El Arbol de la Ciencia.

Pintura alegórica de Alexander Egorovich Beideman (1857)

mostrando el horror con que la Homeopatía y Samuel Hahnemann

contemplan a la medicina de la época.

En estos días de vacaciones de Navidad he releído un libro que ya había leído antaño ( cuando era adolescente hace ya más de “taytantos” años ). Se trata de El Arbol de la Ciencia, de Pío Baroja. Ni que decir tiene que la perspectiva me ha cambiado totalmente. A penas puedo recordar lo que percibí cuando lo leí entonces y, aún ahora, tengo muchas dudas sobre el mensaje que nos quería transmitir Baroja ( damos por hecho que los escritores quieren comunicarnos pensamientos e infundirnos ideas y estatuarios, pero no siempre es así; si no, comprobad las páginas que existen en la red de personas intentando interpretar los escritos de Borges, cada uno le da un sentido, una explicación a las palabras, sin saber ciertamente si Borges quiso transmitirnos esa idea; en otras ocasiones, es sencillamente ininteligible, como por ejemplo lo fue para mí el intento de lectura de “Ulysses”, de Joyce, aunque no debo ser un extraño cuando este mismo comentario es popular dónde le veneran, Dublín). Andaba yo, como digo, intentando leer y entender las palabras encadenadas que nos dice Pío Baroja, y me llamó la atención una de las elucubraciones sobre las distintas formas de amarse las parejas. Habla del amor “homeopático” y el “alopático”, me explico, o mejor dicho, se explica. Amor homeopático es el que se da entre las parejas que buscan su par genético ( pelo parecido, complexión física parecida, gustos parecidos, personalidades parecidas ) y se identifican con personas soberbias, alto grado de autoestima, exentos de sentimientos de culpabilidad que buscan dominar lo que conocen bien ( o a quién conocen bien ); esta última reflexión es de mi cosecha. Defiende la teoría de que lo semejante se cura con lo semejante. Frente a él se encuentra, pone Baroja en boca de sus personajes, el amor alopático, el que se da entre las parejas desiguales, buscando en el otro su antídoto, su contrapuesto, su complemento. Según esta teoría, éste último es el de los individuos con gran sentimiento de culpa, humildes, escasa autoestima. Lo contrario se cura con lo contrario. Por más que lo introyecto y lo proyecto en amigos, parejas de amigos, hermanos y conocidos, esos estereotipos no me cuadran. Son tantos los detalles que influyen en las decisiones que toman las parejas para vivir juntas, temporal o permanentemente, que los clichés no funcionan. En la vida rutinaria estamos continuamente encuadrando, enmarcando, encasillando a las personas por sus acciones, expresiones o aspecto externo. A menudo nos equivocamos cuando les conocemos en profundidad y un gran sentimiento de decepción nos invade entonces. Es por eso que nos sorprende que fulanito de tal se ha separado de menganita, “si parecían los amantes de Teruel”... O, no sé cómo fulano y mengana se han casado, si son incompatibles. Los pensamientos, el conocimiento de las personas es muy complejo e indeterminado, no sigue normas. Tal vez esa sea la grandeza del ser humano. Mientras tanto, yo me pregunto por qué con todas las ideas interesantes que aporta el libro, me he parado a reflexionar en ésta. Mejor así, no vaya a ser que la próxima vez que algún amigo me pregunte sobre cómo va mi vida en pareja, le conteste impertérrito: “alopáticamente bien, gracias”.

Música para relajarse

Una de las páginas de internet que ofrece música gratuita, de múltiples artistas, y todo de forma legal es Jamendo.(http://www.jamendo.com/es/)
Y uno de los artistas que puede acompañarte una tarde es Chill Carrier, cuya música chillout es más que agradable, al menos para mis maltrechos oídos.Os lo recomiendo y para muestra basta un botón:

Un mundo al revés.........¿es posible?

Cada día estoy más convencido de que la Medicina de Familia es ,junto a la Medicina Interna,la portadora de los valores de la medicina clásica. A veces hago un ejercicio de fantasía y me intento imaginar el caos en que las superespecialidades se sumirían si de repente no pudieran contar con la ayuda de la alta tecnología ,que a menudo malutilizan ,al no emplearla de forma dirigida, tras una buena anamnesis y exploración física. Para muchos de estos superespecialistas,tan cotizados y con tanto ego hipertrofiado, de hecho ya no emplean la anamnesis y la exploración. Tan sólo preguntan el motivo de consulta para rellenar uno de los item de la historia y a continuación tiran de pruebas complementarias para orientarse en su "ceguera funcional".

Los enfermos, que pagan un alto precio por estas exploraciones , a menudo injustificadas,son los que con el tiempo más aprecian el valor de la escucha activa, del apoyo narrativo,de la solidaridad emocional y de la asertividad como los grandes valores del médico que ,según las encuestas , les gustaría tener y que más aprecian: elmédico de lo global, que no les vé como un órgano enfermo,ó como una enfermedad fuera de una persona,y que se preocupa de sus miedos y sus angustias ante lo que pueda representar una enfermedad que puede amenazar sus expectativas y su modo de vivir. Un médico , que cuando el supertecnificado especialista haya dicho que ya no hay nada que hacer, le coja lamano ó le toque suavemente en el hombro y le diga que siempre puede hacerse algo, aunque sea , como decía Letamendi:aliviar a menudo y consolar siempre.

Nuestro admirado Antoine de S. Exupery, autor de El principito, lo resumió muy bién cuando escribió de forma visionaria:

"Yo creo que llegará el día, en que el enfermo se abandonará a las manos de los médicos.Sin preguntarle nada, estos médicos le extraerán sangre,calcularán algunas variables,multiplicarán unas por otras,curarán a este enfermo con sólo una píldora.Sin embargo, si yo caigo enfermo,me dirigiré a mi viejo médico de familia.El me mirará en el ángulo del ojo,me tomará el pulso,me palpará el vientre,me auscultará.Después toserá, prenderá su pipa,se frotará el mentón,y me sonreirá para calmar mi dolor.Desde luego yo admiro la ciencia,pero también admiro la sabiduría"

Antoine De Saint Exupery . París, Abril de 1936

De la misma manera se expresaba E.Menendez en su libro:"Morir de alcohol, saber y hegemonía médica" publicado en Alianza editorial,en Méjico en 1988 y que dice así:

“El modelo que es hegemónico en nuestras sociedades, tiene como características ser biologísta, ahistórico, curativo, pragmático y será controlado por un experto que de forma casi impersonal administra un conocimiento a quien se ubica en el rol de paciente.”

Laurence Brandt, uno de los médicos norteamericanos mas brillantes y reconocidos por su excelencia profesional e intelectual, en un artículo titulado “ Estrechar la mano es a menudo tan importante como examinar al paciente ”, escribe: “ la práctica de la medicina se encuentra en un estado lamentable ”, “ los pacientes son abrumados por una sobrecarga burocrática de sistemas de salud, oprimidos en sus elevados costos e insatisfechos por sus médicos. ¿ No es una paradoja ?, agregar que en este momento, en que se han logrado grandes avances en la medicina aclarando muchos misterios de las enfermedades del ser humano, el descontento, irritación y desconfianza de los pacientes hacia sus médicos haya alcanzado un nivel nunca visto en nuestra disciplina ”.

Curiosamente el gasto sanitario , que deciden nuestras autoridades ,desde el Gobierno de la Nación hasta el de las C. autónomas, invierten el 80 % del presupuesto en los Hospitales. Y por otra parte no se enseña nada de esto en las Facultades , por lo que el error en la educación médica es parte de la causa de la crisis en la Medicina.

De todas formas no podemos hacer recaer la responsabilidad sólo en los políticos, cada uno es responsable ante sí mismo y ante sus pacientes de lo importante en nuestra profesión : ser testigo y apoyo de la condición humana y apoyar al hombre doliente en su compleja condición biopsicosocial y espiritual.

El profesor Spiro expresa: “ alguna vez los médicos cultivan su único obsequio: ser testigos de la condición humana. Poseían tiempo para escuchar, desde que había tan poco que hacer. Teniendo a su lado a los pacientes cuyas vidas compartía, a menudo los comprendía mejor. Ahora, los enfermos viven aparte y los médicos tratan de ser tan objetivos, quizás tan distantes como sea posible, aunque la sociedad clama por una más estrecha relación entre médicos y pacientes ”. Concluye expresando que: “ Fuerzas externas demandan rapidez que atenta contra la recompensa de un cuidadoso y atento escuchar. "

En esto,comoen tantas otras cosas , un mundo al revés ,es posible y necesario, pero curiosamente también necesitamos personas ( incluidos políticos) que le echen coraje y respondan con imaginación a este clamor , que cada día irá creciendo en intensidad.

Expropiación

Hubo un momento en el siglo XX en el que estar sano ya no fue sentirse sano, disfrutar de la vida y tener capacidad de superar sus inconvenientes (un carácter que había que formar). La salud dejó de definirse por una experiencia personal y comenzó a hacerse por parámetros biológicos y por escalas psicométricas que comenzaron a utilizarse desde una definición de la salud (“estado de perfecto bienestar físico mental y social” OMS 1946) que paradójicamente, “de facto”, convertía en problemas sanitarios y por tanto medicalizables a cualquier reacción personal ante los avatares de la vida.

Por otro lado el modelo epidemiológico de factores de riesgo ha generado una cultura de la prevención que se ha aceptado socialmente de una forma acrítica e ingénuamente positiva (de sentido común: “más vale prevenir que curar”) que la ha eximido incluso de abordarla con la necesaria cautela científica. Esto ha abierto todas las posibilidades para intervenir en el estilo de vida de las personas sanas, con cierto riesgo de manipulación interesada y de excesos de una medicalización que se funda en una previa “expropiación de la salud”. Esta es la tesis, inspirada en la obra de Ivan Illich (“Némesis médica”) de Juan Gérvas en un artículo que puede encontrarse íntegro en
http://amantea.blogia.com/2008/121701-la-historia-de-un-antropologo-marciano...-por-juan-gervas.php
y que resulta estimulante leer, aunque no se compartan todos los presupuestos o se piense que la discursión es mucho más compleja y que caben en ella numerosos matices que también prevengan de caer en un “bucle melancólico”, de tener nostalgia de sociedades o tiempos que nunca han existido o de mitificar simples supersticiones que también fueron asfixiantes cuando prevalecían.

Sin embargo parece necesario un contrapunto a la inundación mediática de la salud que ha llevado, en occidente, a la paradoja de que en la época donde existe más acceso al conocimiento y en la que hay mayor expectativa de vida, la gente esté perpetuamente preocupada por la posibilidad de estar enfermo o necesitando todo tipo de ayudas (de presuntos expertos) para sobrellevar los problemas habituales de la vida (lo que incluye las enfermedades frecuentes y autlimitadas). La posibilidad de control social y manipulación es un riesgo real.

En ese sentido comparto la opinión de que en esta época una función clave del médico de familia es ayudar a los pacientes a no perderse en la selva de la sobreinformación sanitaria y de la prevención sin sustento científico. También debemos intentar salvaguardar su capacidad de decisión en el contexto de una medicina cada vez más tecnificada y también más despersonalizada lo que limita muchas veces sus resultados o crea iatrogenia sobre todo en pacientes con enfermedades crónicas y con diversos problemas del malvivir.

Sin embargo la situación en la que trabajamos los médicos de familia nos limita a menudo la posibilidad de dedicarnos a las cuestiones importantes como esas y nos vemos inundados de banalidad y de demandas a las que no podemos responder eficazmente porque han sido inducidas en base a modelos ideológicos que son sumamente endebles cuando no claramente erróneos. Siempre estamos a contrapie y con poco tiempo por paciente para desarrollar las posibilidades de nuestra especialidad. De eso ya se ha escrito en otras entradas a este blog.

Hoy sin embargo quiero centrarme en otra forma de interferir en esa parte esencial de nuestro trabajo: limitarnos (expropiarnos) información clínica relevante sobre nuestros pacientes. Al menos en mi hospital de referencia que es totalmente nuevo e inundado de tecnología, la mayoría de los especialistas (entiendase esta afirmación también un gesto de homenaje y gratitud a los que siguen emitiéndolos de forma sistemática) han dejado de emitir informes clínicos en sus consultas externas.

Eso quiere decir que un paciente derivado a un especialista hospitalario por un médico de familia por una duda diagnóstica o simplemente por una prueba que no nos dejan pedir (¿porqué?) se encuentra, después de los meses que dura el proceso diagnóstico, solo con la información verbal que el paciente pueda darle o con una hoja de medicación, escrita con letra ilegible la mayoría de las veces (¿porque muchos compañeros hospitalarios siguen sin utilizar el ordenador, mientras que nosotros lo utilizamos todos?). Por otro lado la mayoría de las veces no ha sido bien informado ni se ha creado la más mínima empatía con él. Eso supone que surgen problemas de comunicación y malentendidos frecuentes y, sobre todo, que no podemos informar al paciente de una forma adecuada de la patología que tiene, de su pronóstico o ayudarle a comprender lo mejor posible el balance riesgo beneficio de las posibilidades terapéuticas que se le ofrecen.

Además el paciente no puede volver fácilmente al hospital (salvo por urgencias) si surge algún problema y a nosotros nos resulta casi imposible ponernos en contacto con el especialista involucrado si lo necesitamos, simplemente porque no sabemos quien es, a no ser que recurramos a los amigos, lo que no es una solución más que para casos puntuales. Es decir tenemos el enfermo a cargo sin casi posibilidad de manejo, nos vemos impelidos a gestionar decisiones de otros que ni siquiera conocemos.

Considero que esto es un síntoma más de la situación de la atención primaria (estoy de acuerdo con que habría que comenzar cambiando el nombre: http://gofiococido.blogspot.com/2008/12/el-trmino-atencin-primaria.html) dentro del sistema sanitario y de la (in)capacidad y nula influencia de sus gestores. Los especialistas del hospital en sus consultas limitadas en número, con un tiempo mínimo por cada una de ellas, no reciben ningún refuerzo para cambiar de actitud, ni para practicar otro tipo de medicina. Quizá ni siquiera son conscientes de que es importante para nosotros y los pacientes recibir un informe. Algunos seguro que piensan que no tienen que hacerlo y no hay foros en donde podamos dialogar y reconocernos.

Ciertos responsables (por supuesto sin abrir ningún tipo de debate público en el que pudiéramos intervenir los profesionales implicados) ya abrieron la posibilidad de que esto pudiera producirse cuando decidieron que tuvieramos programas de historia clínica informática distintos (¿no os parece un escándalo). Utilizar el mismo hubiera eliminado de un plumazo, o mitigado mucho, este problema. En vez de tomar medidas estructurales que facilitaran la coordinación entre niveles se ha hecho justo lo contrario, de tal forma que tengo la sensación de que el nuevo hospital, más tecnificado y caro, me da menos prestaciones que el antiguo, que tenía muchos menos medios de todo tipo. Creo que en C.Real se está perdiendo una oportunidad historica de mejora conjunta.

No tengo mucha esperanza en que pueda hacer algo para que este aspecto en concreto mejore. Pero por lo pronto he decidido terminar todas mis interconsultas apelando a la profesionalidad y el compañerismo con esta frase escrita en mayúsculas:

TE RUEGO QUE ME DEVUELVAS UN INFORME CLINICO, POR ESCRITO, DE LA SITUACIÓN DEL PACIENTE Y SUS INDICACIONES DE MANEJO. LO NECESITO PARA PODER AYUDARLE. MUCHAS GRACIAS.

Podriamos intentarlo todos.

Imágenes

La revista life fue legendaria por muchos motivos, quizá el principal por la calidad de sus reportajes gráficos. Ahora el archivo fotográfico, con miles de fotos, está abierto en http://www.life.com/. Entre ellas hay fotos de médicos, una sección entera, http://images.google.com/images?&hl=es&q=country+doctor+source:life&&sa=N&start=0&ndsp=20

Me paso un rato, en la guardia, de madrugada, mirando fotos de medicos de los años 40 y 50 en acción, captados en médio de la vorágine o tras ella, concentrados o cansados, expectantes o con miedo. El blanco y negro resulta evocador y refuerza el dramatismo. Lo mejor es que muchas de las fotos tienen una referencia biográfica una contextualización, lo que las hace más conmovedoras y provoca una identificación con la gente de nuestro oficio que nos ha precedido, que ha hecho digna esta profesión. Observad que el Dr. Ceriani hacía de todo. Probablemente sería un médico general.



Doctor Ernest Ceriani giving physical exam to new railroad employee.
Location:Kremmling, CO, US
Date taken:August 1948
Photographer:W. Eugene Smith
Size:1280 x 881 pixels (17.8 x 12.2 inches)
Country Dr. Ernest Ceriani in a dazed state of exhaustion, having a cup of coffee in the hospital kitchen at 2 a.m. after performing a cesarean section where the baby & the mother died due to complications.
Location: Kremmling, CO, US
Date taken: September 20, 1948
Photographer:W. Eugene Smith
Size:891 x 1280 pixels (12.4 x 17.8 inches)

Country Dr. Ernest Ceriani wiping the eye of 2 1/2-year-old girl whose head he has just stitched up after she was kicked in the head by a horse, in emergency room at hospital.
Location: Kremmling, CO, US
Date taken: September 20, 1948
Photographer:W. Eugene Smith
Size:917 x 1280 pixels (12.7 x 17.8 inches

Photographer:W Eugene Smith
Size:1280 x 967 pixels (17.8 x 13.4 inches)

Sobran las palabras.

DESCONECTAR

Desconectar, en su acepción más humana, según el Diccionario de la RAE, significa “Dejar de tener relación, comunicación, enlace, etc.”. Eso es lo que he intentado este puente de la Constitución huyendo de mi ordenador, de mis enfermos, de mi casa, de mi ciudad, de mis paranoias. Para ello, elegí Albarracín, en la provincia de Teruel. Andaba yo con ganas de visitar el Nacimiento del Rio Tajo y aprovechamos este largo fin de semana para cumplir mi deseo. Me gusta conocer el nacimiento de los ríos. Me hipnotiza ver el agua manar de entre la nada, salir de la tierra mansamente y asombrarme del caudal que alcanza tierras abajo. Es el misterio de lo infinito, de lo inagotable. A veces pienso que en cualquier momento parará de brotar, pero siempre continúa. Ha sido un fin de semana lluvioso y ventoso, y las nieves de los últimos días han convertido la serranía en una estampa blanca y fría. Arroyos, riachuelos y ríos pequeños corrían rápidos y espumosos buscando sus cauces naturales ( “que van a dar en la mar que es el morir”, como dijera Jorge Manrique en las “Coplas a la muerte de su padre” ). Pero no era éste el tema que me traía al blog. Pretendía hacer una reflexión sobre qué es “desconectar” para los médicos. A menudo, unos más que otros, nos llevamos a casa los enfermos, en forma de tensiones, de frustraciones, de errores imperdonables, de sensaciones extrañas que nos oprimen, que nos impiden conciliar la vida personal y familiar. No es infrecuente escuchar lo aburrido que somos los médicos, siempre hablando de lo mismo, la pobreza de nuestras conversaciones y lo inaguantables que nos ponemos cuando en el grupo hay más de un galeno. Decía W. Osler, frase que han acuñado otros muchos, intentando animar a los médicos hacia una concepción más humanista ( y por tanto más rica ) de la profesión que “el médico que sólo sabe medicina, ni medicina sabe”. A veces, es todo lo contrario, son los contínuos recuerdos por los éxitos clínicos obtenidos en la semana: diagnósticos brillantes, sorpresas de pruebas complementarias o cualquier loa recibida de enfermos o compañeros. "Sin embargo, este sentimiento embriagador de haber cumplido todos los objetivos se paga con un empobrecimiento interior", tal como señala la psicoanalista María Laura Colón.
Para muchos sociólogos, la dedicación plena al trabajo está, muchas veces, reñida con la productividad. Existen empresas dónde los trabajadores tienen terminantemente prohibido llevar trabajo a casa, y ni siquiera “echar” horas extras gratis les está permitido. La dedicación plena, exclusiva y única, lleva a la quemazón temprana ( burn-out ), al Trastorno Adaptativo ( subdepresión para otros ) y, en definitiva, a la larga, al bajo rendimiento, a la baja productividad.
En estas ambigüedades los médicos estamos atrapados: si te dedicas en exclusiva, tarde o temprano, serás mal médico; si no te dedicas en exclusiva, aunque te lo pida el cuerpo, no te sentirás totalmente honrado. Encontrar el punto de equilibrio es la clave. Es fácil decirlo. Yo llevo muchos años diciéndomelo a mí mismo sin conseguirlo. Al menos este largo fin de semana he conseguido no estar “subdeprimido”.

Sor Juana Ines de la Cruz. Una Feminista del siglo XVII

HOMBRES NECIOS QUE ACUSAIS.....

Hombres necios que acusáis

a la mujer sin razón,

sin ver que sois la ocasión

de lo mismo que culpáis:

Si con ansia sin igual

solicitáis su desdén,

¿por qué queréis que obren bien

si las incitáis al mal? .

Combatís su resistencia,

y luego con gravedad

decís que fue liviandad

lo que hizo la diligencia.

Queréis con presunción necia

hallar a la que buscáis,

para pretendida, Tais,

y en la posesión, Lucrecia.
¿Qué humor puede ser más raro

que el que falta de consejo,

él mismo empaña el espejo

y siente que no esté claro?
Con el favor y el desdén

tenéis condición igual,

quejándoos, si os tratan mal,

burlándoos, si os quieren bien.

Opinión ninguna gana,

pues la que más se recata,

si no os admite, es ingrata

y si os admite, es liviana.

Siempre tan necios andáis

que con desigual nivel

a una culpáis por cruel

y a otra por fácil culpáis.

¿Pues cómo ha de estar templada

la que vuestro amor pretende,

si la que es ingrata ofende

y la que es fácil enfada?

Mas entre el enfado y pena

que vuestro gusto refiere,

bien haya la que no os quiere

y quejaos enhorabuena.

Dan vuestras amantes penas

a sus libertades alas,

y después de hacerlas malas

las queréis hallar muy buenas.

¿Cuál mayor culpa ha tenido

en una pasión errada,

la que cae de rogada

o el que ruega de caído?

¿O cuál es más de culpar,

aunque cualquiera mal haga:

la que peca por la paga

o el que paga por pecar?

Pues ¿para qué os espantáis

de la culpa que tenéis?

Queredlas cual las hacéis

o hacedlas cual las buscáis.

Dejad de solicitar

y después con más razón

acusaréis la afición

de la que os fuere a rogar.

Bien con muchas armas fundo

que lidia vuestra arrogancia,

pues en promesa e instancia

juntáis diablo, carne y mundo

A lo mejor a quien hay que ponerle una placa en el Congreso de los Diputados es a Sor Juana Inés de la Cruz, porque abogar por las mujeres en aquel siglo y siendo monja, tiene doble mérito , y no creo que nadie diga que no tenía valor democrático. Yo apoyaría la iniciativa, para que nadie descalifique a nadie sólo por su condición de ser monja.

El valor de la mirada

Estos días he estado en Cuenca impartiendo un curso de "Cómo dar malas noticias en medicina". Durante su desarrollo , volví a hacer énfasis en lo importante que es saber mirar a los pacientes.

La mirada es algo activo porque es más que ver. Ya lo decía Machado en sus Cantares (que dedicó a Ortega y Gasset) : "El ojo que ves, no es ojo porque tú lo veas/ es ojo porque te vé" .

Siempre citamos en dicho curso las dos frases que dos enfermos de cancer metastásico, en situación terminal ,indican qué les gustaría que aprendiesen los estudiantes de Medicina:

"Dígales que me dejen hablar primero a mí" ( lo que habla de la importancia de la escucha activa) , y " Dígales que llamen a la puerta antes de entrar, que saluden y se despidan y que cuando hablen conmigo ,me miren a los ojos". Como dice el Dr. Sanz Ortiz, estas dos cosas no se enseñan en las Facultades de Medicina, pero , añado yo , son tan importantes como aprender

a palpar el abdomen, ó más...

La mirada de los niños es siempre directa hacia quién les habla ó cuando les exploramos en la consulta. Cuando el niño nos mira nos está trasmitiendo sus sentimientos y está a la vez atento a nuestra mirada para captar cualquier dato que sirva para tranquilizarlo, y eso también se aprende haciéndolo. Fijaos en la mirada de la niña afgana de S. Mc Curry de 1984 mundialmente famosa publicada en N. Geographic y que se reproduce al inicio del post ¿Recordais la mirada de vuestros hijos la mañana del día de Reyes al descubrir la magia de ese momento? . ¿Acaso hay algo con más intensidad que esa mirada? . Y curiosamente todos los que vemos niños en nuestras consultas sabemos la importancia que tiene la pérdida de la vivacidad de sus ojos cuando están gravemente enfermos, y este signo es tanto más importante cuanto más pequeño es el niño, ya que se va perdiendo conforme va siendo más mayorcito .

En el diccionario de María Moliner , entre otras acepciones más comunes, se cita que "la mirada se considera como algo que sale de los ojos y llega al objeto" , es decir que interactúa con nuestro alrededor y por supuesto con las personas a las que nos dirigimos. Es algo activo. Por eso insistimos en la importancia de mirar a los ojos cuando nos relacionamos con otros y singularmente cuando lo hacemos con pacientes, que pueden estar más pendientes de lo que decimos con la mirada que de lo que decimos con nuestras palabras. A su vez , los enfermos pueden decirnos en muchas ocasiones, con su mirada , bastantes datos de su padecimiento. Recuerdo la fruición con que nos leíamos en los libros de semiología clínica la importancia de mirar los ojos de los pacientes para ver si tenían ictericia en los enfermos hepáticos, exoftalmos en los hipertiroideos, anillo corneal en los dislipémicos ó escleróticas azules en padecimientos óseos..... Con el tiempo hemos aprendido que la mirada , en sí misma, tenía más importancia que todo eso para la buena comunicación con todos nuestros pacientes. Y que bajar la mirada ,ó desviarla cuendo hablamos a alguién denota inseguridad en lo que hacemos ó decimos . No hay ninguna tecnología ,por sofisticada que sea, que sustituya a la mirada del médico hacia el paciente, y antes de utilizar siquiera cualquier proceso de razonamiento, el médico mira y observa, en busca de datos ó pistas que le ayuden a orientarse. Si el paciente percibe que ésto no lo hace adecuadamente , comenzará a estar incómodo.

Por lo tanto en la mirada del médico es tan importante aquello que mira cómo la manera en que lo hace. Cuando al final de toda la exploración y tras contrastar la opinion del paciente , emita su diagnóstico y pronóstico, el mirar a los ojos del paciente es tan extremadamente importante , que el no hacerlo hará desconfiar al enfermo de lo que digamos , por muy acertados que estemos en el proceso.

Finalizo con una dirección donde oireis el famoso Madrigal de G. de Cetina: "Ojos claros, serenos..... que pertenece no sólo por la época en que fué escrito sino por su belleza al Siglo de Oro de la poesía española y que resume como ninguno el poder de la mirada del ser humano:

http://www.palabravirtual.com/index.php?ir=ver_voz1.php&wid=1245&p=Gutierre%20de%20Cetina&t=Madrigal

Feminismos

En una entrada anterior de este blog se ha opinado sobre la "politica de cuotas" que cada vez se plantea más en múltiples ámbitos de nuestra sociedad y que a menudo causa posicionamientos muy viscerales. Quizá por eso es importante aportar al debate matices que impidan el tremendismo y nos acerquen a lo que creo que queremos una gran mayoría de mujeres y de varones: que nuestras diferencias de sexo no impliquen ningún tipo de desventaja social como históricamente ha sucedido.



Una perspectiva historica de la lucha de las mujeres por su igualdad social quizá aporta datos fundamentales que explican algunos aspectos del debate y quizá también algunos excesos, que no por eso hay que compartir necesariamente, pero sí entender para argumentar de una forma razonable. Este pais, además, tiene una historia reciente especialmente significativa respecto a la desigualdad de sexos que curiosamente parece olvidada pero que late constantemente en la sociedad como actitudes que emergen en todos nosotros de forma bastante automática, como si lo viejo no hubiera desaparecido todavía y lo nuevo no terminara de nacer del todo.



Un breve recorrido por el “feminismo”

Primera ola: el feminismo ilustrado

Al feminismo se le considera un hijo no querido de la Ilustración. Aunque los principales pensadores de ese tiempo reivindicaron la libertad y la igualdad sobre todo lo hicieron pensando en los varones. Por ejemplo, el reputado Rousseau consideraba que las mujeres eran un “segundo sexo” y por tanto su educación debía garantizar que cumplieran su cometido: agradar, ayudar, criar hijos. Para ellas no estaban hechos ni los libros, ni las tribunas. Su libertad la consideraba odiosa y que rebajaba la calidad moral del conjunto social. “… El uno (varón) debe ser activo y fuerte, el otro (mujer) pasivo y débil. Es indispensable que el uno quiera y pueda y es suficiente con que el otro oponga poca resistencia. Establecido este principio, se deduce que el destino especial de la mujer consiste en agradar al hombre.. el mérito del varón consiste en su poder, y sólo por ser fuerte agrada".

El feminismo nace de la constatación que hacen algunas mujeres de la situación de privación de bienes y derechos que tienen, en relación con las propias declaraciones universales de derechos humanos que surgen es esos tiempos. Declaraciones que se hacen siguiendo las ideas roussonianas y que algunas mujeres asumen como propias, por eso se permiten argumentar contra sus insuficiencias. Sólo a partir de la asunción completa del nuevo paradigma sociopolítico cabe argumentar contra sus deficits y reclamar su aplicación para todos. Es de este espíritu del que nace Vindicación de los derechos de las mujeres de Mary Wollstonecraft, el primer libro explícitamente feminista. En él se cuestionan las diferencias de derechos y también los papeles sociales atribuidos a cada género que trataban de argumentarse en la moral vigente respecto al orden natural.

Hegel escribiría en su Filosofía del Derecho, que cada género tiene marcado un destino por nacimiento lo que suponía que “Ellas se mantienen y han de ser mantenidas en su propio orden, el seno indiferenciado de la naturaleza con independencia de las capacidades y dotes particulares“. En el código napoleónico la minoría de edad perpetua para las mujeres quedaba consagrada: las excluía del control sobre sus cuerpos; quedaron excluidas formalmente de los tramos educativos medios y superiores y su enseñanza primaria se declaró graciable; no tenían derecho al voto.



Frente a esto Mary Wollstonecraft supone que bastantes de los rasgos de temperamento y conducta que son considerados propios de las mujeres son en realidad producto de su situación de falta de recursos y libertad. El feminismo planteaba que la dominación masculina no era una situación que viniera determinada por la naturaleza: era una cuestión política. Y tenían que luchar por dos objetivos que sobre todo reivindicarían las feministas de la segunda ola: el derecho al voto y a la educación superior.

Segunda ola: el feminismo liberal sufraguista

En el siglo XIX se fueron consolidando los estados liberales que posibilitaban más derechos pero aparecieron nuevos argumentos para legitimar el orden social en cuanto a división de sexos. Hegel, Schopenhauer, Kierkegaard o Nietzsche, argumentaron discursos filosóficos para mantener el la misma situación: el sexo es un destino público para los varones, privado para las mujeres y los intentos de éstas de subvertir tal orden son la ruina de las comunidades.

En 1848 se produce la “Declaración de sentimientos de Seneca Falls” que fundándose en la declaración de principios de la constitución americana e invocando los derechos de igualdad, libertad y persecución de la propia felicidad declaran: "decidimos que todas las leyes que impidan que la mujer ocupe en la sociedad la posición que su conciencia le dicte, o que la sitúen en una posición inferior a la del varón, son contrarias al gran precepto de la naturaleza y, por lo tanto, no tienen fuerza y autoridad“. Así con una estrategia política no violenta las llamadas sufragistas comienzan a reivindicar el derecho al voto y a la educación superior. Tardaron unos ochenta años en conseguirlo.

En el siglo XX hubo dos guerras mundiales. Cuando los hombres fueron a la guerra sus puestos de trabajo fueron ocupados por mujeres. Después de la 2º guerra mundial, donde las mujeres mantuvieron la economía americana en trabajos que teóricamente no estaban hechos para ellas, se creo una estrategia política y cultural para que esas mujeres, ya educadas, volvieran a sus casas. Se pretendía que regresaran al espacio privado -aunque argumentando que con mayor capacidad y formación que antes- para ser buenas madres, esposas y gerentes del hogar. Se suponía que el objetivo de la mujer no era conseguir metas profesionales sino estar al servicio de la familia. Las revistas femeninas se volcaron en modular las conductas y emociones de ese tipo de mujer que tan bien se ve reflejado en las películas de Doris Day. Pero unos límites tan restringidos para mujeres, en muchos casos inteligentes y bien formadas, solo podía llevar a la frustración. Eso es lo que analizó Betty Friedan en “La mística de la femineidad”.

En 1949 se publica un libro singular de una mujer que se benefició de la excepcionalidad que permitió a algunas mujeres como ella formarse hasta muy alto nivel. En ese libro muy influyente Simone de Beauvoir cuestiona desde el principio la idea de naturaleza para legitimar la situación de la mujer: “una no nace mujer se hace mujer” (El segundo sexo 1949).

Tercera ola: el feminismo del 68

El “malestar que no tenía nombre” del que hablaba Betti Friedan encontró un responsable en los años 70: el patriarcado, el orden sociomoral y político que mantenía y perpetuaba la jerarquía masculina y que a juicio de muchas mujeres se mantenía incólume. La revuelta del 68 supuso un cambio cultural importante en los países occidentales. Se cuestionó todo un orden social y se reivindicaron nuevas libertades individuales. Las mujeres constataron que a pesar del derecho al voto, a la educación y al ejercicio profesional todavía no habían conseguido una posición paritaria respecto a los varones. Así se plantean una revisión legislativa para volverla más igualitaria y equitativa. También hay una reivindicación de libertad sexual que se concreta en nuevas formas de pareja y reivindicación de métodos anticonceptivos. El cambio en los mores se iba produciendo en parte por difusividad y en parte con independencia del núcleo militante. Para éste, “la abolición del patriarcado" y "lo personal es político“ (llevar la reivindicación a las relaciones personales concretas) fueron los dos grandes lemas. La Política Sexual de Kate Millet y la Dialéctica del Sexo de Sulamith Firestone son autoras importantes de este periodo.

Movimientos actuales

En los años ochenta el feminismo, aunque fuera de forma muy tímida, comenzó a capilarizar la política formal. En todos los países occidentales fueron creados organismos específicos para la condición femenina. Para muchas mujeres fue quedando patente que la imagen social global seguía connotando poder, autoridad y prestigio del lado varonil, sin que las reformas ya obtenidas estuvieran variando esa inercia de modo sensible. Así que la visibilidad pública, la tomas de posiciones de poder políticas se convirtió en un objetivo importante que también tensionó el movimiento feminista.

También en los años 80 hubo una reacción conservadora sobre todo en USA y desde ella se cuestionaron los logros feministas en un intento de volver a los antiguos esquemas. Susan Faludi en “Reacción” argumentó contra esos planteamientos.

En los años 90 la política de cuotas, para conseguir una discriminación positiva, ha sido otro de los objetivos políticos para tratar de romper el techo de cristal que parecen seguir teniendo las mujeres en la vida pública y que hace que su número en la política o en altos puestos directivos sea mucho menor que la de los varones. Constituye una estrategia política, se supone que coyuntural, para conseguir un mayor igualdad social y que en muchas ocasiones crea conflicto social, ya que puede reivindicarse (y de hecho se hace) en los ámbitos más diversos. Probablemente sea más fácil de plantear en cargos electos (políticos o empresariales, donde se ventilan intereses y es importante la representación de esos intereses) que en otros ámbitos donde lo definitivo debería ser el conocimiento y no el género. El problema es que, en muchas ocasiones, este debate se produce desde posiciones muy maximalistas que ademas nos llegan simplificadas (¿y sesgadas?) por los medios de comunicación, lo que lleva a posicionamientos muy emocionales. Por otro lado la realidad es que el salto en formación y conocimiento de las mujeres ha sido tan importante en las últimas décadas que no necesita el argumento de la cuota para legitimar una posición relevancia social o intelectual.

Actualmente dentro del movimiento feminista coexisten muchas corrientes a veces contrapuestas. La confrontación entre un feminismo de la igualdad que busca una paridad con el varón y un feminismo de la diferencia que asume desde el principio una diferencia inabordable y por tanto busca una supremacía, es muy bien analizado por Elisabeth Badinter en “Por mal camino” Alianza Editorial 2003.

En el artículo La memoria colectiva y los restos del feminismo de Amelia Valcárcel (http://usuarios.lycos/politicasnet/articulos/memfem.htm) están más desarrollados algunos de los conceptos referidos en estas notas.

Género

Hoy día se habla mucho del género pero conviene saber con claridad lo que define ese concepto y como se utiliza en diferentes ámbitos sociales.

John Money en los años 50 del siglo pasado mientras investigaba con hermafroditas (que hipotéticamente no eran ni varones ni mujeres) precisó un término para referirse a los roles sociales relacionados con el sexo que tenían estos individuos y que muchas veces no concordaban con el sexo cromosómico o de las gónadas, el sexo hormonal puberal y fetal o la morfología postpuberal. No obstante en la sociedad esos individuos no tenían un rol neutro sino masculino o femenino.

Para clarificarlo rescató de la gramática el concepto género y definió el rol de género para referirse a aquellas cosas que una persona hace o dice para mostrarse a sí misma y a otros que es varón o mujer (lo que incluye las conductas eróticas pero no se restringe a ellas), y la identidad de genero como la experiencia privada de esas conductas, lo que una persona siente íntimamente que es.

En el mundo académico, sobre todo de las ciencias sociales, el término hizo fortuna y la dualidad sexo-género se asimiló a la de biología-crianza o naturaleza-cultura, de tal forma que se dejó el concepto sexo para los aspectos biológicos que se supusieron independientes del género que serían los aspectos culturales del sexo. Es decir el género comenzó a tratarse como si fuera algo neutro, desvinculado al menos potencialmente de cualquier determinismo biológico. Esto estaba en contra de lo que pensaba el propio Money que estaba convencido que lo que llamaba roles e identidad de genero eran producto de una interacción de variables biológicas y culturales, a la vez que de acontecimientos sucedidos en ciertos periodos críticos del desarrollo.

En esta misma línea, pero apoyándose en las ideas de Michael Foucault y Jacques Derrida, muchos de los discursos feministas (Betty Friedan fundó en 1966 la Nacional Organisation of Women la primera organización feminista) se apoyan en la idea de que lo masculino y lo femenino son una construcción cultural, discursos simbólicos muy basados en el lenguaje que son los instrumentos invisibles de la opresión (en este caso de las mujeres) y que por tanto pueden deconstruirse y sustituirse por otros. Esto está en la base de lo que se ha dado en llamar la lucha por lo políticamente correcto.

Para ampliar estas ideas puede consultarse:

Historia de la Terminología del Género. Ponencia de Jhon Money en el VII Congreso Nacional de Sexología, Colombia 1996. Traducción: Luis Eudardo y Nora I Yepes en http://www.kinsey.com.ar/noticia.php?id=344.

Schwanitz, Dietrich. VI. Historia del debate entre los géneros. En La cultura. Todo lo que hay que saber. Madrid. Taurus 2002. En este capítulo puede hallarse una magnífica introducción sobre el debate del género.

Día Mundial del SIDA. El Hombre que venció al VIH.

Mañana día 1 de Diciembre se celebra el Día Mundial del SIDA, y quiero llamar la atención sobre uno de los puntos calientes dela investigación actual, que no es otra cosa que la posible curación de algunos enfermos , he dicho algunos, por medio de transplantes medulares como es el caso del "hombre que venció al VIH" y del que se hace eco el diario El Mundo en :

http://www.elmundo.es/elmundosalud/2008/11/07/hepatitissida/1226074988.html y que transcribe el caso del tratamiento de un enfermo con médula de un donante que tiene una mutación del gen necesario para que el virus infecte a las células de los afectados (la mutación delta 32 ccr5).

Además os transcribo un enlace a una página , que me han enviado mis colegas del grupo Comunicación y Salud , que dice con imágenes tantas cosas sobre esta maldita enfermedad que lo único que os pido es que lo veais. Una obra de arte:

http://www.lepoison.com/sidaction

Algo más sobre Edge y la Plataforma Tercera Cultura.Ridículo de la MInistra de Igualdad.

Sólo quería añadir algun dato más sobre los ya escrito por mi colega de blog, y es que una semana más tarde de la presentación de la Plataforma Tercera Cultura, que fué el pasado día 19 de Noviembre, la directora de programas del Gabinete de Relaciones Internacionales del Instituto de la mujer , perteneciente al Ministerio de Igualdad dirigido por ese portento llamado Bibiana Aído cuyo curriculum personal es para no creerse, envió un e-mail con el remite oficial del citado Instituto a la mencionada Plataforma para quejarse de que en su Consejo de Redacción , formado por 5 personas, sólo hubiera una mujer, concretamente Mª Teresa Giménez Barbat (Antropóloga y una de las fundadoras de la Plataforma).

Es decir, que en este bendito país, ante la eclosión de un portal que tiene como objetivo la convergencia de la ciencia con las humanidades, y promovido por intelectuales y científicos de la talla de F. Savater, Manuel Toharia , Carlos Martinez Gorriaran, Arcadi Espada, Roger Corcho y otros que no cito para no hacerme prolijo , no se preocuparon ni la Ministra de Ciencia y Tecnología ,ni la de Cultura ni el Ministerio de innovación... sólo el Mº de Igualdad, no para felicitarles y desearles una vida larga y fecunda, sino para ..........reñirles por no cumplir la proporción de sexos que éstos "elementos" han acordado que es sano para que todo funcione.

Así nos va en Ciencia , Tecnología y Cultura. Es más importante la imagen que el contenido. El parecer que el ser.,lo periférico que lo esencial...

Algún día la sociedad se dará cuenta de los cantamañanas que estamos manteniendo en puestos de responsabilidad científica y cultural y reaccionará de forma adecuada para que pòdamos secundar iniciativas como la de Cultura 3.0 que nos conectan a un pensamiento moderno y rico en matices , más allá de nuestras miserias interiores.

Aún sigue vigente aquella frase que dijo un vasco universal , amante de España y de Castilla, como Miguel de Unamuno: "Me duele España".

Listas de espera

Tengo la sensación que a estas alturas el Ministerio de Sanidad se ha convertido en un ministerio de propaganda. A falta de competencias reales se dedica a dar consejos sobre estilos de vida presuntamente saludables (si es posible con caras de famosos) o a tratar de convencer a la ciudadanía de que nuestro sistema sanitario es el mejor de los posibles y está en continua mejora. Hace unos días el ministro dió una rueda de prensa http://www.elpais.com/articulo/sociedad/listas/espera/quirurgica/bajan/minimo/2003/elpepisoc/20081127elpepisoc_9/Tes

anunciando que las listas de espera quirúrgicas eran las más bajas desde el 2003. Aunque hay que reconocer la elegancia que tuvo de manifestar que esto no se debía a "ninguna actuación en concreto" y que "no quería lanzar las campanas al vuelo".

Hoy le contesta con su energía habitual Enrique Costas Lombardía http://www.elpais.com/articulo/opinion/numeros/listas/espera/elpepiopi/20081129elpepiopi_8/Tes

Me permito trascribir el breve texto que no tiene desperdicio:

Dice el ministro de Sanidad y Consumo que "los números marcan una tendencia (a la baja)" en la demora en recibir tratamiento quirúrgico en el Sistema Nacional de Salud: en 2003 era de 81 días y en 2008 es de 68 (publicado en EL PAÍS el 27 de noviembre). Estos datos son desde luego muy dudosos, y probablemente, falsos. Nadie, ni el propio ministro que los declara y respalda, puede comprobar su veracidad: las listas de espera han sido secuestradas por los Gobiernos autónomos y están sumidas en una completa oscuridad.
Cada uno de los 17 servicios de salud, sin excepciones, registra, esconde o disfraza los datos de espera cómo y cuándo políticamente le conviene. Los acuerdos nacionales y las disposiciones legales de coordinación informativa y de normalización estadística no son más que papel mojado. En el sistema, la desinformación es casi absoluta y todos desean que siga así, haciendo imposible medir la realidad. Incluso el Ministerio de Sanidad y Consumo, con escaso respeto a los ciudadanos, ha pactado con las autonomías no desglosar las listas de espera para evitar comparaciones. Nuestra democrática sanidad pública no soporta la transparencia.

Y eso sin entrar en la calidad de esas intervenciones quirúrgicas. Porque al menos yo no tengo acceso a los números de morbilidad y mortalidad de mi hospital de referencia y no puedo compararlos con el resto, ni por tanto informar de ello a mis pacientes (cosa a la que creo que deberían tener derecho). Aunque comprendo que esto ya es mucho pedir, sobre todo si se asume con normalidad por la opinión pública que en un sistema sanitario que presuntamente se basa en la equidad hay un pacto para ocultar las diferencias de espera quirúrgica entre las diferentes comunidades autónomas. ¿Qué otras cosas no estarán ocultando o simplemente no mirando para no tener que ocultarlas?. ¡Menos mal que estamos en el mejor de los mundos posibles!.

Edge

Edge http://www.edge.org/ es una fundación creada en 1988 a partir de un grupo llamado “The Reality Club”. Su fin es promover la investigación y el debate intelectual desde posiciones filosóficas, artísticas, y literarias, pero incluyendo siempre el punto de vista científico, para así conseguir un mayor progreso intelectual y social de la humanidad.

Arcadi Espada en http://www.arcadiespada.es/ cuenta que el proyecto está liderado por John Brockman, el editor de Richard Dawkins, Daniel Dennett, Sam Harris, Christopher Hitchens y Steven Pinker. En su prólogo a El nuevo humanismo (Kairós, 2007), Brockman escribía: «Uno no puede por menos que maravillarse ante críticos de arte que no saben nada sobre percepción visual; ante críticos literarios, “construccionistas sociales”, que carecen del menor interés en los descubrimientos universales documentados por los antropólogos acerca del ser humano; ante opositores a los alimentos transgénicos, a los aditivos y a los residuos de los pesticidas que tienen un total desconocimiento de genética y de biología evolutiva.» La lista de maravillas podría ampliarse gravemente: filósofos que no conocen la teoría de la evolución, lingüistas que ignoran la neurociencia, políticos al margen de internet, economistas que no han oído hablar de la psicología cognitiva o legisladores morales que desprecian la huella genética. Ni que decir tiene que, en el caso ibérico, y en general en todas las culturas no anglosajonas, el espectro maravilloso alcanza niveles patéticos.

La iniciativa de Brockman tiene un antecedente visionario y fundamental. El año próximo se cumplirán los cincuenta años de la conferencia que C.P. Snow dictó (el 7 de mayo) en la Universidad de Cambridge (¡leedla!): de acuerdo con la cronología de la Wikipedia la conferencia era una ampliación del artículo publicado en New Statesman, el 6 de octubre de 1956, también titulado Las dos culturas.

Snow hacía también una propuesta moral: «Con suerte podemos educar a una gran proporción de nuestras mejores cabezas de forma que no sean ignorantes en la experiencia imaginativa, tanto en las artes como en las ciencias, ni sean ignorantes tampoco en los beneficios de la ciencia aplicada, del sufrimiento remediable de la mayoría de sus semejantes y de las responsabilidades que, una vez vistas, no pueden negarse». (Todos los párrafos anteriores sacados del blog de Arcadi).

En definitiva unir conocimientos procentes de distintos ámbitos, educar a las personas en ser hombres de su tiempo puede tener un virtualidad social que además considero muy importante para los médicos. Ahora más que nunca es importante que los médicos de cualquier especialidad integremos conocimientos interdisciplinares para ayudar a personas con proyectos de vida diversos en las sociedades modernas.

Hace unos días se presentó en España Cultura 3.0 http://www.terceracultura.net/tc/?p=655 con el mismo espíritu de edge y donde además de Arcadi Espada está gente como Eduardo Robredo que cada día fascina con su blog La revolución naturalista http://www.revolucionnaturalista.com/ . Esperemos que pronto haya médicos que se unan al proyecto. Necesitamos referentes, gente de nuestro oficio con la suficiente altura intelectual como para repensar algunas cuestiones esenciales de la medicina moderna desde perspectivas nuevas e interdisciplinares. Si lo pensais, muchas cosas esenciales de nuestro trabajo se sustentan en una indigencia teórica abrumadora. Y eso debería cambiar.

Hospital

Poco sé de enfermos

pero en su precariedad
hay una exclamación al vicio

más grandiosa quizás
que la implacable pregunta de la salud.

Son ellos los que configuran
las murallas de la ciudad del bien

y hay en ellos un aliento más fecundo
más libre.
Como los exilados
miden el rigor y la riqueza de las naciones

o como las doncellas cuyos sacrificios
son rechazados por un sacerdote
celoso de las cosas que la divinidad es capaz de aceptar.
Su alegría es el mejor sustento
para una muerte siempre ayuna
y su contagio
la garantía de un gobierno tolerante.

Felix de Azúa

Memes falaces

A lo largo de los años he ido oyendo frases que se repiten entre nosotros una y otra vez y observo que incluso saltan de generación, con una capacidad de supervivencia que les otorga casi una categoría de memes con alta capacidad replicadora. De memes hablaré otro día pero hoy me voy a permitir cuestionar algunos asertos que quizá cualquiera podemos haber dicho alguna vez.

"No sé hacer esto (que debería saber hacer por la especialidad que tengo) porque no me "reciclan"…. "

Argumento muy repetido para culpar a la administración o cualquier ente externo de nuestras deficiencias de formación o de capacidad de aportar determinados servicios (que deberíamos aportar) a nuestros pacientes. Así puede decirse, por ejemplo: "no interpreto espirometrías o no enseño dispositivos de inhalación o no trato depresiones….porque no me reciclan. Huelga decir que la mayoría de las veces ese reciclaje no llega nunca o, si llega, nunca será suficientemente bueno. Es probable que se siga repitiendo el aserto toda la vida dando un espectáculo perenne de vulnerabilidad ante otras especialidades o ante el público en general.

Es evidente que una formación continuada de calidad facilita las cosas y debe ser reivindicada, pero nunca sustituye la actitud de aprendizaje activo y la masa crítica de conocimiento que un médico debería haber adquirido para autoformarse, lo que siempre es una conquista personal. Ahora parece que para todo hay que hacer un master o un tedioso curso on line. Cuando quizá lo único que hay que hacer, la mayoría de las veces, es leer un buen texto o conocer donde encontrar la información fiable (esa es la clave de la formación: saber donde encontrar la buena información). Es evidente que luego está la experiencia o habilidades prácticas que alguien tiene que enseñar. Pero para eso están los amigos. La red que uno ha ido tejiendo mientras hacía el MIR o a lo largo de los años de trabajo.

Hay variantes de la frase. A veces algunos médicos salen en medios de comunicación diciendo que a los médicos de familia nos falta formación sobre cualquier asunto elemental…y ellos nos la van a aportar en un magnífico curso que han diseñado al efecto. También está la variante del MIR que aduce no conocer algo que debería conocer porque no se lo enseñaron en la rotación que hizo en el hospital. Claro que él no había leído previamente lo que venía sobre el tema en el Harrison o en el Taylor o donde fuera y no había demandado concretamente lo que quería aprender. Solo tomó algunas notas en la libretilla de los comentarios que le hizo el especialista de turno y no reivindicó que las cosas fueran de otra manera.

"Yo eso, una depresión (o cefalea o lumbalgia u otra patología en un grado que entra en nuestra especialidad) lo derivo siempre porque yo no soy psiquiatra o neurólogo o reumatólogo… "

Variante de la medicina defensiva que se hace deslegitimando que los médicos de familia podamos saber algo con el suficiente nivel de profundidad o que exista un cuerpo de conocimientos que sea de nuestra especialidad tanto como de otras y que por consiguiente podamos abordar con el mismo nivel de competencia. Así se trasmite que nuestra asistencia siempre es de tercera división y la obtienen pacientes que no pueden permitirse otra cosa. Siempre parecería estar claro que una depresión leve o moderada la trata mejor un psiquiatra o una HTA un nefrólogo.

Es una manera de justificar la falta de conocimientos y una manifestación del complejo de inferioridad que acompaña históricamente a nuestra especialidad. Lo peor es que el argumento ha calado en los compañeros de otras especialidades y en la población en general. Limita de forma objetiva nuestra capacidad de curar y es desalentador para los miles de médicos de familia que cada día demuestran estar suficientemente preparados y conocer los puntos fuerte de nuestra especialidad (leer la magnífica entrada de Julio Bonis Relaciones duraderas).

Hay una variante aducida a veces por gestores cuando les pedimos tener acceso a pruebas complementarias directamente: "Comprended que todos los compañeros no están tan formados como vosotros…" aducen tratando de, por un lado, hacer un elogio que nadie les ha pedido y por otro poner de manifiesto su visión acomplejada de la atención primaria. Cuando deberían darse cuenta de que cada vez es mayor el porcentaje de médicos de familia formados vía MIR (lo que en principio los hace tan especialistas como los demás) y que, como estrategia, lo importante sería dar incentivos profesionales a los mejor formados para que tiraran de los demás. Por otro lado lo que deberían asegurarse es que la formación de los MIR (a través de las Unidades Docentes que dependen de ellos) tiene los suficientes recursos y calidad, de tal forma que los médicos jóvenes no internalicen desde el principio (como a veces ocurre) su situación de subsidiariedad respecto a otras especialidades.

"Fulano tiene una demanda muy grande (más de 50 al día pongamos por caso) y termina muy tarde todos los días pero eso es por su forma de trabajar o porque no sabe gestionar la consulta o hace a los pacientes dependientes de él …"

Es decir "algo estará haciendo mal", "es sospechoso de algo". Nunca la razón es que las tarjetas son excesivas o que su exigencia profesional le lleva a dedicar un tiempo mayor del que le permitirían el segmento de tiempo de las citas de la agenda. Este argumento, utilizado muy frecuentemente desde las gerencias, aunque en algún caso pudiera tener algún viso de verdad es especialmente cruel y maligno. Obvia la penalidad y el riesgo de una consulta masificada y asume que vivimos en el mejor de los mundos posibles. Que lo normal en atención primaria es tener cincuenta en la consulta y que nunca tendremos derecho a tener un tiempo razonable por paciente y un número limitado al día, como ocurre en el hospital.

Se podría aducir que a veces gente con baja demanda trabaja con poca calidad y otros con un número mayor de pacientes al día lo hacen mejor. Pero no es ese el asunto. El tema es que para trabajar con un mínimo de sosiego y calidad se precisa un tiempo, más cuando en la medicina de familia hablar con el paciente, trabar una relación personal con él es fundamental. Y tener un número excesivo de pacientes compromete el clima emocional de la relación, introduce la prisa e impide que surja la demanda oculta, las conexiones que al final promueven una asistencia excelente.

Con esas condiciones podría evaluarse seriamente la calidad de la asistencia que prestamos los profesionales con la intención de mejorarla. Cosa que en absoluto se hace actualmente donde las evaluaciones del contrato de gestión son ficciones interesadas que deberían avergonzar al los que las diseñan y a los que nos vemos involucrados, a nuestro pesar, en ellas.

"Dicho por gerentes: estoy aquí (en el cargo), trabajo muchas horas al día, me esfuerzo mucho, no estoy por ambición personal y no se cuanto tiempo estaré, quizá dentro de unos meses ya no esté y esté de nuevo con vosotros … "

No se si por un azar que me persigue pero a lo largo de mi vida profesional he trabajado con mucha gente que luego ha ascendido a "los cielos" (o los infiernos) de la gestión. Con lo que he vivido muchas veces esa ambivalencia de esperanza y desencanto que casi siempre ha acompañado esas aventuras. Hay gente que se metió por compromiso político; otros por cambiar de aires o "colgar la bata"; otros por un reto personal; otros porque querían mejorar de veras (y creían que podía hacerlo) la situación de la atención primaria; otros porque no tenían otra cosa mejor. Con el tiempo la verdad es que casi todos me han defraudado. Lo que quizá constituye un problema mío o quizá que desde esos cargos pueden hacerse realmente pocas cosas y fagocitan a cualquier tipo de profesional que ahí se meta. En definitiva se que es un cargo difícil aunque en algún caso he visto en ellos a gente sumamente indigente desde el punto de vista intelectual y profesional.

Pero a estás alturas y tal como ha ido derivando la situación a lo largo de los años cada vez soy menos comprensivo con los gerentes. Sobre todo cuando no emiten ninguna idea, ni se sabe de sus prioridades, ni escriben en ningún sitio (cuando podrían, por ejemplo, tener una web donde razonar sus decisiones). Siempre dicen estar presos de decisiones que vienen de arriba pero que no pueden explicar porque todo es secreto. Y siempre dicen sufrir mucho y trabajar mucho y comprometer intensamente su vida personal y las de su familia.

Bueno pues que digan que no. Que no se metan. Es así de fácil. Y a lo mejor ocurre que al final los de arriba no encuentran a nadie y esto comienza a cambiar. O grandes cabezas como las suyas se quedan abajo y desde abajo generan un movimiento de cambio o de mejora de algún tipo o simplemente tratan pacientes todos los días. Aunque luego ocurre que después de hacer una gestión horrorosa en una gerencia de primaria ascienden a un cargo en el hospital o se van a otra gerencia por lo visto para seguir sufriendo por alguna "causa" que no conocemos y para que sigamos comprendiéndolos perpetuamente.

Pero si dicen que sí, tienen que teatralizarlo y aguantar el tirón. Aparentar autoridad y solvencia. No tener "la mandíbula de cristal" para las críticas y estar dispuestos a argumentar racionalmente sus decisiones. Crear ilusión, generar un relato de mejora y esperanza con objetivos concretos. Estimular a los profesionales honestos y desalentar a los que no los son. Prestar atención a los pequeños detalles. Porque la verdad es que la mayoría de las veces no pedimos tanto. Solo poder pedir alguna prueba más para ser más resolutivos o querer que haya "pijamas" y batas donde hacemos las guardias y que nos las laven allí (os imagináis que los cirujanos se llevaran las batas de su casa y luego volvieran con ellas para lavarlas en su lavadora). No queremos que trabajen mucho ni que sufran: solo que se crean lo que hacen y que piensen que están suficientemente preparados para hacerlo. Esa es otra, casi todos dicen al principio que están aprendiendo. Pero a una gerencia hay que llegar aprendido o al menos aparentarlo. El ejercicio del poder como es sabido desde los clásicos, exige ciertas ficciones.

Los Diez mandamientos para la Mejora de la A. Primaria

El pasado 25 de Enero de 2008 la OMC y concretamente la Comision Central de Deontología publicó una declaración referente a los tiempos minimos por consulta , denunciando la deplorable situacion que se venía padeciendo hasta entonces en que los médicos de A. Primaria no llegan a tener ni 3 minutos por paciente en las agendas establecidas pòr los diferentes servicios autonómicos de salud que funcionan en este bendito país que algunos amamos todavía.

Se denunciaban asímismo las especiales condiciones de penosidad en las que los facultativos de A. Primaria están ejerciendo cada día en medio de stress, burn-out, amenazas, agresiones, denuncias por mala praxis y con unos índices de presión asistencial que superan con creces el límite de lo razonable .Indican que es responsabilidad de la administración sanitaria el proporcionar a los médicos las condiciones adecuadas en que puedan realizar su trabajo y entre ella citan el tiempo adecuado por consulta. Reclamar el tiempo necesario para prestar una atención de calidad es un deber deontológico y un derecho profesional irrenunciable. Esto también está recogido en los artículos 18.1 y 20.1 del Código Deontológico que cita textualmente que el médico debe disponer de las condiciones tecnicas que le permitan actuar con independencia y garantía de calidad.

Y viene a señalar que los diez minutos simbólicos reclamados por nuestra Plataforma ya conocida constituyen "el mínimo decente" (textualmente) para una atención de calidad.

Posteriormente , la SEMG presentó en su congreso anual , celebrado en Málaga, un Decálogo de medidas urgentes para mejorar la A. Primar (en el transcurso de su XV Congreso Nacional y IX Internacional ), para ser aplicado en los siguientes seis meses, independientemente del cumplimiento a medio plazo de los planes de mejora de cada Comunidad Autónoma y de la Estrategia AP-21. A saber dicho decálogo era el siguiente

DECÁLOGO DE MEDIDAS URGENTES
1º No superar 1.500 TIS de población asistida adscrita a cada médico.
2º Implantar la receta electrónica multiprescripción.
3º Elaborar un modelo de Informe de Salud único para todas las administraciones.
4º Regular que la burocracia de otros niveles asistenciales sea realizada por quien la genere (prescripción, cita para revisión, transporte sanitario…).
5º Adecuar los documentos de Incapacidad Temporal al tiempo previsible de duración según cada paciente.
6º Reservar en agenda una hora al día para formación e investigación.
7º Flexibilizar las agendas en función de las características de cada centro de salud.
8º Crear la figura de Auxiliar Sanitario de Apoyo en la Consulta (ASAC) y/o regular el rol de todos los profesionales sanitarios y no sanitarios de los centros de salud.
9º Aumentar la capacidad resolutiva con el libre acceso a pruebas complementarias.
10ºRetribuir las sobrecargas de trabajo al menos en la misma cuantía que la que percibe el personal sustituido.

Ya está a punto de cumplirse el plazo y , en lo que a Castilla -la Mancha respecta NO SE HA CUMPLIDO NINGUNO. Y me temo que lo mismo reza para el resto de Comunidades Autónomas

Estoy esperando (y me temo que seguiré haciendolo en vano los próximos meses) que la OMC denuncie ante las Comisiones deontológicas a todos aquellos médicos que sean responsables del no cumplimiento de lo que establece el Código Deontológico y que salga a los medios de comunicación cada semana para denunciar las condiciones precarias y deplorables en las que nos vemos obligados a ejercer en las actuales circunstancias.

Estoy esperando (y me temo que seguiré haciéndolo en vano en los próximos meses) que los Sindicatos digan algo al respecto y dejen de hacerle el caldo gordo a los gobiernos regionales para mantener sus prebendas y liberaciones y que exijan , con movilizaciones , si es preciso, que se apliquen los compromisos adquiridos en la Estrategia AP-21, pero ya.

Estoy esperando (y me temo que seguiré haciendolo en vano en los próximos meses) que las Sociedades Científicas digan algo respecto al incumplimiento total del citado Decálogo por parte de todas las Administraciones Sanitarias del país. Entra la risa floja , si no fuera por lo serio que es es el problema , el leer que se debe reservar una hora al día para docencia e investigación ó lo de la receta electrónica ó lo de las pruebas complementarias a las que ya me he referido en otros post ...... pero lo peor es que los que se deben estar partiendo de risa son los responsables de que esto siga así y que no mueven ni una pestaña para que algo cambie . ó eso ó es que ignoran la actual situación de decadencia en la que nos estamos viendo obligados a trabajar ,no garantizándonos ni el disfrute de las vacaciones reglamentarias ó los dias de libre disposición ó la asistencia a actividades formativas........ En cualquier caso, por ignorancia ó por desidia , deben saber que mientras tanto nos estamos "friendo " en las consultas con agendas que alcanzan los 80 ó 90 pacientes la mayoría de los días y esto ya está poniendo a prueba hasta a los más incombustibles , viendo cómo se nos pasa nuestra vida profesional esperando a ver si el ó los responsables de este desaguisado se dignan hacer algo que se ha reclamado desde instancias tan respetables como las citadas más arriba y que no es otra cosa que lo que muchos profesionales reclamamos y seguiremos reclamando mientras nos queden fuerzas para hacerlo.

Nuevo Antidepresivo ó no tan nuevo?

A propósito de los Trastornos adaptativos, que todos sufrimos en mayor ó menor medida en estos tiempos de tribulación y por tanto de filosofía, os voy a transcribir un mensaje que me llegó hace unos días de un nuevo antidepresivo que se está imponiendo en nuestro "mercado" y que algunos han utilizado y siguen utilizando, aunque esto no les impide cobrar jugosos incentivos por parte de todas las gerencias que desconocen el uso del mismo ó se hacen los suecos con su uso. Muchos de los que lo consumen estan cobrando ,de momento, el grado 2 de la carrera profesional y han solicitado y cobrarán el grado 3, para verguenza y oprobio de los que han parido el engendro de dicha carrera mal llamada profesional y que iguala a los que son adictos al fármaco como a los que son alérgicos a él.

Ahí va:

" Después de llevar meses buscando, he logrado encontrar un nuevo fármaco antidepresivo que me está ayudando a entender mejor las cosas de mi empresa y estar más relajado en el trabajo. Desde que lo tomo parezco otra persona, estoy más tranquilo y no me altero por cualquier cosa, soy capaz de organizarme mejor y no tengo tanto trabajo atrasado, incluso estoy haciendo jornada intensiva. Este nuevo medicamento ya está disponible en todas las farmacias y se vende sin receta. Ah¡se me olvidaba, va de maravilla para la conciliación familiar,

TAMBIEN LA HAY DE 1 GRAMO, PERO SI LA TOMAS PUEDE TENER EFECTOS SECUNDARIOS. (PUEDES ENVIAR A TODO EL MUNDO A TOMAR POR C...)

EStoy seguro de que las ventas van a ser millonarias si las cosas siguen sin cambiar por esta A.Primaria de nuestras entretelas

Síndromes "nuevos"

Leo por casualidad un artículo sobre otro "nuevo síndrome" (el de "la abuela esclava" http://www.diariomedico.com/edicion/diario_medico/entorno/es/desarrollo/1176816.html) que al parecer fue descrito en el año 2001 por un profesor de la Universidad de Granada y en 2003 por otro de la escuela de salud pública de Harvard. Pongo esto que, refiere literalmente el artículo, para subrayar hasta que punto se apela a presuntos expertos para intentar dar un marchamo científico a lo que en mi opinión constituye un caso fragante de creación de una "enfermedad imaginaria" o de medicalización de un problema social. (Se puede ver otra versión del mismo caso aquí: http://www.educared.net/educasalud/info/info_columna.asp?idc=15)

Me explico. Creo que todos los médicos vemos cada día pacientes con problemas de la vida que les producen determinadas repercusiones emocionales, conductuales o síntomas somáticos que pueden juzgarse más o menos desproporcionadas en relación a lo que les ha ocurrido. Si juzgamos que esos síntomas son excesivos y cumplen ciertos criterios de tiempo, podemos diagnosticar lo que se denomina un trastorno adaptativo según el DSM-IV (http://personal.telefonica.terra.es/web/psico/dsmiv/dsmiv15.html) siempre que el cuadro clínico no cumpla criterios de otro trastorno específico como por ejemplo depresión. Por lo tanto lo relevante, desde el punto de vista clínico, es la intensidad de los síntomas y su repercusión en la vida del paciente, no el estresor que los haya producido. Así alguien puede sentirse desbordado y tener síntomas depresivos por una ruptura sentimental, un problema económico, una muerte, un problema laboral o lo que sea. Pero no es necesario definir un síndrome para cada una de esas variables que pueden ser infinitas. Un médico debe medicalizar lo que juzgue como enfermedad en función de los sufrimientos, necesidades o limitaciones que produzca al paciente, no en función de la causa que se supone como desencadenante, que en la mayoría de los casos solo será uno de los factores relacionados.

Porque lo que determina la repercusión emocional de un estresor (la reacción de estrés que le produce a un individuo) no es solo la intensidad (cosa a veces difícil de juzgar) sino también la evaluación cognitiva que ese individuo hace de él (lo que determina su sensación de "autoeficacia" para afrontarlo) además de otros muchos factores (genes y otros factores estructurales, historia de aprendizaje, personalidad, etc) que siempre influyen desde la realidad del individuo actual y de la capacidad de "tolerancia a la frustración" que él tenga en ese momento. Es aquí donde influyen de forma determinante los factores culturales para configurar, hasta cierto punto, las expectativas del individuo.

Así, centrándonos en caso de las "abuelas esclavas", el problema solo será médico si se detecta que esa señora tiene síntomas patológicos desde el punto de vista emocional o conductual y eso va a depender de algún factor más que del hecho de que cuide a sus nietos. Con el mismo número de horas de trabajo puede haber mujeres con mayores o menores síntomas de estrés. Eso va a depender de muchas variables pero entre ellas serán importantes el grado de significado que dé a su actividad (que determinará el grado de motivación con que lo haga) y de su capacidad asertiva para poner límites a las demandas que se le hacen. Además de su estado de salud general. En mi experiencia los problemas comienzan cuando una mujer que cuida a los nietos arrastra enfermedades físicas o psíquicas o no sabe decir que "no" a algunas demandas que se le hacen por parte de su hijos o cuando hay malas relaciones con ellos. Y sobre todo cuando a todo esto se suma el factor económico, la baja clase social.

El problema de definir como un síndrome lo que solo es un problema de la vida es que resulta difícil encontrarle respuestas médicas que estén en nuestro ámbito de influencia. Al final se termina recomendando que para paliar la situación y mejorar la calidad de vida de estas abuelas se hagan guarderías, se estipulen ayudas a las familias etc. Es decir se prescriben mejoras sociales utilizando una legitimación médica en vez de política. Pero realmente ¿qué podemos hacer lo médicos para que den más ayudas sociales?. Más bien poco si somos sinceros, lo cual puede llevar a un cierto nihilismo terapéutico respecto a lo que sí podríamos hacer.

Y lo que podemos hacer es tratar bien los problemas médicos, adaptativos o de otro tipo cuando existan, dentro de nuestras posibilidades. A veces se precisa medicación y siempre una psicoterapia de apoyo bien fundamentada (por ejemplo con una base cognitiva). Se les puede enseñar un poquito de asertividad, el que caigan en la cuenta de que para poder ayudar ellas tienen que estar bien (y por tanto dedicarse a sí mismas un mínimo tiempo, priorizar actividades). Se puede argumentar que a veces esto no es posible pero, muy a menudo, el problema no es lo que los demás les exigen sino lo que ellas se exigen a sí mismas en forma de no querer defraudar a nadie, de seguir siendo una perfecta madre cuidadora con respecto a un rol social muy establecido. Lo que muchas veces genera la "falacia de la recompensa divina": pueden comportarse de forma muy abnegada, renunciando a todas sus prioridades personales, pero con una demanda implícita de que, a cambio de eso, los demás (sus hijos en este caso) se comporten con ellas de cierta manera que tampoco explicitan claramente. Y a menudo se sienten defraudadas y entonces se vienen abajo. A veces observo que algunas restructuraciones cognitivas y pequeños cambios en el día a día generan grandes cambios emocionales y en la sensación de control. Por eso creo que de nosotros depende intervenir cuando está indicado médicamente, poniendo en cuestión que haya "razones" para la tristeza, algo que es difícil no encontrar en la mayoría de nuestras vidas. Lo determinante es si se ha sobrepasado la raya de la patología, de las emociones no adaptativas y tratar eso, dando esperanza de mejoría aunque no cambien las condiciones sociales en un primer momento.

Todo esto lleva a algo que sigue siendo obvio. Desde siempre la epidemiología ha demostrado que las condiciones del enfermar y el morir están muy determinadas por la clase social. Aunque en los últimos años este concepto no esté de moda y se dé poca divulgación a este tipo de estudios. No enferma ni muere de las mismas causas, ni a la misma edad, una persona de clase alta o baja. Pero mejorar las condiciones sociales siempre será una cuestión política, para la que no se necesitan legitimaciones médicas. Es más, los argumentos médicos pueden utilizarse para convertir en enfermedades personales lo que podrían ser motivos para reivindicar cambios sociales.

Pero dicho esto, tampoco es verdad que para no enfermar lo idóneo sería vivir en un mundo sin estrés y con todas las necesidades cubiertas, donde no hubiera que trabajar ni preocuparse por nada, donde se cumplieran todas las conductas saludables que recomendamos los médicos en cada momento histórico (lo que sería bastante contradictorio). Una especie de vida en un parque de atracciones banal y sin sentido. Porque aquí también entra en juego la ley de hierro de la epidemiología (tan bien ilustrada por Juan Gervas en el magnífico artículo http://www.medicinageneral.org/revista_93/pdf/124-125.pdf): "el que nace muere" y enferma en algún momento por motivos en muchos casos no prevenibles, añadiría yo.

La vida siempre va ser problemática y los humanos tendremos que luchar por conseguir recursos, encontrar significación para nuestras vidas y adaptarnos a circunstancias cambiantes, desarrollando cierta tolerancia a la frustración (o ese concepto que antes se llamaba "carácter") para poder sobreponernos a las dificultades y desarrollar un hedonismo de largo alcance. Es decir siempre tendremos que enfrentarnos a estresores, a cambios, que nos supongan retos o amenazas: ¡eso es estar vivo!. El que se desarrolle más o menos la tolerancia a la frustración (y esto es una cuestión educativa, cultural) será un factor relevante para la aparición de trastornos adaptativos.


Por eso, a pesar de todo, no veo claro que una abuela que cuide a sus nietos con motivación, creyendo que con ello contribuye a la mejora de su familia, tenga más riesgo de enfermar que otra abuela que languidece viendo la televisión o haciendo otras actividades de ocio, banales, para "matar el tiempo". No estoy seguro porque contribuyen muchos más factores. Quizá sentirse útil, no jubilada, también aporte ciertos elementos de protección. Incluso podría haber abuelas que prefirieran cuidar a sus nietos antes que llevarlos a una guardería. Y en cualquier caso hay gente que sus condiciones sociales les exigen un esfuerzo por el que están dispuestos a correr ciertos riesgos. Y ese esfuerzo no creo que constituya una condición ni necesaria ni suficiente para enfermar. Y si no que se lo pregunten a las grandes ancianas que habitan nuestros pueblos y que "tanto han pasado".

Carta a un miembro miope del Grupo Antiburocracia de Madrid

EN el blog de Julio Bonis aparece esta entrada de un miembro relevante de l llamado Grupo antiburocracia de Madrid.

"Meditando sobre soluciones a la burocracia rampante ,que nos acosa, pienso que antes debemos buscar cual es el problema de Atención Primaria (AP) y del Sistema Nacional de Salud en general.Los que me conocen, dicen que aparte de ser vehemente, soy capaz de sintetizar ciertos temas complejos, espero que se me perdoneis pues cierto esquematismo y simplificacion en lo que digo.El problema basico ,para mi , es la utilizacion de los medicos de AP como cabeza de turco del sistema ,(para labores de baja cualificacion). Enfrentados con hospitalaria, enfrentados con la administracion enfrentados con la enfermeria , enfrentados con los enfermos !!! etc..... En esas batallas ya se han perdido ingentes dosis de energia.Los que atizan el fuego de la pseudo-discordia son gerentes y politicos (ex-compañeros!!!) con buenos sueldos y mejor futuro; observan y conocen de sobra estas luchas de los medicos de las trincheras.

Al mismo tiempo llenan los centros de ecógrafos , dopplers , microscopios (nunca utilizados por medicos y de gran utilidad en ciertas situaciones), proyectores , medicion de tension MAPA , residentes de familia , charlas , cursos , protocolos , incentivos, y ven bien (aunque no lo parezca) los congresos pagados por la industria farmaceutica etc etc.......Utilizan todo ello como metodo de chantaje, enfrentamiento ,disuasion y prolongacion del "cancer burocratico" , pues el medico de AP le enseñara al residente, principalmente lo que hace : PAPELES , el ecógrafo contentara a unas cuantas colelitiasicas , y a algun ingenuo , pero al cabo de los años solo vale para entretener y pagar a los que dan "cursillos" ya que los medicos de a pie ,con sus consultas masificadas, no tienen tiempo de hacer medicina y mucho menos ecografias , y no es muy etico cargar con la papeleria a los pobres residentes para hacer los titulares ecografias (de dudoso valor en AP con cupos envejecidos).Los congresos y charlas sanitarias serviran solo para lamentarse,de no tener tiempo suficiente para aplicar lo aprendido en los pacientes.Estamos ante un proceso kafkiano de varias decadas de duracion ,en el que se posponen sistematicamente y por motivos insondables el buscar las SOLUCIONES REALES por parte de gerentes y administraciones de todos los colores (como las recetas) estas soluciones reales incluyen:

- receta larga-duracion-multiprescripcion UNICA en todo el territorio nacional,

- supresion de justificantes y partes de confirmacion

- y responsabilizacion de cada medico de la burocracia que genera .

ESO NO...pero si cursillos , ecografos , retinografos , proyectores ,camaras digitales portatiles , lo que sea con tal de evitar ir al meollo : la RECETA. Y como tenemos razon los que no nos dejamos comer el coco por politicos , gerentes , cursillos ni aparatos de "ultima generacion" la solucion, como yo lo veo, no puede ser mas que una : actuacion drastica en el punto clave RECETAS ,JUSTIFICANTES e ITs

PD. los mejores "aparatos" para el medico de AP son la silla y el tiempo"

Me imagino que en el grupo antiburocracia de Madrid debe haber también personas, además de este mequetrefe, con otro tipo de ideas respecto al uso de, por ejemplo,la ecografía en A. Primaria.

En primer lugar , estoy de acuerdo en que la silla y el tiempo son dos excelentes herramientas de trabajo en A. Primaria. Tenemos sillas (que algunos esconden para que los pacientes no se sienten y tardar menos en la consulta) pero apenas tenemos tiempo oficial para dedicarles a nuestros pacientes , dado que las consultas en general están hipermasificadas. Me parece bién todo lo que los grupos antiburocracia (entre los que me encuentro) hagan para despojar a la A. Primaria de toda la parafernalia burocratizadora que nos aflige. Pero no es menos cierto ,al menos en cuanto a lo que yo conozco por estos lares, que hay un buén puñado de profesionales, que apostamos por una medicina primaria de cada vez mayor calidad y para ello no sólo es necesario disponer de sillas y tiempo sino que si dejamos pasar , de nuevo, el tren de las nuevas tecnologías, lo pagaremos con una mayor rémora en el futuro y cada vez la frustración se irá adueñando de cada vez más profesionales.

En mi zona funciona un grupo de Ecografía en A. Primaria , en el que me encuentro, que está luchando a brazo partido contra el criterio de radiólogos y bastantes especialistas para que la ecografía forme parte de las herramientas básicas del médico de primaria junto al fonendo, la silla, la linterna....porque creemos y cada vez estamos másconvencidos de que la ecografía será el fonendo del futuro, el segundo ojo clínico para valorar a aquellos de nuestros pacientes que se puedan beneficiar de su uso juicioso y siempre asistido por la clínica. Ademáste puedo asegurar que todos los miembros del grupo tenemos consultas con un promedio en torno a 60-70 pacientes /día y sin embargo nos dejamos algo más que piel todos los días para defender el hueco que esta técnica debe tener en nuestro trabajo diario. Los que quieren seguir arrinconando la primaria son los que como tú , con una visión miope y en muchos casos interesada, no quieren que la ecografía se desarrolle en nuestro medio. Y te puedo asegurar que son mucho más que algunas colelitiásicas , los pacientes que pueden y deben beneficiarse del uso adecuado de la ecografía en primaria. Te invito a conocer nuestros cursos ó cualesquiera otros donde a lo mejor descubres que hay muchos pacientes que pueden ahorrarse un tiempo precioso en espera de que alguien pueda orientar su dolencia y además puede que descubras que la A. Primaria puede mejorarse mucho en su práctica estando abiertos a tecnologías asequibles a nuestro nivel. Además puede que hasta descubras algun aneurisma de aorta que parecía una lumbalgia ó un cólico renal y que pueda hasta salvarle la vida el uso de una ecografía correctamente realizada.

Ánimo compañero , puedes dejar de hacerle el caldo gordo a esos que dices combatir y reconsiderar que hay compañeros que luchamos en este frente no para dar cursos (en los que apenas si cubrimos gastos ) y que hemos dado incluso gratis como en el último congreso de Semfyc, sino para mejorar nuestro trabajo y el de las próximas generaciones , que con planteamientos como el tuyo y que comparten todos aquellos que menosprecian la Primaria tendrían un futuro aún más negro ,pero que es nuestra responsabilidad intentar que no sea así . En ello estamos. Que cada uno luche en los frentes que mejor considere pero no ganaremos nada si nos tiramos piedras a nuestro propio tejado ó menospreciamos el trabajo de los demás en este gran empeño de mejorar nuestra querida A. Primaria.