En todas la profesiones hay individuos excepcionales (es decir, que constituyen una excepción) tanto por el extremo de la excelencia como por el de la incompetencia. Entre estos dos polos probablemente existe un continuum, más o menos denso en un lado o en otro, en el que nos encontramos la mayoría de la gente. Es decir, en cualquier momento histórico hay médicos que consiguen automotivarse, autoformarse y generar un trabajo de alta calidad a pesar de las condiciones más difíciles. Esto pueden hacerlo por motivos diversos: inteligencia, idealismo, ética del trabajo, etc. El resultado es que eso les lleva a "hacer correctamente lo que hay que hacer" aunque en ello inviertan mucha energía y tiempo. Así siempre ha habido médicos generales que, cuando la mayoría de sus compañeros solo se dedicaban a hacer recetas y P-10 para el especialista (gestionando a duras penas lo que los asegurados podían sacar al sistema de salud), eran capaces de controlar con competencia las más variadas patologías en ese territorio que ahora engloba la medicina de familia y anteriormente la medicina general. En muchos casos esta práctica les resultaba gratificante en sí misma, porque la medicina puede ser una pasión que llene una vida entera, aunque no pocas veces estos médicos (y sus familias) terminaban sobrecargados, desalentados y cansados de remar contracorriente. "Quemados", en mayor o menor medida, en el lenguaje que ahora conocemos.
Viene esto a cuento de la cuestión del control de los embarazos en atención primaria. Soy un convencido de las competencias que tenemos que desarrollar los médicos de familia y de lo absurdo de que abdiquemos de ellas con argumentos que son literalmente suicidas. Eso ya ha sido brillantemente argumentado en este blog. Pero también es verdad que para desarrollar esas capacidades necesitamos algunos recursos y ciertas condiciones sociales y laborales que actualmente se dan cada vez en menor medida, no porque cualquier tiempo pasado fuera mejor, sino porque los avances de la medicina y las expectativas sociales ligadas al desarrollo económico requieren una práctica cada vez más rigurosa. Y podemos ponernos de acuerdo en que lo que marca el nivel sanitario, en este caso de la atención primaria, es el nivel medio: lo que hacen adecuadamente (con un mínimo nivel de calidad real, no de indicadores más o menos maquillados) la mayoría de los profesionales.
Tengo la sensación (que no puedo demostrar con estudios fiables porque no creo que existan o al menos yo no los he encontrado) de que, por ejemplo, las actividades relacionadas con el programa de la mujer (control de embarazo, anticoncepción, etc.) se desarrollan poco (y en algunos casos con poca calidad) en atención primaria salvo por profesionales o grupos de profesionales especialmente motivados y formados que constituyen una excepción. Creo que esto no solo ocurre en CLM sino en todo el país. De hecho en algunas comunidades, Cataluña por ejemplo, existen ginecólogos como personal de atención primaria. Podríamos hablar de otros ámbitos que no se asumen o se asumen menos de lo deseable como cuidados paliativos, cirugía menor, etc. Y en general podría hablarse de un déficit de capacidad resolutiva en muchos tipos de procesos. Está claro que en esto hay una responsabilidad personal del profesional concreto pero quizá también convendría reflexionar sobre algunas otras causas que nos trascienden y que en mi opinión están implicadas en lo que está ocurriendo y en las emociones que esto nos produce.
La "capacidad de curar" es un concepto antropológico que afecta a cualquier sanador de cualquier cultura. Aplicado a los médicos de familia incluye la interiorización del paradigma desde el que curamos; la legitimación social de nuestra especialidad y las expectativas del paciente sobre la capacidad de curar del médico en concreto. Creo que en este momento no hemos superado del todo el complejo de inferioridad que arrastramos respecto a otras especialidades y que las expectativas sociales respecto a nosotros son cada vez más limitadas, a pesar de los que los años de formación son similares a los de otra especialidad. Creo que incluso compañeros de otras especialidades tienen serias dudas de lo que podemos hacer realmente y lo trasmiten de forma continua. También la administración cuando nos pone cortapisas continuas y significativas por lo que representan: visado de productos (pañales, alimentación enteral, ciertos medicamentos (risperidona…), etc.) y limitación de petición de pruebas diagnosticas. Hay un continuo lenguaje subliminal y explicito en muchos ámbitos, incluidos medios de comunicación de masas que limita nuestra capacidad de curar y que muchos de nosotros hemos podido internalizar. Creo que esto es especialmente evidente en las cuestiones relacionadas con el programa de la mujer y con el del niño. La confianza en lo que podemos hacer en ese campo, a pesar de que muchos de nosotros lo realicemos con competencia es mínima y el resultado ha sido que casi hemos perdido ese terreno. Incluso los que todavía lo ocupan lo hacen contracorriente, lo que supone una sobrecarga sorda y potencialmente problemática.
La formación en medicina de familia, una especialidad interdisciplinar, requiere mucha plasticidad e interconexión de conocimientos. También una cierta actitud ética y profesional que debe aprenderse con método. Creo que el esfuerzo que se ha hecho en todos estos años ha sido muy grande pero probablemente exista mucha heterogeneidad entre las distintas unidades docentes (aumentada por la fragmentación autonómica) marcada sobre todo por la calidad de los tutores. Una parte muy importante reside en tutores hospitalarios que no siempre tienen muy claro lo que un médico de familia, en función de sus competencias, tiene que aprender de tal forma que puede suceder que un MIR pase dos meses por un servicio de forma pasiva, a pesar de existir un buen libro de especialidad que las recoge. Con respecto al programa de la mujer me temo que la formación es manifiestamente mejorable en muchos casos, sobre todo si se piensa en la cantidad de tutores extrahospitalarios que realmente lo realizan con un nivel de calidad suficiente. Porque ¿cuántos tutores de CLM o de España controlan todo el embarazo de bajo riesgo? (tampoco se la cifra porque no creo que se sepa).
La empresa que nos tiene contratados no explicita claramente las funciones que deben realizarse, ni lo anuncia claramente a la población, ni pone los recursos adecuados (tiempo sobre todo) para llevarlas a cabo con un mínimo de calidad, ni las evalúa con un mínimo de rigor. No puede controlarse un embarazo (ni otras muchas cosas que debaríamos hacer) en una consulta masificada; sin coordinación fácil y personalizada con el nivel especializado (ni siquiera hay un protocolo oficial de manejo conjunto); sin tener garantizada la formación suficiente si es necesaria; sin que las mujeres perciban que van a estar tan bien asistidas como si fueran al hospital. Puede hacerse en algún caso o durante cierto tiempo o por algunos individuos excepcionales, pero lo normal es que no lo haga la mayoría de la gente porque se tratará de un acto de voluntarismo. Sobre todo si no hay ninguna incentivación por hacerlo o más bien la incentivación es inversa. Porque en nuestra empresa lo que se incentiva es complicarse la vida los menos posible, saber lo menos posible, trabajar lo menos posible. Se incentiva la mediocridad y se ha abandonado del todo la meritocracia. No hay más que ver las evaluaciones que se realizan para repartir la productividad, los baremos de las últimas oposiciones y concursos de traslados, la carrera profesional. No hay ninguna evaluación seria del trabajo clínico. No hay prestigio para el que trabaja bien ni desprestigio para el que trabaja mal, con lo que por pura lógica conductista es fácil deducir lo que puede estar ocurriendo. Algunos de éstos últimos incluso pueden ascender a puestos directivos, como hemos visto en más de una ocasión, los que llevamos trabajando bastantes años, con lo cual el círculo se cierra.
La falta de médicos esta haciendo que todo esto empeore. No se suplen, en cada vez más casos las ausencias, con lo que las consultas se acumulan y en esas condiciones no es fácil hacer algo más que recetas y derivaciones. A veces se contrata a médicos, quizá con un título pero con una formación por debajo de los mínimos requeridos, pero que nadie hace nada por formar (lo que supone un grave problema ético que nos incumbe a todos y que nadie quiere siquiera mirar). La calidad de los registros disminuye; los pacientes vagan errantes por las listas de espera a la vez que se los incentiva en el consumo ilimitado de servicios y tecnología cada vez para cosas más banales, lo que aumenta la masificación; nuestro prestigio (y nuestra capacidad de curar) sigue disminuyendo. Este año no sale ningún médico de familia y no se sabe que alguien esté haciendo nada. ¿No tendríamos que ser capaces de hacer algo más que quejarnos?.