jueves, 3 de marzo de 2011

El Caso Clínico de los Jueves. Caso nº 7. Cefalea en paciente joven

- Paciente de 47 años que acude a consulta por cefalea de  2 semanas de evolución que refiere le ocupa "toda la cabeza" y cede parcialmente con Ibuprofeno. Está diagnosticado de SIDA hace 3 años  en que presentó una neumonía bilateral. Actualmente sigue el tratamiento según protocolo TARGA de forma muy irregular. ültimo control hospitalario hace 6 meses en que estaba estable.

Refiere estar con ánimo deprimido desde que le diagnosticaron la enfermedad aunque rechaza tratamiento antidepresivo y refiere ocasionales cuadros de ansiedad. Indica , asímismo sensación febril desde hace 3 dias no termometrada. La cefalea está precedida de nauseas y  la refiere como de una intensidad de 6 sobre 10, es decir, moderada.No presenta antecedentes de HTA ni Diabetes
A la exploración está orientado en tiempo y espacio, aunque se distrae con algún ruido intermitentemente,  y los pares craneales son normales. Presenta  leve enlentecimiento en la marcha y refiere (y se confirma a la exploración) parestesias en mano y pié derchos  con disminución de sensibilidad cutaneo superficial en dichas zonas. Reflejos osteotendinosos normales, excepto arreflexia Aquílea. Signos meningeos negativos y no hay edema de papila en el examen de f.ojo aunque no puede decirse que el fondo sea totalmente normal (.pero no tengo foto)

 ¿Cual consideras el diagnóstico más probable y la actitud apropiada ?

     1º Migraña común. Seguir tto en domicilio y añadir  almotriptan si no cede el dolor.
     2º Hemorragia Subaracnoidea. Derivación Urgente a Hospital.
     3º Absceso Cerebral a filiar . Derivación  Urgente a Hospital
     4º Cefalea por abuso de Analgésicos. Retirada del Ibuprofeno y cambiar por Naproxeno e ir bajando.
     5º Pseudotumor Cerebri. Derivación a Neurología para estudio.


    La solución , el domingo . Espero vuestras respuestas.

5 comentarios:

  1. Urgencias, TAC y PL si procede.

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  2. Vamos a aventurarnos como dice Eduardo Calvo, que si no tiene gracia: La febrícula y la focalidad neurológica orientan a infección: Hay que descartar las infecciones oportunistas del SIDA: tuberculomas, toxoplasmosis, encefalitis herpéticas y la criptococosis (además de la propia encefalopatía que puede provocar el VIH). Aunque el absceso cerebral (sobre todo nocardia,toxoplasma y aspergillus) no está en la categoría clínica C, no es descartable, en la situación de inmunodepresión al igual que el linfoma cerebral (éste sí incluído). La cefalea y los déficits (no muy llamativos, falta de atención, enlentecimiento...) y una alteración del FO... me inclinan al absceso ¿frontal?
    (Vaya rollo que he metido!!!)

    Yo lo derivaría para ingreso.
    Ya me contarás. El caso es estupendo. Un abrazo fuerte.

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  3. Focalidades y fiebre en VIH.

    Creo que lo oportuno es descartar un absceso cerebral.

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  4. Bueno, parece que tenemos el caso ya orientado. Vuestro olfato clínico es excelente. Tanto Anónimo como mis muy apreciados Antonio y Emilienko teneis la mente bién amueblada, y eso se nota. Un placer, leer vuestras respuestas.Pero esperemos al domingo por si hay más opiniones. Gracias a los 3.

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  5. Pedro (CS-Alcazar I)6 de marzo de 2011, 11:44

    Hola Antonio, como ya habeís comentado por la clinica y los antecedentes, SIDA, mal cumplimentación terapéutica, fiebre y clínica neurológica. Me hace recordar un caso similar que presento un paciente de mi cupo que se diagnostico de toxoplasmosis cerebral.
    Un saludo

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