Síndromes "nuevos"

Leo por casualidad un artículo sobre otro "nuevo síndrome" (el de "la abuela esclava" http://www.diariomedico.com/edicion/diario_medico/entorno/es/desarrollo/1176816.html) que al parecer fue descrito en el año 2001 por un profesor de la Universidad de Granada y en 2003 por otro de la escuela de salud pública de Harvard. Pongo esto que, refiere literalmente el artículo, para subrayar hasta que punto se apela a presuntos expertos para intentar dar un marchamo científico a lo que en mi opinión constituye un caso fragante de creación de una "enfermedad imaginaria" o de medicalización de un problema social. (Se puede ver otra versión del mismo caso aquí: http://www.educared.net/educasalud/info/info_columna.asp?idc=15)

Me explico. Creo que todos los médicos vemos cada día pacientes con problemas de la vida que les producen determinadas repercusiones emocionales, conductuales o síntomas somáticos que pueden juzgarse más o menos desproporcionadas en relación a lo que les ha ocurrido. Si juzgamos que esos síntomas son excesivos y cumplen ciertos criterios de tiempo, podemos diagnosticar lo que se denomina un trastorno adaptativo según el DSM-IV (http://personal.telefonica.terra.es/web/psico/dsmiv/dsmiv15.html) siempre que el cuadro clínico no cumpla criterios de otro trastorno específico como por ejemplo depresión. Por lo tanto lo relevante, desde el punto de vista clínico, es la intensidad de los síntomas y su repercusión en la vida del paciente, no el estresor que los haya producido. Así alguien puede sentirse desbordado y tener síntomas depresivos por una ruptura sentimental, un problema económico, una muerte, un problema laboral o lo que sea. Pero no es necesario definir un síndrome para cada una de esas variables que pueden ser infinitas. Un médico debe medicalizar lo que juzgue como enfermedad en función de los sufrimientos, necesidades o limitaciones que produzca al paciente, no en función de la causa que se supone como desencadenante, que en la mayoría de los casos solo será uno de los factores relacionados.

Porque lo que determina la repercusión emocional de un estresor (la reacción de estrés que le produce a un individuo) no es solo la intensidad (cosa a veces difícil de juzgar) sino también la evaluación cognitiva que ese individuo hace de él (lo que determina su sensación de "autoeficacia" para afrontarlo) además de otros muchos factores (genes y otros factores estructurales, historia de aprendizaje, personalidad, etc) que siempre influyen desde la realidad del individuo actual y de la capacidad de "tolerancia a la frustración" que él tenga en ese momento. Es aquí donde influyen de forma determinante los factores culturales para configurar, hasta cierto punto, las expectativas del individuo.

Así, centrándonos en caso de las "abuelas esclavas", el problema solo será médico si se detecta que esa señora tiene síntomas patológicos desde el punto de vista emocional o conductual y eso va a depender de algún factor más que del hecho de que cuide a sus nietos. Con el mismo número de horas de trabajo puede haber mujeres con mayores o menores síntomas de estrés. Eso va a depender de muchas variables pero entre ellas serán importantes el grado de significado que dé a su actividad (que determinará el grado de motivación con que lo haga) y de su capacidad asertiva para poner límites a las demandas que se le hacen. Además de su estado de salud general. En mi experiencia los problemas comienzan cuando una mujer que cuida a los nietos arrastra enfermedades físicas o psíquicas o no sabe decir que "no" a algunas demandas que se le hacen por parte de su hijos o cuando hay malas relaciones con ellos. Y sobre todo cuando a todo esto se suma el factor económico, la baja clase social.

El problema de definir como un síndrome lo que solo es un problema de la vida es que resulta difícil encontrarle respuestas médicas que estén en nuestro ámbito de influencia. Al final se termina recomendando que para paliar la situación y mejorar la calidad de vida de estas abuelas se hagan guarderías, se estipulen ayudas a las familias etc. Es decir se prescriben mejoras sociales utilizando una legitimación médica en vez de política. Pero realmente ¿qué podemos hacer lo médicos para que den más ayudas sociales?. Más bien poco si somos sinceros, lo cual puede llevar a un cierto nihilismo terapéutico respecto a lo que sí podríamos hacer.

Y lo que podemos hacer es tratar bien los problemas médicos, adaptativos o de otro tipo cuando existan, dentro de nuestras posibilidades. A veces se precisa medicación y siempre una psicoterapia de apoyo bien fundamentada (por ejemplo con una base cognitiva). Se les puede enseñar un poquito de asertividad, el que caigan en la cuenta de que para poder ayudar ellas tienen que estar bien (y por tanto dedicarse a sí mismas un mínimo tiempo, priorizar actividades). Se puede argumentar que a veces esto no es posible pero, muy a menudo, el problema no es lo que los demás les exigen sino lo que ellas se exigen a sí mismas en forma de no querer defraudar a nadie, de seguir siendo una perfecta madre cuidadora con respecto a un rol social muy establecido. Lo que muchas veces genera la "falacia de la recompensa divina": pueden comportarse de forma muy abnegada, renunciando a todas sus prioridades personales, pero con una demanda implícita de que, a cambio de eso, los demás (sus hijos en este caso) se comporten con ellas de cierta manera que tampoco explicitan claramente. Y a menudo se sienten defraudadas y entonces se vienen abajo. A veces observo que algunas restructuraciones cognitivas y pequeños cambios en el día a día generan grandes cambios emocionales y en la sensación de control. Por eso creo que de nosotros depende intervenir cuando está indicado médicamente, poniendo en cuestión que haya "razones" para la tristeza, algo que es difícil no encontrar en la mayoría de nuestras vidas. Lo determinante es si se ha sobrepasado la raya de la patología, de las emociones no adaptativas y tratar eso, dando esperanza de mejoría aunque no cambien las condiciones sociales en un primer momento.

Todo esto lleva a algo que sigue siendo obvio. Desde siempre la epidemiología ha demostrado que las condiciones del enfermar y el morir están muy determinadas por la clase social. Aunque en los últimos años este concepto no esté de moda y se dé poca divulgación a este tipo de estudios. No enferma ni muere de las mismas causas, ni a la misma edad, una persona de clase alta o baja. Pero mejorar las condiciones sociales siempre será una cuestión política, para la que no se necesitan legitimaciones médicas. Es más, los argumentos médicos pueden utilizarse para convertir en enfermedades personales lo que podrían ser motivos para reivindicar cambios sociales.

Pero dicho esto, tampoco es verdad que para no enfermar lo idóneo sería vivir en un mundo sin estrés y con todas las necesidades cubiertas, donde no hubiera que trabajar ni preocuparse por nada, donde se cumplieran todas las conductas saludables que recomendamos los médicos en cada momento histórico (lo que sería bastante contradictorio). Una especie de vida en un parque de atracciones banal y sin sentido. Porque aquí también entra en juego la ley de hierro de la epidemiología (tan bien ilustrada por Juan Gervas en el magnífico artículo http://www.medicinageneral.org/revista_93/pdf/124-125.pdf): "el que nace muere" y enferma en algún momento por motivos en muchos casos no prevenibles, añadiría yo.

La vida siempre va ser problemática y los humanos tendremos que luchar por conseguir recursos, encontrar significación para nuestras vidas y adaptarnos a circunstancias cambiantes, desarrollando cierta tolerancia a la frustración (o ese concepto que antes se llamaba "carácter") para poder sobreponernos a las dificultades y desarrollar un hedonismo de largo alcance. Es decir siempre tendremos que enfrentarnos a estresores, a cambios, que nos supongan retos o amenazas: ¡eso es estar vivo!. El que se desarrolle más o menos la tolerancia a la frustración (y esto es una cuestión educativa, cultural) será un factor relevante para la aparición de trastornos adaptativos.


Por eso, a pesar de todo, no veo claro que una abuela que cuide a sus nietos con motivación, creyendo que con ello contribuye a la mejora de su familia, tenga más riesgo de enfermar que otra abuela que languidece viendo la televisión o haciendo otras actividades de ocio, banales, para "matar el tiempo". No estoy seguro porque contribuyen muchos más factores. Quizá sentirse útil, no jubilada, también aporte ciertos elementos de protección. Incluso podría haber abuelas que prefirieran cuidar a sus nietos antes que llevarlos a una guardería. Y en cualquier caso hay gente que sus condiciones sociales les exigen un esfuerzo por el que están dispuestos a correr ciertos riesgos. Y ese esfuerzo no creo que constituya una condición ni necesaria ni suficiente para enfermar. Y si no que se lo pregunten a las grandes ancianas que habitan nuestros pueblos y que "tanto han pasado".