Fatiga por Compasión. Una patología de la Empatía

- ¿Por casualidad presentas alguno de estos síntomas?:

-   Fatiga, cansancio, dificultad para dormir, dolores de cabeza, molestias digestivas inespecíficas

- Irritabilidad, ansiedad,  sentimientos de culpa , depresión, sentimientos de desamparo.

- Agresividad, pesimismo, estar a la defensiva.

- Poca concentración, Disminución de la calidad de tu trabajo , absentismo, llegar tarde al trabajo.

- Dificultad de comunicarte con tus compañeros.

Pués es posible , no que padezcas un cuadro depresivo ó de Burn-out  como tales , sino de algo que probablemente es también muy frecuente pero menos conocido  llamado Fatiga por Compasión.

La compasión es definida como un sentimiento de profunda empatía y pena por otro que está sufriendo, acompañado por un fuerte deseo de aliviarle el dolor o resolverle sus problemas. Tal como resalta Figley, su principal investigador desde 1999,  el sentimiento de empatía y compasión está en el centro mismo de nuestra capacidad para realizar el trabajo con nuestros pacientes  y al mismo tiempo en nuestra capacidad para ser lastimados por  nuestro trabajo.

La Fatiga por Compasión (o también denominada Desgaste por Empatía) son las emociones y conductas naturales resultantes de enterarse de un evento doloroso y/o traumático experimentado por “otro” , otra persona significativa. Se caracteriza por 3 grupos de síntomas iguales a los de Trastorno por estrés Post Traumático

1. Re-experimentación (revivir, recordar con una gran carga emocional)
2. Evitación y embotamiento psíquico (actitudes de distanciamiento tanto físico como afectivo de las personas, no sólo pacientes.)
3. Hiper-activación (arousal) (estado de tensión , alerta permanente y reactividad)

La Fatiga por Compasión puede derivar de la exposición a un acontecimiento traumático o una serie de ellos y suele manifestarse súbitamente.

Hay un costo en cuidar. Los profesionales que escuchan las historias de los pacientes  de miedo, pena, y sufrimiento pueden sentir un miedo, pena y sufrimiento similar porque cuidan. Algunas veces sentimos que perdemos nuestro  yo. Los terapeutas que trabajan con víctimas de violación , a menudo desarrollan un rechazo por  los violadores que se extiende a otros hombres. Los que trabajan con otros tipos de delitos “se sienten paranoicos” sobre su seguridad y buscan más seguridad. Irónicamente, los terapeutas más eficientes son los más vulnerables a este efecto de espejo .Aquellos que tienen una enorme capacidad para sentir y expresar empatía tienden a tener mayor riesgo de estrés de compasión.

El profesional cuyo trabajo está centrado en el alivio del sufrimiento emocional de sus clientes, automáticamente absorbe información acerca del sufrimiento. A menudo absorbe también el sufrimiento. Suele acompañarse de expresiones de pensamientos como: “no podrán contactar con otros como lo han
conseguido hacer conmigo”,”me necesitan”, “no puedo abandonar a estas personas ahora, con lo importante que soy para ellos”. ¿Os suena?La Fatiga por Compasión es un estado de aparición abrupta y aguda,  y se la puede considerar más una manifestación que una patología y avisa, imperativamente, que es necesario realizar cambios importantes.

El Burnout afecta negativamente la resiliencia (capacidad de reponerse y poder recuperarse aún de situaciones altamente adversas) para el trabajo, haciéndonos más susceptibles a la Fatiga por Compasión, favoreciendo la “respuesta silenciadora”, que es la incapacidad para atender a las experiencias de los pacientes que resultan abrumadoras y la tendencia a dirigirles hacia temas menos estresantes para el profesional. Cuando la tensión y angustia que genera el relato de las experiencias del paciente nos provocan un malestar insoportable tendemos a cambiar de tema, a intentar minimizar o consolar, o a tener conductas de distracción con lo que se obstaculiza la posibilidad de relato y experiencia reparadora en el paciente

Y por si esto fuera poco, no sólo afecta a los profesionales sanitarios sino a la pob lación en general:
 La paradoja de nuestro tiempo es que, cuando más información tenemos sobre los horrores del mundo, más paralizados estamos. Cuando más insostenible se vuelve el orden social, menos capaces nos sentimos de provocar un cambio. La tenaza del sistema por estos días es casi perfecta: las vidas de millones de personas son cada vez más difíciles, pero la rebelión aparece cada vez más lejana. La retirada de la ciudadanía de los asuntos públicos se produce cuando más falta hace su participación. Estamos encerrados en nuestras casas, aislados, sin tiempo y sin energía, y sin disposición a ayudar al  que sufre. No parece haber respuestas para esta paradoja social que cada vez  afecta a más gente.
 La llama de la compasión amenaza con hacernos fríos ante el sufrimiento. Debemos mantener viva esa llama pero en su justa medida: evitando que nos abrase pero alimentándola  cada día con nuevas experiencias con nuestros pacientes.No podemos permitirnos ser indiferentes frente al dolor ajeno pero no podemos dejar que el exceso de empatía nos atrape en la indiferencia. En este enlace podeis ampliar la información y ver algunas formas de afrontar este riesgo

Ante la agitación en la demencia.....mejor antidepresivos

-En la página de 3 Clics se publica esta interesante reseña, sobre el uso de antidepresivos en los trastornos de conducta en las demencias
Esta revisión Cochrane de ensayos clínicos randomizados de antidepresivos comparados con placebo o con otros fármacos para el tratamiento de la agitación o psicosis en ancianos con demencia concluyó que existe cierta evidencia de mayor eficacia para los antidepresivos, especialmente sertralina y citalopram. En esta indicación los antidepresivos podrían ser una buena aalternativa farmacológica a los antipsicóticos, en los que sí existe evidencia robusta que desaconseja el uso. En cualquier caso, no se pueden olvidar las medidas no farmacológicas.
Los antidepresivos se utilizan a menudo para el tratamiento de la agitación y la psicosis en los ancianos con demencia como una alternativa a los antipsicóticos, que han demostrado escaso beneficio y alto riesgo en esta indicación. Sin embargo, su seguridad y eficacia no es bien conocida.
Esta revisión Cochrane incluyó ensayos clínicos randomizados de antidepresivos (inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina-ISRS-, tricíclicos, trazodona y otros) comparados con placebo o con otros fármacos (antipsicóticos típicos o atípicos, anticonvulsivantes, benzodiazepinas, inhibidores de la colinesterasa, memantina u otros) para el tratamiento de la agitación o psicosis en ancianos con demencia. La eficacia se evaluó en función de diferente escalas de síntomas neuropsiquiátricos de demencia.

Un estudio comparó citalopram y risperidona sin encontrar diferencias en los cambios en la puntuación de la escala NBRS ni en la tasa de abandonos por efectos adversos o por cualquier otra causa, a pesar de la tasa de efectos adversos fue más baja para citalopram (diferencia media -2.82, IC -4.94 a -0.70). Tampoco hubo diferencias en la tasa de abandonos por cualquier causa o por efectos adversos para ISRS comparados con antipsicóticos típicos.
Tres estudios compararon ISRS con antidepresivos tricíclicos. El metanálisis de dos de ellos no mostró diferencias estadísticamente significativas en los cambios en la puntuación de la escala CMAI. Ni el estudio que comparó el antidepresivo heterocíclico trazodona con placebo ni los dos estudios que compararon trazodona y haloperidol encontraron diferencias significativas en los cambios en la puntuación de la escala CMAI ni en los abandonos por cualquier causa.
En resumen, sertralina y citalopram se asociaron a una reducción modesta de los síntomas de agitación y psicosis en comparación a placebo en dos estudios. El grado de tolerabilidad de los ISRS y de trazodona en comparación con placebo y antipsicóticos (tanto típicos como atípicos) fue razonablemente bueno.
La evidencia que proporciona la literatura sobre este tema es limitada. Sin embargo, en esta indicación los antidepresivos podrían ser una buena alternativa farmacológica a los antipsicóticos, en los que sí existe evidencia robusta que desaconseja el uso. En cualquier caso, no se pueden olvidar las medidas no farmacológicas  que sí han demostrado eficacia en esta cuestión.

Errores de expertos

- Los expertos , afortunadamente , están en la parte más baja de los niveles de evidencia. Es decir, lo que dicen, si no está basado en pruebas consistentes,no tiene más valor que el de ser una opinión, y por lo tanto es discutible y se puede contradecir con otros argumentos, ó mejor aún con pruebas. Afortunadamente, hay muchos ejemplos de grandes errores que los expertos han cometido , una y otra vez. Sin embargo, la Industria Farmaceútica utiliza las opiniones de expertos, para promocionar sus productos, al margen de pruebas ó de guías clínicas basadas en pruebas ó de metaanálisis que revocan sus criterios: pasó con la terapia estrogénica durante años, en los que no poner tratamiento con parches de estrógenos a mujeres postmenopaúsicas era una herejía científica porque los expertos (que no sabios) decían lo contrario (recuérdese a S. Palacios en nuestro país). Menos mal que el WHI y otros más recientes estudios se encargaron de demostrar lo equivocado de las opiniones de los expertos no basadas en pruebas consistentes. Lo mismo está sucediendo con la Osteoporosis y sucedió recientemente con la Gripe A. ¿Es que no aprenderemos nunca? ¿Ó es que seguimos en la Edad Media en lo referente al pensamiento humano y a la filosofía de la ciencia?
Y sin embargo ,no olvidar que el sentido común debe complementar la valoración de las pruebas, no vaya a ser que esperando la evidencia se nos mueran ó enfermen más personas que si actuamos con prudencia y sensatamente.
Aquí un vídeo alusivo a este tema con "Clamorosos" errores de voces expertas, enmendados por el paso del tiempo:

Conversación entre Gallegos y Americanos

- Estos gallegos son .......................decididamente muy inteligentes......y cachondos.
Cada vez es más evidente en comunicación la importancia de cerciorarse de que estás en sintonía con tu interlocutor

La Creación de Psiquiatría infantil y las Enfermedades Imaginarias

- Además de la ya comentada en este y otros blogs nueva especialidad de Urgencias y Emergencias, nuestra Ministra ha aprobado la creación de la de Psiquiatría infantil. 
En España han habido múltiples intentos,desde hace más de 30 años ,por parte de grupos de algunas asociaciones de psiquiatría,de crear la especialidad, pero otras asociaciones lo evitaron hasta el momento, aunque , justo es decirlo , existe como especialidad en el resto de los países de Europa , excepto Letonia y Rusia.

 No voy a poner en tela de juicio el que existen trastornos psicóticos en niños, retardo psicomotor, Autismo, y otros diagnósticos más controvertidos como el tan conocido Déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Los trastornos de ansiedad y depresivos son harina de otro costal, aunque se diagnostican y tratan cada vez con mayor frecuencia.. Todos estos "problemas " ya se abordan actualmente en las Unidades de Psiquiatria infanto juvenil .¿Hacía falta entonces crear una nueva especialidad que se dedicara en exclusiva a estos "trastornos"? . He de adelantar que yo desconozco la respuesta , pero quiero exponer una serie de consideraciones , que están basadas en uno de los Cuadernos de Psiquiatría y Psicoterapia  del niño y del adolescente que edita la SEPYPNA .:

-Por otro lado, la Organización Mundial de la Salud-OMS y el Observatorio Europeo de Políticas y Sistemas Sanitarios, en un documento de 2007 sobre políticas y práctica en la salud mental en Europa  –que aborda entre otras cosas el problema del aumento del consumo de psicoestimulantes como fármacos

indicados para el TDAH– exponen una amplia explicación de los cambios en la concepción y utilización de los psicofármacos…y en el entramado hipotético que justificó sus pretendidos “efectos específicos sobre las causas de las enfermedades”.

- También uno de los psiquiatras más prestigiosos en la historia de la psiquiatría infantil estadounidense –y uno de los primeros en interesarse en el desarrollo de la psicofarmacología para niños– ha publicado, poco antes de su reciente fallecimiento, un artículo con sus demoledoras opiniones (Leon Eisenberg, 2009):  

    “El marketing directo ha contribuido a diagnósticos no garantizados y a la utilización de múltiples medicamentos  para tratar síntomas, no trastornos”… “Las compañías de seguros (managed care) limitan las opciones prácticas a la psicofarmacología y no pagan por cuidados comprensivos”… “El uso de ensayos clínicos y los paneles de consenso (de expertos) son los métodos con los que los psiquiatras han sido seducidos por la industria farmacéutica para usar psicofármacos…

Aportar un paciente a un ensayo clínico puede suponer para un profesional el salario de un año. La tentación es difícil de resistir”

  Este médico americano , llamaba la atención sobre que el TDAH había pasado de ser casi desconocido hace 40años, a tener una prevalencia del 8% , cosa que no creía estuviera justificada por motivos estrictamente científicos.

. El descubrimiento de la infancia como un nuevo nicho de mercado, iniciado en Estados Unidos y luego

difundido conforme a las leyes de mercado globalizadas, está variando notablemente la práctica de la psiquiatría de niños y adolescentes. En particular el uso de psicofármacos en niños de baja edad está aumentando progresivamente. La inexistencia, hasta tiempos muy recientes, de ensayos clínicos por debajo

de los seis años, que era considerada como una medida de prudencia por las características del cerebro en desarrollo, ha pasado a ser la justificación de que es necesario dar paso a la extensión progresiva de ensayos con todo tipos de psicofármacos en niños cada vez más pequeños. Inquieta sobre todo la extensión progresiva de su uso fuera de las recomendaciones autorizadas. 

Un sociólogo y perspicaz observador de la sociedad contemporánea (Gilles Lipovetsky., 2006). dice que se ha producido un desplazamiento del “homo religiosus” al “homo consumericus” y que en la actual sociedad

de hiperconsumo, la salud es ante todo un bien adquirible. Pero –es una de las muchas paradojas que resalta– vivimos en una sociedad de la decepción… que es mayor cuanto más bienes tenemos a nuestra disposición. Así, dice: “a más salud, más insatisfacción; a más canales, más zapping"

Buen resumen de una posición narcisista: cuanto más consigo más me falta; cuanto más autosuficiente más inseguro; cuanto más independiente más vacío. Indudablemente, el malestar en la cultura actual

existe. Nada sorprendente que se canalice hacia la queja y la reclamación de cuidados.

Y los políticos, con el único fin de ganar elecciones, no tienen inconveniente en crear nuevas especialidades médicas ó en inaugurar cuatro hospitales comarcales aunque no se necesiten, como  ya hemos comprobado en diferentes Comunidades Autónomas

Las cosas han llegado a un punto en que se empieza a hablar de “medicina basada en el marketing” para describir como las estrategias utilizadas, a favor de los intereses comerciales de la industria farmacéutica, para infl uir en la opinión de los prescriptores, los médicos, están provocando una crisis de confianza en la literatura médica

 Jacques  Ruffié,  un genetista que escribió Le traité du vivant, en 1982 nos advertía : “La precariedad de la ciencia no debe inquietarnos ni desesperarnos. Ningún descubrimiento científi co es defi nitivamente explicativo; todos han suscitado más problemas de los que han resuelto. Una teoría no debe transformarse en un dogma. La ciencia no será nunca un medio de alcanzar la certeza; es lo que la diferencia de la religión. Su fragilidad la ennoblece pues no nos apresa en ningún sistema y nos incita a la superación. Su legitimidad no ofrece duda pues ayuda a comprender mejor el mundo y conduce a transformar  la condición humana”.

Voy a terminar con un pequeño chascarrillo oído a un psiquiatra  respecto a un caso en el que la madre insistía que tenía un déficit de atención e hiperactividad: 

 " ¿no tiene el niño un déficit de atención? pues denle atención, que es lo que necesita."

Humor en tiempos de crisis

-Dados los tiempos que corren en el terreno económico, hay que tomarse las cosas  con algo de humor:

¡Qué bonito es Panamá!

- A veces nuestros sueños están delante de nosotros sin que nos demos cuenta. Basta cambiar las palabras con que describimos algo para que cambie su significado, basta cambiar la perspectiva para que donde antes veíamos algo inadecuado, nos parezca que es estupendo. Os dejo este cuento , para niños entre 5 y 90 años, del que podemos sacar buenas enseñanzas en este sentido. Como llegan días de descanso, le podreis dedicar  un rato a verlo. Seguro que disfrutareis:

Dimite la Comisión Nacional de la Especialidad: Otra consecuencia de tener una MInistra Incompetente

-Como ya sabeis algunos , a nuestra incompetente e incapaz  Ministra de Sanidad ( claro que quién la nombró ,sabiendo sus nulos méritos en éste área, demostró que la Sanidad se la trae al pairo), no se le ha ocurrido otra cosa que aprobar la creación de 4 nuevas especialidades, entre ellas la de Urgencias y Emergencias sin contar con la postura contraria de más de 26.000 profesionales de las Sociedades de Familia, Medicina Interna y Cuidados Intensivos.
  Como consecuencia de ello, y en una postura de dignidad y coherencia que apoyo sin paliativos, la Comisión Nacional de la Especialidad , presidida por Verónica Casado ha presentado su dimisión.
   Esta Ministra incompetente ,de esta forma pone en riesgo el futuro del SNS, ya que :
       - En un ambiente de  ajustes económicos, es un auténtico despilfarro crear una especialidad que actualmente está suficientemente bién desempeñada por médicos de familia, internistas  e intensivistas.

       - Esta Ministra Incompetente, no se ha enterado de que la mayor parte de las consultas de Urgencia en Centros de Salud y PAC son perfectamente solventadas por médicos de familia. ¿Qué pasará cuando ,tras varias promociones de los futuros especialistas en Urgencias y Emergencias, ya no tengan sitio en los hospitales? ¿Ocuparán las urgencias  de los Centros de Salud?.Y cuando a la urgencia del hospital acuda un eccema dishidrótico ó un cólico del lactante, ó un trastorno por ansiedad, ó una gonorrea ó una pediculosis capitis, ó una artrosis  con descompensación inflamatoria..................¿qué harán? ¿pedirles a todos placas de tórax, abdomen, gasometría y  TAC?  porque se supone que ellos no habrán visto estas cosas que abarrotan los servicios de urgencia en su formación hospitalaria exclusiva ¿no?.
        - Esta Ministra Incompetente y sus acólitos no se han enterado que la Especialidad de Medicina de FAmilia ya incorpora a su programa de formación un Área específica de Urgencias en la que se forman en este tema de forma más adecuada que el bodrio que se pretende ahora.
      - Esta Ministra Incompetente , no se ha enterado de que los problemas del área de uregencias  tanto en primaria como en el hospital, son derivados de una mala gestión y organización  de los politicos que dirigen la asistencia y no a una falta de capacitación de los profesionales que trabajan en Urgencias actualmente.

Por esto y muchas cosas más (como decía la famosa canción) VÁYASE  SEÑORITA PAJIN, ANULE EL DECRETO QUE CREA ESTA NUEVA ESPECIALIDAD QUE EL SISTEMA NO NECESITA Y ASÍ VOLVERÁ NUESTRA COMISIÓN NACIONAL A SEGUIR TRABAJANDO POR EL BIÉN DEL SISTEMA

Los Diez Mandamientos 2.0

-Como estamos en Semana de Pasión, para los católicos , y en la Semana libre para los que no lo son, seguro que para algunos de éstos últimos será una semana apasionada y apasionante con el ordenador a todo trapo. Para ellos , este nuevo Decálogo :

LOS DIEZ MANDAMIENTOS DE LA WEB 2.0

1-. Amarás a tu ordenador sobre todas las cosas

2-. No tomarás el nombre de Dios en Facebook

3-. Santificarás el día de Santa Tecla

4-. Honrarás a Bill Gates y a Steve Jobs

5-. No hackearás

6-. No cometerás actos impuros delante de la pantalla

7-. No descargarás copias piratas

8-. No levantarás falsos testimonios sobre tu currículum ni mentirás sobre tu edad

9-. No consentirás comentarios obscenos en tu blog

10-. No codiciarás los seguidores ajenos

AMÉN (o tecla “END”, lo que prefieran).

La Liga de la Leche

-La página de  la Liga de la leche , es un excelente recurso para revisar la Lactancia materna.
   Alguno habrá creído que iba a hablar de  otra Liga , cuando haya leído el título pero, lamentándolo mucho, esa otra liga me interesa menos. Hace unos días , revisamos éste tema en nuestro centro de salud y  me pareció que es necesario tener al día información sobre el mejor modo de alimentar a nuestros bebés , que desgraciadamente , se va perdiendo por muchos factores: ritmo de vida,  campañas mediáticas que pretenden equipararla con la artificial, la "no tolerancia" de que el niño tenga que autocontrolarse durante unas semanas................hacen del objetivo de mantener la lactancia  natural  seis meses en exclusiva y durante dos años en total, una quimera difícil de cumplir.
    En dicha página de la Liga de la Leche, se ofrece un decálogo para mantener la lactancia materna y otra información de interés.


Recuerda, La Leche Materna es:

-El alimento único hasta los 6 meses
-El alimento principal desde los 6 meses hasta los 12 meses.
-El mejor postre desde el año hasta el destete
-La mejor medicina cuando están los niños enfermos
-El mejor beso y la mejor caricia

   En éste otro vídeo se  recuerdan algunos aspectos importantes:

Desconecta , para conectar

-Nuevas tecnologías, Web 2.0, blogs, twitter, facebook................, connecting people .....el estar comunicados ya es tan fácil como tener una cuenta ó un móvil y apretar un botón. En cualquier caso, corremos el riesgo de estar tanto tiempo conectados "con otros" que se nos olvide comunicarnos con quienes tenemos cerca. Más ó menos sería que ¡ si malutilizas  la tecnología de la comunicación  , menos  te  comunicas!. Este vídeo nos lo expresa de forma evidente :

Una más de política:

-Con la nueva "moda"  de los dos grandes partidos que se presentan a éstas elecciones, si no hacemos ni decimos  nada , van a tener que cambiar el nombre del Parlamento, como dice ésta viñeta de Pablo Pino en el periódico  Diagonal:

Una verguenza ,oiga.

XII meses , XII causas : Atención Primaria, de una parte al todo

- Ayer se publicó  la 4ª causa de este año, que es un deleite leer, porque se trata de una preciosa alegoría del Sistema Sanitario:

El cuento es un género universal que nos aporta la forma de inventar el mundo a través de la historia narrada y nos invita a darle continuidad más allá de la palabra. Esta continuidad es el hilo que une la reflexión de su lectura crítica y la posibilidad de promover la acción, el cambio. Así mismo, es un recurso sin limitaciones en cuanto a perfil de lector se refiere.

Estas son las principales razones por las cuales utilizaremos, como enlace introductorio a nuestro texto, el cuento: “The Gatekeeper and the Wizard” publicado hace más de dos décadas, que puede ser leído al completo en el enlace. A través de sus personajes podemos identificar los protagonistas de nuestro sistema sanitario, con el objetivo de dibujar una (casi) perfecta interacción entre ellos que oriente la respuesta a la clásica pregunta de quién debe hacer qué y dónde.

Según la relación descrita entre los diferentes personajes, la Atención Primaria deberá ser la encargada de recibir a los pacientes y de dar respuesta a los problemas de salud, sin que la inmediatez defina esta capacidad de respuesta; en cambio, la Atención Hospitalaria atenderá a aquellos pacientes que requieren una visión y cuidados complementarios a la de Atención Primaria. Ambos disponen de las citadas bolas de cristal singulares para cada uno de ellos y que utilizan en el contacto personal con el paciente, pero existen otros protagonistas que, sin bola de cristal, también son relevantes en el sistema sanitario. Por ejemplo, los que deben asegurar una adecuada disponibilidad y gestión de los recursos para cada uno de los eslabones o aquellos que promueven tanto la autonomía del paciente como la necesaria desmedicalización de la sociedad.
Cuando se ha definido previamente a la Atención Primaria como el guardián que recibe a los pacientes, se le asignaba directamente una función de filtro. Para ejercerla, por un lado, debe adquirir una mayor autonomía y capacidad resolutiva, evitando de esta forma la fragmentación de la atención al paciente, la duplicidad de las actuaciones. Pero por otro lado, en cooperación con el resto de protagonistas, debe desligarse de la excesiva actividad burocrática y ser reconocido como ese eslabón coordinador de contacto y de inicio de comunicación bidireccionales.
El uso no adecuado de las bolas de cristal, las competencias borrosas de los diferentes personajes, la implantación de modelos jerárquicos, el deslumbramiento por lo inmediato y la innovación tecnológica o la inadecuada gestión de los recursos transforman el sistema en insostenible, de escasa efectividad y poco equitativo. Debido a ello, el “cómo” es una pregunta que debe responderse de forma urgente ante la situación económica actual que, sin olvidar el objetivo principal de lograr una atención sanitaria de calidad, requiere una re-estructuración en la gestión del sistema (del TODO) sin olvidar los roles de cada una de las PARTES (según el quién-el qué- y – el dónde, ya esbozado en el texto).
Previo al punto y final, recomendar, por un lado, las propuestas que plantea este texto esperando que las letras lleven a la acción, y por otro la esclarecedora explicación de Noreena Hertz sobre el uso adecuado de los expertos.

Autora:
Elena Serrano. Médico de Familia. Fòrum Català d’Atenció Primària (FOCAP)

MATERIAL COMPLEMENTARIO
- Fòrum Català d’Atenció Primària. En tiempos de crisis, más atención primaria. Propuestas de los profesionales de atención primaria de la salud para hacer más sostenible y de mayor calidad el sistema nacional de salud.
- Traducción al castellano del cuento “El guardián y el mago”.
- Noreena Hertz: cómo emplear expertos y cuándo no.

El día de la Atención Primaria: el Brave Heart del Sistema

-Aunque hoy se celebra el Día Nacional para la Atención Primaria, donde se pretende llamar la atención sobre el mal estado de  lo que llaman pomposamente "el eje del Sistema Sanitario" aquelllos que son ,precisamente, los responsables de su deterioro, no puedo dejar de recordar que a día de hoy ,  ya han pasado más de 3500 electores por el salón de actos del ministerio de sanidad, en la elección de plazas de la presente convocatoria del mir, y sólo se ha consumido un escaso 2% de ellas, quedan unas 1860 todavía por otorgar, solo cinco de ellas entre los 1000 primeros electores y el ritmo de elección no parecía mejorar; pero el pasado viernes mejoró la situación y se escogieron 25 plazas, entre el turno de mañana y el de tarde, todo un récord, a buen seguro que quedarán más de 400, según los mejores cálculos para la segunda vuelta el 25 de este mes de Abril.

 Seguimos siendo   los médicos peor pagados de Europa y los que menos tiempo dedican a los pacientes (según las estadísticas oficiales, claro)  porque no pueden tener, según nuestros gerentes, listas de espera, lo que supone, en la práctica un sobreesfuerzo y agotamiento emocional del médico de Familia que quiere hacer las cosas mejor.
Hoy no os voy a repetir lo que tantas veces hemos denunciado desde este blog respecto al abandono y el ninguneo al que nos someten los que dicen defender a los pacientes y al Sistema, creo que éste vídeo ilustra  muy bién una parte de nuestro trabajo , en una zona rural de Argentina y además  lo hace con la música de Brave Heart  , lo que hace que  me guste más aún, porque la lucha titánica por la libertad que ésta gran película simboliza,  es una alegoría también de lo que está costando que la Atención Primaria  de  España levante la cabeza y conquiste lo que legítimamente le pertenece por derecho propio.

¿Desorden bién entendido ó Creatividad?

- La creatividad es una herramienta poco popular y aún menos practicada., sobre todo ahora que todos seguimos un tipo de historia clínica electrónica y hay protocolos de todo. No es que eso esté mal,  ayuda a sistematizar la asistencia  y  a que haya menos variabilidad en lo que no debería haberla. Pero no debemos olvidar que esa creatividad es la que nos permite progresar y  ser críticos  con lo establecido para poder superar  la ignorancia y mejorar como profesionales y como personas. Quizá un cuento os lo explique mejor que yo:

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  Trabajaba un padre en su despacho cuando entró su hija pequeña al borde de un ataque de nervios, medio llorosa y compungida.
- ¿Qué pasa hija? ¿Por qué estás tan deprimida?
- ¡Es que mi mesa se desordena demasiado fácilmente! - Dijo la niña.
- Enséñamelo.
 
Fueron a la habitación de la niña, y esta enseñándole la mesa le dijo:
- ¿Ves? Yo la ordeno, pero se desordena demasiado fácilmente.
El padre extrañado le dice:
- Enséñame como la mesa está ordenada.
 
La niña recoge todo, pone la taza con los lápices arriba a la derecha, una libreta arriba a la izquierda, una regla a la derecha, una goma de borrar abajo a la izquierda y así sucesivamente hasta que al fin, contenta, dice sonriendo:
 
- ¡Ya está!
El padre, extrañado pregunta:
- ¿Y si cambio esto de aquí, un poco a la izquierda?
- ¡Ah no Papi! Así ya no está ordenada.
- Ah ¿Y si tomo esto otro y lo cambio por esto?
- ¡Aun me la desordenas más!
- ¿Y si cambio de sitio la taza de los lápices por la libreta?
 
La niña, al borde de las lágrimas dice:
- ¡Papa! ¡Me estás desordenando toda la mesa!
- No, hija no, la mesa no está desordenada. Lo que pasa es que tú tienes muchas imágenes para que la mesa esté mal, y sólo una para que esté bien.

(anónimo)

Respuesta al Caso Clínico de los jueves nº 11. Varón , joven con palpitaciones

- El pasado jueves , presentamos un joven con palpitaciones, sin antecedentes de interés y sin datos de Insuficiencia cardíaca asociada. Tanto ADVR   como otro lector anónimo han dado con la solución correcta: se trata de un Flutter auricular, en un paciente que tenía un Bloqueo de rama izquierda, por eso tenía las alteraciones de la repolarización en precordiales izquierdas.
El flutter auricular corresponde a una arritmia de alta frecuencia auricular. Se reconoce en el electrocardiograma por las características ondas en serrucho en las derivaciones D2, D3 y AVF.
Normalmente el flutter de presenta con una frecuencia auricular de alrededor de 300 por minuto, con bloqueo A-V 2x1 y frecuencia cardíaca de aproximadamente 150x'

l ¿ Qué hacer ante  un Flutter sin insuficiencia cardiaca ?

l

l Intentar la Recuperación del ritmo sinusal si es posible (cardioversión farmacológica): ¿Cómo?

lSi el paciente tiene una función ventricular izquierda normal se pueden emplear:

l       - Antiarrítmicos tipo I (propafenona, flecainida).

l        - Antiarrítmicos tipo III (amiodarona)

Aunque las posibilidades de éxito son escasas y además existe riesgo de tromboembolismo ,aunque como bién  apuntan los dos colegas que han respondido , menor que la Fibrilación auricular, pero si se duda de la antiguedad ésta es mayor de 48 horas se debe anticoagular antes de hacer la cardioversión, sea electrica ó farmacológica. 

El tratamiento de elección del flutter consiste en la ablación por radiofrecuencia:

lNo existe un tratamiento farmacológico eficaz y libre de riesgos.

lEl flutter auricular, aunque sea asintomático en sus etapas iniciales, lleva a remodelamiento eléctrico y dilatación auricular.

lEl flutter suele alternar con episodios de fibrilación auricular aún en pacientes sin evidencias de cardiopatía.

lLa ablación por radiofrecuencia tiene bajísimos riesgos y un éxito superior al 90%.

Gracias  por vuestra participación y enhorabuena por vuestro acierto.

VIII Jornadas Unidad Docente Ciudad Real. Desafío de Casos Clínicos 10 : Varón con Tos , Fiebre y Pérdida de peso

- Con éste caso , enviado por J- Luis  y Nadia , terminamos la serie de casos clínicos publicados en el blog , antes del día 14 , que nos veremos en Almagro para la puesta de largo en las VIII Jornadas . . Esta vez se trata de un caso de un varón de edad media con tos y  síntomas diversos:

Varón con tos, fiebre prolongada y síndrome constitucional.

·  Varón de 59 años de edad, carnicero, sin hábitos tóxicos ni alergias conocidas, sin diabetes mellitus, hipertensión, dislipemia ni antecedentes de interés salvo amigdalec-tomía en la infancia y exodoncias, que acude a urgencias hospitalarias por cuadro de tos constante que interfiere con el sueño de 3 meses de evolución, con expectoración blanquecina sin contenido hemático y fiebre con sudoración nocturna, habiendo sido tratado por su MAP con antibióticos sin respuesta. Pérdida de apetito y de peso (12 kg) en los últimos 3 meses. El cuadro se acompaña de dolor costal unilateral derecho que aumenta con la tos, inspiración profunda y movimientos. La semana previa al ingreso hábito intestinal alternante con diarrea y estreñimiento. No disnea ni ortopnea acompañantes.

·   En la exploración son relevantes: temperatura de 37.5º, saturación O₂ basal 97% y auscultación respiratoria con murmullo vesicular disminuido en base derecha, sin semiología clara de derrame pleural. La analítica en urgencias es normal, con 9.600 leucocitos (64% segmentados; linfocitos 15.9%).

·  Se realiza radiología de tórax (se adjunta al final) en la que llama la atención una atelectasia del lóbulo inferior derecho con probable derrame pleural pequeño asociado.

·  Queda ingresado para estudio y tratamiento, evolucionando desfavorablemente con persistencia de la tos, síndrome febril, astenia y pérdida de peso a pesar del tratamiento antibiótico. En la toracocentesis se informa de exudado de características inflamato-rias, con tinción de GRAM negativa, cultivos negativos y citología negativa para células malignas.

·  Posteriormente se realiza TAC toraco-abdominal en el que destacan: consolidación pulmonar en lóbulo inferior derecho con broncograma aéreo y componente de pérdida de volumen que puede ser de origen neumónico. No se observa derrame pleural. Llama la atención la existencia de un engrosamiento en paredes del recto.

La realización de una de las endoscopias resuelve el caso.

1.- Carcinoma de colon con metástasis pulmonares.

2.- Neumonía aspirativa por cuerpo extraño.

3.- Neumonía adquirida en la comunidad con derrame pleural.

4.- Carcinoma bronco-pulmonar primario.

5.- Carcinoma de próstata con metástasis pulmonar y colónica.

   Los autores , irán respondiendo a vuestros comentarios , y el próximo jueves, en Almagro ,la solución. 

Medicina de Familia: Atractiva para un cinco por mil de médicos recién licenciados

 Tomado de Acta SAnitaria:
-Madrid 06/04/2011. Tras dos días de adjudicación de plazas MIR, sólo cinco de los mil aspirantes con mejor número de orden en la convocatoria se han decantado por Medicina de Familia, una tendencia que se repite cada año, a pesar de que esta especialidad es la que oferta más plazas cada año.
A pesar de ser la especialidad para la que se aprueban más plazas cada año (en esta ocasión 1.919), no se encuentra entre las predilectas de los aspirantes a realizar la formación médica especializada. Se encuentra, por el contrario, dentro de sus últimas opciones, al igual que otras como Farmacología Clínica, Microbiología y Parasitología, Análisis Clínicos, Medicina del Trabajo y Medicina Preventiva y Salud Pública.

Sin embargo , ésto , que sucede año tras año , desde hace demasiado tiempo, no suscita ninguna declaración de Políticos ni  de las llamadas Autoridades Sanitarias. ¿Porqué una Especialidad  como Medicina de Familia , sigue siendo puramente vocacional? Tan sólo hay que darse una vuelta por alguna consulta de un médico de Familia que trabaje en ,llamémosle, "condiciones normales":
      -  Horario indeterminado: es decir entras a las 8 pero no sabes cuándo saldrás.
      -  Número indeterminado de pacientes por día: aunque no sueles bajar de unos 45-50 más las recetas, más los domicilios y algunas uregencias y pseudourgencias entre medias.
      -  Los Gerentes obsesionados con cubrir los objetivos de gasto importándoles un pepino las condiciones laborales de la mayoría de sus profesionales.
        - Cada día mayor responsabilidad , pero se nos niega el acceso a la mayoría de pruebas complementarias como endoscopias, colonoscopias, TAC, RMN........ mientras se nos recrimina la falta de resolutividad en nuestro medio.
        -  No hay rotaciones de médicos en A. Primaria mientras se cursa la Licenciatura , mientras en el Hospital hay muchos que creen que sólo vemos catarros y hacemos recetas (las que manda el hospital entre ellas).
        -  Somos los médicos peor pagados de Europa y los que menos tiempo dedicamos a los pacientes (según las estadísticas oficiales, claro)  porque no podemos tener , según nuestros gerentes, listas de espera, lo que supone ,en la práctica un sobreesfuerzo y agotamiento emocional del médico de FAmilia que quiere hacer las cosas mejor.

              Bueno, para qué seguir, quizá esto explique lo del 5 (¡ ...........te la hinco!) por mil.  Lo raro , es que aún nos siga gustando a ese cinco (no voy a  volver a hacer la rima) y a otros  locos como muchos de nosotros.
        A esos políticos responsables de este desaguisado les deseo que cuando tengan un problema  de salud , no tenga que atenderles un Médico de Medicina Estética porque ya no haya médicos de Familia dispuestos a seguir en un Sistema que les ningunea de forma  ininterrumpida desde hace ya demasiados años.

El Caso Clínico de los Jueves: Joven con palpitaciones

lPaciente de 49 años varón.

lAcude al Servicio de Urgencia por notar palpitaciones desde hace aproximadamente 6 horas. Sin otros síntomas. No disnea ni dolor torácico

lAntecedentes:

lFumador de 10 cigarrillos/día. Resto sin interés

lPA: 135/75.  Saturación del 97%. 

Se realiza ECG , que se muestra  a continuación:

 

 Aunque existen datos , con el trazado parcial, mostrado arriba, para sospechar el diagnóstico,  se repite  tras 5 minutos de hacer maniobras  de VAlsalva y masaje carotídeo, refiriendo el paciente que no nota 

cambios en su sintomatología, sigue sin dolor ni disnea, sólo se nota palpitaciones. Refiere , asimismo , episodios similares desde hace 1 mes, que se han autolimitado sin precisar acudir a urgencias y tampoco ha consultado con su médico de familia.

Ante este cuadro clínico ,  ¿Cual es el diagnóstico? , ¿Qué medidas  realizarías inicialmente? ¿Derivarías a Cardiología para algún tratamiento concreto? ¿Cual crees que sería la decisión más correcta?

La solución , el próximo domingo. ¡Animo, no es difícil ni tiene truco!

   

¿Nos reunimos en el Colegio, por una Sanidad Mejor?

Seguimos atentos al  tema de los contratos programa que la gerencia de Ciudad Real quiere  que firmen los diferentes Equipos. Parece que el tema está sirviendo de detonante para que  los  profesionales de A. Primaria levanten la voz frente a la impostura de la gerencia de querer  hacernos comulgar con ruedas de molino, después de la que está cayendo en los ya  muy sobrecargados profesionales de este nivel asistencial.  Me congratula que el Ilustre Colegio Oficial de Médicos, en las personas de sus vocales  de Atención Primaria Urbana y Rural , convoquen una reunión para el próximo dia 12 de Abril a las 17:30 horas para debatir sobre el tema.  Quedan invitados todos los afectados, incluida la Gerencia, para que haya un debate sereno,profesional  y clarificador por parte de todos los que tienen algo que decir en este tema. Espero que el salón del Colegio esté abarrotado el próximo día 12 , dada la importancia  del  asunto a tratar. Gracias al Ilustre Colegio Oficial de Médicos por facilitar esta reunión: Recordad un proverbio holandés: "No puede evitarse el viento , pero pueden construirse molinos"