Sexologia integral

Actualmente la sexología clínica no puede considerarse una rama de la medicina como lo puede ser, por ejemplo, la cardiología, a pesar de que muchos médicos traten problemas sexuales y de que en la formación histórica de la sexología hayan participado muchas personas con el título de medicina. No es ninguna especialidad que pueda aprenderse regladamente, como otras, en la formación posgrado en casi ningún país occidental, y el nivel de bibliografía e investigación no es comparable con el resto de las especialidades médicas. Tampoco los conocimientos que se adquieren en la licenciatura son equiparables a los de otros campos.

Si nos paramos a pensar un poco en las causas, sin duda tenemos que recurrir a las características del objeto de estudio de la sexología, la sexualidad humana, “un punto de referencia especialmente denso para las relaciones de poder” dentro de las sociedades humanas, como decía Michael Foucault, lo que supone un control social con códigos de uso más o menos estrictos transculturalmente o en distintos momentos históricos. Los médicos, en las sociedades occidentales, formamos parte de estos mecanismos de control social y hasta hace muy poco legitimando con argumentos pseudocientíficos una moral sexual muy restrictiva. Como el instinto sexual se consideraba algo peligroso “para los intereses de la comunidad, el pudor y las costumbres”, tal como apuntaba Kraff Ebing, el papel del médico era contribuir a controlarlo y no tanto estudiarlo con objetividad científica. Los médicos que se fueron atreviendo a ello lo hicieron a contrapelo y frecuentemente sufriendo grandes riesgos para sus carreras, además de que sus investigaciones tardaron mucho en llegar o no llegaron a la medicina académica. La sexología médica quedó recluida en el campo de la psiquiatría, muy ligada al lenguaje y a la significación que las distintas teorías psicopatológicas daban a la sexualidad.

Cuando en los años sesenta se produjo el inicio de la permisividad sexual que, en mayor o menor grado, existe actualmente en Occidente, muchos de los profesionales que participaron en crear el campo interdisciplinar que hoy es la sexología desconfiaron de la medicina institucionalizada y del propio modelo médico para abordar los problemas sexuales. Aun así, el hecho es que los médicos seguimos teniendo un papel en este campo. Actualmente se considera socialmente que la función sexual es importante para la calidad de vida de los individuos y muchos de ellos nos demandan ayuda como presuntos expertos. Además, el desarrollo de la medicina en los últimos años ha producido avances muy importantes para el diagnóstico y el tratamiento de las disfunciones sexuales que sólo podemos aplicar los médicos, por lo que, en aras de la eficacia clínica, sólo cabe asumir que los conocimientos que ha ido acumulando la sexología deben formar parte de la sabiduría profesional de un médico bien formado.

Los médicos de familia somos a menudo consultados por problemas relacionados con la sexualidad y es evidente que nuestra formación interdisciplinar debería tener contenidos en este campo aunque muchas veces no son fáciles de obtener. Sexología integral( http://www.drugfarma.com/spa/sexologia/index.asp ) es actualmente la única revista de sexología médica en nuestro país y entre los que la confeccionamos hay varios médicos de familia con formación en sexología. En ella encontraréis desde artículos de investigación hasta casos clínicos o reflexiones sobre los más variados temas que seguro que os pueden ser útiles para vuestra práctica clínica. Está todo el histórico en abierto salvo el último número.

Y siguiendo con la sexología en el web de la universidad de Berlin (en español) http://www2.hu-berlin.de/sexology/GESUND/ARCHIV/SPANISCH/FIRST.HTM podéis encontrar recursos de mucha calidad incluido un libro entero de historia de la sexología especialmente interesante e ilustrativo. Y si lo que necesitáis es un buen manual podéis recurrir a este: Sexualidad humana. JS Hyde, JD Delamater. McGraw-Hill 2006.

Dualismo falaz

"Me interesan en el mismo grado las enfermedades y las personas…" dice Oliver Sacks en la introducción de su magnífico libro El hombre que confundió a su mujer con un sombrero" (Anagrama 1985), del que leo algún capitulo, desde hace años, cuando me entran dudas de lo que es ser médico de una forma gozosa e integral. Como sabéis este colega es un neurólogo brillante que está especialmente interesado en observar como los pacientes viven la enfermedad, como se adaptan a ella y a partir de ahí en personalizar al máximo los tratamientos. En sus libros, a traves de historias reales, trasmite lo mejor de la tradición de la medicina humanista íntimamente unida al mayor conocimiento científico. Y leyéndolo uno se da cuenta de que no puede ser de otra manera. Ser un buen médico para los pacientes no es solo tener muchos conocimientos, publicar mucho o mandar todo tipo de pruebas sofisticadas. Esto puede estar bien pero alguien puede hacer todo eso y ser un médico lamentable. El médico que ve pacientes, tenga la especialidad que tenga, no puede dejar de tener en cuenta a la persona, a sus circunstancias sociales, a su forma de vivir la enfermedad, a su angustia. Eso supone una conexión humana, una historia clínica bien hecha que incluya esos aspectos y por supuesto un trato que trasmita que su sufrimiento nos concierne (lo que se llama empatía). Esto es importante por motivos estrictamente orgánicos (el cumplimiento del tratamiento por ejemplo) pero sobre todo porque, si no existe, la asistencia se queda coja, patéticamente insatisfactoria para las dos partes: es iatrogénica en definitiva.

Viene esto a cuento porque estoy percibiendo que se impone una suerte de dualismo que es falaz entre lo bio y lo psicosocial. Parece que los médicos de especialidades orgánicas que trabajan en el hospital no tienen que tener en cuenta estas cosas (no quiero generalizar, se que hay muchos que integran muy bien estas dos dimensiones). Lo suyo es lo bio. No lo psicosocial que correspondería hipotéticamente a los médicos de familia. Parece que solo les debe interesar el diagnóstico, la prueba complementaria, el tratamiento puramente biológico y exclusivamente de su especialidad, el indicador de estancia. Consideran que solo por eso pueden ser cuestionados y es en lo que aplican, en muchas ocasiones, la (mala) medicina defensiva. Al pasar visita parece que no dan importancia a preguntar por como ha dormido el paciente, ni cuanto dolor o disnea tiene (con la intención de aliviarlo), ni por su estado de ánimo. Parece que ni siquiera tiene importancia ser amable o cuidadoso con la intimidad, tan difícil de salvaguardar en los hospitales, donde todo el mundo da por supuesto que el paciente tiene que responder preguntas delante de su vecino de habitación. El problema es que en el mejor de los casos hay sesiones clínicas para mejorar los aspectos técnicos del diagnóstico y tratamiento, pero no creo que haya muchas para mejorar el abordaje de los aspectos relacionales, para mejorar el comfort de los pacientes, para disminuir en lo posible el tiempo de espera de resultados comprometidos o para aliviar síntomas frecuentes e insidiosos que siguen tan abandonados como de costumbre (qué decir del abordaje del síndrome confusional, de la prevención de úlceras de decúbito, del dolor en general) y sin esperanza de mejora. Todo se achaca a la masificación de los hospitales y a la despersonalización progresiva de lo profesionales, una consecuencia del burnout que padecerían muchos de ellos. O se achaca al sistema, que es verdad que no incentiva esas variables como ya hemos comentado en otra ocasión. ¿Pero es solo eso?

Creo que hay también un aspecto conceptual perverso que legitima este estado de cosas. Hemos olvidado que ser médicos de cualquier especialidad requiere una actitud y una ética previa que debe ser aprendida, una cultura que tiene que estar integrada con los aspectos puramente científicos. Esto es también así para los médicos de familia que no estaríamos justificados con ser solo muy humanos (no lo somos tampoco, en muchos casos) si carecemos de conocimientos científicos actualizados. Es decir el dualismo es falaz. Y para eso solo tenemos que pensar en el médico que nos gustaría que nos atendiera a nosotros (¿en quien pensáis cuando os asustáis en serio por la posibilidad de estar enfermos?, ¿os sentiríais a gusto sin intimidad?, ¿permitiríais que os hicieran ciertas pruebas sin anestesia?).

La respuesta está en que los que pueden permitírselo pagan por este plus de asistencia humana. Incluso en un hospital público como el Hospital Clínico de Barcelona hay una zona Vip (Barnaclínic) donde los pacientes pagan por el uso de determinados servicios que sobre todo incluyen la personalización y el trato. Y probablemente menor lista de espera o libre elección. ¿Tenemos que resignarnos que estos aspectos, intimamente ligados a la calidad de asistencia y a la satifacción del paciente desaparezcan de la medicina pública?

En fin, mientras tanto, habrá que seguir leyendo a Oliver Sacks y quizá ver la película "El doctor" donde Willians Hurt recibe una cura de humildad a su arrogancia de cardiocirujano de éxito. Muchos de los que vemos pacientes hemos sido en algunas ocasiones insensibles. Pero lo que importa es tener claro lo que queremos ser como profesionales, para intentar no caer en errores que por desgracia son muy humanos. Quizá por eso persisten y se reproducen a lo largo del tiempo en una profesión como la nuestra.

Cronoterapia en la Artritis Reumatoide

Por otra parte , el Lancet publica un ensayo clínico sobre la eficacia de una dosis de Prednisona de liberación retardada administrada por la noche, sobre la rigidez matutina de los enfermos de A. Reumatoide. Hasta ahora siempre administrábamos el corticoide por la mañana por aquello de respetar el ritmo circadiano del cortisol, pero la verdad es que nos olvidábamos de la rigidez matutina , que es uno de los criterios de diagnóstico de la enfermedad y que es deseperante para estos enfermos. ¡Ah! el sentido común, si lo empleáramos más , nos iría mucho mejor. Si teneis interés en leerlo está en

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140673608601324/abstract

Ibuprofeno en la Gonalgia

En el BMJ , se ha publicado un interesante artículo sobre el uso de Ibuprofeno oral ó tópico. En esencia viene a decir que la efectividad es similar y que,lógicamente, hay mas pacientes que pueden tener efectos secundarios con la administración oral , y que entonce puede ser una buena alternativa el pasarlos a tto tópico. Por el contrario, si empezamos con tto tópico, hay mayor porcentaje de ineficacia en dolor de grado intenso (grados III ó IV) por lo que parece una buena elección pasar a tto oral . El dolor, una vez evaluado y diagnosticado, hay que quitarlo con lo que haga falta.

El artículo está en
British Medical Journal Vol. 336 . Núm. 7636

Underwood M, Ashby D, Cross P, Hennessy E, Letley L, Martin J et al on behalf of the TOIB study team. Advice to use topical or oral ibuprofen for chronic knee pain in older people: randomised controlled trial and patient preference study.

El cólico renal es una de las patologías que con más frecuencia atendereis en urgencias.Hay muy pocas guías de práctica clínica al respecto, pero este es un buen comienzo. Primero con la de fisterra, y luego con la de uroweb, mucho más extensa.



Lo siento, pero no me puedo resistir a poner esta estupidez de chiste...

¿Nos vamos a Viena?

En los últimos 6 años me ha tocado ver el concierto de año nuevo en el televisor de urgencias, entre otitis, gripes, y ardores varios...

Este año me he propuesto no repetir la experiencia , y confiando en la suerte, he solicitado entradas para el concierto en Viena.

El sistema es por sorteo entre los que se apunten online desde el 2 hasta el 23 de Enero, y en el bombo entramos cientos de miles, así que suerte compañeros. Podeis pedir para el ensayo general el día 30 de Diciembre (El escenario y el director son los mismos) o para el propio concierto, y una vez que los dioses os hayan concedido las entradas toca pagar entre 80 y 850 euritos según la localidad.

Solicitudes aquí.

Condicionamiento operante

En todas la profesiones hay individuos excepcionales (es decir, que constituyen una excepción) tanto por el extremo de la excelencia como por el de la incompetencia. Entre estos dos polos probablemente existe un continuum, más o menos denso en un lado o en otro, en el que nos encontramos la mayoría de la gente. Es decir, en cualquier momento histórico hay médicos que consiguen automotivarse, autoformarse y generar un trabajo de alta calidad a pesar de las condiciones más difíciles. Esto pueden hacerlo por motivos diversos: inteligencia, idealismo, ética del trabajo, etc. El resultado es que eso les lleva a "hacer correctamente lo que hay que hacer" aunque en ello inviertan mucha energía y tiempo. Así siempre ha habido médicos generales que, cuando la mayoría de sus compañeros solo se dedicaban a hacer recetas y P-10 para el especialista (gestionando a duras penas lo que los asegurados podían sacar al sistema de salud), eran capaces de controlar con competencia las más variadas patologías en ese territorio que ahora engloba la medicina de familia y anteriormente la medicina general. En muchos casos esta práctica les resultaba gratificante en sí misma, porque la medicina puede ser una pasión que llene una vida entera, aunque no pocas veces estos médicos (y sus familias) terminaban sobrecargados, desalentados y cansados de remar contracorriente. "Quemados", en mayor o menor medida, en el lenguaje que ahora conocemos.

Viene esto a cuento de la cuestión del control de los embarazos en atención primaria. Soy un convencido de las competencias que tenemos que desarrollar los médicos de familia y de lo absurdo de que abdiquemos de ellas con argumentos que son literalmente suicidas. Eso ya ha sido brillantemente argumentado en este blog. Pero también es verdad que para desarrollar esas capacidades necesitamos algunos recursos y ciertas condiciones sociales y laborales que actualmente se dan cada vez en menor medida, no porque cualquier tiempo pasado fuera mejor, sino porque los avances de la medicina y las expectativas sociales ligadas al desarrollo económico requieren una práctica cada vez más rigurosa. Y podemos ponernos de acuerdo en que lo que marca el nivel sanitario, en este caso de la atención primaria, es el nivel medio: lo que hacen adecuadamente (con un mínimo nivel de calidad real, no de indicadores más o menos maquillados) la mayoría de los profesionales.

Tengo la sensación (que no puedo demostrar con estudios fiables porque no creo que existan o al menos yo no los he encontrado) de que, por ejemplo, las actividades relacionadas con el programa de la mujer (control de embarazo, anticoncepción, etc.) se desarrollan poco (y en algunos casos con poca calidad) en atención primaria salvo por profesionales o grupos de profesionales especialmente motivados y formados que constituyen una excepción. Creo que esto no solo ocurre en CLM sino en todo el país. De hecho en algunas comunidades, Cataluña por ejemplo, existen ginecólogos como personal de atención primaria. Podríamos hablar de otros ámbitos que no se asumen o se asumen menos de lo deseable como cuidados paliativos, cirugía menor, etc. Y en general podría hablarse de un déficit de capacidad resolutiva en muchos tipos de procesos. Está claro que en esto hay una responsabilidad personal del profesional concreto pero quizá también convendría reflexionar sobre algunas otras causas que nos trascienden y que en mi opinión están implicadas en lo que está ocurriendo y en las emociones que esto nos produce.

La "capacidad de curar" es un concepto antropológico que afecta a cualquier sanador de cualquier cultura. Aplicado a los médicos de familia incluye la interiorización del paradigma desde el que curamos; la legitimación social de nuestra especialidad y las expectativas del paciente sobre la capacidad de curar del médico en concreto. Creo que en este momento no hemos superado del todo el complejo de inferioridad que arrastramos respecto a otras especialidades y que las expectativas sociales respecto a nosotros son cada vez más limitadas, a pesar de los que los años de formación son similares a los de otra especialidad. Creo que incluso compañeros de otras especialidades tienen serias dudas de lo que podemos hacer realmente y lo trasmiten de forma continua. También la administración cuando nos pone cortapisas continuas y significativas por lo que representan: visado de productos (pañales, alimentación enteral, ciertos medicamentos (risperidona…), etc.) y limitación de petición de pruebas diagnosticas. Hay un continuo lenguaje subliminal y explicito en muchos ámbitos, incluidos medios de comunicación de masas que limita nuestra capacidad de curar y que muchos de nosotros hemos podido internalizar. Creo que esto es especialmente evidente en las cuestiones relacionadas con el programa de la mujer y con el del niño. La confianza en lo que podemos hacer en ese campo, a pesar de que muchos de nosotros lo realicemos con competencia es mínima y el resultado ha sido que casi hemos perdido ese terreno. Incluso los que todavía lo ocupan lo hacen contracorriente, lo que supone una sobrecarga sorda y potencialmente problemática.

La formación en medicina de familia, una especialidad interdisciplinar, requiere mucha plasticidad e interconexión de conocimientos. También una cierta actitud ética y profesional que debe aprenderse con método. Creo que el esfuerzo que se ha hecho en todos estos años ha sido muy grande pero probablemente exista mucha heterogeneidad entre las distintas unidades docentes (aumentada por la fragmentación autonómica) marcada sobre todo por la calidad de los tutores. Una parte muy importante reside en tutores hospitalarios que no siempre tienen muy claro lo que un médico de familia, en función de sus competencias, tiene que aprender de tal forma que puede suceder que un MIR pase dos meses por un servicio de forma pasiva, a pesar de existir un buen libro de especialidad que las recoge. Con respecto al programa de la mujer me temo que la formación es manifiestamente mejorable en muchos casos, sobre todo si se piensa en la cantidad de tutores extrahospitalarios que realmente lo realizan con un nivel de calidad suficiente. Porque ¿cuántos tutores de CLM o de España controlan todo el embarazo de bajo riesgo? (tampoco se la cifra porque no creo que se sepa).

La empresa que nos tiene contratados no explicita claramente las funciones que deben realizarse, ni lo anuncia claramente a la población, ni pone los recursos adecuados (tiempo sobre todo) para llevarlas a cabo con un mínimo de calidad, ni las evalúa con un mínimo de rigor. No puede controlarse un embarazo (ni otras muchas cosas que debaríamos hacer) en una consulta masificada; sin coordinación fácil y personalizada con el nivel especializado (ni siquiera hay un protocolo oficial de manejo conjunto); sin tener garantizada la formación suficiente si es necesaria; sin que las mujeres perciban que van a estar tan bien asistidas como si fueran al hospital. Puede hacerse en algún caso o durante cierto tiempo o por algunos individuos excepcionales, pero lo normal es que no lo haga la mayoría de la gente porque se tratará de un acto de voluntarismo. Sobre todo si no hay ninguna incentivación por hacerlo o más bien la incentivación es inversa. Porque en nuestra empresa lo que se incentiva es complicarse la vida los menos posible, saber lo menos posible, trabajar lo menos posible. Se incentiva la mediocridad y se ha abandonado del todo la meritocracia. No hay más que ver las evaluaciones que se realizan para repartir la productividad, los baremos de las últimas oposiciones y concursos de traslados, la carrera profesional. No hay ninguna evaluación seria del trabajo clínico. No hay prestigio para el que trabaja bien ni desprestigio para el que trabaja mal, con lo que por pura lógica conductista es fácil deducir lo que puede estar ocurriendo. Algunos de éstos últimos incluso pueden ascender a puestos directivos, como hemos visto en más de una ocasión, los que llevamos trabajando bastantes años, con lo cual el círculo se cierra.


La falta de médicos esta haciendo que todo esto empeore. No se suplen, en cada vez más casos las ausencias, con lo que las consultas se acumulan y en esas condiciones no es fácil hacer algo más que recetas y derivaciones. A veces se contrata a médicos, quizá con un título pero con una formación por debajo de los mínimos requeridos, pero que nadie hace nada por formar (lo que supone un grave problema ético que nos incumbe a todos y que nadie quiere siquiera mirar). La calidad de los registros disminuye; los pacientes vagan errantes por las listas de espera a la vez que se los incentiva en el consumo ilimitado de servicios y tecnología cada vez para cosas más banales, lo que aumenta la masificación; nuestro prestigio (y nuestra capacidad de curar) sigue disminuyendo. Este año no sale ningún médico de familia y no se sabe que alguien esté haciendo nada. ¿No tendríamos que ser capaces de hacer algo más que quejarnos?.