La inaplazable necesidad de una prescripción cauta. ¿Más necesaria para el SNS o para sus usuarios?

-El consumo de medicamentos ha pasado de ser una de las soluciones para mejorar la salud de los pacientes a ser, también, uno de sus principales problemas de salud. A la vista de las cifras que más adelante se aportan*, la carga de enfermedad asociada al uso y abuso de medicamentos ha adquirido proporciones epidémicas y quedaría tan solo por detrás de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. Más allá del gasto farmacéutico va siendo tiempo de abordar los problemas esenciales de la prescripción con actuaciones decididas para la promoción de su uso adecuado y la prevención de los efectos adversos de su uso inadecuado. La iniciativa que ahora se propone puede ser una oportunidad para reducir el despilfarro y mejorar la eficiencia del SNS, pero, hoy por hoy, es sobre todo una oportunidad para mejorar la salud y el bienestar de nuestros pacientes.

En un entorno que ha asumido acríticamente la “innovación” como sinónimo de bondad, reivindicar una prescripción cauta —“conservadora”, como prefiere el documento de referencia— supone una toma de partido cuanto menos osada. Aunque muchos preferiríamos algún otro de los términos manejados —cauta, o juiciosa, prudente, razonable, sagaz, cuidadosa— hay motivos para refrenar nuestras ansias de “progreso” en este ámbito. Agregadamente las innovaciones introducidas en los últimos años prometían beneficios marginales o escasos, poco acordes con su exigencia de más recursos, que necesariamente se detraen de otros aspectos de la asistencia. Pero además demasiadas de estas innovaciones han supuesto importantes daños no previstos, o al menos no anunciados.
Paralelamente a este aumento de la intensidad terapéutica hemos asistido a otro similar sobre el margen extensivo, sobre la proporción de usuarios medicados. Según la Encuesta Nacional de Salud (ENS) de 2001 el 48% de los españoles había tomado un medicamento en las dos semanas previas a la entrevista. La ENS de 2006 estima tal consumo en el 62%. Para las personas de 65 a 74 años estas cifras fueron del 81% y 89% respectivamente, mientras para las mayores de 75 años se pasó del 86% al 93%. El incremento conjunto del margen intensivo y el extensivo se traduce en que cada vez se medica más y a más “pacientes”, individuos cuyas características se alejan progresivamente de las de aquellos sobre los que se documentó algún beneficio significativo, por escaso que fuera.

Cada vez más la prescripción parece el lógico resultado final del encuentro clínico y, en demasiadas ocasiones, puede suplantarlo o reducirlo a la mera emisión de unas recetas. Prescribir medicamentos es una actividad extraordinariamente frecuente, tanto que entregamos unas 30 recetas cada segundo, todos los días, sus 24 horas. Este frenesí prescriptor se traduce en que España defiende la medalla de plata —sólo por detrás del oro estadounidense— en el Mundial de consumo de fármacos: El SNS facturó el pasado año 958 millones de recetas. Según estimaciones propias, cerca de 200 millones de recetas adicionales fueron prescritas pero no fueron retiradas por los pacientes. Estas cifras omiten las recetas privadas, las de las mutualidades públicas de funcionarios (MUFACE, et al) y los productos de uso hospitalario no dispensados en oficinas de farmacia.

Aunque la casi totalidad de este millardo de recetas fue formalmente prescrito en Atención Primaria (AP), una parte sustancial respondía a la indicación de médicos hospitalarios y especialistas. La “prescripción inducida” es un rasgo idiosincrásico del SNS español que, salvo en estudios concretos, impide conocer las características específicas de la prescripción en “Atención Primaria”. Aun así, entre los hallazgos de los trabajos del Grupo de Investigación en Utilización de Medicamentos en el SNS cabe reseñar que, en los análisis multinivel, el área de salud a la que pertenece cada centro de salud tiende a influir en la variabilidad en algunos fármacos, aunque no en otros. Esto sugiere que la Atención Especializada común a diferentes centros de salud influye muy notablemente en la prescripción de algunos fármacos (por ejemplo, betabloqueantes), pero no tanto en otros que se prescriben masivamente desde AP (por ejemplo, estatinas).
El gasto asociado a esta entusiasta actividad prescriptora aproximaba, en cifras redondas, los 13.000 millones de euros, unos 300 euros por habitante y año. Pese a su visibilidad, el gasto farmacéutico no es el único —ni posiblemente el principal— problema de la prescripción en el SNS. A veces, los medicamentos, incluso en su uso adecuado, producen efectos adversos. Aunque estos efectos son usualmente menores, ocasionalmente pueden llegar a ser graves. También hay medicamentos poco o nada eficaces. Y, otras veces, medicamentos eficaces se emplean inadecuadamente en situaciones en las que no aportan valor, incrementando el riesgo poblacional de efectos adversos sin la contrapartida de aumentar la probabilidad de beneficios clínicos. Dada la masiva exposición de la población a los medicamentos (recordemos: casi 1.000 millones de recetas/año) los riesgos asociados a su consumo adquieren una enorme relevancia desde la perspectiva de la salud pública. Probablemente, superior a la de muchas patologías de alta prevalencia.

El estudio más extenso de cuantos han tratado los problemas relacionados con los medicamentos (PRM) en nuestra Atención Primaria es, sin duda, el APEAS que en 2006 revisó más de 96.000 consultas de diversos centros de salud repartidos por toda España, identificando efectos adversos en una de cada 100 visitas, de los que casi la mitad (el 48,2%) estuvieron relacionados con medicamentos. Respecto a su gravedad, el APEAS clasificó el 64,3% como leves, el 30% como moderados y el 5,7% como graves, estableciendo que un 46% de los efectos adversos eran evitables.

Aunque el porcentaje de efectos adversos pueda parecer reducido, su multiplicación por la actividad del SNS (393 millones de consultas de AP en 2009: Medicina general 225 millones; Enfermería 133 millones; Pediatría 35 millones) revela un panorama muy preocupante. En cifras redondas estaríamos hablando, anualmente, de casi 19 millones de efectos adversos atribuidos a medicamentos, de los que algo más de un millón serían graves y casi la mitad (8,8 millones) potencialmente evitables.

Pacientes sobremedicados (en situaciones de bajo riesgo) pero también inframedicados (en tratamientos de efectividad demostrada), deficientemente informados, seguidos y revisados, ampliamente polimedicados, automedicados y, en un porcentaje no despreciable, sufriendo efectos adversos por los medicamentos que tomaron o por los que dejaron de tomar. No es la fotografía completa de nuestra prescripción que, principalmente, refleja los porcentajes complementarios, los correspondientes a los pacientes correctamente tratados. Pero se trata de problemas que también forman parte de la realidad de la prescripción y del consumo de medicamentos en nuestro país. Y, además, de una realidad en buena parte innecesaria y evitable.

En esta situación parece razonable reclamar, como ahora se hace, una prescripción conservadora, que suponga dar algunos pasos hacia atrás en una senda que no debimos recorrer. Ojalá todas las políticas etiquetables como conservadoras estuvieran tan fundamentadas. Mientras, esperemos que en una sociedad que apoya mayoritariamente la supuesta aplicación del “sentido común” y “lo que dios manda” a asuntos que sí exigen respuestas innovadoras, además de sensatas, ponderadas y justas, el llamamiento a una prescripción de estas características concite tantos o más adeptos.

__________

(*) Este texto se nutre de dos publicaciones recientes realizadas en colaboración con otros autores:

- Sanfélix-Gimeno G, Peiró S, Meneu R. La prescripción farmacéutica en Atención Primaria. Mucho más que un problema de gasto. En: Ortún V, Dir. La refundación de la Atención Primaria. Madrid: Springer Healthcare; 2011. pp 53-70

- Sanfélix-Gimeno G, Peiró S, Meneu R. La prescripción farmacéutica en atención primaria. Informe SESPAS 2012. Gac Sanit. 2011; doi:10.1016/j.gaceta.2011.09.015

Ricard Meneu para Iniciativa por una Prescripción Prudente