El Déficit de B12 , la Metformina y la Gerencia de Ciudad Real

-La metformina es el tratamiento de primera línea en la diabetes mellitus tipo 2 ( DM2 ) . Algunos estudios sugieren que el uso continuado de metformina , especialmente en dosis altas y en caso de tratamientos largos, podría asociarse a deficiencia de vitamina B12 ( vit. B12 ) .
Los síntomas de este déficit ( fatiga , cambios mentales , anemia y neuropatía ) podrían interpretarse como derivados de la diabetes y no abordarse . Sin embargo , las guías no hacen referencia expresa a esta complicación y no hay consenso en cuanto a solicitar rutinariamente niveles de vitamina B12 en los pacientes tratados con metformina .
En un centro urbano de Zaragoza se realizó , durante el año 2011 , un estudio transversal con un muestreo de pacientes con DM2 tratados con metformina durante un mínimo de 3 años a fin de valorar la hipovitaminosis B12 .
Se reclutaron 539 pacientes ( un 56 % varones con una media de edad de 70,6 años ) . La dosis diaria media de metformina fue de 1.719 mg . Se solicitaron los niveles de vit . B12 en el 62 % de los pacientes y, de entre ellos , el 26,7 % tenían < 180 mg / dl. Un total de 276 ( 51%) pacientes tomaban inhibidores de bomba de protones de forma concomitante . Presentaron polifarmacia 368 ( 68%) pacientes.
Las mujeres mostraban más déficit de vit . B12 que los hombres (56% frente a 45% ) . Se observó una asociación entre la dosis diaria de metformina y la presencia de déficit de vit . B12 : 1.833 mg en el grupo con déficit de vit. B12 frente a 1.697 mg en el grupo sin déficit de vit . B12 ( p = 0,016 ) .
Repercusiones en la práctica clínica
La prudencia aconseja supervisar cuidadosamente a los pacientes diabéticos tratados a largo plazo con dosis altas de metformina , antiulcerosos u otros fármacos que pueden reducir la absorción digestiva de vitamina B12 , especialmente si tienen problemas de malabsorción o carencias nutricionales importantes .
Son necesarios estudios multicéntricos que determinen los factores relacionados con el déficit de vit . B12 en pacientes tratados con metformina y los pacientes en los que convendría hacer pruebas adicionales .

Este estudio , a día de hoy,  no se puede realizar en el Area de Salud de Ciudad Real porque a algún lumbrera se le ocurrió negar la posibilidad de que te hagan la Vitamina B12   en el laboratorio. PERO , ESO SI, SOLO PARA LA ATENCIÓN PRIMARIA.  
 Y lo que es peor  no es que hagamos ó no hagamos estudios, que  ahora son una entelequia en los tiempos que estamos padeciendo, sino que nuestros pacientes DEL AREA DE CIUDAD REAL están corriendo el riesgo de no ser diagnosticados de déficit de B12  con las consecuencias consiguientes por mor de  algún capullo que quiere ahorrar a costa de ningunear a la Atención Primaria, con la consecuente merma de la calidad asistencial  y  con el consentimiento de la Gerencia del Area Unica que ya conoce este tema desde hace meses y aún no está solucionado. 
 ¡Ah ! y si la solución pasa por justificar la petición en el volante, espero que la obligación sea para TODOS , incluyendo el hospital, y si no  se les exige a éstos, que no se nos exija a los  profesionales de la A. primaria. Estamos hartos de que se nos humille.

¿Sirve de algo para la Atención Primaria la Gerencia Única?

-  Confieso queen éste como en otros temas he ido cambiando de opinión paulatinamente. Hace unos años, cuando mi amigo J. M:M  estaba pilotando la Gerencia Única de Puertollano y me contaba la posibilidad que tenían allí de tener acceso on line a muchos especialistas que te respondían en 24-48h a las cuestiones que les planteaban los médicos de Primaria, la posibilidad de solicitar pruebas complementarias como TAC ó Resonancias sin problemas de ningún tipo..... pensé  que por ahí podría venir parte de la solución a algunos problemas  que nos vienen lastrando desde hace  más de 25 años.
     Por eso cuando  a finales de 2011 se comenzó a plantear  la Gerencia Única de Ciudad Real  pensé que  por ahí iban a ir las cosas a partir de entonces. ¡Mi gozo en un pozo! ¡Nada más lejos de la realidad! De pruebas complementarias nada de nada, ¿cómo vamos a abrir los servicios de radiología a la Atención Primaria? me llegó a decir un día el Gerente del SESCAM . Pues muy fácil Sr Gerente, le dije yo. ¿Alguien le pone cortapisas a algún especialista del Hospital para pedir lo que le venga en gana? La respuesta es NO.  Entonces ¿porqué  nadie se acuerda que   los médicos de Primaria  son ESPECIALISTAS  en Medicina Primaria y que tienen que valorar cientos de pacientes para que lleguen al hospital sólo los pacientes que lo requieran?  ¿No quedamos en que se iba a aumentar la capacidad resolutiva de la A. Primaria? ¿O es otro engaño más para marear la perdiz y perder otros pocos años  en abordar uno de los problemas más graves del Sistema?.
     Hemos llegado al esperpento de que no se nos  realiza la Velocidad de Sedimentación a ningún paciente  si no lo justificamos y el responsable del laboratorio lo cree conveniente? ¿Cómo seguir a pacientes con Artritis Reumatoide, ó cualquier Enfermedad autoinmune que curse con inflamación?  ¿Cómo vamos a poder confirmar la sospecha de una Polimialgia Reumática? ¿ ö de un mieloma?........
    Hace un tiempo se nos dijo que como los marcadores tumorales no sirven para el diagnóstico no se podrían pedir para ese fin. Y es verdad.  Sólo el PSA  en conjunto con la clínica y el Tacto rectal puede ayudar  en este asunto.  Sin embargo, en el petitorio del Hospital siguen estando los marcadores tumorales   disponibles para pedir un (TOTIANALISIS )en el que se pide de todo absolutamente antes de valorar al paciente . Y en ese templo del saber que es el hospital nadie le pone pegas a esa petición .  Yo he tenido que llamar al laboratorio alguna vez para rogar que me hicieran una Ca 125 para una paciente con un quiste de ovario complejo de 5 ,3 cm    que tenís  vascularización sospechosa y tabiques en su interior. Tuve suerte ,  y me lo hicieron , pero ¿porqué tenemos los médicos de Primaria que justificarlo todo y no así en el Hospital si somos GERENCIA UNICA?

     Todos los días podemos ver cómo se solicitan en el Hospital Resonancias, TAC, Densitometrías, determinaciones analíticas  no al alcance del médico de primaria, (y lo que es peor : NO JUSTIFICADAS  y tenemos que soportar lo de "el aumento de la capacidad resolutiva de la Primaria" como  una ironía cruel.
 Algún día  espero que alguien ponga un poco de orden en este disparate. De momento , la Gerencia Unica sólo ha servido para que el Presupuesto que antes tenía la Atención Primaria  haya sido "engullido " por el hospital sin tener que dar explicaciones. Y para que el Gerente que antes teníamos como responsable del Area de Primaria  haya desaparecido y haya sido sustituido por no se sabe quién , porque  no sabes  a quién  corresponde tomar estas decisiones.  ¡Eso sí. lo que sí tenemos es que hacer cada día más cosas : control remoto de marcapasos, test del aliento para comprobar  erradicación del Helycobacter, desprescribir lo que otros especialistas prescriben sin criterio......  Y TODO ELLO CON MENOS RECURSOS HUMANOS.  Pero eguimos sin poder prescribir ni unas Medias de Compresión Normal ó unos batidos para un anciano con hipoproteinemia que atendemos en su domicilio para evitar que tenga que ir al hospital  en su situación ......
 Esto es la auténtica Cuadratura del Círculo.

                 
Propongo a la Gerencia Única  para el Premio Nóbel de MATEMÁTICAS  porque yo creía que la cuadratura del círculo era un problema irresoluble pero ...estaba equivocado.
  

Motívate ¡ Sigue adelante!

- Estamos viviendo tiempos difíciles. Hay millones de personas que no encuentran trabajo, que no encuentran muchos días un motivo por el que levantarse  y salir a seguir buscando. Muchos jóvenes que no entienden que se les pida experiencia para encontrar un primer trabajo (y llevan toda la razón en esta y en otras muchas cosas) . Pero cuando la adversidad es grande , cuando todo parece confabularse en tu contra , cuando percibes que casi siempre sopla viento en contra , es cuando tienes que buscar dentro de tí y decirte: ¡voy a seguir! ¡nada ni nadie podrá detenerme!  Quizá eso pueda hacer que muchos políticos cambien, lo que sí es seguro  es que a tí te será útil. Este vídeo ayuda a recordarlo ¡Animo, queridos jóvenes y colegas que estais viviendo estos tiempos difícliles, porque seguro que pasarán y veremos  una nueva primavera.

Mi experiencia en la Unidad del Dolor de Ciudad Real.

- Ya es de sobra conocido por parte de los profesionales que integramos esta Gerencia Unica  que hace dos semanas  fué cesado el Jefe de la Unidad del Dolor, el Dr. Joaquín Insausti., un verdadero referente profesional  a nivel europeo  y diría que mundial. No hay más que ver algunas de las publicaciones del Dr Insausti para saber que teníamos un profesional extraordinario que le daba prestigio a este Hospital que se dice Universitario pero que está dejando escapar muchos profesionales extraordinariamente valiosos como el caso que nos ocupa.
   Hace dos años, con motivo de mi reciclaje en el Hospital durante dos semanas pude comprobar cada día el trabajo bién hecho y la labor docente que se realizaba en esa Unidad dirigida por el Dr Insausti   acompañado por la Dra Eva Pellejero que realizaba  la valoración clínica de los pacientes que son derivados desde cualquier servicio que lo precisara (aunque fuera discutible la indicaión de la derivación) y del Dr. Agustín Mendiola que llevaba a cabo las técnicas intervencionistas que el paciente necesitara. Debo decir que mi estancia en ese servicio fué extraordinariamente útil  para mi trabajo. Fuí recibido de forma  cercana y cálida y cada día al lado de éstos profesionales  las horas se hacían cortas mientras se valoraban pacientes, se les aplicaban bloqueos nerviosos a cualquier nivel guiados siempre por ecografía, infiltraciones, radiofrecuencia,,,,,, con resultados muchas veces excelentes.
  La lista de espera , que dicho sea de paso sólo ha sido generada por los especialistas hospitalarios ya que la Atención Primaria no podía tener acceso directo a la agenda de la Unidad, probablemente se ha generado por dos razones:
   1  -  Las derivaciones  no filtradas de otros servicios  , que en muchos casos han considerado la Unidad del Dolor como un desagüe donde enviar a cualquier enfermo  que refiriese dolor de forma reiterada aunque fuera por motivos que deberían resolverse en esos servicios pero que no han sido llamados al orden por la Gerencia por razones que no se conocen.
  2 - El recorte de personal que sufren todos los niveles de la asistencia sanitaria y que alcanza cotas esperpénticas en muchos casos,
 lo que unido a la primera razón justifica sobradamente la mencionada lista de espera  en un servicio donde se quiera trabajar bién y que anteponga la calidad a la cantidad como es el caso que nos ocupa.

   No sé las razones que han llevado a esta Gerencia a prescindir de estos profesionales que  habían montado desde la nada una Unidad del Dolor que era referente regional y en algunos aspectos nacional como es el Curso de Técnicas  intervencionistas en dolor  que reunía en
C- Real a espècialistas de   toda España, Portugal e Iberoamérica. desde el año 2011 hasta la actualidad en colaboración con la Facultad de Medicina de C- Real, pero sí sé que no me gusta que se les desprestigie acusándoles  de hechos que  no son ciertos como el de que el Dr Insausti no cumplía el horario y demás lindezas que hemos podido leer en la prensa estos días.  Durante el tiempo que yo estuve allí se cumplía el horario escrupulosamente desde las 8 de la mañana hasta , a veces, más allá de las 3 de la tarde  y el Dr Insausti acumulaba su jornada del lunes a otro día de la semana por la tarde por necesidades de  los quirófanos para poder realizar técnicas como el bloqueo facetario, implantes .... que requerían el uso del quirófano que no podía utilizar algunos días por la mañana.
  Cualquier Gerencia puede rescindir una comisión de servicio porque tiene potestad para ello , pero por favor , háganlo al menos con razones objetivas y sin faltar al respeto a los profesionales que cumplen con su trabajo.
  Por mi parte sólo decir que tanto Joaquín Insausti ,  al que no conocía previamente a mi rotación ,como Eva Pellejero  y Agustín Mendiola   que sí he tenido el honor de participar humildemente en su formación cuando eran residentes de familia y posteriormente en diferentes ocasiones , son magníficos profesionales de los que no andamos precisamente sobrados  por estos pagos por lo que , es seguro , los echaran de menos los pacientes y muchos de los profesionales que nos veíamos beneficiados de una u otra forma con su estupendo trabajo, del que ahora nos veremos privados .

  Por cierto, he echado en falta estos días que algunos  compañeros del hospital  se solidarizasen con estos colegas que han sido , desde mi punto de vista, injustamente tratados.