El otro día Enrique Costas Lombardía (que fue vicepresidente de la comisión Abril) publicó un artículo http://www.elpais.com/articulo/sociedad/politicos/esperan/elpepisoc/20080505elpepisoc_3/Tes sobre las listas de espera ("Los políticos no esperan") que considero especialmente ilustrativo y del que no me resisto a entresacar algunos párrafos y a comentarlos. Fijaros que solo habla de las listas de espera hospitalarias. La atención primaria queda fuera del análisis, lo que no deja de ser significativo.
“Las listas de espera están originadas por un conocido mecanismo económico: a) los bienes y servicios que se producen son por naturaleza escasos y para distribuirlos o asignarlos entre la multitud de individuos que los necesitan o desean sólo hay dos procedimientos: el precio de mercado, que presupone la capacidad y voluntad de pagar, y la "cola", que regula el consumo por orden de llegada; b) los sistemas de salud públicos de libre acceso universal financiados por impuestos han suprimido el precio de mercado a fin de asegurar a todos los ciudadanos un tratamiento igual en igual necesidad, y prestan una asistencia gratuita en el momento del servicio, y c) abolido así el precio de mercado, el acceso a la sanidad pública ha de hacerse necesariamente por medio de la "cola". La espera es, pues, el acompañante ineludible de la gratuidad.”
El problema es que en una sociedad de consumo donde en todo lo demás (salvo en la educación) el precio es el principal mecanismo de distribución de recursos, la gratuidad total y para todo (sea la que sea su relevancia) puede convertirse en un incentivo para que un número importante de personas consuman servicios de forma irresponsable y poco cuidadosa. Los recursos sanitarios gratuitos y públicos son una conquista histórica monumental pero probablemente para que su uso sea responsable requieren una ética civil rigurosa y compartida por parte de todos los ciudadanos. Si esto no existe, paradójicamente, los más perjudicados son los que usan los servicios cuando realmente los necesitan. Se enfrentan a colas intolerables las pocas veces que los usan (sin saber además los trucos para sortearlas) y se encuentran a profesionales a la defensiva que con facilidad pueden estrellarlos contra el sistema.
Creo que esto en economía se denomina “riesgo moral” y aparece en otros muchos aspectos de las prestaciones ligados al estado del bienestar.
“...la sanidad pública gratuita no sería posible sin la prolongación de la incertidumbre o el dolor de aquellos ciudadanos enfermos obligados a esperar por su diagnóstico o su tratamiento (siempre los más humildes y desfavorecidos: los políticos y las personas influyentes son atendidos sin demora por la sanidad pública que ellos gobiernan, como lo son los acomodados por la sanidad privada que pueden pagar).”
La condición humana es algunos aspectos es pertinaz: quien puede usar un privilegio lo hace y busca cualquier racionalización para justificarlo. Además en este caso, puede ser literalmente peligroso para la salud no hacerlo. El problema es que incluso los políticos que podrían usar la sanidad pública con todos los privilegios hacen propaganda ostensible de utilizar la sanidad privada dando otro mensaje adicional: “ni con privilegios quiero utilizar la sanidad pública, prefiero la sanidad privada”. Algunos partos de los últimos tiempos de personalidades relevantes, con el gran cartel de la clínica privada detrás, son todo un indicador de algo que viene produciéndose desde hace mucho tiempo, curiosamente el que ha coincidido con el desarrollo democrático del SNS. Os invito a recordar qué personalidades públicas que hayan tenido enfermedades en los últimos 30 años, se han tratado en hospitales públicos. No creo que recordéis muchos aunque alguno habrá. Como decía el otro día un ciudadano, en una carta al director en un periódico, quizá una medida para conseguir que los servicios públicos mejoren sea obligar por ley a todos los políticos a que utilicen la educación y la sanidad públicas. Quizá no fuera mala idea porque así se asegurarían de que funcionaran mejor y no ocultarían la realidad. Aunque no creo que ocurra en el teimpo que nos queda por vivir.
"Además de inevitables, las listas de espera son prácticamente irreductibles: un crecimiento continuo y sensible de los recursos asistenciales (si fuera posible) determinaría un aumento adicional de la demanda (la oferta sanitaria crea siempre demanda, y con más fuerza a precio cero) que alimentaría las listas de espera, y un crecimiento pasajero, de choque, puede rebajarlas temporalmente, pero es incapaz de eliminar una espera inherente al sistema, y cuando los refuerzos se acaban, las listas rebrotan con mayor vigor".
Para reducirlas habría que aplicar técnicas económicas para desincentivar el consumo. Tim Harford habla, por ejemplo, en “El economista Camuflado”* (Temas de hoy 2006) de intervenciones mínimamente invasivas (keyhole economics) que tratarían de identificar los fallos específicos del mercado teniendo en cuenta el poder de la escasez, las externalidades, la información imperfecta y la equidad. El objetivo sería otorgar al paciente la máxima responsabilidad y poder de decisión por lo que se les pediría que pagaran de su propio dinero pero cercionándose de que nadie afrontara enormes sumas de gastos médicos y de que hasta los pobres contaran con dinero suficiente para pagar la asistencia sanitaria (pag 165-166). Creo que en medidas de ese tipo se incluyen diversos sistemas de franquicia de los que uno de ellos puede ser el cheque moderador. En Suecia por ejemplo, con un sistema del bienestar muy desarrollado, hay una franquicia de 150 euros al año (los primeros 150 euros de gasto los paga el paciente, a partir de ahí lo hace el estado) y hay lista de espera en atención primaria para problemas demorables.
*Como veréis en economía soy incapaz de pasar de los libros de divulgación.
"En las listas de espera, lo único posible y exigible es administrarlas bien, con una gestión sentada en la realidad, transparente y eficiente, que explique a los ciudadanos por qué se producen las listas de espera, conceda preferencia a las listas diagnósticas sobre las de tratamiento, instaure una revisión médica regular de los enfermos que permita hacer esperar más a aquellos que pueden esperar sin riesgo, haga saber a cada enfermo el lugar que ocupa en la lista y la causa de las variaciones, si las hubiere; posibilite que el paciente en espera sea tratado en el hospital de menor "cola" le corresponda o no administrativamente, elabore y haga públicas estadísticas periódicas de los enfermos, etcétera.
En nuestro Sistema Nacional de Salud se hace todo lo contrario: las listas de espera, secuestradas por los políticos, están sumidas en la oscuridad. No se gestionan, se utilizan partidariamente. Cada uno de los servicios de salud autonómicos, sin excepciones, registra, esconde, disfraza o descaradamente falsea los datos de espera cuando y como le conviene para aparentar que las listas menguan y los tiempos de demora se encogen. Los acuerdos nacionales y las disposiciones legales de coordinación informativa y normalización estadística de las comunidades no son más que papel mojado. La desinformación es absoluta y todos desean que siga así, imposibilitando la medida de la realidad y, sobre todo, las comparaciones entre autonomías, políticamente tan enojosas."
Esto aumenta las dimensiones del problema y lo saca definitivamente nuestro ámbito de influencia. Es más facil exponer el problema que resolverlo en la práctica. Podemos creer que llevamos el sistema en los hombros, que podemos influir decisivamente sobre él, pero eso solo es una fantasía de omnipotencia. En nuestro caso como médicos de familia solo tenemos que preocuparnos por tener unas condiciones de trabajo razonables con agendas estables y un tiempo por paciente que nos permita atenderlos adecuadamente. Sin estar condicionados, más que otras especialidades, por las dinámicas del sistema sanitario real que tenemos, que tienen que resolver otros profesionales y en último término los ciudadanos y su representantes.