sufra el horror de no tener un médico “conocido” que certifique la muerte y evite todo el horror previo descrito, que se suma al dolor de la muerte del ser querido. Puede que quepa el descrédito de una familia que dio todo en vida por el paciente terminal. Puede que haya quien, en el pueblo y/o vecindad, piense que “vayausted a saber, si ha tenido que venir el forense.”.
Morir en casa con dignidad
Las muertes de cientos de pacientes terminales en urgencias del hospital de Leganés son un aldabonazo en la conciencia de profesionales y pacientes.Pero no por su eco mediático ni por la indignidad de las intervenciones políticas consiguientes, sino por el propio “morir en urgencias”. Urgencias no es un lugar para morir. Muchas veces, además, los pacientes mueren incluso más indignamente, en las ambulancias, en medio del trajín de ir y volver de urgencias al domicilio, y del domicilio a urgencias.
Hay pocos derechos, pero uno debería ser poder elegir, al menos, el lugar para morir, y el servicio sanitario organizarse para hacer posible que en ese lugar se muera con dignidad. No se trata de duplicar servicios, ni de inventar más “equipos de terminales”, sino de lograr que se impliquen los médicos y enfermeras “naturales”, los de cabecera. Tener el teléfono del médico de cabecera, y tenerlo localizado las 24 horas, es sólo un ejemplo del uso racional de tecnología que facilita el morir dignamente en casa. Hay muchas otras aplicaciones y formas de organización para conseguir el mismo objetivo. Habría que tener en cuenta, claro, el múltiple apoyo a la familia, y dotar de autonomía, autoridad, responsabilidad y capacidad de coordinación al médico de cabecera.
¿Nos ponemos a ello los profesionales de Atención Primaria de España?¿Pasamos de “mirar para otro lado” a “mirar de frente” al problema?
Comentario final
En el caso práctico comentado, el teléfono funcionó también para localizar a la farmacéutica del pueblo, de forma que fue rápido y sencillo el conseguir el certificado de defunción. Los servicios sanitarios son mucho más que la estructura pública. Son una impresionante red que aporta un inmenso “capital social”.
Hay instituciones que han demostrado interés por la propuesta de “morir en casa con dignidad”. Convendría que los médicos generales/de familia, las enfermeras, los farmacéuticos comunitarios, los trabajadoras sociales, los gerentes y otros profesionales implicados nos comprometiéramos para elaborar propuestas que hagan posible, al menos, morir con en casa con dignidad (también debería ser posible nacer en casa con dignidad, pero esa es otra historia).
Si crees que es indigno morir como norma en urgencias (o en las ambulancias), si crees que vale la pena hacer posible morir en casa con dignidad, difunde este texto y propón y exige medidas al respecto.Ahora os toca a vosotros...
Juan Gérvas, médico de Canencia de la Sierra, Garganta de losMontes y El Cuadrón (Madrid), Equipo CESCA (Madrid)
jgervsc@meditex.es
Benigno ha muerto
Benigno murió anoche, viernes. Benigno tenía 90 años. Nació, vivió y murió en Canencia de la Sierra. Murió donde quería morir, en su casa, en su cama, con su mujer al lado. Nicanora es la mujer de Benigno, hoy ya su viuda. Su amor por Benigno es de otra época y de siempre. El amor de una buena mujer por un buen hombre. Nicanora cuidó de Benigno hasta el último momento, con el deseo de que no sufriera y de que muriera en casa. Benigno no sufrió, y murió en casa. No tenían hijos, pero sí una familia que les ayudó de continuo. Además, últimamente también contaba el matrimonio con ayuda pública a domicilio, en la persona de Magdalena, competente y cariñosa.
Caso clínico
Paciente de 90 años que fallece bruscamente, tras el esfuerzo de ir al baño.Desde el domingo previo a la muerte, deterioro progresivo, con pérdida defuerza en extremidades y minusvalía de desplazamiento, de forma que aunque pasaba la mayor parte del día en un sillón precisaba de una o dos personas para ir al baño. Visitado el lunes y el jueves por la enfermera, y el martes y el viernes por el médico del pueblo (firmante de este texto). Consciente y bien orientado. Control de esfínteres sin problemas. El deterioro se acompañó de edemas en extremidades inferiores, que empezaron a ceder con aumento de la dosis de furosemida. Dolores articulares atribuidos a su poliartrosis. En 1986 infarto de miocardio, por enfermedad coronaria que en 2002 llevó a una revascularización, e implantación de marcapasos por bloqueoauriculo-ventricular. Desde entonces, fibrilación auricular, y tratamiento anticoagulante (último control, el día previo a la muerte, la INR 3,1).Desarrollo paulatino a lo largo de dos décadas de insuficiencia cardiaca.Tratamiento apropiado (básicamente, IECA, betabloqueante y diurético). La noche anterior a la muerte, dolor en reborde costal anterior derecho,acompañado de timpanismo abdominal. Atendido por el servicio de urgencia, y tratado con hioscina. El mismo viernes, atendido por el médico del pueblo(acompañado por una residente de Medicina de Familia), timpanismo abdominal,tos, no fiebre, dolor mal definido en reborde costal con estertores en basederecha, que se juzga como inicio de neumonía y se trata con antibiótico(amoxicilina/clavulánico). El paciente mejora por la tarde, y antes de acostarse pide ser ayudado para ir al servicio. Se siente mal al terminar y la sobrina y la esposa que le estaban ayudando lo llevan a la cama, y llaman al 112 y al médico del pueblo. Llega primero el segundo, pero ya sin posibilidades de intervención, aparte de consolar a la esposa y la familia,certificar la muerte y anular el aviso al 112.
Alta tecnología
Consta en la historia clínica, el 13 de julio de 2007, que el médico del pueblo le dejó su teléfono personal a Nicanora, para que pudiera llamarle en cualquier ocasión y momento. Lo hizo en una de las visitas a domicilio de rutina, ante el progresivo deterioro de la situación del paciente, y dada la consideración de su situación como terminal. El número del teléfono personaldel médico de cabecera “no entra por el Seguro”, pero es “alta tecnología”,un arma terapéutica definitiva para tranquilizar a la familia del paciente terminal que desea firmemente que el paciente fallezca en casa. Nicanora dudó y no lo utilizó la noche previa a la muerte. La sobrina no dudó en utilizarlo la noche de la muerte. Contar con “su” médico, oírlo llegar antes que ningún otro servicio urgente, recibirlo y dejar en sus manos las cuestiones más duras e inmediatas en torno a la muerte es algo que consuela hasta extremos difíciles de explicar. No es comprobar la muerte, no es ofrecer el hombro al llanto desconsolado y sereno de la ya viuda, no es reconocer en público el trabajo incesante y constante de la misma para su marido, ante los primeros vecinos y familiares que se acercan al velatorio espontáneo, no es demostrar empatía y consolar a los que sufren ante lo irreparable: es todo ello y mucho más.
Morir a deshora
¡Ojo con la hora de morir! Morir fuera del horario laboral del médico de cabecera, sobre todo en fin de semana, es muy inconveniente. Puede que el médico de urgencias no lo vea claro, o tenga “por norma” no certificar.Puede que tengan que venir el juez y el forense. Puede que la Guardia Civil precinte y custodie la casa. Puede que una familia sufra el horror de no tener un médico “conocido” que certifique la muerte y evite todo el horror previo descrito, que se suma al dolor de la muerte del ser querido. Puede que quepa el descrédito de una familia que dio todo en vida por el paciente terminal. Puede que haya quien, en el pueblo y/o vecindad, piense que “vayausted a saber, si ha tenido que venir el forense.”.
Morir en casa con dignidad
Las muertes de cientos de pacientes terminales en urgencias del hospital de Leganés son un aldabonazo en la conciencia de profesionales y pacientes.Pero no por su eco mediático ni por la indignidad de las intervenciones políticas consiguientes, sino por el propio “morir en urgencias”. Urgencias no es un lugar para morir. Muchas veces, además, los pacientes mueren incluso más indignamente, en las ambulancias, en medio del trajín de ir y volver de urgencias al domicilio, y del domicilio a urgencias.
Hay pocos derechos, pero uno debería ser poder elegir, al menos, el lugar para morir, y el servicio sanitario organizarse para hacer posible que en ese lugar se muera con dignidad. No se trata de duplicar servicios, ni de inventar más “equipos de terminales”, sino de lograr que se impliquen los médicos y enfermeras “naturales”, los de cabecera. Tener el teléfono del médico de cabecera, y tenerlo localizado las 24 horas, es sólo un ejemplo del uso racional de tecnología que facilita el morir dignamente en casa. Hay muchas otras aplicaciones y formas de organización para conseguir el mismo objetivo. Habría que tener en cuenta, claro, el múltiple apoyo a la familia, y dotar de autonomía, autoridad, responsabilidad y capacidad de coordinación al médico de cabecera.
¿Nos ponemos a ello los profesionales de Atención Primaria de España?¿Pasamos de “mirar para otro lado” a “mirar de frente” al problema?
Comentario final
En el caso práctico comentado, el teléfono funcionó también para localizar a la farmacéutica del pueblo, de forma que fue rápido y sencillo el conseguir el certificado de defunción. Los servicios sanitarios son mucho más que la estructura pública. Son una impresionante red que aporta un inmenso “capital social”.
Hay instituciones que han demostrado interés por la propuesta de “morir en casa con dignidad”. Convendría que los médicos generales/de familia, las enfermeras, los farmacéuticos comunitarios, los trabajadoras sociales, los gerentes y otros profesionales implicados nos comprometiéramos para elaborar propuestas que hagan posible, al menos, morir con en casa con dignidad (también debería ser posible nacer en casa con dignidad, pero esa es otra historia).
Si crees que es indigno morir como norma en urgencias (o en las ambulancias), si crees que vale la pena hacer posible morir en casa con dignidad, difunde este texto y propón y exige medidas al respecto.
El Trio Zapatista. Paracetamol
Como banda sonora del anterior post, esta inclasificable canción. (Gracias a Agustín González, de la lista MEDFAM)
Tengo pupa
En "The Oxford Pain Internet Site" se encuentra la actualización 2007 sobre la eficacia analgésica de los distintos principios activos, expresada en NNT. Muy didáctica y clarificadora.