Cuando leo lo de la huelga en Quintanar de la Orden por no querer atender a los embarazos de bajo riesgo , no puedo salir de mi asombro y a la vez me embarga la pena por compartir el mismo título profesional con compañeros que dejan de atender parcelas que jamás debería haber abandonado la A. Primaria y que con ello alientan una actitud que , de prosperar, acabará definitivamente, con el prestigio que le quede a nuestra especialidad.
Además , el argumento que da el representante de los citados compañeros, es de una endeblez que raya en lo surrealista: que ya existe la obstetricia que se encarga del embarazo. ¡Toma del frasco carrasco! Y también existen Urólogos para ver las próstatas, Otorrinos para ver los oidos y la faringe, Digestólogos para todos los sintomas relacionados con el tubo digestivo (dispepsias, ulcus , colon irritable, hemorroides, ...) , Neumólogos para que vean a todos los EPOC y neumonias comunitarias (¡anda , si no hay neumólogos fuera del hospital! ¿quién se encargará de ver a estos pacientes que tienen la ocurrencia de tener una neumonía fuera del hospital?), Cardiólogos que tendrían que ver todos los pacientes cardiópatas que tienen el deseo de vivir su vida fuera del Hospital aunque hayan sido diagnosticados de Angor, Infarto de miocardio ó insuficiencia cardiaca y estén estables...., Reumatólogos que también deberían , según los compañeros de Quintanar, ver a todos los pacientes con artrosis, tendinitis de hombro, gota, artritis reumatoide.....En fín no sigo porque me va a dar un trastorno de ansiedad y tendría que ir a un Psiquiatra si viviera en Quintanar.
Lo peor , es que esta forma de pensar está bastante extendida entre algunos médicos que se llaman de atención primaria, y que con esa actitud están cediendo parcelas de poder a la Atención Hospitalaria , que van a ser muy difícilmente recuperables, a la vez que le dan argumentos a los políticos para pensar que los que resuelven problemas son los médicos hospitalarios y por lo tanto las inversiones económicas tan profundamente dispares entre la Primaria y la Hospitalaria tenderán a crecer. Y luego vendrán los mismos a quejarse de que están mal pagados , que no se les hace caso, que si están todo el día haciendo papeles....
Y ya el colmo es que utilicen a la pobre población que está bajo su atención médica primaria, para que les apoyen en dicha reivindicación. Es como si los usuarios del metro de Madrid se manifestaran conjuntamente con los del servicio de limpiezas , tras padecer la montaña de desperdicios , basura y olores que dichos trabajadores les están obligando a sufrir , incluso con algunos piquetes que tiran basura en las estaciones. Espero que haya algún bienpensante que les haga desistir de dicho apoyo y que estos compañeros se den cuenta de su despropósito para con su población particular y para la Atención Primaria en general.
En Porzuna llevamos veinticinco años atendiendo a los embarazos de bajo riesgo y nuestra experiencia es muy satisfactoria así como la de nuestras pacientes que agradecen que su medico también les atienda en dicha situación. Creemos y defendemos que la A. Primaria debería controlar el embarazo de bajo riesgo y clasificar a las de medio y alto riesgo para que sean atendidas por los ginecólogos. Lo mismo que creemos que deberiamos controlar y acompañar al paciente en situacion terminal , hacer las guardias que nos correspondan, cuidar y controlar el 90% de los problemas que se plantean cada día en consulta, hacer atención biopsicosocial e implicarnos en la atención de nuestros pacientes que tienen el coraje de depositar su confianza en nosotros y hacernos depositarios incluso de confidencias en el terreno de lo afectivo e incluso espiritual. Así la población nos consideraría cada vez más necesarios y podríamos exigir a los políticos que dejaran de discriminarnos con respecto a la mal llamada atención "especializada". Y cumpliriamos con las funciones para las que la especialidad fué creada y que tiene sus raices en el médico de cabecera de toda la vida , que igual atendía partos que inmovilizaba fracturas ó reducía luxaciones de miembros etc.
Por lo tanto no seré yo quién secunde la iniciativa de Quintanar y en la medida de mis posibilidades seguiré defendiendo justamente la postura contraria. También creo que somos muchos los que creemos en esta forma de entender la profesión.Feliz Navidad
sábado, 29 de diciembre de 2007
jueves, 27 de diciembre de 2007
Churras con merinas. Tristes noticias.
Soplan vientos de huelga. Hace poco tuvimos en el centro de salud una reunión con un representante sindical que nos habló del comienzo de una serie de movilizaciones.
Hasta aquí, todo correcto. Al parecer van a comenzar en Quintanar de la Orden, pero cuando veo el escrito que nos aporta...
¡Los médicos van a la huelga porque no quieren asumir el control del embarazo!
En realidad quiero pensar que es una justificación, y que el trasfondo es la falta de médicos que padecen (padecemos) y que les (nos) impide una correcta labor asistencial.
Los médicos de primaria no debemos transmitir el mensaje a la población de que necesitan ginecólogos y matronas para el control del embarazo. De lo contrario pasará a ser una necesidad creada, como los pediatras de atención primaria, y mucho ojo a lo que se nos avecina con la posible colocación de geriatras en AP.
Si permitimos que nuestro trabajo se quede sin contenidos estamos abocados al fracaso como colectivo y a la frustración profesional.
Movilizaciones si, pero reivindicando de una vez la desburocratización, la reducción de cupos, la carrera profesional, el empleo estable y bien remunerado , y nunca con frases como : "nos dice que el protocolo del nuevo programa de actuación dice que el seguimiento lo deben realizar los médicos de familia, aunque nosotros creemos que los profesionales de tocología son los que deberían realizar dicho trabajo, pues es su especialidad".
lunes, 24 de diciembre de 2007
Feliz Navidad
Mis mejores deseos para todos, y un recuerdo especial para los que estamos de guardia.
miércoles, 19 de diciembre de 2007
Enchantment
La guía 2007 en español de hipertensión arterial, sociedad europea se lee mejor con esta maravilla de fondo.
domingo, 16 de diciembre de 2007
Del Sufrimiento a la Transcendencia
ESte artículo,creo que es un buén complemento para el de J. Gervas y además aporta una herramienta para la comunicacion en paliativos.
Del sufrimiento a la trascendencia
Narrativa en cuidados paliativos
María Auxiliadora Craice de Benedetto y otros
Canadian Family Phisician vol 53,august 2007 1277-9
Trabajar como médicos de familia en una clínica ambulatoria de cuidados paliativos nos ha dado varias lecciones. Hemos aprendido, por ejemplo, que incluso si el único final posible de una historia es la muerte, dicha historia se puede escribir de varias maneras. La variedad de gente que se involucra en una historia – pacientes, familiares de pacientes, médicos de familia, residentes...- experimentan de acuerdo a sus propias perspectivas e interpretaciones. Cualquier situación puede tener significados inesperados para cada uno de nosotros . Lo más importante que hemos aprendido es que aunque el final de una historia de cuidados paliativos en inevitable, su curso puede ser cambiado. La dirección de los cambios depende frecuentemente de la relación medico paciente y medico familia.
Los primeros encuentros con enfermos terminales suelen asustar a nuestros jóvenes doctores en formación. Los siguientes comentarios ilustran sus sentimientos y preocupaciones al comienzo de su entrenamiento:
“Creo que será inútil estar allí ya que no hay nada que hacer”
“ Durante la residencia hemos aprendido a tratar con éxito y a aplicar evidencias científicas y avances tecnológicos para resolver problemas médicos. Temas como el dolor, el sufrimiento o la muerte han sido casi ignorados, como si no representaran elementos importantes de la práctica médica diaria.
“En la Facultad yo tuve pocos contactos con la muerte, y cuando ésta aparecía era en circunstancias especiales en las que los médicos con más experiencia dirigían la escena. Y cada cosa era hecha con la misma disociación que ellos han intentado siempre transmitirnos a nosotros y que supone la única actitud posible en tales situaciones .Las emociones del personal no están permitidas. Yo siento que alguna cosa esta faltando.”
“ Me entra pánico sólo de pensar que tendré que ver a terminales. No sabré cómo comportarme”
“No sabré que hacer cuando el paciente me pregunte “¿Voy a morir? o Doctor, ¿cuándo voy a fallecer?”
contexto cultural
La primera consulta con un paciente puede ser descorazonadora para residentes y estudiantes, cuando el paciente parece no ser consciente de su estado real. Esto ocurre por varias rezones. Los pacientes pueden no haber sido bien informados de su condición. Pueden estar en fase de negación. A veces los pacientes pretenden no saber el alcance de su enfermedad para proteger a sus familiares, porque creen que sus familiares no deben , en ningún caso, darse cuenta de lo que ellos están sufriendo
Otras veces parece como que paciente y familia han hecho un pacto para que morirse y muerte sean temas prohibidos.
Estos comportamientos pueden no entenderse en otros países que no sean Brasil; resulta de las características de nuestra cultura, muy diferente de otras en las que la verdad debe ser dicha en cualquier situación. En nuestro país, a menudo es necesario usar metáforas o decir la verdad lentamente, a lo largo del tiempo.
En este contexto dado, es frecuente que los residentes inicialmente tengan dificultad para abordar determinados asuntos con sus pacientes. Esta dificultad puede ser un reto a conseguir con una buena preparación y ánimo para emplear tiempo en la reflexión.
Mientras orientan el caso, los residentes leen trabajos literarios o científicos que les introduzcan en temas como el dolor, el sufrimiento, el morirse y la muerte conociendo varios puntos de vista. Son también introducidos a los principios de la medicina narrativa, método que hemos descubierto de gran valor en medicina paliativa.
.
Herramienta terapéutica
Más allá del apoyo técnico y farmacológico ofrecido a nuestros pacientes, nuestra clínica usa la narrativa como una herramienta didáctica y terapéutica. Estudiantes y residentes se dan cuenta rápidamente que , cuando ellos escuchan empáticamente a los pacientes y sus familias , emergen frecuentemente historias de caos. A muchos doctores les gustaría ignorar esas historias, que ponen de relieve preguntas que no tienen respuesta y pueden crear sentimientos de impotencia en los doctores.
Escuchando a los pacientes terminales les hacemos sentir que no están solos. Les permitimos transformar sus historias de caos en historias de búsqueda, en las que sus enfermedades se tornan en herramientas de aprendizaje para todos los que se involucran. Historias de búsqueda e historias de trascendencia. Cuando los pacientes terminales encuentran escuchadores atentos, tienen la oportunidad de organizar el caos producido en sus vidas por la enfermedad incurable y encuentran sentido que les permite aceptar incondicionalmente la vida.
Este acercamiento ha motivado la creación de muchos historias en nuestra clínica durante los pasados 3 años: historias contadas, escritas, y reescritas por los pacientes, estudiantes, miembros de la familia del paciente, doctores y residentes. Los sentimientos, interpretación y punto de vista de cada participante en una historia influye en el modo en que el o ella lo presentará. Contar historias es una costumbre profundamente arraigada en el corazón de los seres humanos, y los pacientes son contadores clave de historias. Cuando los profesionales sanitarios escuchan a sus pacientes con empatía y compasión , participan en la creación de un nuevo guión que introduce elementos de superación y trascendencia, demostrando que el curso de la historia ha cambiado.
Herramienta didáctica
En el cuadro inferior hay un ejemplo de una narración escrita por un grupo de residentes durante su rotación por cuidados paliativos. El texto ilustra el viaje de un paciente desde una historia de caos a una historia de búsqueda El cambio fue posible porque, al sentirse el paciente escuchado y sentirse comprendido, tomó conciencia de que no tenía la obligación de caminar solo.. Pudo finalmente hablar sobre sus sentimientos, sus dudas, y miedos , no sólo con el equipo, también con su mujer.
Los residentes confesaron que, antes de esta historia, no tenían seguridad de poder ayudar a los pacientes en ese viaje del sufrimiento a la trascendencia. Tras leer los primeros artículos recomendados, uno de los residentes comentó “Quizás sea una buena teoría, solamente que corresponde a una visión romántica de algunos autores”. Sin embargo, cuando el tiempo pasó, los residentes experimentaron otras situaciones que enriquecieron su práctica clínica y estimuló la reflexión – lo que les hico sentirse mejores médicos. Rescribieron muchas historias y comprendieron una lección importante : cuando aparentemente no hay nada que hacer, todavía se puede escuchar.
Después de tales experiencias, estudiantes y médicos necesitan a menudo compartir narraciones y contar sus propias historias a fin de ir más allá del caos en su propia búsqueda personal. Tras un debate en relación con aspectos técnicos de la consulta, la rotación en la clínica se cerró con una sesión de escritura reflexiva. Fueron discutidos textos literarios y científicos relacionados con las situaciones vividas.
Hemos comprobado que la aproximación narrativa usada en cuidados paliativos ha sido una buena herramienta didáctica y sanadora que enriquece la práctica y es consistente con los conceptos de la medicina de familia.
Mr. Joao (nombre ficticio) llegó en una silla de ruedas empujada por su mujer Maria (nombre ficticio). Estaba delgado, pálido y cabizbajo. Ella también parecía abatida pero comenzó a hablar porque el marido guardaba silencio. Nos dio un informe que refería que Joao tenia un cáncer irresecable de esófago sin tratamiento posible. Estaba siendo alimentado por sonda nasogástrica. Mirándonos con complicidad y quizá esperanza, nos dijo que su marido ni comía ni dormía , tan sólo tosía continuamente. Cuando el pudo murmurar algo se quejó de dolor, todo el cuerpo le dolía . Y babeaba continuamente.
Y qué podemos nosotros hacer, simples R1?Queríamos echar a correr. Teníamos un profunda sensación de impotencia. Aquí había una autentica historia de caos. Pero alguien nos había dicho que, cuando aparentemente no hay nada que hacer, uno puede al menos escuchar. Sí, escuchar a María e intentar comprender el significado oculto del silencio de Joao era un buen comienzo. Así, después de realizar algunas respiraciones profundas ,empezamos a hacer eso. María nos habló de su vida y de su relación con Joao. Ella estaba muy cansada porque también había tenido que cuidar de su madre que padecía Alzheimer. Pero ella estaba haciéndolo lo mejor posible por que Joao había sido un excelente esposo. Ellos llevaban juntos 8 años y Joao la cuidó cuando ella estaba atravesando un momento difícil de su vida, había sido abandonada por su primer marido. Habían disfrutado desde entonces juntos. Les habría gustado tener niños pero ella se había hecho una ligadura en su primer matrimonio y ya tenia 40 cuando el segundo.
Dándose cuenta de que por fin alguien ponía atención en él, Joao susurró algunas preguntas durante la exploración física ¿cuándo voy a hablar de nuevo?, ¿Si mejoro y gano fuerzas, ¿es posible quitar el cáncer?
Cuando nosotros hablamos a solas con María, nos dijo que nadie había dicho directamente a Joao que era un paciente terminal pero ella sabía que el conocía la verdad por si mismo. A pesar de eso, el apostaba por tener esperanza.
Los residentes se fueron prescribiendo algunas medicinas y ayudas para controlas los síntomas de Joao Incluso dexametasona para la caquesis severa. Pudimos ver cierto alivio en sus caras cuando ellos dijeron adiós.
A la segunda consulta Joao llegó caminando, aparentando mejoría . Estaba muy contento con el efecto de la medicación. dados los buenos resultados parecía esperanzado de volver a ponerse bien.. Le explicamos que no podíamos decirle cuanto tiempo estaría con nosotros. Incluso si la curación fuera imposible, no obstante, nosotros estaríamos a su lado para hacerle sentir tan bien como pudiéramos.,
Al tercer encuentro, la situación clínica parecía la misma pero teníamos noticias: María pensaba que estaba embarazada. Tenía síntomas y su abdomen estaba creciendo. A causa de su edad y su esterilización anterior, el ginecólogo pensó que María tenía fibromas o peri menopausia. Ella no había podido hacerse ningún test al emplear todo su tiempo disponible en cuidar a Joao.
A la siguiente reunión tampoco se había echo test pero estaba segura de estar embarazada. Joao permanecía estable y pudimos percibir una semilla de espiritualidad creciendo. Cada día escuchaba un rato de un programa religioso de la radio que le aportaba gran serenidad y aceptación. La medicación todavía era efectiva. A veces la dexamentasona parecía obrar milagros.
En cada encuentro el vinculo entre residentes, doctores, familia y paciente mejoraba. Sentíamos que estábamos haciendo algo realmente útil, y Joao y María eran muy diferentes de la primera vez que les vimos. Lo más importante que estábamos haciendo era sólo escucharles. Nos hablaban de su pasado, de sus sentimientos y sus necesidades. Joao había sido ciertamente un compañero jovial.
Un día, 4 meses más tarde, María apareció sola. Llorando nos dijo: “Ha fallecido. Tenía neumonía y lo lleve al hospital porque respiraba con dificultad. Tras 4 días murió. Pero estaba en paz. Antes de esto el embarazo se confirmó. Así Joao nos dejó con la seguridad de que una parte de él estará conmigo para siempre. La mañana que murió estaba escuchando al sacerdote con el que tanto había disfrutado al final de su vida. Después del programa, me miró y me dijo que me quería. Después se saco la SNG y dijo que ya no la necesitaba más. Me pidió que les agradeciera a todos ustedes por ayudarle en estos días difíciles, me besó y dijo adiós, diciéndome que el cuidaría de mi y nuestro niño desde le otro lado”
-¿Qué redoma y qué bálsamo es ése? -dijo Sancho Panza.
-Es un bálsamo -respondió don Quijote- de quien tengo la receta en la memoria, con el cual no hay que tener temor a la muerte, ni hay pensar morir de ferida alguna. Y ansí, cuando yo le haga y te le dé, no tienes más que hacer sino que, cuando vieres que en alguna batalla me han partido por medio del cuerpo (como muchas veces suele acontecer), bonitamente la parte del cuerpo que hubiere caído en el suelo, y con mucha sotileza, antes que la sangre se yele, la pondrás sobre la otra mitad que quedare en la silla, advirtiendo de encajallo igualmente y al justo; luego me darás a beber solos dos tragos del bálsamo que he dicho, y verásme quedar más sano que una manzana.
Del sufrimiento a la trascendencia
Narrativa en cuidados paliativos
María Auxiliadora Craice de Benedetto y otros
Canadian Family Phisician vol 53,august 2007 1277-9
Trabajar como médicos de familia en una clínica ambulatoria de cuidados paliativos nos ha dado varias lecciones. Hemos aprendido, por ejemplo, que incluso si el único final posible de una historia es la muerte, dicha historia se puede escribir de varias maneras. La variedad de gente que se involucra en una historia – pacientes, familiares de pacientes, médicos de familia, residentes...- experimentan de acuerdo a sus propias perspectivas e interpretaciones. Cualquier situación puede tener significados inesperados para cada uno de nosotros . Lo más importante que hemos aprendido es que aunque el final de una historia de cuidados paliativos en inevitable, su curso puede ser cambiado. La dirección de los cambios depende frecuentemente de la relación medico paciente y medico familia.
Los primeros encuentros con enfermos terminales suelen asustar a nuestros jóvenes doctores en formación. Los siguientes comentarios ilustran sus sentimientos y preocupaciones al comienzo de su entrenamiento:
“Creo que será inútil estar allí ya que no hay nada que hacer”
“ Durante la residencia hemos aprendido a tratar con éxito y a aplicar evidencias científicas y avances tecnológicos para resolver problemas médicos. Temas como el dolor, el sufrimiento o la muerte han sido casi ignorados, como si no representaran elementos importantes de la práctica médica diaria.
“En la Facultad yo tuve pocos contactos con la muerte, y cuando ésta aparecía era en circunstancias especiales en las que los médicos con más experiencia dirigían la escena. Y cada cosa era hecha con la misma disociación que ellos han intentado siempre transmitirnos a nosotros y que supone la única actitud posible en tales situaciones .Las emociones del personal no están permitidas. Yo siento que alguna cosa esta faltando.”
“ Me entra pánico sólo de pensar que tendré que ver a terminales. No sabré cómo comportarme”
“No sabré que hacer cuando el paciente me pregunte “¿Voy a morir? o Doctor, ¿cuándo voy a fallecer?”
contexto cultural
La primera consulta con un paciente puede ser descorazonadora para residentes y estudiantes, cuando el paciente parece no ser consciente de su estado real. Esto ocurre por varias rezones. Los pacientes pueden no haber sido bien informados de su condición. Pueden estar en fase de negación. A veces los pacientes pretenden no saber el alcance de su enfermedad para proteger a sus familiares, porque creen que sus familiares no deben , en ningún caso, darse cuenta de lo que ellos están sufriendo
Otras veces parece como que paciente y familia han hecho un pacto para que morirse y muerte sean temas prohibidos.
Estos comportamientos pueden no entenderse en otros países que no sean Brasil; resulta de las características de nuestra cultura, muy diferente de otras en las que la verdad debe ser dicha en cualquier situación. En nuestro país, a menudo es necesario usar metáforas o decir la verdad lentamente, a lo largo del tiempo.
En este contexto dado, es frecuente que los residentes inicialmente tengan dificultad para abordar determinados asuntos con sus pacientes. Esta dificultad puede ser un reto a conseguir con una buena preparación y ánimo para emplear tiempo en la reflexión.
Mientras orientan el caso, los residentes leen trabajos literarios o científicos que les introduzcan en temas como el dolor, el sufrimiento, el morirse y la muerte conociendo varios puntos de vista. Son también introducidos a los principios de la medicina narrativa, método que hemos descubierto de gran valor en medicina paliativa.
.
Herramienta terapéutica
Más allá del apoyo técnico y farmacológico ofrecido a nuestros pacientes, nuestra clínica usa la narrativa como una herramienta didáctica y terapéutica. Estudiantes y residentes se dan cuenta rápidamente que , cuando ellos escuchan empáticamente a los pacientes y sus familias , emergen frecuentemente historias de caos. A muchos doctores les gustaría ignorar esas historias, que ponen de relieve preguntas que no tienen respuesta y pueden crear sentimientos de impotencia en los doctores.
Escuchando a los pacientes terminales les hacemos sentir que no están solos. Les permitimos transformar sus historias de caos en historias de búsqueda, en las que sus enfermedades se tornan en herramientas de aprendizaje para todos los que se involucran. Historias de búsqueda e historias de trascendencia. Cuando los pacientes terminales encuentran escuchadores atentos, tienen la oportunidad de organizar el caos producido en sus vidas por la enfermedad incurable y encuentran sentido que les permite aceptar incondicionalmente la vida.
Este acercamiento ha motivado la creación de muchos historias en nuestra clínica durante los pasados 3 años: historias contadas, escritas, y reescritas por los pacientes, estudiantes, miembros de la familia del paciente, doctores y residentes. Los sentimientos, interpretación y punto de vista de cada participante en una historia influye en el modo en que el o ella lo presentará. Contar historias es una costumbre profundamente arraigada en el corazón de los seres humanos, y los pacientes son contadores clave de historias. Cuando los profesionales sanitarios escuchan a sus pacientes con empatía y compasión , participan en la creación de un nuevo guión que introduce elementos de superación y trascendencia, demostrando que el curso de la historia ha cambiado.
Herramienta didáctica
En el cuadro inferior hay un ejemplo de una narración escrita por un grupo de residentes durante su rotación por cuidados paliativos. El texto ilustra el viaje de un paciente desde una historia de caos a una historia de búsqueda El cambio fue posible porque, al sentirse el paciente escuchado y sentirse comprendido, tomó conciencia de que no tenía la obligación de caminar solo.. Pudo finalmente hablar sobre sus sentimientos, sus dudas, y miedos , no sólo con el equipo, también con su mujer.
Los residentes confesaron que, antes de esta historia, no tenían seguridad de poder ayudar a los pacientes en ese viaje del sufrimiento a la trascendencia. Tras leer los primeros artículos recomendados, uno de los residentes comentó “Quizás sea una buena teoría, solamente que corresponde a una visión romántica de algunos autores”. Sin embargo, cuando el tiempo pasó, los residentes experimentaron otras situaciones que enriquecieron su práctica clínica y estimuló la reflexión – lo que les hico sentirse mejores médicos. Rescribieron muchas historias y comprendieron una lección importante : cuando aparentemente no hay nada que hacer, todavía se puede escuchar.
Después de tales experiencias, estudiantes y médicos necesitan a menudo compartir narraciones y contar sus propias historias a fin de ir más allá del caos en su propia búsqueda personal. Tras un debate en relación con aspectos técnicos de la consulta, la rotación en la clínica se cerró con una sesión de escritura reflexiva. Fueron discutidos textos literarios y científicos relacionados con las situaciones vividas.
Hemos comprobado que la aproximación narrativa usada en cuidados paliativos ha sido una buena herramienta didáctica y sanadora que enriquece la práctica y es consistente con los conceptos de la medicina de familia.
Mr. Joao (nombre ficticio) llegó en una silla de ruedas empujada por su mujer Maria (nombre ficticio). Estaba delgado, pálido y cabizbajo. Ella también parecía abatida pero comenzó a hablar porque el marido guardaba silencio. Nos dio un informe que refería que Joao tenia un cáncer irresecable de esófago sin tratamiento posible. Estaba siendo alimentado por sonda nasogástrica. Mirándonos con complicidad y quizá esperanza, nos dijo que su marido ni comía ni dormía , tan sólo tosía continuamente. Cuando el pudo murmurar algo se quejó de dolor, todo el cuerpo le dolía . Y babeaba continuamente.
Y qué podemos nosotros hacer, simples R1?Queríamos echar a correr. Teníamos un profunda sensación de impotencia. Aquí había una autentica historia de caos. Pero alguien nos había dicho que, cuando aparentemente no hay nada que hacer, uno puede al menos escuchar. Sí, escuchar a María e intentar comprender el significado oculto del silencio de Joao era un buen comienzo. Así, después de realizar algunas respiraciones profundas ,empezamos a hacer eso. María nos habló de su vida y de su relación con Joao. Ella estaba muy cansada porque también había tenido que cuidar de su madre que padecía Alzheimer. Pero ella estaba haciéndolo lo mejor posible por que Joao había sido un excelente esposo. Ellos llevaban juntos 8 años y Joao la cuidó cuando ella estaba atravesando un momento difícil de su vida, había sido abandonada por su primer marido. Habían disfrutado desde entonces juntos. Les habría gustado tener niños pero ella se había hecho una ligadura en su primer matrimonio y ya tenia 40 cuando el segundo.
Dándose cuenta de que por fin alguien ponía atención en él, Joao susurró algunas preguntas durante la exploración física ¿cuándo voy a hablar de nuevo?, ¿Si mejoro y gano fuerzas, ¿es posible quitar el cáncer?
Cuando nosotros hablamos a solas con María, nos dijo que nadie había dicho directamente a Joao que era un paciente terminal pero ella sabía que el conocía la verdad por si mismo. A pesar de eso, el apostaba por tener esperanza.
Los residentes se fueron prescribiendo algunas medicinas y ayudas para controlas los síntomas de Joao Incluso dexametasona para la caquesis severa. Pudimos ver cierto alivio en sus caras cuando ellos dijeron adiós.
A la segunda consulta Joao llegó caminando, aparentando mejoría . Estaba muy contento con el efecto de la medicación. dados los buenos resultados parecía esperanzado de volver a ponerse bien.. Le explicamos que no podíamos decirle cuanto tiempo estaría con nosotros. Incluso si la curación fuera imposible, no obstante, nosotros estaríamos a su lado para hacerle sentir tan bien como pudiéramos.,
Al tercer encuentro, la situación clínica parecía la misma pero teníamos noticias: María pensaba que estaba embarazada. Tenía síntomas y su abdomen estaba creciendo. A causa de su edad y su esterilización anterior, el ginecólogo pensó que María tenía fibromas o peri menopausia. Ella no había podido hacerse ningún test al emplear todo su tiempo disponible en cuidar a Joao.
A la siguiente reunión tampoco se había echo test pero estaba segura de estar embarazada. Joao permanecía estable y pudimos percibir una semilla de espiritualidad creciendo. Cada día escuchaba un rato de un programa religioso de la radio que le aportaba gran serenidad y aceptación. La medicación todavía era efectiva. A veces la dexamentasona parecía obrar milagros.
En cada encuentro el vinculo entre residentes, doctores, familia y paciente mejoraba. Sentíamos que estábamos haciendo algo realmente útil, y Joao y María eran muy diferentes de la primera vez que les vimos. Lo más importante que estábamos haciendo era sólo escucharles. Nos hablaban de su pasado, de sus sentimientos y sus necesidades. Joao había sido ciertamente un compañero jovial.
Un día, 4 meses más tarde, María apareció sola. Llorando nos dijo: “Ha fallecido. Tenía neumonía y lo lleve al hospital porque respiraba con dificultad. Tras 4 días murió. Pero estaba en paz. Antes de esto el embarazo se confirmó. Así Joao nos dejó con la seguridad de que una parte de él estará conmigo para siempre. La mañana que murió estaba escuchando al sacerdote con el que tanto había disfrutado al final de su vida. Después del programa, me miró y me dijo que me quería. Después se saco la SNG y dijo que ya no la necesitaba más. Me pidió que les agradeciera a todos ustedes por ayudarle en estos días difíciles, me besó y dijo adiós, diciéndome que el cuidaría de mi y nuestro niño desde le otro lado”
-¿Qué redoma y qué bálsamo es ése? -dijo Sancho Panza.
-Es un bálsamo -respondió don Quijote- de quien tengo la receta en la memoria, con el cual no hay que tener temor a la muerte, ni hay pensar morir de ferida alguna. Y ansí, cuando yo le haga y te le dé, no tienes más que hacer sino que, cuando vieres que en alguna batalla me han partido por medio del cuerpo (como muchas veces suele acontecer), bonitamente la parte del cuerpo que hubiere caído en el suelo, y con mucha sotileza, antes que la sangre se yele, la pondrás sobre la otra mitad que quedare en la silla, advirtiendo de encajallo igualmente y al justo; luego me darás a beber solos dos tragos del bálsamo que he dicho, y verásme quedar más sano que una manzana.
miércoles, 12 de diciembre de 2007
Morir en casa
Juan Gervás ha expresado su deseo de que este texto tenga difusión y sea motivo de reflexión y debate.
Juan Gérvas, médico de Canencia de la Sierra, Garganta de losMontes y El Cuadrón (Madrid), Equipo CESCA (Madrid)
jgervsc@meditex.es
Benigno murió anoche, viernes. Benigno tenía 90 años. Nació, vivió y murió en Canencia de la Sierra. Murió donde quería morir, en su casa, en su cama, con su mujer al lado. Nicanora es la mujer de Benigno, hoy ya su viuda. Su amor por Benigno es de otra época y de siempre. El amor de una buena mujer por un buen hombre. Nicanora cuidó de Benigno hasta el último momento, con el deseo de que no sufriera y de que muriera en casa. Benigno no sufrió, y murió en casa. No tenían hijos, pero sí una familia que les ayudó de continuo. Además, últimamente también contaba el matrimonio con ayuda pública a domicilio, en la persona de Magdalena, competente y cariñosa.
Paciente de 90 años que fallece bruscamente, tras el esfuerzo de ir al baño.Desde el domingo previo a la muerte, deterioro progresivo, con pérdida defuerza en extremidades y minusvalía de desplazamiento, de forma que aunque pasaba la mayor parte del día en un sillón precisaba de una o dos personas para ir al baño. Visitado el lunes y el jueves por la enfermera, y el martes y el viernes por el médico del pueblo (firmante de este texto). Consciente y bien orientado. Control de esfínteres sin problemas. El deterioro se acompañó de edemas en extremidades inferiores, que empezaron a ceder con aumento de la dosis de furosemida. Dolores articulares atribuidos a su poliartrosis. En 1986 infarto de miocardio, por enfermedad coronaria que en 2002 llevó a una revascularización, e implantación de marcapasos por bloqueoauriculo-ventricular. Desde entonces, fibrilación auricular, y tratamiento anticoagulante (último control, el día previo a la muerte, la INR 3,1).Desarrollo paulatino a lo largo de dos décadas de insuficiencia cardiaca.Tratamiento apropiado (básicamente, IECA, betabloqueante y diurético). La noche anterior a la muerte, dolor en reborde costal anterior derecho,acompañado de timpanismo abdominal. Atendido por el servicio de urgencia, y tratado con hioscina. El mismo viernes, atendido por el médico del pueblo(acompañado por una residente de Medicina de Familia), timpanismo abdominal,tos, no fiebre, dolor mal definido en reborde costal con estertores en basederecha, que se juzga como inicio de neumonía y se trata con antibiótico(amoxicilina/clavulánico). El paciente mejora por la tarde, y antes de acostarse pide ser ayudado para ir al servicio. Se siente mal al terminar y la sobrina y la esposa que le estaban ayudando lo llevan a la cama, y llaman al 112 y al médico del pueblo. Llega primero el segundo, pero ya sin posibilidades de intervención, aparte de consolar a la esposa y la familia,certificar la muerte y anular el aviso al 112.
Alta tecnología
Consta en la historia clínica, el 13 de julio de 2007, que el médico del pueblo le dejó su teléfono personal a Nicanora, para que pudiera llamarle en cualquier ocasión y momento. Lo hizo en una de las visitas a domicilio de rutina, ante el progresivo deterioro de la situación del paciente, y dada la consideración de su situación como terminal. El número del teléfono personaldel médico de cabecera “no entra por el Seguro”, pero es “alta tecnología”,un arma terapéutica definitiva para tranquilizar a la familia del paciente terminal que desea firmemente que el paciente fallezca en casa. Nicanora dudó y no lo utilizó la noche previa a la muerte. La sobrina no dudó en utilizarlo la noche de la muerte. Contar con “su” médico, oírlo llegar antes que ningún otro servicio urgente, recibirlo y dejar en sus manos las cuestiones más duras e inmediatas en torno a la muerte es algo que consuela hasta extremos difíciles de explicar. No es comprobar la muerte, no es ofrecer el hombro al llanto desconsolado y sereno de la ya viuda, no es reconocer en público el trabajo incesante y constante de la misma para su marido, ante los primeros vecinos y familiares que se acercan al velatorio espontáneo, no es demostrar empatía y consolar a los que sufren ante lo irreparable: es todo ello y mucho más.
Morir a deshora
¡Ojo con la hora de morir! Morir fuera del horario laboral del médico de cabecera, sobre todo en fin de semana, es muy inconveniente. Puede que el médico de urgencias no lo vea claro, o tenga “por norma” no certificar.Puede que tengan que venir el juez y el forense. Puede que la Guardia Civil precinte y custodie la casa. Puede que una familia sufra el horror de no tener un médico “conocido” que certifique la muerte y evite todo el horror previo descrito, que se suma al dolor de la muerte del ser querido. Puede que quepa el descrédito de una familia que dio todo en vida por el paciente terminal. Puede que haya quien, en el pueblo y/o vecindad, piense que “vayausted a saber, si ha tenido que venir el forense.”.
Morir en casa con dignidad
Las muertes de cientos de pacientes terminales en urgencias del hospital de Leganés son un aldabonazo en la conciencia de profesionales y pacientes.Pero no por su eco mediático ni por la indignidad de las intervenciones políticas consiguientes, sino por el propio “morir en urgencias”. Urgencias no es un lugar para morir. Muchas veces, además, los pacientes mueren incluso más indignamente, en las ambulancias, en medio del trajín de ir y volver de urgencias al domicilio, y del domicilio a urgencias.
Hay pocos derechos, pero uno debería ser poder elegir, al menos, el lugar para morir, y el servicio sanitario organizarse para hacer posible que en ese lugar se muera con dignidad. No se trata de duplicar servicios, ni de inventar más “equipos de terminales”, sino de lograr que se impliquen los médicos y enfermeras “naturales”, los de cabecera. Tener el teléfono del médico de cabecera, y tenerlo localizado las 24 horas, es sólo un ejemplo del uso racional de tecnología que facilita el morir dignamente en casa. Hay muchas otras aplicaciones y formas de organización para conseguir el mismo objetivo. Habría que tener en cuenta, claro, el múltiple apoyo a la familia, y dotar de autonomía, autoridad, responsabilidad y capacidad de coordinación al médico de cabecera.
¿Nos ponemos a ello los profesionales de Atención Primaria de España?¿Pasamos de “mirar para otro lado” a “mirar de frente” al problema?
Comentario final
En el caso práctico comentado, el teléfono funcionó también para localizar a la farmacéutica del pueblo, de forma que fue rápido y sencillo el conseguir el certificado de defunción. Los servicios sanitarios son mucho más que la estructura pública. Son una impresionante red que aporta un inmenso “capital social”.
Hay instituciones que han demostrado interés por la propuesta de “morir en casa con dignidad”. Convendría que los médicos generales/de familia, las enfermeras, los farmacéuticos comunitarios, los trabajadoras sociales, los gerentes y otros profesionales implicados nos comprometiéramos para elaborar propuestas que hagan posible, al menos, morir con en casa con dignidad (también debería ser posible nacer en casa con dignidad, pero esa es otra historia).
Si crees que es indigno morir como norma en urgencias (o en las ambulancias), si crees que vale la pena hacer posible morir en casa con dignidad, difunde este texto y propón y exige medidas al respecto.Ahora os toca a vosotros...
Juan Gérvas, médico de Canencia de la Sierra, Garganta de losMontes y El Cuadrón (Madrid), Equipo CESCA (Madrid)
jgervsc@meditex.es
Benigno ha muerto
Benigno murió anoche, viernes. Benigno tenía 90 años. Nació, vivió y murió en Canencia de la Sierra. Murió donde quería morir, en su casa, en su cama, con su mujer al lado. Nicanora es la mujer de Benigno, hoy ya su viuda. Su amor por Benigno es de otra época y de siempre. El amor de una buena mujer por un buen hombre. Nicanora cuidó de Benigno hasta el último momento, con el deseo de que no sufriera y de que muriera en casa. Benigno no sufrió, y murió en casa. No tenían hijos, pero sí una familia que les ayudó de continuo. Además, últimamente también contaba el matrimonio con ayuda pública a domicilio, en la persona de Magdalena, competente y cariñosa.
Caso clínico
Paciente de 90 años que fallece bruscamente, tras el esfuerzo de ir al baño.Desde el domingo previo a la muerte, deterioro progresivo, con pérdida defuerza en extremidades y minusvalía de desplazamiento, de forma que aunque pasaba la mayor parte del día en un sillón precisaba de una o dos personas para ir al baño. Visitado el lunes y el jueves por la enfermera, y el martes y el viernes por el médico del pueblo (firmante de este texto). Consciente y bien orientado. Control de esfínteres sin problemas. El deterioro se acompañó de edemas en extremidades inferiores, que empezaron a ceder con aumento de la dosis de furosemida. Dolores articulares atribuidos a su poliartrosis. En 1986 infarto de miocardio, por enfermedad coronaria que en 2002 llevó a una revascularización, e implantación de marcapasos por bloqueoauriculo-ventricular. Desde entonces, fibrilación auricular, y tratamiento anticoagulante (último control, el día previo a la muerte, la INR 3,1).Desarrollo paulatino a lo largo de dos décadas de insuficiencia cardiaca.Tratamiento apropiado (básicamente, IECA, betabloqueante y diurético). La noche anterior a la muerte, dolor en reborde costal anterior derecho,acompañado de timpanismo abdominal. Atendido por el servicio de urgencia, y tratado con hioscina. El mismo viernes, atendido por el médico del pueblo(acompañado por una residente de Medicina de Familia), timpanismo abdominal,tos, no fiebre, dolor mal definido en reborde costal con estertores en basederecha, que se juzga como inicio de neumonía y se trata con antibiótico(amoxicilina/clavulánico). El paciente mejora por la tarde, y antes de acostarse pide ser ayudado para ir al servicio. Se siente mal al terminar y la sobrina y la esposa que le estaban ayudando lo llevan a la cama, y llaman al 112 y al médico del pueblo. Llega primero el segundo, pero ya sin posibilidades de intervención, aparte de consolar a la esposa y la familia,certificar la muerte y anular el aviso al 112.
Alta tecnología
Consta en la historia clínica, el 13 de julio de 2007, que el médico del pueblo le dejó su teléfono personal a Nicanora, para que pudiera llamarle en cualquier ocasión y momento. Lo hizo en una de las visitas a domicilio de rutina, ante el progresivo deterioro de la situación del paciente, y dada la consideración de su situación como terminal. El número del teléfono personaldel médico de cabecera “no entra por el Seguro”, pero es “alta tecnología”,un arma terapéutica definitiva para tranquilizar a la familia del paciente terminal que desea firmemente que el paciente fallezca en casa. Nicanora dudó y no lo utilizó la noche previa a la muerte. La sobrina no dudó en utilizarlo la noche de la muerte. Contar con “su” médico, oírlo llegar antes que ningún otro servicio urgente, recibirlo y dejar en sus manos las cuestiones más duras e inmediatas en torno a la muerte es algo que consuela hasta extremos difíciles de explicar. No es comprobar la muerte, no es ofrecer el hombro al llanto desconsolado y sereno de la ya viuda, no es reconocer en público el trabajo incesante y constante de la misma para su marido, ante los primeros vecinos y familiares que se acercan al velatorio espontáneo, no es demostrar empatía y consolar a los que sufren ante lo irreparable: es todo ello y mucho más.
Morir a deshora
¡Ojo con la hora de morir! Morir fuera del horario laboral del médico de cabecera, sobre todo en fin de semana, es muy inconveniente. Puede que el médico de urgencias no lo vea claro, o tenga “por norma” no certificar.Puede que tengan que venir el juez y el forense. Puede que la Guardia Civil precinte y custodie la casa. Puede que una familia sufra el horror de no tener un médico “conocido” que certifique la muerte y evite todo el horror previo descrito, que se suma al dolor de la muerte del ser querido. Puede que quepa el descrédito de una familia que dio todo en vida por el paciente terminal. Puede que haya quien, en el pueblo y/o vecindad, piense que “vayausted a saber, si ha tenido que venir el forense.”.
Morir en casa con dignidad
Las muertes de cientos de pacientes terminales en urgencias del hospital de Leganés son un aldabonazo en la conciencia de profesionales y pacientes.Pero no por su eco mediático ni por la indignidad de las intervenciones políticas consiguientes, sino por el propio “morir en urgencias”. Urgencias no es un lugar para morir. Muchas veces, además, los pacientes mueren incluso más indignamente, en las ambulancias, en medio del trajín de ir y volver de urgencias al domicilio, y del domicilio a urgencias.
Hay pocos derechos, pero uno debería ser poder elegir, al menos, el lugar para morir, y el servicio sanitario organizarse para hacer posible que en ese lugar se muera con dignidad. No se trata de duplicar servicios, ni de inventar más “equipos de terminales”, sino de lograr que se impliquen los médicos y enfermeras “naturales”, los de cabecera. Tener el teléfono del médico de cabecera, y tenerlo localizado las 24 horas, es sólo un ejemplo del uso racional de tecnología que facilita el morir dignamente en casa. Hay muchas otras aplicaciones y formas de organización para conseguir el mismo objetivo. Habría que tener en cuenta, claro, el múltiple apoyo a la familia, y dotar de autonomía, autoridad, responsabilidad y capacidad de coordinación al médico de cabecera.
¿Nos ponemos a ello los profesionales de Atención Primaria de España?¿Pasamos de “mirar para otro lado” a “mirar de frente” al problema?
Comentario final
En el caso práctico comentado, el teléfono funcionó también para localizar a la farmacéutica del pueblo, de forma que fue rápido y sencillo el conseguir el certificado de defunción. Los servicios sanitarios son mucho más que la estructura pública. Son una impresionante red que aporta un inmenso “capital social”.
Hay instituciones que han demostrado interés por la propuesta de “morir en casa con dignidad”. Convendría que los médicos generales/de familia, las enfermeras, los farmacéuticos comunitarios, los trabajadoras sociales, los gerentes y otros profesionales implicados nos comprometiéramos para elaborar propuestas que hagan posible, al menos, morir con en casa con dignidad (también debería ser posible nacer en casa con dignidad, pero esa es otra historia).
Si crees que es indigno morir como norma en urgencias (o en las ambulancias), si crees que vale la pena hacer posible morir en casa con dignidad, difunde este texto y propón y exige medidas al respecto.
El Trio Zapatista. Paracetamol
Como banda sonora del anterior post, esta inclasificable canción. (Gracias a Agustín González, de la lista MEDFAM)
Tengo pupa
En "The Oxford Pain Internet Site" se encuentra la actualización 2007 sobre la eficacia analgésica de los distintos principios activos, expresada en NNT. Muy didáctica y clarificadora.
jueves, 29 de noviembre de 2007
La Sanidad pública según costas Lombardía
La mayoría de los médicos trabajamos para el sistema público de salud. Unos con la convicción de que es un sistema de salud defendible que provee de servicios de buena calidad a todos los ciudadanos; otros cuestionandolo y pensando que habría mejores alternativas; casi todos opinando que es manifiestamente mejorable y con cierta sensación de que cada vez son mayores las dificultades para que los médicos que pretendemos trabajar con competencia nos sintamos a gusto a pesar de las inversiones en nuevos hospitales, centros de salud y tecnología. Cada día sentimos en nuestras carnes deficiencias básicas que se van arrastrando y nunca se solucionan sino que empeoran, así como el que el sistema no evalua el trabajo bien hecho ni lo premia, sino bien al contrario...
Enrique Costas Lombardía, que fuera vicepresidente de la Comisión de Análisis y Evaluación del Sistema Nacional de Salud (Comisión Abril), con motivo del III Homenaje a la Profesión Médica Española, promovido por la Organización Médica Colegial (OMC) el pasado viernes, 23 de noviembre dió la siguiente conferencia que hace pensar, al margen de que se compartan o no algunos de sus planteamientos.
1. La sanidad pública sufre desde hace algunos años un proceso de progresivo deterioro que, por lo visto, los políticos quieren ignorar, seguramente porque temen afrontarlo. Dicen y repiten con entusiasmo, como si fuera verdad, que nuestro sistema de salud es uno de los mejores y más baratos del mundo?, así que sus eventuales fallos sólo pueden ser leves, de fácil arreglo; no hay por qué inquietarse. Lo cierto, sin embargo, es que esa negada erosión ya daña el funcionamiento y la ordenación del ensalzado Sistema Nacional de Salud e incluso debilita el pacto social y los principios morales que lo sostienen: la equidad está hendida, si no rota, por las desigualdades de recursos y de prestaciones de los servicios de salud autonómicos; la solidaridad ha desaparecido en la desunión de dichos servicios, cada uno de ellos ensimismado en sus intereses y divorciado y hasta desconocido de los demás; un torpe igualitarismo y los bajos salarios desaniman el esfuerzo y el mérito y fomentan la mediocridad del personal sanitario; las listas de espera, aflicción mayor del Sistema, son falseadas por los políticos a su conveniencia; no ha cesado, a pesar de los solemnes acuerdos de financiación, el endeudamiento oculto de los servicios autonómicos (que en el momento propicio sabrán endosar al Estado, como de costumbre); la desinformación es casi absoluta: las autonomías, recelosas de posibles comparaciones entre ellas retrasan o esconden los datos reales de actividad y costes sanitarios, de forma que cualquier análisis estadístico es imposible (dicho de otro modo, los servicios autonómicos no soportan la transparencia y han convertido el Sistema Nacional de Salud en una mole de ignorancia que camina a ciegas); la gestión está sometida al partidismo, mucho más aplicado en colocar a los fieles y obtener rentas políticas que en mejorar la eficiencia del gasto; las altas instituciones del Sistema son una ficción: el Consejo Interterritorial carece de capacidad para coordinar y menos cohesionar los servicios autonómicos (la ley de Cohesión, tan consensuada, nunca fue más que papel mojado) y el Ministerio de Sanidad, casi vacío de competencias, flota en el limbo; no hay en el Sistema afán alguno por la calidad clínica, ni siquiera se intenta medirla (algunas autonomías incluso menosprecian la confidencialidad de las historias clínicas); en fin, la atención al enfermo, razón de ser de la sanidad pública, es apresurada y rutinaria en medicina general, inoportuna (con largas esperas) en gran parte de la asistencia especializada, azarosa en urgencias (en manos de médicos en formación) y siempre masificada y de práctica dudosa, no evaluada. Podría alargarse mucho esta muestra de serios desperfectos, todos ellos hechos ciertos, no simples opiniones ni resultados de encuestas.
Apremia restaurar la sanidad pública
2. Sin duda es indispensable y hasta apremiante restaurar la sanidad pública. Restablecerla y liberarla de su mal uso político con una reforma real cuyo eje, a mi juicio, habría de ser la introducción de la sociedad civil en la vida del Sistema Nacional de Salud. Dejar de hacer que se hace con cambios que se quedan en la letra de disposiciones legales fáciles de incumplir impunemente por las autonomías y abrir vías prácticas de información y participación efectiva de los ciudadanos. Hay tres sencillas y discretas, sin coste político, que podrían ser el germen de una renovación: crear una comisión nacional de vigilancia y mejora de la calidad asistencial (semejante a la Commission for Health Improvement británica) constituida por personas independientes con ascendencia en la sociedad y prestigio en sus profesiones designadas por el Congreso de los Diputados; instaurar una junta de gobierno en cada hospital público formada por médicos del mismo hospital y, en mayor número, ciudadanos elegidos por sorteo presididos por un notable nombrado por la autonomía correspondiente; y establecer el cargo de gerente de las listas de espera en cada uno de los servicios de salud autonómicos a desempeñar, también con independencia, por personas rigurosas y con crédito social.
Sistema anclado en el inmovilismo
3. Pero en la sanidad pública la necesidad de cambio no basta para mover al cambio. El Sistema está anclado en el inmovilismo por circunstancias poderosas que impiden generar la presión social y política que en democracia es el motor de cualquier acción reformadora. Comento algunas: a)La sanidad pública es invisible para la sociedad, que en la práctica está integrada por ciudadanos sanos (han sido o serán enfermos, pero entonces la ?baja médica? los desgaja de la sociedad), ciudadanos que no requieren asistencia sanitaria. La sanidad pública no es, pues, un problema de la sociedad, sino de aquellos que están enfermos y segregados, y cuando el problema es de otro no se mira, deja de verse; únicamente para los enfermos es visible la sanidad pública (por eso es secuestrada cómodamente por los políticos y no ha sido nunca un tema relevante del debate social, como son a menudo la educación, la vivienda, la administración de justicia, el paro, la seguridad, el precio del dinero o los accidentes de automóvil); b) la enfermedad es un episodio individual, íntimo, que cada persona siente a su modo, distinto y separado al de los demás; los enfermos no constituyen un grupo social que pudiera ejercer alguna influencia (las escasas asociaciones de enfermos y de familiares de enfermos son formas de ayuda mutua); c) la baja calidad de la asistencia no puede ser percibida por el enfermo: nota, sí, el confort o la incomodidad, la diligencia o la desgana con que es atendido, pero su desconocimiento de la medicina no le permite distinguir la calidad de la asistencia, ¿cómo podrían los ciudadanos indignarse por los fallos de calidad y exigir que el Sistema los corrija cuando no pueden saber si hay fallos?; d)el desahogo que supone la sanidad privada: cada día aumenta el número de ciudadanos que la prefieren; e)los políticos no esperan: en los sistemas de salud públicos de libre acceso universal y gratuitos en el momento de la asistencia, la ?cola?, el tiempo de espera, es el mecanismo económico de asignación de los servicios médicos (escasos por naturaleza) entre la multitud de demandantes. Suprimido el precio, el enfermo ha de pagar con tiempo (o sea, con la prolongación de su incertidumbre y su dolor); la espera forma parte esencial de dichos sistemas, sin la espera no podrían funcionar.
Pero los políticos y las personas influyentes no esperan: son atendidos en el acto por la sanidad pública que ellos gobiernan, como lo son los acomodados por la sanidad privada; sólo los menos favorecidos sufren la espera. Un liberal norteamericano, John Godman, dijo: ?Si los miembros del Congreso y los poderosos tuvieran que esperar para recibir asistencia médica como cualquier otro, ese Sistema no duraría un minuto?; f) la asistencia médica es un servicio local: se asiste al enfermo allí donde cae enfermo, generalmente en el lugar de residencia; para los ciudadanos la asistencia pública próxima, la de su barrio o su localidad, es el Sistema entero. No pueden ver y mucho menos traer la de más allá, no pueden comparar ni enjuiciar. En esta disgregación de opiniones difícilmente puede llegar a formarse una opinión pública enterada y activa; y g) los intereses económicos (industria farmacéutica, compañías de seguros médicos) pescan en abundancia en el río revuelto del despilfarro o de las deficiencias asistenciales del Sistema y, claro, encuentran que las cosas están muy bien como están. En fin, la naturaleza de la atención médica y las complejidades de la sanidad pública tienden a esconder al ciudadano la realidad de la asistencia y blindar lo establecido.
Contra la politización actual
4. No cabe esperar, pues, que la sociedad demande la reforma del Sistema. Y sin un arranque social los políticos rehuirán cualquier cambio, porque, primero, no les conviene (en un Sistema renovado no podrían mantener la escandalosa politización actual) y, segundo, asumirían un riesgo innecesario: probablemente el cambio no daría votos y sería fácil que los quitase. Todos los pasos, es bien sabido, han de ser medidos con la regla de cálculo electoral. Los gobiernos autonómicos gestionan la sanidad, más que otros servicios públicos, con la retórica de la complacencia con el ciudadano: omiten las medidas impopulares por muy sensatas y precisas que puedan ser y dan preferencia en sus presupuestos a aquellas operaciones vistosas que permitan pintar una sanidad pública moderna y casi feliz, como la reducción de las listas de espera (aunque rebroten inmediatamente), el fomento de los trasplantes (sin decir que está engrasado con dinero), el uso de tecnologías de última hora (que pocas veces mejoran las preexistentes) la construcción de nuevos hospitales (sin planificación, sin plantilla y con ?camas cerradas? en otros próximos) o el dentista pediátrico gratuito para todos los niños españoles (aunque cada día merma el número de niños que serán protegidos). A los gobiernos, autonómicos y nacional, más que hacer la sanidad pública mejor les importa hacer que parezca mejor.
5. Si la sociedad no puede promover la reforma y los políticos no quieren ¿cómo será nuestra sanidad pública en los años que vienen? Mala, naturalmente: aún más inequitativa y más politizada, aún menos eficiente y menos solidaria, de menor calidad asistencial, con esperas más largas para los más desvalidos, con el personal sanitario más desalentado, desinformada y por tanto desintegrada, origen (cuando debía ser remedio) de desigualdades en salud entre los españoles. Una sanidad pública que consumirá más recursos cada día y cada día prestará un servicio público más pobre. ¿Catastrofismo? La decadencia del Sistema es un proceso lento y sordo que todavía es posible disimular por aquellos que les conviene hacerlo, pero basta con no cerrar los ojos para ver la descomposición creciente.
6. Sólo el médico puede detenerla. Descartados los ciudadanos e inhibidos los políticos, el único que puede suscitar y guiar la renovación de la sanidad pública es el médico, agente del enfermo y con él protagonista de la asistencia. Cuenta con singulares poderes inherentes a su profesión (que inexplicablemente hoy no hace valer, como el poder económico, el normativo, el social) para rebelarse contra el deterioro y hacerse escuchar. Una rebelión de los médicos para exigir cambios y exigirse cambios a ellos mismos (asumiendo así la parte de responsabilidad que los médicos tienen en la desmejora del Sistema; cambios como, por ejemplo, comprometerse con la excelencia en la atención al paciente implantando indicadores de calidad) y sobre todo imponer la presencia de la sociedad civil en los engranajes de la sanidad pública. ¿Están los médicos preparados y dispuestos para este pronunciamiento?
Encerrados en la estrecha relación con el enfermo, mal pagados y debilitados por un exceso de conformidad e individualismo, ¿es una ingenuidad esperar tal rebeldía? Es necesario que se produzca por el bien de todos, casi un último recurso, y no me parece que sea imposible articularla con los sindicatos y asociaciones profesionales.
Se ha dicho que en nuestro tiempo el médico es un héroe derrotado, y desde luego, algunos políticos pretenden tratarlo como ?simple operario de una fábrica de curar? (Juan Bestard). En gran medida porque se deja vencer. Impulsar la reforma de la sanidad pública sería una ocasión para que el médico salga del abatimiento y recupere su sitio, poderoso por naturaleza, en la sociedad.
Enrique Costas Lombardía
Pegado de <http://www.actasanitaria.com/actasanitaria/frontend/desarrollo_noticia.jsp?idCanal=10&idContenido=5842>
-¿Qué redoma y qué bálsamo es ése? -dijo Sancho Panza.
-Es un bálsamo -respondió don Quijote- de quien tengo la receta en la memoria, con el cual no hay que tener temor a la muerte, ni hay pensar morir de ferida alguna. Y ansí, cuando yo le haga y te le dé, no tienes más que hacer sino que, cuando vieres que en alguna batalla me han partido por medio del cuerpo (como muchas veces suele acontecer), bonitamente la parte del cuerpo que hubiere caído en el suelo, y con mucha sotileza, antes que la sangre se yele, la pondrás sobre la otra mitad que quedare en la silla, advirtiendo de encajallo igualmente y al justo; luego me darás a beber solos dos tragos del bálsamo que he dicho, y verásme quedar más sano que una manzana.
Enrique Costas Lombardía, que fuera vicepresidente de la Comisión de Análisis y Evaluación del Sistema Nacional de Salud (Comisión Abril), con motivo del III Homenaje a la Profesión Médica Española, promovido por la Organización Médica Colegial (OMC) el pasado viernes, 23 de noviembre dió la siguiente conferencia que hace pensar, al margen de que se compartan o no algunos de sus planteamientos.
1. La sanidad pública sufre desde hace algunos años un proceso de progresivo deterioro que, por lo visto, los políticos quieren ignorar, seguramente porque temen afrontarlo. Dicen y repiten con entusiasmo, como si fuera verdad, que nuestro sistema de salud es uno de los mejores y más baratos del mundo?, así que sus eventuales fallos sólo pueden ser leves, de fácil arreglo; no hay por qué inquietarse. Lo cierto, sin embargo, es que esa negada erosión ya daña el funcionamiento y la ordenación del ensalzado Sistema Nacional de Salud e incluso debilita el pacto social y los principios morales que lo sostienen: la equidad está hendida, si no rota, por las desigualdades de recursos y de prestaciones de los servicios de salud autonómicos; la solidaridad ha desaparecido en la desunión de dichos servicios, cada uno de ellos ensimismado en sus intereses y divorciado y hasta desconocido de los demás; un torpe igualitarismo y los bajos salarios desaniman el esfuerzo y el mérito y fomentan la mediocridad del personal sanitario; las listas de espera, aflicción mayor del Sistema, son falseadas por los políticos a su conveniencia; no ha cesado, a pesar de los solemnes acuerdos de financiación, el endeudamiento oculto de los servicios autonómicos (que en el momento propicio sabrán endosar al Estado, como de costumbre); la desinformación es casi absoluta: las autonomías, recelosas de posibles comparaciones entre ellas retrasan o esconden los datos reales de actividad y costes sanitarios, de forma que cualquier análisis estadístico es imposible (dicho de otro modo, los servicios autonómicos no soportan la transparencia y han convertido el Sistema Nacional de Salud en una mole de ignorancia que camina a ciegas); la gestión está sometida al partidismo, mucho más aplicado en colocar a los fieles y obtener rentas políticas que en mejorar la eficiencia del gasto; las altas instituciones del Sistema son una ficción: el Consejo Interterritorial carece de capacidad para coordinar y menos cohesionar los servicios autonómicos (la ley de Cohesión, tan consensuada, nunca fue más que papel mojado) y el Ministerio de Sanidad, casi vacío de competencias, flota en el limbo; no hay en el Sistema afán alguno por la calidad clínica, ni siquiera se intenta medirla (algunas autonomías incluso menosprecian la confidencialidad de las historias clínicas); en fin, la atención al enfermo, razón de ser de la sanidad pública, es apresurada y rutinaria en medicina general, inoportuna (con largas esperas) en gran parte de la asistencia especializada, azarosa en urgencias (en manos de médicos en formación) y siempre masificada y de práctica dudosa, no evaluada. Podría alargarse mucho esta muestra de serios desperfectos, todos ellos hechos ciertos, no simples opiniones ni resultados de encuestas.
Apremia restaurar la sanidad pública
2. Sin duda es indispensable y hasta apremiante restaurar la sanidad pública. Restablecerla y liberarla de su mal uso político con una reforma real cuyo eje, a mi juicio, habría de ser la introducción de la sociedad civil en la vida del Sistema Nacional de Salud. Dejar de hacer que se hace con cambios que se quedan en la letra de disposiciones legales fáciles de incumplir impunemente por las autonomías y abrir vías prácticas de información y participación efectiva de los ciudadanos. Hay tres sencillas y discretas, sin coste político, que podrían ser el germen de una renovación: crear una comisión nacional de vigilancia y mejora de la calidad asistencial (semejante a la Commission for Health Improvement británica) constituida por personas independientes con ascendencia en la sociedad y prestigio en sus profesiones designadas por el Congreso de los Diputados; instaurar una junta de gobierno en cada hospital público formada por médicos del mismo hospital y, en mayor número, ciudadanos elegidos por sorteo presididos por un notable nombrado por la autonomía correspondiente; y establecer el cargo de gerente de las listas de espera en cada uno de los servicios de salud autonómicos a desempeñar, también con independencia, por personas rigurosas y con crédito social.
Sistema anclado en el inmovilismo
3. Pero en la sanidad pública la necesidad de cambio no basta para mover al cambio. El Sistema está anclado en el inmovilismo por circunstancias poderosas que impiden generar la presión social y política que en democracia es el motor de cualquier acción reformadora. Comento algunas: a)La sanidad pública es invisible para la sociedad, que en la práctica está integrada por ciudadanos sanos (han sido o serán enfermos, pero entonces la ?baja médica? los desgaja de la sociedad), ciudadanos que no requieren asistencia sanitaria. La sanidad pública no es, pues, un problema de la sociedad, sino de aquellos que están enfermos y segregados, y cuando el problema es de otro no se mira, deja de verse; únicamente para los enfermos es visible la sanidad pública (por eso es secuestrada cómodamente por los políticos y no ha sido nunca un tema relevante del debate social, como son a menudo la educación, la vivienda, la administración de justicia, el paro, la seguridad, el precio del dinero o los accidentes de automóvil); b) la enfermedad es un episodio individual, íntimo, que cada persona siente a su modo, distinto y separado al de los demás; los enfermos no constituyen un grupo social que pudiera ejercer alguna influencia (las escasas asociaciones de enfermos y de familiares de enfermos son formas de ayuda mutua); c) la baja calidad de la asistencia no puede ser percibida por el enfermo: nota, sí, el confort o la incomodidad, la diligencia o la desgana con que es atendido, pero su desconocimiento de la medicina no le permite distinguir la calidad de la asistencia, ¿cómo podrían los ciudadanos indignarse por los fallos de calidad y exigir que el Sistema los corrija cuando no pueden saber si hay fallos?; d)el desahogo que supone la sanidad privada: cada día aumenta el número de ciudadanos que la prefieren; e)los políticos no esperan: en los sistemas de salud públicos de libre acceso universal y gratuitos en el momento de la asistencia, la ?cola?, el tiempo de espera, es el mecanismo económico de asignación de los servicios médicos (escasos por naturaleza) entre la multitud de demandantes. Suprimido el precio, el enfermo ha de pagar con tiempo (o sea, con la prolongación de su incertidumbre y su dolor); la espera forma parte esencial de dichos sistemas, sin la espera no podrían funcionar.
Pero los políticos y las personas influyentes no esperan: son atendidos en el acto por la sanidad pública que ellos gobiernan, como lo son los acomodados por la sanidad privada; sólo los menos favorecidos sufren la espera. Un liberal norteamericano, John Godman, dijo: ?Si los miembros del Congreso y los poderosos tuvieran que esperar para recibir asistencia médica como cualquier otro, ese Sistema no duraría un minuto?; f) la asistencia médica es un servicio local: se asiste al enfermo allí donde cae enfermo, generalmente en el lugar de residencia; para los ciudadanos la asistencia pública próxima, la de su barrio o su localidad, es el Sistema entero. No pueden ver y mucho menos traer la de más allá, no pueden comparar ni enjuiciar. En esta disgregación de opiniones difícilmente puede llegar a formarse una opinión pública enterada y activa; y g) los intereses económicos (industria farmacéutica, compañías de seguros médicos) pescan en abundancia en el río revuelto del despilfarro o de las deficiencias asistenciales del Sistema y, claro, encuentran que las cosas están muy bien como están. En fin, la naturaleza de la atención médica y las complejidades de la sanidad pública tienden a esconder al ciudadano la realidad de la asistencia y blindar lo establecido.
Contra la politización actual
4. No cabe esperar, pues, que la sociedad demande la reforma del Sistema. Y sin un arranque social los políticos rehuirán cualquier cambio, porque, primero, no les conviene (en un Sistema renovado no podrían mantener la escandalosa politización actual) y, segundo, asumirían un riesgo innecesario: probablemente el cambio no daría votos y sería fácil que los quitase. Todos los pasos, es bien sabido, han de ser medidos con la regla de cálculo electoral. Los gobiernos autonómicos gestionan la sanidad, más que otros servicios públicos, con la retórica de la complacencia con el ciudadano: omiten las medidas impopulares por muy sensatas y precisas que puedan ser y dan preferencia en sus presupuestos a aquellas operaciones vistosas que permitan pintar una sanidad pública moderna y casi feliz, como la reducción de las listas de espera (aunque rebroten inmediatamente), el fomento de los trasplantes (sin decir que está engrasado con dinero), el uso de tecnologías de última hora (que pocas veces mejoran las preexistentes) la construcción de nuevos hospitales (sin planificación, sin plantilla y con ?camas cerradas? en otros próximos) o el dentista pediátrico gratuito para todos los niños españoles (aunque cada día merma el número de niños que serán protegidos). A los gobiernos, autonómicos y nacional, más que hacer la sanidad pública mejor les importa hacer que parezca mejor.
5. Si la sociedad no puede promover la reforma y los políticos no quieren ¿cómo será nuestra sanidad pública en los años que vienen? Mala, naturalmente: aún más inequitativa y más politizada, aún menos eficiente y menos solidaria, de menor calidad asistencial, con esperas más largas para los más desvalidos, con el personal sanitario más desalentado, desinformada y por tanto desintegrada, origen (cuando debía ser remedio) de desigualdades en salud entre los españoles. Una sanidad pública que consumirá más recursos cada día y cada día prestará un servicio público más pobre. ¿Catastrofismo? La decadencia del Sistema es un proceso lento y sordo que todavía es posible disimular por aquellos que les conviene hacerlo, pero basta con no cerrar los ojos para ver la descomposición creciente.
6. Sólo el médico puede detenerla. Descartados los ciudadanos e inhibidos los políticos, el único que puede suscitar y guiar la renovación de la sanidad pública es el médico, agente del enfermo y con él protagonista de la asistencia. Cuenta con singulares poderes inherentes a su profesión (que inexplicablemente hoy no hace valer, como el poder económico, el normativo, el social) para rebelarse contra el deterioro y hacerse escuchar. Una rebelión de los médicos para exigir cambios y exigirse cambios a ellos mismos (asumiendo así la parte de responsabilidad que los médicos tienen en la desmejora del Sistema; cambios como, por ejemplo, comprometerse con la excelencia en la atención al paciente implantando indicadores de calidad) y sobre todo imponer la presencia de la sociedad civil en los engranajes de la sanidad pública. ¿Están los médicos preparados y dispuestos para este pronunciamiento?
Encerrados en la estrecha relación con el enfermo, mal pagados y debilitados por un exceso de conformidad e individualismo, ¿es una ingenuidad esperar tal rebeldía? Es necesario que se produzca por el bien de todos, casi un último recurso, y no me parece que sea imposible articularla con los sindicatos y asociaciones profesionales.
Se ha dicho que en nuestro tiempo el médico es un héroe derrotado, y desde luego, algunos políticos pretenden tratarlo como ?simple operario de una fábrica de curar? (Juan Bestard). En gran medida porque se deja vencer. Impulsar la reforma de la sanidad pública sería una ocasión para que el médico salga del abatimiento y recupere su sitio, poderoso por naturaleza, en la sociedad.
Enrique Costas Lombardía
Pegado de <http://www.actasanitaria.com/actasanitaria/frontend/desarrollo_noticia.jsp?idCanal=10&idContenido=5842>
-¿Qué redoma y qué bálsamo es ése? -dijo Sancho Panza.
-Es un bálsamo -respondió don Quijote- de quien tengo la receta en la memoria, con el cual no hay que tener temor a la muerte, ni hay pensar morir de ferida alguna. Y ansí, cuando yo le haga y te le dé, no tienes más que hacer sino que, cuando vieres que en alguna batalla me han partido por medio del cuerpo (como muchas veces suele acontecer), bonitamente la parte del cuerpo que hubiere caído en el suelo, y con mucha sotileza, antes que la sangre se yele, la pondrás sobre la otra mitad que quedare en la silla, advirtiendo de encajallo igualmente y al justo; luego me darás a beber solos dos tragos del bálsamo que he dicho, y verásme quedar más sano que una manzana.
miércoles, 21 de noviembre de 2007
Otro mundo
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Primeras sesiones
Dicen que un experto es aquel con traje, corbata y un puntero láser.
En poco tiempo, alguien del centro de salud os dirá: "La sesión del martes que viene es tuya".
¡Horror!. Todos hemos sentido esa angustia y pocos recibimos formación específica en habilidades de comunicación y presentaciones en power point.
Sin embargo será algo fundamental en vuestro presente y futuro. No es de recibo salir del paso con cuatro pantallas chapuceras, cosa que se ve incluso en los congresos.
Empecemos con algunos consejillos y enlaces.
En la red hay tutoriales de power point, también de la propia microsoft.
Ánimo y a mejorar la calidad de las sesiones.
En poco tiempo, alguien del centro de salud os dirá: "La sesión del martes que viene es tuya".
¡Horror!. Todos hemos sentido esa angustia y pocos recibimos formación específica en habilidades de comunicación y presentaciones en power point.
Sin embargo será algo fundamental en vuestro presente y futuro. No es de recibo salir del paso con cuatro pantallas chapuceras, cosa que se ve incluso en los congresos.
Empecemos con algunos consejillos y enlaces.
- Se ha estimado que cada hora de presentación require unas 10 horas de estudio previo.La mejor arma para estar tranquilos es dominar el tema del que se va a hablar.
- Ojo con las mayúsculas. Opcionales aunque no recomendadas en el encabezamiento, prohibidas en el texto.
- El color del fondo y el de las letras debe ser complementario, fondo oscuro y letra clara o fondo claro y letra oscura.
- Poco texto, por favor. La audiencia no acude a leer diapositivas y mucho menos a que se las lean. El ponente es el que da forma al discurso.
- Una imagen apropiada hace la presentación más amena, y en ocasiones explica por sí misma un concepto.
- El puntero es una herramienta de apoyo ocasional. No debemos señalar todas las frases, ni dejarlo constante encendido con el consiguiente efecto "Disco Ibiza". Esa actitud denota inseguridad y nerviosismo.
- El buen orador habla de espaldas a la pantalla y de cara al público.
- Salvo que sea imprescindible, no entregueis material al principio de la sesión. Distrae a la concurrencia.
- Ensayad la presentación en casa. Respetar el tiempo previsto es una cortesía hacia la audiencia y hacia el suguiente ponente.
- Debemos ser escrupulosos con con la ortografía.
En este punto, os recomiendo esta interesante lectura (Gracias a Maky y a Rafael Bravo).
Los profesionales sanitarios tendemos a hablar y escribir como los Sioux, sin artículos, con frases como "dolor en espalda, bulto en pierna..."
En la red hay tutoriales de power point, también de la propia microsoft.
Ánimo y a mejorar la calidad de las sesiones.
miércoles, 14 de noviembre de 2007
Laringitis
Una estupenda guía para el tratamiento de nustra amiga nocturna. Fijaos en las dosis de la budesonida, mucho mayores de las que solemos usar, y es que como dice un compañero: "Hay ciertas prácticas habituales que son de transmisión fecal-oral durante la residencia".
La fórmula magistral que adjunta el documento se prepara con facilidad en cualquier farmacia.
viernes, 9 de noviembre de 2007
Solucionar ciertas dudas cuanto antes
Hay cosas que me llaman la atención porque no cambian demasiado con el tiempo. Cuando hace más de veinte años iba por el hospital y me relacionaba con médicos, que entonces tenían mi edad de ahora, me llamaba la atención que se quejaban continuamente de ciertas cosas que nunca intentaban solucionar en serio. Tambien de que divagaban y especulaban sin parar sobre cuestiones que no se preocupaban de conocer del todo y que eran poco más que rumores pero que les angustiaban. Esto aunque fueran competentes internistas o cirujanos.
Pasados los años pienso que esa actitud mental está en la base de la situación profesional que actualmente estamos viviendo los médicos. Nos seguimos quejando de todo pero hemos sido incapaces de organizarnos ante problemas concretos y nos hemos ido fragmentado hasta perder una identidad comun (lo que se llama profesionalidad) y ser fácilmente manejables por todo el mundo. Así hemos ido cayendo en una situación en ocasiones cercana a la indefensión: ante un problema determinado parece que no podemos hacer nada y de hecho no hacemos nada ...excepto quejarnos. Lo peor es que esto tiene un precio que en demasiadas ocasiones se lleva por delante nuestras ilusiones y que puede terminar afectando a nuestra salud (entre un 20 y un 40% de los médicos están afectados por el síndrome de burnout).
Ultimamente me ha sorprendido ver a MIR preocupados por dudas sobre sus derechos u obligaciones que arrastran durante meses, que les preocupan, de las que se quejan, de las que hablan interminablemente entre ellos ... pero que no terminan de afrontar, por ejemplo, buscando activamente información sobre la legislación que afecta. A veces olvidan que ya son MEDICOS además de personas adultas y ciudadanos con derechos que pueden ejercer sin miedo, porque los derechos son virtuales y solo se hacen reales cuando se ejercen. Además ocurre que llevamos ya muchos años con el sistema MIR y se han conquistado muchas cosas.
En http://aemir.org/ puede encontrarse una recopilación de información útil para el MIR. A partir de este web actual puede irse a la antiguo, quizá más clara, y donde pueden encontrarse por ejemplo una recopilación de leyes que afectan al residente http://aemir.org/normativareguladora.htm , un artículo sobre la responsabilidad civil del residente http://aemir.org/responsabilidadcivil.htm o una consultoría legal además de enlaces a sitios relacionados o muchas cosas más. En definitiva un buen punto de partida para informarse y para conectarse con compañeros de todo el pais.
Aprender a ser médico es algo más que aprender a medicina clínica. Es también el aprendizaje de un rol, de una dinámica de comunicación, de una refelxión permanente de los valores que conforman la profesión. Y también la construcción de una autoestima. Un reto apasionante que merece la pena conquistar.
Pasados los años pienso que esa actitud mental está en la base de la situación profesional que actualmente estamos viviendo los médicos. Nos seguimos quejando de todo pero hemos sido incapaces de organizarnos ante problemas concretos y nos hemos ido fragmentado hasta perder una identidad comun (lo que se llama profesionalidad) y ser fácilmente manejables por todo el mundo. Así hemos ido cayendo en una situación en ocasiones cercana a la indefensión: ante un problema determinado parece que no podemos hacer nada y de hecho no hacemos nada ...excepto quejarnos. Lo peor es que esto tiene un precio que en demasiadas ocasiones se lleva por delante nuestras ilusiones y que puede terminar afectando a nuestra salud (entre un 20 y un 40% de los médicos están afectados por el síndrome de burnout).
Ultimamente me ha sorprendido ver a MIR preocupados por dudas sobre sus derechos u obligaciones que arrastran durante meses, que les preocupan, de las que se quejan, de las que hablan interminablemente entre ellos ... pero que no terminan de afrontar, por ejemplo, buscando activamente información sobre la legislación que afecta. A veces olvidan que ya son MEDICOS además de personas adultas y ciudadanos con derechos que pueden ejercer sin miedo, porque los derechos son virtuales y solo se hacen reales cuando se ejercen. Además ocurre que llevamos ya muchos años con el sistema MIR y se han conquistado muchas cosas.
En http://aemir.org/ puede encontrarse una recopilación de información útil para el MIR. A partir de este web actual puede irse a la antiguo, quizá más clara, y donde pueden encontrarse por ejemplo una recopilación de leyes que afectan al residente http://aemir.org/normativareguladora.htm , un artículo sobre la responsabilidad civil del residente http://aemir.org/responsabilidadcivil.htm o una consultoría legal además de enlaces a sitios relacionados o muchas cosas más. En definitiva un buen punto de partida para informarse y para conectarse con compañeros de todo el pais.
Aprender a ser médico es algo más que aprender a medicina clínica. Es también el aprendizaje de un rol, de una dinámica de comunicación, de una refelxión permanente de los valores que conforman la profesión. Y también la construcción de una autoestima. Un reto apasionante que merece la pena conquistar.
jueves, 25 de octubre de 2007
Vacuna contra el VPH y contra el pensamiento único
Otro punto de vista sobre la universalización de la vacuna contra el VPH para la prevención del cáncer de cérvix. Una lectura altamente recomendable, como todas las del autor.
LA VACUNA CONTRA EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA ATENCIÓN PRIMARIA EN ESPAÑA
Juan Gérvas
jgervasc@meditex.es
Médico de Canencia de la Sierra, Garganta de los Montes y El
Cuadrón (Madrid) España
Equipo CESCA, Madrid, España
La infección
El virus del papiloma humano se transmite por contacto (no por los
fluidos sexuales), durante las relaciones sexuales. El uso del
preservativo disminuye el contagio sexual, pero no lo elimina.
Algunos tipos de virus del papiloma humano tienen capacidad
oncogénica, y provocan mitosis sin control, displasia, carcinoma in
situ, y cáncer de cuello de útero. El virus es causa necesaria, pero
no suficiente. La pobreza, el tabaquismo, y otros factores
desconocidos son clave para el desarrollo de la enfermedad.
Las mujeres se contagian al comienzo de sus relaciones sexuales
coitales, pero en la mayoría de los casos la infección se elimina por
medios naturales, espontáneamente. Importa la infección que se
mantiene por más de dos décadas.
La infección permanente es lenta, pues lleva hasta diez años para
producir lesiones precancerosas, y otros diez años para producir
carcinoma in situ.
Se dice que el 70% de las mujeres sexualmente activas habrá
tenido infección por el virus del papiloma a lo largo de su vida, y que
el 1% de ellas desarrollará cáncer in situ, pero esos cálculos
llevarían a una incidencia masiva de carcinoma in situ, que no se ve
ni siquiera en el país del mundo con más alta tasa de infección del
mundo, Haití (no por casualidad también el más pobre del mundo).
España es de los países del mundo con menor prevalencia de la
infección por el virus del papiloma, en torno al 3% en mujeres de
más de 30 años. Superan en mucho esa tasa las prostitutas, las
mujeres encarceladas, y las mujeres con SIDA.
La magnitud del problema
En España hay unos 2.000 casos de cáncer de cuello de útero al
año, y unas 600 muertes por esta causa. Es decir, el 99,7% de las
mujeres que mueren en España no muere por cáncer de cuello de
útero.
En España la mortalidad anual es de unas 2 mujeres por cada cien
mil. Hay gran variabilidad entre comunidades autónomas, con
mayor incidencia en las regiones costeras e insulares turísticas,
quizá por la mayor promiscuidad asociada al turismo.
La mortalidad por cáncer de cuello de útero ha disminuido en
España, el 0,7% anual entre 1986 y 2000. Pero en las mujeres de
20 a 39 años ha aumentado.
La edad media del diagnóstico del cáncer de cuello de útero en
España es de 48 años. La edad media de muerte, de 60 años. La
sobrevivencia a los cinco años, del 69%.
La prevención secundaria
La citología de cuello de útero es el método más antiguo de cribado
que existe, el primero que se implantó (en 1941). Es, también, el
menos evaluado científicamente (faltan ensayos clínicos
aleatorizados y enmascarados).
En España es muy popular la citología, y el 75% de las mujeres se
hace una al menos cada tres años. Se aplica en exceso peligroso
(por los falsos positivos, especialmente) a las mujeres que menos lo
necesitan (sanas, jóvenes, cultas, ricas, urbanas).
Entre las 600 muertes anuales por cáncer de cuello de útero, no se
había hecho citología al 80% de las mujeres.
La clasificación de las citologías lleva a gran confusión a las
mujeres y a los médicos generales/de familia. La displasia leve (SIL
de bajo grado actual, antiguamente conocido como CIN 1) es
totalmente irrelevante, una variación de la normalidad, no
patológica.
El SIL de alto grado agrupa los previos CIN 2 (displasia moderada)
y CIN3 (displasia grave y carcinoma in situ).
El primero (CIN2), es una displasia moderada que hasta en el 40%
cura espontáneamente.
Al diagnosticar HSIL (SIL de alto grado) se mezclan displasias de
muy distinto pronóstico.
En una población de mujeres entre 30 y 65 años con tres citologías
consecutivas normales la incidencia de cáncer de cuello de útero
baja a cero. Se puede esperar tan sólo un caso de displasia. Por
ello, las citologías en este grupo de mujeres tienen un valor
predictivo positivo de menos del 1% (en el 99% son errores los
resultados anormales).
Los nuevos métodos de determinación previa del ADN de virus del
papiloma humano permitirían excluir de las citologías a todas las
mujeres que den negativo y tengan más de 30 años.
Las propuestas de cambios en el programa de cribado de cáncer de
cuello de útero en el siglo XXI siguen con las mismas carencias de
base experimental que en el siglo XX (no hay ensayos clínicos al
respecto, sólo “consensos” y “expertos”).
La vacuna
La vacuna contra el virus del papiloma humano, tiene actualmente
dos presentaciones, tetravalente (contra el carcinoma y contra las
verrugas genitales) y bivalente (contra el carcinoma). En ambos
casos se vacuna contra dos (2) de los quince (15) virus de alto
poder oncogénico. Son los tipos 16 y 18, que se asocian al 70% de
los carcinomas.
Es una vacuna “profiláctica”, no terapéutica. Se vacuna contra la
cápsula, no contra las proteínas oncogénicas. No se modifica la
inmunidad celular (que permite eliminar las células infectadas), tan
sólo se producen anticuerpos (que eliminan el virus).
Se recomienda en niñas de 9 a 12 años.
Se administra por inyección intramuscular (una forma extraña de
presentar antígenos en una infección que se contagia por contacto).
Son tres dosis, con cierta flexibilidad en su calendario.
Se ha demostrado su posible administración simultánea con la
vacuna contra el virus de la hepatitis B.
Lleva como adyuvante el hidroxifosfato sulfato de aluminio amorfo.
No lleva timerosal (ni mercurio, por tanto).
No se ha demostrado problema alguno en casos de sobredosis.
Es compatible con los anticonceptivos orales.
No se ha demostrado daño en caso de embarazo, ni de lactancia,
pero no se recomienda su administración en estos casos
(infrecuentes, además, en las edades recomendadas).
No sabemos la correlación entre las cifras de anticuerpos en sangre
y la eficacia de la vacuna. Desconocemos, pues, el resultado del
binomio seroconversión-protección.
Su eficacia está demostrada a/ con resultados intermedios, no
finales (disminución de displasias, no de cánceres de cuello de
útero ni de muertes por el mismo), b/ con resultados que no
distinguen entre CIN2 y CIN3, c/ en grupos muy seleccionados en
ensayos clínicos, y d/ con mujeres de 16 a 26 años.
No está demostrada su eficacia en el grupo de población que se
propone vacunar, niñas de 9 a 12 años. En este caso sólo se ha
demostrado su capacidad inmunogénica (producción de anticuerpos
en sangre).
No está demostrada su eficacia en niños (varones).
Está demostrada su ineficacia en mujeres no vírgenes.
No hay datos de efectividad (en la práctica habitual, en población
general).
La duración demostrada de su eficacia es de cinco años. En la ficha
técnica, en el Ministerio de Sanidad, se reconocen cuatro años y
medio.
En los cálculos matemáticos sobre efectividad y coste (hechos en
Canadá, con el triple de prevalencia de infección que en España), a/
si la duración de la inmunidad es de menos de treinta años, sus
posibilidades preventivas del cáncer de cuello de útero bajan del
61% al 6%, b/ el número necesario de niñas a vacunar para evitar
un caso (no una muerte) de cáncer de cuello de útero pasa de 324
a 9.088, y c/ el coste pasa de unos 100.000 euros a unos 3.000.000
de euros por cáncer evitado (no por muerte evitada).
En EEUU, donde el cáncer de cuello de útero es muchísimo más
frecuente que en España, se ha calculado que la vacuna podría
añadir al conjunto de la población de mujeres vacunadas unos
cuatro días de vida ajustados por calidad.
Cabe la posibilidad de que la inmunidad contra los virus 16 y 18 dé
mayores oportunidades a otros tipos del virus, que aprovechen el
“nicho vacante”. En ese sentido apunta algún dato de uno de los
ensayos clínicos. Desconocemos el impacto de la vacuna en la
historia natural de la infección.
Los efectos adversos en los ensayos clínicos fueron frecuentes y
sin importancia (dolor en el punto de la inyección, por ejemplo).
Pero sólo se ha empezado su aplicación generalizada, a toda la
población. En EEUU, sobre 7 millones de dosis administradas en
seis meses, a 30 de junio de 2007, se habían declarado 2.531
posibles efectos adversos (incluyendo siete muertas, y 13 casos de
polineuritis de Guillain Barré; las primeras parecen no tener
asociación con la vacuna, y sólo se han confirmado dos Guillain
Barré probablemente inducidos por la vacuna). El 4% de los efectos
adversos se dio en mujeres (¡y varones!) fuera de la población de
vacunación recomendada; desde niñas de 3 meses de edad a
ancianas de 77 años. Los efectos adversos fueron más graves
cuando se asoció la vacuna contra el papiloma a la vacuna contra la
meningitis.
La efectividad de la vacuna y las estrategias de su aplicación
dependen de sus objetivos. No sabemos los objetivos del Ministerio
de Sanidad en España (ni de las consejerías) al respecto. Se puede
pretender: 1/ evitar la infección en las vacunadas, 2/ erradicar la
infección en la población (exigiría vacunar a los varones), 3/ evitar
las displasias, 4/ evitar el cáncer invasivo, y/o 5/ evitar la mortalidad
por cáncer de cuello de útero.
En España y en los países desarrollados de la OCDE el gasto
público en salud pública es apenas el 2% del total, incluyendo las
vacunas. Si se introduce la nueva vacuna contra el virus del
papiloma humano, a unos 300 euros las tres dosis, habrá que
destinar la mitad de dicho 2% para su compra (sin contar los gastos
de organización y tiempo de profesionales clínicos). Si los políticos
deciden añadir ese gasto, no restarlo, en el futuro la salud pública
verá muy mermada las posibilidades de mejora en su financiación
(“¡ya ha aumentado su presupuesto en el 50%, ¿cómo se puede en
pedir más?!”).
Algunas cuestiones generales
La vacuna contra el virus del papiloma humano es la primera que se
refiere a una conducta personal sexual.
No sabemos en qué forma afectará a la percepción del riesgo en
ambos sexos y en las distintas formas de sexualidad humana.
Asombra el entusiasmo y el apoyo a favor de la vacuna de
organizaciones políticas conservadoras (el PP en España, y los
grupos que le apoyan, siendo banderín la Comunidad de Madrid,
cuyo entonces consejero de sanidad, Lamela, ya anunció en marzo
de 2007 que se incluiría la vacuna en el calendario cuando se
aprobase), ante una vacuna que tiene que ver con conductas
sexuales que habitualmente rechazan o reprueban (ni las mujeres
vírgenes ni las que tengan pareja monógama perfecta se infectarán
nunca). La vacunación reconoce, de facto, que la promiscuidad
sexual es la norma, no la excepción.
También sorprende el interés de grupos políticos no relacionados
con la salud, que han promovido la comercialización y aplicación de
la vacuna. Por ejemplo, la Comisión Mixta Congreso-Senado sobre
Derechos de la Mujer e Igualdad de Oportunidades, que al inicio de
2007 instó por unanimidad al Gobierno a favor de la vacuna y de su
comercialización.
En EEUU ha sido muy comentado el caso del gobernador del
estado de Tejas, republicano, que ordenó la vacunación obligatoria.
Se demostró posteriormente su conflicto de interés con la industria
farmacéutica productora de la misma. Esa misma industria financia
un grupo de legisladoras de todos los estados estadounidenses,
Women in Government.
En España sobre estas cuestiones no sabemos nada.
Las vacunas son un tesoro sanitario, lo que más ha hecho por la
salud de la población tras la educación general obligatoria y el
suministro y depuración del agua potable. Las primeras tenían una
eficacia y efectividad asombrosa. Por ejemplo, ante la difteria, que
podía matar a uno de cada cinco pacientes en las epidemias. O
ante el sarampión, con sus cientos de miles de casos anuales, y
una muerte por cada 2.500 pacientes, y una encefalitis cada 1.000.
La vacuna contra el virus del papiloma humano es bien distinta. Su
bajo impacto en salud puede contribuir al desprestigio de las
vacunas en general.
Ya hay problemas reales con las vacunas como la de la gripe
(Guillain Barré), la triple vírica (trombocitopenia), la antineumocócica
(selección de nuevos serotipos agresivos) y la
inyección de mercurio (por el uso de timerosal como conservante;
hasta 37 microgramos con el calendario vacunal en conjunto).
Y hay problemas “imaginarios”, pero graves, como la asociación del
autismo con la triple vírica, o la esclerosis múltiple con la de la
hepatitis B, o la colitis ulcerosa con la vacuna contra el sarampión.
Conviene ser cautos y prudentes con las nuevas vacunas, para no
perder “el tesoro” sanitario que representa el conjunto previo.
Por otra parte, sorprende que una vacuna del siglo XXI se aplique
mediante inyección, cuando las inyecciones han prácticamente
desaparecido en atención primaria. Necesitamos nuevas vías de
administración.
Necesitamos calendarios vacunales más científicos, basados en la
efectividad probada, y al menos “europeos” (una recomendación de
la Unión Europea acerca de calendario, agrupación de vacunas y
demás, basado en hechos, en conocimientos empíricos).
Necesitamos estudios de investigación de servicios para conocer el
impacto de los calendarios vacunales en el trabajo y organización
de la práctica clínica diaria. Sobre ello apenas sabemos nada.
Necesitamos un sistema de monitorización de la vacunación y de
sus efectos adversos.
Es urgente mejorar la política global en torno a los problemas que
conlleva la sexualidad (enfermedades asociadas, violencia,
embarazos no deseados y abortos, por ejemplo).
Es muy imprudente hablar de “vacuna contra el cáncer”, o “contra el
cáncer de útero”, o “contra el cáncer del cuello de útero”, como se
ha hecho. Es falso. Es la vacuna contra el virus del papiloma
humano (contra una proteína de su cápsula, para ser exactos).
Si el Ministerio de Sanidad, las asociaciones científicas médicas y
algunos profesionales abren la puerta a las “vacunas contra el
cáncer” están abriendo las puertas a esas vacunas de charlatanes
que se venden y difunden por Internet y otros medios alternativos,
para enfermos terminales. De paso se desprestigia el verdadero
esfuerzo contra el cáncer a través de vacunas, como es el caso en
el melanoma.
El mercado vacunal ha pasado en apenas unos años del abandono,
por su escaso rendimiento comercial (hemos llegado al
desabastecimiento, tanto en España como en otros países), a una
actividad febril, especialmente en torno al cáncer y a las vacunas
personalizadas. En los seis primeros meses del 2007 Merck, la
compañía fabricante de la primera vacuna (tetravalente) autorizada
y aplicada ha tenido beneficios en este campo de 2.000 millones de
dólares, equivalente al total de 2006, y casi el doble que en todo
2005.
Resultan científicamente inentendibles las decisiones del Ministerio
de Sanidad, y las prisas de las distintas consejerías autonómicas.
También resultan sorprendentes las declaraciones y “consensos” de
asociaciones científicas médicas. Algunas veces son increíbles por
su sobre-simplificación y banalización (por ejemplo, es de risa que
siempre hablen de la incidencia mundial, más de medio millón de
casos anuales, y de la mortalidad mundial, más de un cuarto de
millón de casos anuales, como si nos quisieran asusta con “El
Coco”, pues se refieren a países pobres, donde reside la mayoría
de la población mundial, que ni siquiera tienen para comer ni para
las vacunas básicas, aunque allí tendría gran efectividad la vacuna
contra el virus del papiloma).
Para terminar, conviene que los profesionales de atención primaria
“protejamos” a las niñas y adolescentes, hasta ahora sanas y no
necesitadas de más cuidados que el verlas crecer. La
medicalización anexa a su vacunación “contra el cáncer” puede dar
pie a la implantación de “unidades de menarquia”. Es un aviso para
navegantes que ya di hace una década y que ahora sobrevuela
como realidad cercana amenazante.
Conclusiones
No hay datos publicados que avalen la efectividad de la vacunación
contra el virus del papiloma humano.
No hay razones científicas que avalen las prisas por vacunar.
No se han definido los objetivos de la vacunación.
Desconocemos mucho, y esencial, sobre la historia natural del
cáncer de cuello de útero.
No sabemos el impacto sobre la percepción del riesgo de
enfermedades de transmisión sexual.
Vamos de extrapolación en extrapolación (de grupos de edad en
grupos de edad, de seroconversión a eficacia, de resultados
intermedios a resultados finales, de duración probada del efecto a
supuestos de por vida) y con ello se pierde en seguridad y en
ciencia.
Conviene la prudencia.
Si las autoridades políticas introducen la vacunación, conviene que
los profesionales y la población conozcan sus beneficios y riesgos.
En último término, cabría plantear el consentimiento informado a las
adolescentes.
Sin olvidar la necesidad de estudios que permitan valorar el impacto
y la seguridad de tal decisión.
Conflicto de intereses y otras cuestiones
Ningún conflicto de interés, más allá del deseo de ofrecer lo mejor a
mis pacientes de Canencia de la Sierra, Garganta de los Montes y
El Cuadrón (Madrid), España.
El tiempo para obtener la información y escribir el texto es tiempo
no clínico, tiempo libre del firmante.
La institución pública en la que trabajo como médico rural es
totalmente inocente del contenido del texto. De hecho, no tiene
responsabilidad alguna respecto a lo que me dedique en mis horas
libres.
He manejado la mejor información publicada y accesible del mundo,
tanto en España como en EEUU, Canadá y otros países
desarrollados. Pudiera haber algún error menor, pues soy médico
general, no especialista en vacunas. Cualquier error estoy presto a
corregirlo, pero puedo sostener y sostengo que no hay errores
mayores.
En Buitrago del Lozoya (Madrid), España, a uno de septiembre de
2007.
LA VACUNA CONTRA EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA ATENCIÓN PRIMARIA EN ESPAÑA
Juan Gérvas
jgervasc@meditex.es
Médico de Canencia de la Sierra, Garganta de los Montes y El
Cuadrón (Madrid) España
Equipo CESCA, Madrid, España
La infección
El virus del papiloma humano se transmite por contacto (no por los
fluidos sexuales), durante las relaciones sexuales. El uso del
preservativo disminuye el contagio sexual, pero no lo elimina.
Algunos tipos de virus del papiloma humano tienen capacidad
oncogénica, y provocan mitosis sin control, displasia, carcinoma in
situ, y cáncer de cuello de útero. El virus es causa necesaria, pero
no suficiente. La pobreza, el tabaquismo, y otros factores
desconocidos son clave para el desarrollo de la enfermedad.
Las mujeres se contagian al comienzo de sus relaciones sexuales
coitales, pero en la mayoría de los casos la infección se elimina por
medios naturales, espontáneamente. Importa la infección que se
mantiene por más de dos décadas.
La infección permanente es lenta, pues lleva hasta diez años para
producir lesiones precancerosas, y otros diez años para producir
carcinoma in situ.
Se dice que el 70% de las mujeres sexualmente activas habrá
tenido infección por el virus del papiloma a lo largo de su vida, y que
el 1% de ellas desarrollará cáncer in situ, pero esos cálculos
llevarían a una incidencia masiva de carcinoma in situ, que no se ve
ni siquiera en el país del mundo con más alta tasa de infección del
mundo, Haití (no por casualidad también el más pobre del mundo).
España es de los países del mundo con menor prevalencia de la
infección por el virus del papiloma, en torno al 3% en mujeres de
más de 30 años. Superan en mucho esa tasa las prostitutas, las
mujeres encarceladas, y las mujeres con SIDA.
La magnitud del problema
En España hay unos 2.000 casos de cáncer de cuello de útero al
año, y unas 600 muertes por esta causa. Es decir, el 99,7% de las
mujeres que mueren en España no muere por cáncer de cuello de
útero.
En España la mortalidad anual es de unas 2 mujeres por cada cien
mil. Hay gran variabilidad entre comunidades autónomas, con
mayor incidencia en las regiones costeras e insulares turísticas,
quizá por la mayor promiscuidad asociada al turismo.
La mortalidad por cáncer de cuello de útero ha disminuido en
España, el 0,7% anual entre 1986 y 2000. Pero en las mujeres de
20 a 39 años ha aumentado.
La edad media del diagnóstico del cáncer de cuello de útero en
España es de 48 años. La edad media de muerte, de 60 años. La
sobrevivencia a los cinco años, del 69%.
La prevención secundaria
La citología de cuello de útero es el método más antiguo de cribado
que existe, el primero que se implantó (en 1941). Es, también, el
menos evaluado científicamente (faltan ensayos clínicos
aleatorizados y enmascarados).
En España es muy popular la citología, y el 75% de las mujeres se
hace una al menos cada tres años. Se aplica en exceso peligroso
(por los falsos positivos, especialmente) a las mujeres que menos lo
necesitan (sanas, jóvenes, cultas, ricas, urbanas).
Entre las 600 muertes anuales por cáncer de cuello de útero, no se
había hecho citología al 80% de las mujeres.
La clasificación de las citologías lleva a gran confusión a las
mujeres y a los médicos generales/de familia. La displasia leve (SIL
de bajo grado actual, antiguamente conocido como CIN 1) es
totalmente irrelevante, una variación de la normalidad, no
patológica.
El SIL de alto grado agrupa los previos CIN 2 (displasia moderada)
y CIN3 (displasia grave y carcinoma in situ).
El primero (CIN2), es una displasia moderada que hasta en el 40%
cura espontáneamente.
Al diagnosticar HSIL (SIL de alto grado) se mezclan displasias de
muy distinto pronóstico.
En una población de mujeres entre 30 y 65 años con tres citologías
consecutivas normales la incidencia de cáncer de cuello de útero
baja a cero. Se puede esperar tan sólo un caso de displasia. Por
ello, las citologías en este grupo de mujeres tienen un valor
predictivo positivo de menos del 1% (en el 99% son errores los
resultados anormales).
Los nuevos métodos de determinación previa del ADN de virus del
papiloma humano permitirían excluir de las citologías a todas las
mujeres que den negativo y tengan más de 30 años.
Las propuestas de cambios en el programa de cribado de cáncer de
cuello de útero en el siglo XXI siguen con las mismas carencias de
base experimental que en el siglo XX (no hay ensayos clínicos al
respecto, sólo “consensos” y “expertos”).
La vacuna
La vacuna contra el virus del papiloma humano, tiene actualmente
dos presentaciones, tetravalente (contra el carcinoma y contra las
verrugas genitales) y bivalente (contra el carcinoma). En ambos
casos se vacuna contra dos (2) de los quince (15) virus de alto
poder oncogénico. Son los tipos 16 y 18, que se asocian al 70% de
los carcinomas.
Es una vacuna “profiláctica”, no terapéutica. Se vacuna contra la
cápsula, no contra las proteínas oncogénicas. No se modifica la
inmunidad celular (que permite eliminar las células infectadas), tan
sólo se producen anticuerpos (que eliminan el virus).
Se recomienda en niñas de 9 a 12 años.
Se administra por inyección intramuscular (una forma extraña de
presentar antígenos en una infección que se contagia por contacto).
Son tres dosis, con cierta flexibilidad en su calendario.
Se ha demostrado su posible administración simultánea con la
vacuna contra el virus de la hepatitis B.
Lleva como adyuvante el hidroxifosfato sulfato de aluminio amorfo.
No lleva timerosal (ni mercurio, por tanto).
No se ha demostrado problema alguno en casos de sobredosis.
Es compatible con los anticonceptivos orales.
No se ha demostrado daño en caso de embarazo, ni de lactancia,
pero no se recomienda su administración en estos casos
(infrecuentes, además, en las edades recomendadas).
No sabemos la correlación entre las cifras de anticuerpos en sangre
y la eficacia de la vacuna. Desconocemos, pues, el resultado del
binomio seroconversión-protección.
Su eficacia está demostrada a/ con resultados intermedios, no
finales (disminución de displasias, no de cánceres de cuello de
útero ni de muertes por el mismo), b/ con resultados que no
distinguen entre CIN2 y CIN3, c/ en grupos muy seleccionados en
ensayos clínicos, y d/ con mujeres de 16 a 26 años.
No está demostrada su eficacia en el grupo de población que se
propone vacunar, niñas de 9 a 12 años. En este caso sólo se ha
demostrado su capacidad inmunogénica (producción de anticuerpos
en sangre).
No está demostrada su eficacia en niños (varones).
Está demostrada su ineficacia en mujeres no vírgenes.
No hay datos de efectividad (en la práctica habitual, en población
general).
La duración demostrada de su eficacia es de cinco años. En la ficha
técnica, en el Ministerio de Sanidad, se reconocen cuatro años y
medio.
En los cálculos matemáticos sobre efectividad y coste (hechos en
Canadá, con el triple de prevalencia de infección que en España), a/
si la duración de la inmunidad es de menos de treinta años, sus
posibilidades preventivas del cáncer de cuello de útero bajan del
61% al 6%, b/ el número necesario de niñas a vacunar para evitar
un caso (no una muerte) de cáncer de cuello de útero pasa de 324
a 9.088, y c/ el coste pasa de unos 100.000 euros a unos 3.000.000
de euros por cáncer evitado (no por muerte evitada).
En EEUU, donde el cáncer de cuello de útero es muchísimo más
frecuente que en España, se ha calculado que la vacuna podría
añadir al conjunto de la población de mujeres vacunadas unos
cuatro días de vida ajustados por calidad.
Cabe la posibilidad de que la inmunidad contra los virus 16 y 18 dé
mayores oportunidades a otros tipos del virus, que aprovechen el
“nicho vacante”. En ese sentido apunta algún dato de uno de los
ensayos clínicos. Desconocemos el impacto de la vacuna en la
historia natural de la infección.
Los efectos adversos en los ensayos clínicos fueron frecuentes y
sin importancia (dolor en el punto de la inyección, por ejemplo).
Pero sólo se ha empezado su aplicación generalizada, a toda la
población. En EEUU, sobre 7 millones de dosis administradas en
seis meses, a 30 de junio de 2007, se habían declarado 2.531
posibles efectos adversos (incluyendo siete muertas, y 13 casos de
polineuritis de Guillain Barré; las primeras parecen no tener
asociación con la vacuna, y sólo se han confirmado dos Guillain
Barré probablemente inducidos por la vacuna). El 4% de los efectos
adversos se dio en mujeres (¡y varones!) fuera de la población de
vacunación recomendada; desde niñas de 3 meses de edad a
ancianas de 77 años. Los efectos adversos fueron más graves
cuando se asoció la vacuna contra el papiloma a la vacuna contra la
meningitis.
La efectividad de la vacuna y las estrategias de su aplicación
dependen de sus objetivos. No sabemos los objetivos del Ministerio
de Sanidad en España (ni de las consejerías) al respecto. Se puede
pretender: 1/ evitar la infección en las vacunadas, 2/ erradicar la
infección en la población (exigiría vacunar a los varones), 3/ evitar
las displasias, 4/ evitar el cáncer invasivo, y/o 5/ evitar la mortalidad
por cáncer de cuello de útero.
En España y en los países desarrollados de la OCDE el gasto
público en salud pública es apenas el 2% del total, incluyendo las
vacunas. Si se introduce la nueva vacuna contra el virus del
papiloma humano, a unos 300 euros las tres dosis, habrá que
destinar la mitad de dicho 2% para su compra (sin contar los gastos
de organización y tiempo de profesionales clínicos). Si los políticos
deciden añadir ese gasto, no restarlo, en el futuro la salud pública
verá muy mermada las posibilidades de mejora en su financiación
(“¡ya ha aumentado su presupuesto en el 50%, ¿cómo se puede en
pedir más?!”).
Algunas cuestiones generales
La vacuna contra el virus del papiloma humano es la primera que se
refiere a una conducta personal sexual.
No sabemos en qué forma afectará a la percepción del riesgo en
ambos sexos y en las distintas formas de sexualidad humana.
Asombra el entusiasmo y el apoyo a favor de la vacuna de
organizaciones políticas conservadoras (el PP en España, y los
grupos que le apoyan, siendo banderín la Comunidad de Madrid,
cuyo entonces consejero de sanidad, Lamela, ya anunció en marzo
de 2007 que se incluiría la vacuna en el calendario cuando se
aprobase), ante una vacuna que tiene que ver con conductas
sexuales que habitualmente rechazan o reprueban (ni las mujeres
vírgenes ni las que tengan pareja monógama perfecta se infectarán
nunca). La vacunación reconoce, de facto, que la promiscuidad
sexual es la norma, no la excepción.
También sorprende el interés de grupos políticos no relacionados
con la salud, que han promovido la comercialización y aplicación de
la vacuna. Por ejemplo, la Comisión Mixta Congreso-Senado sobre
Derechos de la Mujer e Igualdad de Oportunidades, que al inicio de
2007 instó por unanimidad al Gobierno a favor de la vacuna y de su
comercialización.
En EEUU ha sido muy comentado el caso del gobernador del
estado de Tejas, republicano, que ordenó la vacunación obligatoria.
Se demostró posteriormente su conflicto de interés con la industria
farmacéutica productora de la misma. Esa misma industria financia
un grupo de legisladoras de todos los estados estadounidenses,
Women in Government.
En España sobre estas cuestiones no sabemos nada.
Las vacunas son un tesoro sanitario, lo que más ha hecho por la
salud de la población tras la educación general obligatoria y el
suministro y depuración del agua potable. Las primeras tenían una
eficacia y efectividad asombrosa. Por ejemplo, ante la difteria, que
podía matar a uno de cada cinco pacientes en las epidemias. O
ante el sarampión, con sus cientos de miles de casos anuales, y
una muerte por cada 2.500 pacientes, y una encefalitis cada 1.000.
La vacuna contra el virus del papiloma humano es bien distinta. Su
bajo impacto en salud puede contribuir al desprestigio de las
vacunas en general.
Ya hay problemas reales con las vacunas como la de la gripe
(Guillain Barré), la triple vírica (trombocitopenia), la antineumocócica
(selección de nuevos serotipos agresivos) y la
inyección de mercurio (por el uso de timerosal como conservante;
hasta 37 microgramos con el calendario vacunal en conjunto).
Y hay problemas “imaginarios”, pero graves, como la asociación del
autismo con la triple vírica, o la esclerosis múltiple con la de la
hepatitis B, o la colitis ulcerosa con la vacuna contra el sarampión.
Conviene ser cautos y prudentes con las nuevas vacunas, para no
perder “el tesoro” sanitario que representa el conjunto previo.
Por otra parte, sorprende que una vacuna del siglo XXI se aplique
mediante inyección, cuando las inyecciones han prácticamente
desaparecido en atención primaria. Necesitamos nuevas vías de
administración.
Necesitamos calendarios vacunales más científicos, basados en la
efectividad probada, y al menos “europeos” (una recomendación de
la Unión Europea acerca de calendario, agrupación de vacunas y
demás, basado en hechos, en conocimientos empíricos).
Necesitamos estudios de investigación de servicios para conocer el
impacto de los calendarios vacunales en el trabajo y organización
de la práctica clínica diaria. Sobre ello apenas sabemos nada.
Necesitamos un sistema de monitorización de la vacunación y de
sus efectos adversos.
Es urgente mejorar la política global en torno a los problemas que
conlleva la sexualidad (enfermedades asociadas, violencia,
embarazos no deseados y abortos, por ejemplo).
Es muy imprudente hablar de “vacuna contra el cáncer”, o “contra el
cáncer de útero”, o “contra el cáncer del cuello de útero”, como se
ha hecho. Es falso. Es la vacuna contra el virus del papiloma
humano (contra una proteína de su cápsula, para ser exactos).
Si el Ministerio de Sanidad, las asociaciones científicas médicas y
algunos profesionales abren la puerta a las “vacunas contra el
cáncer” están abriendo las puertas a esas vacunas de charlatanes
que se venden y difunden por Internet y otros medios alternativos,
para enfermos terminales. De paso se desprestigia el verdadero
esfuerzo contra el cáncer a través de vacunas, como es el caso en
el melanoma.
El mercado vacunal ha pasado en apenas unos años del abandono,
por su escaso rendimiento comercial (hemos llegado al
desabastecimiento, tanto en España como en otros países), a una
actividad febril, especialmente en torno al cáncer y a las vacunas
personalizadas. En los seis primeros meses del 2007 Merck, la
compañía fabricante de la primera vacuna (tetravalente) autorizada
y aplicada ha tenido beneficios en este campo de 2.000 millones de
dólares, equivalente al total de 2006, y casi el doble que en todo
2005.
Resultan científicamente inentendibles las decisiones del Ministerio
de Sanidad, y las prisas de las distintas consejerías autonómicas.
También resultan sorprendentes las declaraciones y “consensos” de
asociaciones científicas médicas. Algunas veces son increíbles por
su sobre-simplificación y banalización (por ejemplo, es de risa que
siempre hablen de la incidencia mundial, más de medio millón de
casos anuales, y de la mortalidad mundial, más de un cuarto de
millón de casos anuales, como si nos quisieran asusta con “El
Coco”, pues se refieren a países pobres, donde reside la mayoría
de la población mundial, que ni siquiera tienen para comer ni para
las vacunas básicas, aunque allí tendría gran efectividad la vacuna
contra el virus del papiloma).
Para terminar, conviene que los profesionales de atención primaria
“protejamos” a las niñas y adolescentes, hasta ahora sanas y no
necesitadas de más cuidados que el verlas crecer. La
medicalización anexa a su vacunación “contra el cáncer” puede dar
pie a la implantación de “unidades de menarquia”. Es un aviso para
navegantes que ya di hace una década y que ahora sobrevuela
como realidad cercana amenazante.
Conclusiones
No hay datos publicados que avalen la efectividad de la vacunación
contra el virus del papiloma humano.
No hay razones científicas que avalen las prisas por vacunar.
No se han definido los objetivos de la vacunación.
Desconocemos mucho, y esencial, sobre la historia natural del
cáncer de cuello de útero.
No sabemos el impacto sobre la percepción del riesgo de
enfermedades de transmisión sexual.
Vamos de extrapolación en extrapolación (de grupos de edad en
grupos de edad, de seroconversión a eficacia, de resultados
intermedios a resultados finales, de duración probada del efecto a
supuestos de por vida) y con ello se pierde en seguridad y en
ciencia.
Conviene la prudencia.
Si las autoridades políticas introducen la vacunación, conviene que
los profesionales y la población conozcan sus beneficios y riesgos.
En último término, cabría plantear el consentimiento informado a las
adolescentes.
Sin olvidar la necesidad de estudios que permitan valorar el impacto
y la seguridad de tal decisión.
Conflicto de intereses y otras cuestiones
Ningún conflicto de interés, más allá del deseo de ofrecer lo mejor a
mis pacientes de Canencia de la Sierra, Garganta de los Montes y
El Cuadrón (Madrid), España.
El tiempo para obtener la información y escribir el texto es tiempo
no clínico, tiempo libre del firmante.
La institución pública en la que trabajo como médico rural es
totalmente inocente del contenido del texto. De hecho, no tiene
responsabilidad alguna respecto a lo que me dedique en mis horas
libres.
He manejado la mejor información publicada y accesible del mundo,
tanto en España como en EEUU, Canadá y otros países
desarrollados. Pudiera haber algún error menor, pues soy médico
general, no especialista en vacunas. Cualquier error estoy presto a
corregirlo, pero puedo sostener y sostengo que no hay errores
mayores.
En Buitrago del Lozoya (Madrid), España, a uno de septiembre de
2007.
miércoles, 3 de octubre de 2007
Avanzando
Nuestra especialidad es apasionante y la más dificil de ejercer. Somos los únicos médicos que no podemos decir "esto no es mio...". Entre otras dificultades está la de conocer el abanico de medicamentos en toda su extensión, con sus indicaciones e interacciones.
El médico en formación tiene varias fuentes de información informales, como la opinión de sus residentes mayores, adjuntos, jefes de servicio y delegados de la industria farmaceútica. El equlibrio con otras fuentes de información fomenta el espíritu crítico y nos convierte en mejores profesionales.
Aquí teneis algunos ejemplos. Discutid todo lo leido con otros compañeros y no temais a la supuesta autoridad.
- El ojo de Markov.
- Sacylite
- Sacylime
- Boletines farmacoterapeúticos del SESCAM
- El butlletí groc (Boletín amarillo)
- Notas farmacoterapeúticas de la comunidad de Madrid
- Bandolera
- Boletín INFAC .Osakidetza.
lunes, 1 de octubre de 2007
Cosas para estudiar
Comenzamos con un documento básico que todo residente debe conocer.
Se trata del Documento 2005 de consenso entre varias sociedades científicas sobre pautas de manejo del paciente diabético tipo 2 en España.
Necesita actualizaciones pero es un buen punto de partida.
Bienvenidos
El Bálsamo de Fierabrás pretende ser un punto de encuentro para los médicos de atención primaria de Castilla la Mancha, con especial interés en los residentes del área. Todas las opiniones serán bienvenidas siempre que se atengan a unas mínimas normas de respeto y corrección.
Un cordial saludo
César Lozano. Medico de Familia. P.E.A.C del C.S. de Miguelturra (Ciudad Real)
Un cordial saludo
César Lozano. Medico de Familia. P.E.A.C del C.S. de Miguelturra (Ciudad Real)