Una Sociedad de Enfermos

-    Hace  casi 30 años que  Skrabanek y Mc Cormick  escribieron su  famoso libro Sofismas y DEsatinos en Medicina  en el que ya alertaban de un sinfin de barbaridades  que se  estaban instalando en nuestras sociedades  que llamamos  "avanzadas"  como  consecuencia de la intromision de los gobiernos en las libertades  y del  estilo de pensamiennto coercitivo de los  llamados  expertos  en  Ciencias de la Salud.

      Ellos venían a decir  que : " “Puesto que la vida es una enfermedad universal, hereditaria, de transmisión sexual e incurable, que en todos los casos termina con la muerte, el vivirla plenamente exige que se mantenga un equilibrio entre los riesgos que son razonables y los que no lo son.”.

 Pues bién en estos  ultimos años van cogiendo más auge  los riesgos  que  no parecen  razonables como  motivo de  consultas    habituales y que se han exacerbado   como  una consecuecia psicopatológica de  esta pandemia que nos azota desde   hace más de   año y medio. La medicalización de la vida es un problema estructural de las sociedades  desarrolladas en el que se confunde  recibir la mejor asistencia posible  con el de  que todo es motivo de consulta y de tratamiento médico. Ello se traduce en un infinito rosario de  pruebas  que terminen en una gran amplitud de diagnósticos  susceptibles de  ser tratados con medicamentos. La industria farmaceútica se frota las manos  y nuestros políticos , que quieren tener contenta a sus parroquias  con el  "todo , a todas horas, para todos  y  vale todo  porque es un derecho básico"  no tienen la menor intención de poner coto  a  este asunto  al igual que se muestran  de incompetentes  para   enmendar  cualquiera de  los males que aquejan a nuestra Sanidad Pública  desde  hace décadas.

  Anteriormente, la Medicina Preventiva mantenía a ls personas alejadas  del Sistema Sanitario. Hoy , con el diagnóstico Genético  las acerca  aunque  no haya remedio  para la mayoría de  sus diagnósticos.

La medicalización afecta tanto a procesos considerados banales y "no enfermedades"  como a otrsos factores  que se consideran de riesgo y que  además se pueden medir  como el colesterol,  el azúcar ó la tensión arterial, además de otros  muy de moda  como la Osteopenia  como  predictor de la famosa Osteoporosis.  Pondriamos como ejemplo de la estupidez que nos azota  el ehcho de que los investigadores han  descrito y señalado  más de 300 factores de riesgo para la Cardiopatía Isquémica  entre los que  se encuentran " no dormir la siesta", "ser muy puntual en las citas", "tener el inglés como lengua materna" y así   ad infinitum.

                                                  

   La Medicina Estética, cada vez  en mayor auge  persigue mejorar a los sanos , no ayudar a los enfermos   y convierte   cada vez más cosas  normales  en susceptibles de ser tratadas: las ojeras, los pómulos salientes y toda clase de  cuestiones ridículas    fomentadas por  las redes sociales y los programas de máxima audiencia en esta sociedad hipocondríaca que admira a toda la caterva de ignorantes   que  llenan las tertulias   de las cadenas televisivas  mientras  ignoran y no se protesta  contra  la miseria y las condiciones en las que trabajan la mayoría de los científicos y profesionales  anónimos  que un día son aplaudidos  desde  los balcones y dos días más tarde recriminados como villanos  por no abrir las puertas de par en par  para evitar que  convivieran en la sala de espera  enfermos de  Co vid  con  personas  "no enfermos".

   También hay que estar alerta   contra   los intentos de medicalizar la vida normal con los famosos "pre" : la prehipertensión, , la prediabetes, la preosteoporosis, ........ y así  sin que muchos se den cuenta de que todos  somos "pre" enfermos.

   Así pues, hemos de  estar alerta y  combatir como  mejor podamos,  el que  esos no enfermos que acuden con quejas como "tengo las orejas grandes",   "  creo que padezco sindrome postvacacional", "qué hago con  esta celulitis  , que a mi  amiga se la estan tratando  con...." , "tengo una resaca  de miedo  porque anoche  celebraba mi   50 cumpleaños...", e incluso alguno que   acudió porque tenía "alergia al siglo XXI"   ó porque " me aburro mucho en mi trabajo, qué puedo hacer doctor ?"..... y "mire doctor estoy muy triste  porque se me casa mi hija  y claro  me quedo muy solita y vengo a que me  dé algo para evitarlo"......, como digo , esos "no enfermos" les  roben además un recurso escaso  como el tiempo  a  aquellos   que   realmente lo precisan , como ya enunció Tudor  Hart con su famosa   "ley de cuidados  inversos"  que está más vigente que nunca.  En el ser  humano se han diagnosticado  cerca de  30.000  síndromes y enfermedades, por lo que exrapolando algunos de esos datos tocaríamos a tener cada uno  unas 20 enfermedades   más ó menos, lo que   a todas luces es una ridiculez como la copa de un pino.

     Hoy día existe  y ocurre  cada día en cualquier consulta el riesgo de que  si no haces un diagnóstico de algo y el paciente sale de la consulta sin un tratamiento, el médico parece un ignorante, y claro está voy a recetarle esto (aunque  tenga evidencia de ser un placebo , ó  no esté indicado para esa queja que no enfermedad) ó voy  a pedirle  más pruebas ó derivar a otro especialista  para que todos  estén  contentos.  En la época  que más sana debería estar la sociedad en la que vivimos, la insatisfacción y la infelicidad   campan  a sus anchas , no se puede estar tranquilo  y disfrutar de lo que se tiene,  hay que tomar Danacol ó hacerse un TAC  cada  6 meses  para  "prevenir".

 Y así también las gerencias dejarán de enviarnos   quejas por escrito  de pacientes  que  critican que su médico no les ha hecho tal ó cual prueba ó prescrito un tratamiento que ellos  creen que  debe recetarles..

  La realidad es que en cerca de  la mitad de las consultas médicas no es factible comprobar que se padezca alguna enfermedad.La obsesión por la salud está convirtiendo  a la sociedad  en hipocodriaca y consumidora de recursos   escasos para   problemas ridículos ó inexistentes. Y las   primeras    víctimas de esto  son los verdaderos enfermos  y los  verdaderos médicos.

                                        

No Medicalicemos también la infancia

- Si el metilfenidato hubiera existido en época de Mozart, Ramón y Cajal ó Einstein es posible que se lo hubieran prescrito en algúna consulta donde uno no sea extremadamente cuidadoso en resistir la presión de algunos padres que se dejan  convencer por modas en los diagnósticos.
  El trastorno por déficit de Atención e Hiperactividad existe, pero es posible que el déficit de atención , en algunos casos sea de los padres  por hiperactividad fuera de casa de ellos y como consecuencia trastornos de conducta en sus hijos , que apenas les ven y conversan con ellos.
  Por supuesto, existen trastornos de conducta graves y enfermedades mentales en la infancia, no lo olvidemos , pero.......
   Hemos cometido tantos disparates a lo largo de la historia que deberíamos haber aprendido algo de ellos. No hace tanto tiempo que  se prescribía terapia hormonal sustitutiva a toda menopaúsica que se quejaba de sofocos  e incluso a la que no se quejaba de nada pero llevaba un año sin  reglas. Lo mismo seguimos haciendo ahora con la osteoporosis, ó con el Colesterol...........
   Es más fácil poner etiquetas que esforzarse en comprender lo diferente ó lo  que no se comporta de forma políticamente correcta. Igual se hizo en la edad media ó cuando se acusaba de herejía a un científico por afirmar que la sangre circulaba ó que la tierra daba vueltas alrededor del sol.
 Por éso me ha gustado éste vídeo de un par de minutos:

La Creación de Psiquiatría infantil y las Enfermedades Imaginarias

- Además de la ya comentada en este y otros blogs nueva especialidad de Urgencias y Emergencias, nuestra Ministra ha aprobado la creación de la de Psiquiatría infantil. 
En España han habido múltiples intentos,desde hace más de 30 años ,por parte de grupos de algunas asociaciones de psiquiatría,de crear la especialidad, pero otras asociaciones lo evitaron hasta el momento, aunque , justo es decirlo , existe como especialidad en el resto de los países de Europa , excepto Letonia y Rusia.

 No voy a poner en tela de juicio el que existen trastornos psicóticos en niños, retardo psicomotor, Autismo, y otros diagnósticos más controvertidos como el tan conocido Déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Los trastornos de ansiedad y depresivos son harina de otro costal, aunque se diagnostican y tratan cada vez con mayor frecuencia.. Todos estos "problemas " ya se abordan actualmente en las Unidades de Psiquiatria infanto juvenil .¿Hacía falta entonces crear una nueva especialidad que se dedicara en exclusiva a estos "trastornos"? . He de adelantar que yo desconozco la respuesta , pero quiero exponer una serie de consideraciones , que están basadas en uno de los Cuadernos de Psiquiatría y Psicoterapia  del niño y del adolescente que edita la SEPYPNA .:

-Por otro lado, la Organización Mundial de la Salud-OMS y el Observatorio Europeo de Políticas y Sistemas Sanitarios, en un documento de 2007 sobre políticas y práctica en la salud mental en Europa  –que aborda entre otras cosas el problema del aumento del consumo de psicoestimulantes como fármacos

indicados para el TDAH– exponen una amplia explicación de los cambios en la concepción y utilización de los psicofármacos…y en el entramado hipotético que justificó sus pretendidos “efectos específicos sobre las causas de las enfermedades”.

- También uno de los psiquiatras más prestigiosos en la historia de la psiquiatría infantil estadounidense –y uno de los primeros en interesarse en el desarrollo de la psicofarmacología para niños– ha publicado, poco antes de su reciente fallecimiento, un artículo con sus demoledoras opiniones (Leon Eisenberg, 2009):  

    “El marketing directo ha contribuido a diagnósticos no garantizados y a la utilización de múltiples medicamentos  para tratar síntomas, no trastornos”… “Las compañías de seguros (managed care) limitan las opciones prácticas a la psicofarmacología y no pagan por cuidados comprensivos”… “El uso de ensayos clínicos y los paneles de consenso (de expertos) son los métodos con los que los psiquiatras han sido seducidos por la industria farmacéutica para usar psicofármacos…

Aportar un paciente a un ensayo clínico puede suponer para un profesional el salario de un año. La tentación es difícil de resistir”

  Este médico americano , llamaba la atención sobre que el TDAH había pasado de ser casi desconocido hace 40años, a tener una prevalencia del 8% , cosa que no creía estuviera justificada por motivos estrictamente científicos.

. El descubrimiento de la infancia como un nuevo nicho de mercado, iniciado en Estados Unidos y luego

difundido conforme a las leyes de mercado globalizadas, está variando notablemente la práctica de la psiquiatría de niños y adolescentes. En particular el uso de psicofármacos en niños de baja edad está aumentando progresivamente. La inexistencia, hasta tiempos muy recientes, de ensayos clínicos por debajo

de los seis años, que era considerada como una medida de prudencia por las características del cerebro en desarrollo, ha pasado a ser la justificación de que es necesario dar paso a la extensión progresiva de ensayos con todo tipos de psicofármacos en niños cada vez más pequeños. Inquieta sobre todo la extensión progresiva de su uso fuera de las recomendaciones autorizadas. 

Un sociólogo y perspicaz observador de la sociedad contemporánea (Gilles Lipovetsky., 2006). dice que se ha producido un desplazamiento del “homo religiosus” al “homo consumericus” y que en la actual sociedad

de hiperconsumo, la salud es ante todo un bien adquirible. Pero –es una de las muchas paradojas que resalta– vivimos en una sociedad de la decepción… que es mayor cuanto más bienes tenemos a nuestra disposición. Así, dice: “a más salud, más insatisfacción; a más canales, más zapping"

Buen resumen de una posición narcisista: cuanto más consigo más me falta; cuanto más autosuficiente más inseguro; cuanto más independiente más vacío. Indudablemente, el malestar en la cultura actual

existe. Nada sorprendente que se canalice hacia la queja y la reclamación de cuidados.

Y los políticos, con el único fin de ganar elecciones, no tienen inconveniente en crear nuevas especialidades médicas ó en inaugurar cuatro hospitales comarcales aunque no se necesiten, como  ya hemos comprobado en diferentes Comunidades Autónomas

Las cosas han llegado a un punto en que se empieza a hablar de “medicina basada en el marketing” para describir como las estrategias utilizadas, a favor de los intereses comerciales de la industria farmacéutica, para infl uir en la opinión de los prescriptores, los médicos, están provocando una crisis de confianza en la literatura médica

 Jacques  Ruffié,  un genetista que escribió Le traité du vivant, en 1982 nos advertía : “La precariedad de la ciencia no debe inquietarnos ni desesperarnos. Ningún descubrimiento científi co es defi nitivamente explicativo; todos han suscitado más problemas de los que han resuelto. Una teoría no debe transformarse en un dogma. La ciencia no será nunca un medio de alcanzar la certeza; es lo que la diferencia de la religión. Su fragilidad la ennoblece pues no nos apresa en ningún sistema y nos incita a la superación. Su legitimidad no ofrece duda pues ayuda a comprender mejor el mundo y conduce a transformar  la condición humana”.

Voy a terminar con un pequeño chascarrillo oído a un psiquiatra  respecto a un caso en el que la madre insistía que tenía un déficit de atención e hiperactividad: 

 " ¿no tiene el niño un déficit de atención? pues denle atención, que es lo que necesita."

Síndromes "nuevos"

Leo por casualidad un artículo sobre otro "nuevo síndrome" (el de "la abuela esclava" http://www.diariomedico.com/edicion/diario_medico/entorno/es/desarrollo/1176816.html) que al parecer fue descrito en el año 2001 por un profesor de la Universidad de Granada y en 2003 por otro de la escuela de salud pública de Harvard. Pongo esto que, refiere literalmente el artículo, para subrayar hasta que punto se apela a presuntos expertos para intentar dar un marchamo científico a lo que en mi opinión constituye un caso fragante de creación de una "enfermedad imaginaria" o de medicalización de un problema social. (Se puede ver otra versión del mismo caso aquí: http://www.educared.net/educasalud/info/info_columna.asp?idc=15)

Me explico. Creo que todos los médicos vemos cada día pacientes con problemas de la vida que les producen determinadas repercusiones emocionales, conductuales o síntomas somáticos que pueden juzgarse más o menos desproporcionadas en relación a lo que les ha ocurrido. Si juzgamos que esos síntomas son excesivos y cumplen ciertos criterios de tiempo, podemos diagnosticar lo que se denomina un trastorno adaptativo según el DSM-IV (http://personal.telefonica.terra.es/web/psico/dsmiv/dsmiv15.html) siempre que el cuadro clínico no cumpla criterios de otro trastorno específico como por ejemplo depresión. Por lo tanto lo relevante, desde el punto de vista clínico, es la intensidad de los síntomas y su repercusión en la vida del paciente, no el estresor que los haya producido. Así alguien puede sentirse desbordado y tener síntomas depresivos por una ruptura sentimental, un problema económico, una muerte, un problema laboral o lo que sea. Pero no es necesario definir un síndrome para cada una de esas variables que pueden ser infinitas. Un médico debe medicalizar lo que juzgue como enfermedad en función de los sufrimientos, necesidades o limitaciones que produzca al paciente, no en función de la causa que se supone como desencadenante, que en la mayoría de los casos solo será uno de los factores relacionados.

Porque lo que determina la repercusión emocional de un estresor (la reacción de estrés que le produce a un individuo) no es solo la intensidad (cosa a veces difícil de juzgar) sino también la evaluación cognitiva que ese individuo hace de él (lo que determina su sensación de "autoeficacia" para afrontarlo) además de otros muchos factores (genes y otros factores estructurales, historia de aprendizaje, personalidad, etc) que siempre influyen desde la realidad del individuo actual y de la capacidad de "tolerancia a la frustración" que él tenga en ese momento. Es aquí donde influyen de forma determinante los factores culturales para configurar, hasta cierto punto, las expectativas del individuo.

Así, centrándonos en caso de las "abuelas esclavas", el problema solo será médico si se detecta que esa señora tiene síntomas patológicos desde el punto de vista emocional o conductual y eso va a depender de algún factor más que del hecho de que cuide a sus nietos. Con el mismo número de horas de trabajo puede haber mujeres con mayores o menores síntomas de estrés. Eso va a depender de muchas variables pero entre ellas serán importantes el grado de significado que dé a su actividad (que determinará el grado de motivación con que lo haga) y de su capacidad asertiva para poner límites a las demandas que se le hacen. Además de su estado de salud general. En mi experiencia los problemas comienzan cuando una mujer que cuida a los nietos arrastra enfermedades físicas o psíquicas o no sabe decir que "no" a algunas demandas que se le hacen por parte de su hijos o cuando hay malas relaciones con ellos. Y sobre todo cuando a todo esto se suma el factor económico, la baja clase social.

El problema de definir como un síndrome lo que solo es un problema de la vida es que resulta difícil encontrarle respuestas médicas que estén en nuestro ámbito de influencia. Al final se termina recomendando que para paliar la situación y mejorar la calidad de vida de estas abuelas se hagan guarderías, se estipulen ayudas a las familias etc. Es decir se prescriben mejoras sociales utilizando una legitimación médica en vez de política. Pero realmente ¿qué podemos hacer lo médicos para que den más ayudas sociales?. Más bien poco si somos sinceros, lo cual puede llevar a un cierto nihilismo terapéutico respecto a lo que sí podríamos hacer.

Y lo que podemos hacer es tratar bien los problemas médicos, adaptativos o de otro tipo cuando existan, dentro de nuestras posibilidades. A veces se precisa medicación y siempre una psicoterapia de apoyo bien fundamentada (por ejemplo con una base cognitiva). Se les puede enseñar un poquito de asertividad, el que caigan en la cuenta de que para poder ayudar ellas tienen que estar bien (y por tanto dedicarse a sí mismas un mínimo tiempo, priorizar actividades). Se puede argumentar que a veces esto no es posible pero, muy a menudo, el problema no es lo que los demás les exigen sino lo que ellas se exigen a sí mismas en forma de no querer defraudar a nadie, de seguir siendo una perfecta madre cuidadora con respecto a un rol social muy establecido. Lo que muchas veces genera la "falacia de la recompensa divina": pueden comportarse de forma muy abnegada, renunciando a todas sus prioridades personales, pero con una demanda implícita de que, a cambio de eso, los demás (sus hijos en este caso) se comporten con ellas de cierta manera que tampoco explicitan claramente. Y a menudo se sienten defraudadas y entonces se vienen abajo. A veces observo que algunas restructuraciones cognitivas y pequeños cambios en el día a día generan grandes cambios emocionales y en la sensación de control. Por eso creo que de nosotros depende intervenir cuando está indicado médicamente, poniendo en cuestión que haya "razones" para la tristeza, algo que es difícil no encontrar en la mayoría de nuestras vidas. Lo determinante es si se ha sobrepasado la raya de la patología, de las emociones no adaptativas y tratar eso, dando esperanza de mejoría aunque no cambien las condiciones sociales en un primer momento.

Todo esto lleva a algo que sigue siendo obvio. Desde siempre la epidemiología ha demostrado que las condiciones del enfermar y el morir están muy determinadas por la clase social. Aunque en los últimos años este concepto no esté de moda y se dé poca divulgación a este tipo de estudios. No enferma ni muere de las mismas causas, ni a la misma edad, una persona de clase alta o baja. Pero mejorar las condiciones sociales siempre será una cuestión política, para la que no se necesitan legitimaciones médicas. Es más, los argumentos médicos pueden utilizarse para convertir en enfermedades personales lo que podrían ser motivos para reivindicar cambios sociales.

Pero dicho esto, tampoco es verdad que para no enfermar lo idóneo sería vivir en un mundo sin estrés y con todas las necesidades cubiertas, donde no hubiera que trabajar ni preocuparse por nada, donde se cumplieran todas las conductas saludables que recomendamos los médicos en cada momento histórico (lo que sería bastante contradictorio). Una especie de vida en un parque de atracciones banal y sin sentido. Porque aquí también entra en juego la ley de hierro de la epidemiología (tan bien ilustrada por Juan Gervas en el magnífico artículo http://www.medicinageneral.org/revista_93/pdf/124-125.pdf): "el que nace muere" y enferma en algún momento por motivos en muchos casos no prevenibles, añadiría yo.

La vida siempre va ser problemática y los humanos tendremos que luchar por conseguir recursos, encontrar significación para nuestras vidas y adaptarnos a circunstancias cambiantes, desarrollando cierta tolerancia a la frustración (o ese concepto que antes se llamaba "carácter") para poder sobreponernos a las dificultades y desarrollar un hedonismo de largo alcance. Es decir siempre tendremos que enfrentarnos a estresores, a cambios, que nos supongan retos o amenazas: ¡eso es estar vivo!. El que se desarrolle más o menos la tolerancia a la frustración (y esto es una cuestión educativa, cultural) será un factor relevante para la aparición de trastornos adaptativos.


Por eso, a pesar de todo, no veo claro que una abuela que cuide a sus nietos con motivación, creyendo que con ello contribuye a la mejora de su familia, tenga más riesgo de enfermar que otra abuela que languidece viendo la televisión o haciendo otras actividades de ocio, banales, para "matar el tiempo". No estoy seguro porque contribuyen muchos más factores. Quizá sentirse útil, no jubilada, también aporte ciertos elementos de protección. Incluso podría haber abuelas que prefirieran cuidar a sus nietos antes que llevarlos a una guardería. Y en cualquier caso hay gente que sus condiciones sociales les exigen un esfuerzo por el que están dispuestos a correr ciertos riesgos. Y ese esfuerzo no creo que constituya una condición ni necesaria ni suficiente para enfermar. Y si no que se lo pregunten a las grandes ancianas que habitan nuestros pueblos y que "tanto han pasado".