Arbol de decisiones

El joven estudiante quiere ser médico pero las cosas no son tan fáciles. El año pasado en la convocatoria de junio sacó 7,90 en la selectividad, lo que era insuficiente para entrar en cualquier facultad de medicina, si no eras un atleta de élite o habías estudiado el bachillerato fuera de España (en estos casos necesitabas poco más de un 5). Así que se presentó en septiembre y sacó 8,26, nota con la que espera entrar este año en algún sitio. El curso lo ha pasado haciendo primero de Biología con la esperanza de que le convaliden algunas asignaturas de las que ha aprobado, aunque esto tampoco es seguro porque depende de cada facultad e incluso de los profesores concretos de cada asignatura. Cosa curiosa de eso que se llama autonomía universitaria y que más bien parece arbitrariedad.

Así que esta mañana se levanta temprano, se pega una ducha y enseguida se pone delante del ordenador: tiene que hacer las preinscripciones antes de que termine el plazo. Como estamos en un país de la CEE, es decir presuntamente desarrollado, lo lógico es que solo tuviera que dirigirse a una web, rellenar una instancia con los datos pertinentes y luego señalar las facultades donde pide el ingreso. Pero las cosas no son así, ya lo sabe. Tiene que buscar las web de cada facultad de medicina (que tienen diseño distinto), encontrar el cuestionario de preinscripción (que suele estar algo escondido) y rellenarlo en cada caso con datos distintos o puestos en distinto orden. Luego tiene que imprimir las preinscripciones y mandarlas junto con una fotocopia del DNI a la facultad correspondiente. En fin va a tener para un rato, ya sabe que no tiene que ponerse nervioso. Este año estará especialmente atento a las facultades que hacen "llamadas" en días determinados para ir cubriendo las plazas. Resulta que si no se está allí ese día a esa hora aunque tenga nota no será admitido. Así son las cosas para hacer patria (pequeña).

Luego vendrá la espera y por fin el día en que se saben los admitidos. Que nadie piense que hay listas abiertas donde cada uno puede saber donde se encuentra en relación a otros, donde incluso pudieran descubrirse errores o impugnarse. No, todo es más opaco. De nuevo tendrá que ir web a web, meter su DNI en el sitio adecuado y aparecerá una página que dirá: "está admitido" o "no está admitido" hace el número x de la lista de espera. Y en este caso tendrá que esperar a septiembre o a la fecha que cada facultad indique para revisar las listas. Así hasta finales de septiembre porque la gente de la universidad se va de vacaciones en agosto, ya se sabe. No importa que muchos chicos no sepan donde van a estudiar, no sepan donde alquilar un piso o reservar un colegio mayor. Eso son pequeñas molestias que no importan nada.

Así que el chico tras terminar de rellenar las preinscripciones, bien entrada la mañana, pensará en el futuro mientras se bebe una coca cola. ¿Dónde terminará este año que sí espera entrar?, ¿Dónde le gustaría ir?, ¿A Madrid, a Sevilla, a Salamanca a Cádiz, a …?. Pero de pronto se da cuenta de que aunque pudiera entrar en todas ellas no tiene datos para saber cual es la mejor, no sabe dónde aprenderá más, dónde serán mejores los profesores, dónde tendrá compañeros más estimulantes. Y además si va a Madrid dejará de ver a la gente de Sevilla, y también renunciará a la que podría conocer en Barcelona si hubiera ido al final allí. Cada decisión supone el inicio de un camino que se bifurca constantemente y que rápidamente se llena de niebla aunque esa niebla esconda distintas posibilidades de vida quizá muy diferentes. Se da cuenta de que aunque lo tuviera claro solo podría controlar un número limitado de cosas.

Recuerda entonces una película que vio hace un tiempo, Family man*, que comienza con el protagonista despidiéndose de su novia en el aeropuerto porque se va a Londres a hacer un master o algo por el estilo. Puede irse o quedarse y se va a pesar de las súplicas de su novia para que se quede. Unos años después es un ejecutivo de éxito en la city que cree estar viviendo la mejor vida de las posibles. Sin embargo el encuentro con un extraño personaje le permite experimentar cómo hubiera sido la otra vida, la que hubiera vivido con su novia si se hubiera quedado aquel día. Y se da cuenta de que en esa vida también se encuentra a gusto. El amor fati, la sensación de estar viviendo la mejor vida posible no deja de ser una fantasía para limitar la disonancia cognitiva. Siempre podría haber habido otras posibilidades si uno hubiera tomado otros caminos y no necesariamente peores.

Así que el joven aspirante a médico se relaja. Termina la coca cola y decide ir a darse un chapuzón en la piscina. El futuro no está escrito todavía. Y él, por ahora, puede hacer poco más que tomar el sol y procurar no equivocarse con las malditas preinscripciones. Ya tendrá tiempo de preocuparse por las guardias y las vacaciones cuando, como le pasa a su padre, no encuentre sustitutos por ningún lado. ¡Que dura es la vida!

* En "Lo que Sócrates diría a Woody allen", Juan Antonio Rivera, Edhasa, podeís deleitaros con lecciones de filosofía práctica en base a buenas péliculas. Family man es una de ella que sirve para ilustrar la complejidad de la toma de decisiones en un paisaje que siempre es rugoso.

Certificados

Se dice que el terremoto de Lisboa, ocurrido en 1755, cambió para siempre la mentalidad europea. Theodor Adorno escribió que "fue suficiente para curar a Voltaire de la
teodicea de Leibniz". A partir de ahí fue difícil sostener que "vivimos en el mejor de los mundos posibles" y se abrió una etapa histórica en la que se buscaron chivos expiatorios para justificar males concretos que ya no podían achacarse a la deidad. El "sea lo que dios quiera" pasó a la historia. Se comenzó a buscar culpables concretos de los males del mundo y a hacerles pagar por ello.

La cultura anglosajona nos está influyendo y cada vez más, todo el mundo busca responsabilidades por los males que le ocurren o por los que están por ocurrir. O buscan quitarse responsabilidades y achacárselas a otros.

Los certificados médicos suelen ser vistos como un trámite burocrático que, sin embargo, tienen o pueden tener una importante implicación legal. La gente nos los pide para todo. Para oposiciones, para hacer gimnasia, para ir a un balneario… Nos lo piden en medio de la consulta con la expectativa de que no vamos a poner ninguna pega y que los vamos a hacer rápido, poniendo lo que ellos nos dicen, lo que necesitan.

Esta mañana un chico vino a que le hiciera dos certificados para presentarse a unas oposiciones a policía municipal de dos pueblos. En esos exámenes hay unas pruebas físicas y los convocantes no quieren tener ninguna responsabilidad sobre lo que pase. Entonces incluyen en las bases de la convocatoria el requerimiento concreto de que el certificado médico tiene que incluir obligatoriamente la frase "puede realizar las pruebas físicas que son requeridas según el boletín del día tal, nº tal".

El colmo, porque ¿qué exploración y pruebas complementarias tengo yo que hacer para responsabilizarme en esos términos?. ¿Las mismas que un futbolista cuando ficha por un gran equipo?. Es decir ¿tengo que hacer analítica, espirometría, prueba de esfuerzo, Holter, ecocardio…? . ¿Entra eso dentro del catálogo de prestaciones del sistema de salud?, ¿hasta donde se sobrecargarían las listas de espera de algunas especialidades si lo pedimos para todos los niños que hacen deporte, para todos los opositores, para cada jubilado que quiera hacer gimnasia?.

Habitualmente no hago pruebas. Admito que es muy infrecuente que ocurra algo. Trato de hacer un favor a un paciente que muchas veces conozco desde hace años y pongo esa frase ambigua de que "según los datos de la historia clínica, la anamnesis y la exploración física parece no padecer enfermedad…". La frase que hemos puesto siempre para salir del paso. Es lo que iba a hacer esta mañana pero el paciente tenía claro que eso no le servía para nada. Y quizá llevara razón porque los burócratas se están volviendo más afinados.

Así hoy yo he decidido plantarme y afrontar la frustración del paciente que quizá no ha comprendido mi postura. Dejar de ser el que asume los riesgos que no quieren asumir otros. Creo que lo único que tengo obligación de hacer es un informe de los problemas de salud (o la falta de ellos) del paciente. Nada más. Tampoco pienso sobrecargar al sistema con pruebas innecesarias. Creo que hay otras prioridades. Si las cosas están así probablemente se tendrán que abrir centros especiales donde se hagan las pruebas pertinentes que piden los burócratas-nuevos ricos del país, que tampoco acabaran totalmente con el riesgo de vivir. Y entonces quizá todo el mundo se de cuenta de que eso es muy caro. Hacer que alguien asuma riesgos tiene que tener un precio. Si no se banaliza. Como se banalizan muchos de los actos médicos que hacemos cada día.

* ver documento OMC sobre Declaración sobre las cualidades del certificado médico y sobre sus diferencias con los partes y los informes médicos. Peculiaridades del certificado médico de defunción. http://www.comsegovia.com/pdf/certificados%20medicos%20pagina%20web.pdf

El Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre Ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud http://noticias.juridicas.com/base_datos/Admin/rd63-1995.html complementado por el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización. http://noticias.juridicas.com/base_datos/Admin/rd1030-2006.html

El anexo III de dicho decreto establece la cartera de servicios comunes del servicio nacional de salud. La prestación que nos ocupa sería no financiable por la Seguridad Social.

Orbita pegajosa

El joven médico, realmente ya algo maduro, no podía quejarse dadas las circunstancias: no estaba mal situado. Había conseguido sacar las últimas oposiciones y ya tenía una plaza fija en un pequeño pueblo que, aunque distaba casi ochenta kilómetros de la capital donde vivía, era relativamente tranquilo, lo que en estos tiempos de consultas colapsadas era sin duda un privilegio. Eso le decía todo el mundo, su mujer, su amigo que trabajaba en Madrid y que decía consumirse entre atascos y emigrantes, su padre un enfermero que terminó harto del hospital. ¡Tú sí que tienes suerte chaval!, ¡lo tuyo sí que es vida, calidad de vida!.

Calidad de vida, se lo repetía cada mañana cuando se despertaba con una leve y persistente angustia que no se iba del todo con el agua de la ducha, que cada vez demoraba más antes de coger el coche y deslizarse por la carretera, tan vacía a partir de un punto, como si se internara solo en un territorio ignoto, frío a pesar del sol que iluminaba las viñas en verano, amenazante en las nieblas de enero.

No tienes nada de qué quejarte, te va mejor que a la mayoría de la gente, sigues estudiando, muchos pacientes te aprecian, el consultorio es nuevo, la enfermera es estupenda, te regalan huevos frescos de vez en cuando. Cada vez se lo repetía con más frecuencia: cuando subía las cuestas de las calles blancas con viejos de ojos transparentes en las puertas, ya sin nada que hacer a las diez de la mañana con el tiempo que les quedaba de vida; cuando aparecía por la consulta, día tras día, la misma gente herida de soledad y pérdidas a las que hacía recetas y recetas que le exigían con pertinacia, con desapego, con cariño, con hostilidad.

Quizá se estaba quemando, no le ocurría esto al principio cuando hasta se preocupaba porque venía poca gente a la consulta y tenía tanta ilusión, tanta energía que se imaginaba así toda la vida y se sentía feliz. ¿Toda la vida?, ¿hasta cuando el rio de la carretera internándose en el corazón de la niebla?.

Algunos días pensaba que quizá fuera bueno intentar un cambio, pero no había traslados a la vista y no era seguro que tuviera posibilidades de ir a un sitio mejor, y no podía perder una plaza fija. Un amigo le hablo de que lo podían contratar en la puerta de un hospital cerca del mar, cerca de teatros, de ser el cirujano que siempre quiso ser, de librerías, de gente chispeante con la que hablar hasta la madrugada, cerca de motivos para escribir una novela. Pero ¿dónde ir ahora que nos hemos comprado el piso y el niño acaba de nacer?, ¿donde ir ahora que ya los chicos están en la universidad y necesitan tanto dinero?, ¿donde ir ahora que ya solo me faltan cinco años para jubilarme y casi estoy recogiendo los trastos?, ¿Dónde ir con lo bien que hemos vivido?.

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La vida es un paisaje rugoso, con montañas y valles que vamos recorriendo sin cesar a través del tiempo. Nunca nos paramos pero a veces al llegar a una cumbre vislumbramos otra parte del paisaje, quizá muy lejana, que nos resulta apetecible. Pero habría que volver a bajar, desandar el camino recorrido durante muchos años y buscar ese lugar que quizá solo sea apetecible en la distancia. Si hemos pasado mucho tiempo moviéndonos en un determinado lugar, si hemos invertido mucha energía en construir una determinada manera de vivir, tenemos el riesgo de caer en una órbita pegajosa, nos puede costar mucho esfuerzo salir de allí aunque ya no estemos a gusto. Y además, ya se sabe, la niebla puede aparecer y borrar los contornos y hacernos olvidar lo que realmente queremos. Entonces habría que echar mano del apetito faústico pero de eso hablaré otro día.

"El pescaílla".

Las mentes grandes hablan de ideas,
Las mentes normales hablan de cosas,
Las mentes pequeñas hablan de personas.
Eleanor Rooosevelt.

Quiero yo en esta aportación al blog hablar de una persona que nos enseña una idea, ustedes juzguen.
Un compañero y amigo del centro de salud, con quién compartía un matrimonio de pacientes mayores ( la esposa era de mi cupo y el marido del suyo ) que no estaban bien “avenidos” en los últimos años a pesar de que mantenían casa, hijos e ilusiones ( esto sólo lo supongo ), me contó, recientemente, una anécdota del susodicho paciente-marido ( al que habíamos puesto de mote, amigablemente, “ el pescaílla” por su grácil manera de portar trajes y corbatas de colores chillones así como un sombrero cordobés que retiraba cortésmente y con garbo taurino al saludar ). “El pescaílla” era un paciente que rondaba los 90 años, hombre trabajador sencillo pero que había conseguido cierto capital y patrimonio, con esfuerzo y salero, pues era hombre de riesgo y suerte, tal vez por su manera singular de afrontar la vida, tal como ahora describiré. En los últimos 10 años de su vida había acumulado enfermedades crónicas propias de su edad, ninguna grave, y toleraba la toma continuada de medicamentos correctamente y con buena adherencia, aceptando tal condición con la mayor sencillez y simpleza; así como, también, las diversas disputas familiares que le obsesionaban discretamente con la idea obstinada de que los hijos y esposa querían arrebatarle el patrimonio que duramente había conseguido. Complementaba sus días con la toma de hipotensores, analgésicos, medicación para la próstata y sintrom ( el medicamento que más le agobiaba por la esclavitud a la que le sometían los controles ).
Un día cualquiera, sin que hubiera acontecido ningún avatar o traspiés médico en su salud, se colocó frente a mi amigo ( su médico ) en la consulta y le dijo: “Doctor, hoy es mi cumpleaños, cumplo 90 años; es la edad a la que siempre soñé llegar y ya he llegado, bien de salud y cuerdo. No quiero vivir más. He cumplido con mi vida. Sólo quería decirle que ya no vendré por ningún medicamento, los dejaré todos, no tomaré nunca nada más y que sea la naturaleza la que diga cuándo he de morirme”.
Me cuenta mi amigo y compañero, que en los siguientes meses no supo nada de él hasta que hace unos días alguien le informó que había fallecido en una residencia de ancianos de un pueblo cercano.
Quedé anonadado con esta historia. No es lo habitual. Nuestros ancianos se aferran ansiosamente al medicamento salvador, sin aceptar la condición de mortales, de lo inevitable, falleciendo en muchas ocasiones mientras piden desgarradoramente, infantilmente la última píldora. No sabemos si pudo cumplir su deseo, o si, al final, entró ( o le metieron ) en la rueda de la vida hastiada y convencional, ingiriendo cada 6 horas aquéllos medicamentos que tanto ansiaba abandonar. Quiero pensar que no. Toda una lección. Descanse en paz “ el pescaílla”.

Conocimiento

Se dice que la medicina de familia es una especialidad interdisciplinar. Eso no solo significa que debamos tener formación de distinta profundidad en diversas áreas de las especialidades médicas, sino que tenemos que tener también formación de otras disciplinas como la psicología, la sociología, la antropología, la filosofía de la ciencia o la historia. Nuestro reto es integrar ese conocimiento para prestar una atención personalizada que responda a las necesidades de los pacientes. Me temo que a duras penas hemos conseguido definir nuestra área de conocimiento clínico y que se enseñe en las distintas rotaciones en los años de especialidad. Sin embargo el conocimiento de otras ciencias experimentales o humanísticas que deberíamos tener está mucho menos definido y no conozco textos que las recojan.

Pero ser médico, ser un médico de cualquier especialidad, que trata de comprender la realidad del enfermo que tiene delante y brindarle una atención personalizada, difícilmente se puede conseguir solo con el conocimiento de cuestiones estrictamente clínicas. Es necesario también saber captar de alguna manera su perfil psicológico, su sistema de creencias, las características del entorno en el que se mueve, su sistema de relaciones, el impacto emocional que nos produce a nosotros mismos. Y para manejar eso de forma profesional se precisa de un conocimiento mínimamente estructurado que pueda también ser falsado, sea susceptible de crecimiento y se enriquezca con la experiencia .

El desarrollo de la medicina ha dado lugar a una gran fascinación tecnológica y a una gran superespecialización. Paradójicamente eso, que ha supuesto un gran avance, también ha producido un empobrecimiento clínico que sufren los enfermos y sufrimos todos. Muchos especialistas han renunciado a ser médicos en el sentido que describe el primer capítulo del Harrison, a tener una visión global y un cierto conocimiento interdisciplinar que les permita insertar la patología en la realidad global de la persona enferma y ayudarla a que se sienta mejor. También olvidan que el modelo médico no deja de ser un constructo y que lo aparentemente científico puede ocultar creencias cerradas tan erróneas como las que se tenían en otras épocas y que igualmente pueden bloquear que se abran paso ideas nuevas más verdaderas. Muy a menudo observo como un paciente puede recibir una intervención sofisticada y una idea trasnochada al mismo tiempo. Se le puede hacer una RM por un dolor de espalda que no lo requiere sin que nadie haya evaluado que lleva meses deprimido. Se le puede culpabilizar por sus "nervios" o decirle que lo que le pasa y le hace sufrir "no es nada", sin que el que lo dice haya reflexionado sobre ese aspecto más que cualquier persona que pase por la calle.

Siempre he creído que un universitario tiene que ser algo más que un técnico. Tiene que ser un hombre de su tiempo. Es decir tiene que reflexionar sobre el conocimiento que circula a su alrededor, criticarlo, incorporarlo a su visión del mundo y de sí mismo. Muchas veces sufrimos por planteamientos que están superados hace un siglo. Esa era la filosofía de la Institución Libre de Enseñanza, la que desgraciadamente no termina de cuajar en la universidad española. Solo en algunos colegios mayores es fácil estudiar medicina (o cualquier carrera) y asistir a seminarios sobre filosofía o literatura o cine o historia. O tener tertulias con intelectuales o científicos reconocidos. Por desgracia en otros, los chicos van a clase y luego no tienen incentivos para dedicarse a algo distinto que jugar a la X-Box o ver Operación Triunfo.

Sin embargo creo que un médico además de ser un clínico competente tiene que conocer a Bertrand Russell, creo que algo cambia en su práctica después de leer "La conquista de la felicidad". También pienso que un médico de familia aprende cosas esenciales sobre la condición humana leyendo "Madame Bobary" o "La enfermedad y sus metáforas" de Susan Sontag o algunos textos de Karl Popper o de Antonio Damasio.


Pero hay algo más. Si los médicos somos científicos en una materia muy marcada por la biología y por tanto por los debates bioéticos y la investigación, conviene que tengamos cierta información de por donde fluye el debate al máximo nivel en estos momentos; que no nos dejemos seducir e implicar en diatribas elementales en el terreno de las creencias cerradas, tan propiciados por los medios de comunicación, incluso por nuestros medios de comunicación que personalmente veo cada vez más tentados a caer en el amarillismo. Nos conviene identificar nombres que no son famosos pero que son importantes en el debate científico actual y descubrirlos a nuestros MIR. Gente como Daniel Dennett (filosofía evolucionista de la mente), Patricia Smith Churchland (neurofilosofía), David Sloan Wilson y E.O. Wilson (sociobiología), Larry Arnhart (biopolítica), Jared Diamond (antropología evolucionista), Herbert Gintis (economía experimental), Leda Cosmides, John Tooby
Steven Pinker (psicología evolucionista), o Richard Dawkins (memética). Haced la prueba de buscarlos en Wikipedia y descubriréis un mundo fascinante.

Los médicos tenemos la necesidad de poner en cuestión continuamente lo que hacemos. Tenemos que cuestionar nuestras actitudes, lo que creemos que sabemos y que sin embargo ya ha quedado obsoleto y nos impide aprender cosas nuevas. El conocimiento bien gestionado es un ingrediente esencial de la libertad de pensamiento, de la capacidad de adaptación, además de una aventura intelectual apasionante que puede ir completándose a lo largo de los años, sin agobios, con gozo. Ya sabéis el rigor intelectual no tiene por que ser "rigor mortis".

En la revolución naturalista
http://www.revolucionnaturalista.com/, un blog fascinante, que os recomiendo revisar con calma porque hay mucha información, podéis acercaros a algunos de los debates de la filosofía de la ciencia de nuestra época. Un lujo muy brillante.

El Poder de las Manos

El pasado viernes tuve oportunidad de asistir a una conferencia curiosa dictada por un médico de familia mejicano , que además es antropólogo y profesor de la Universidad de Méjico. El tema en cuestión era "Diferentes formas de sanar patologías en otras culturas", y entre otros temas citó el famoso mal de ojo, pero su charla se orientó más a otras patologias, por otra parte muy frecuentes en la cultura iberoamericana ,así como en paises asiáticos y africanos, como son "el Empacho" y "el Susto". Entre otras formas de tratamiento, alguna de las cuales se sigue utilizando en las comuniddaes autónomas de Baleares y Valencia, se habló del uso de las manos de forma hábil asociado a la oración secreta para el tratamiento de dichos males.

Si buscamos en Google por la entrada "curar con las manos" veremos que hay nada menos que
240.000 entradas, entre las que se pueden encontrar artículos, libros, manuales y toda clase de ofertas de enseñanza de la técnica en cuestión.

Muy probablemente la imposición de manos sea uno de los métodos de curación alternativa más antiguas, conocidas y populares. Desde el antiguo Egipto hallamos pruebas de su existencia, como en el papiro Ebers, datado hacia el 1552 a.C., y que describe a esta técnica como un tratamiento médico utilizado en aquellos tiempos
También son conocidas las referencias bíblicas a través de la figura de Jesús y, posteriormente, en el cristianismo se convirtió en una práctica común, así como predicar, administrar los sacramentos o bendecir con el agua bendita y aceites.

En algún libro de uno de estos "sanadores" , que pòr otra parte se crea ó no en ellos , son muy populares y respetados en los paises iberoamericanos y en otras culturas indican que el proceso no es complicado:

"Intentar aliviar una dolencia o contribuir a sanar una enfermedad por medio de la imposición de manos no es algo complicado. Más allá del deseo de curar, basta con colocar las manos a unos 10 centímetros del lugar en el que se desea influir y durante un tiempo no mayor a los diez minutos. Aún si las manos se colocan sobre la cabeza, estando el dolor localizado en otra zona, se logrará igualmente un efecto sanador, ya que esta energía, que parece emanar de nuestras manos o de nuestro organismo, es capaz de dirigirse por sí misma hacia la zona necesitada de alivio. "

Al margen de que se crea ó no en estos temas , nadie me podrá negar que recomendamos a nuestros pacientes que vayan al fisioterápéuta para que les den un masaje en tal ó cual zona..para aliviar y resolver contracturas cervicales ó lumbares, ó para tratar múltiples problemas de tipo osteoarticular.

Muchas veces a las madres que tienen a su cuidado a bebés con los llamados "Cólicos del lactante" les recomendamos que le masajeen la tripa de forma repetida para ayudar a aliviar el cuadro y que se sientan partícipes de la mejoría del proceso. También se recomiendan los masajes a los lactantes como medio para la relajación de éstos. Y recientemente además se ha descubierto que el masaje de cualquier zona promueve la liberación de endorfinas y sustancias de tipo endocannabinoide implicadas en los mecanismos del placer y contra el dolor, entre otras cosas.

No me digais que en numerosas ocasiones os duele la cabeza y lo primero que haceis es poner las manos en la zona dolorosa y notais alivio . Lo mismo con el dolor de muelas y oídos.....

Y en otro orden de cosas, siempre recomendamos dar la mano al entrar cualquiera de nuestros pacientes, como muestra de cercanía y cordialidad pero que está demostrado que aumenta nuestra capacidad de "sanar" ó al menos de aliviar ó consolar a nuestros enfermos . ¿Que no os lo creeis? . En el grupo Comunicación y salud lo recomendamos siempre pero además ya hay numerosos artículos que lo avalan. Uno de ellos publicado en Archivos de Medicina Interna.

En el número de junio de la revista Archives of Internal Medicine <http://archinte.ama-assn.org/> pone de manifiesto que la mayoría de pacientes desean que su medico les salude de forma personal con un apretón de manos y llamándoles por su nombre de pila: En /An Evidence-Based Perspective on Greetings in Medical Encounters ( Arch Intern Med. 2007;167:1172-1176.)/ <http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/short/167/11/1172> que así se titula el artículo, se encuestó a 415 adultos sobre sus expectativas y preferencias al momento del saludo durante el encuentro inicial con el médico, encontraron que más de dos terceras partes deseaba que el médico apretará su mano, y algo más de la mitad prefería que el médico le llamará por su nombre de pila al momento del saludo.

A las vista de los resultados los autores concluyeron que “/Debería animarse a los médicos para que saluden con un apretón de manos al paciente y a percibir indicios no verbales que indiquen si los pacientes están abiertos a estos comportamientos”.

¡Qué sabios nuestros ancestros!

Así que ya sabeis , no desprecieis el poder de las manos. Son terapéuticas con su lenguaje no verbal....y su energía pòsitiva. Hay que tocar más.

El salario del miedo.

Cuando en el mes de Febrero pasado , algunos de los que se llaman sindicatos representativos de la profesión médica firmaron entre otros acuerdos, el que se refiere a la libranza al día siguiente de la guardia,lo presentaron como un logro histórico, del que todos nos íbamos a beneficiar.¡ Por fín , hemos logrado este hito en nuestras reivindicaciones! ¡Afíliate, para que sigamos consiguiendo logros como éstos!...y ridículeces de esa guisa, a las que por otra parte ya estamos acostumbrados, mal acostumbrados diría yo.

Pues bién : la primera en la frente se nos dió en el mes de marzo, cuando entró en vigor el acuerdo, al darse cuenta de que no había suficientes profesionales para cubrir los mencionados salientes de guardia. Por lo que se propuso que los que teníamos la "mala suerte" de no contar con quien nos hiciera ese día nos cubriéramos unos a otros (suena hasta erótico) y en último término si esto no fuera posible seguiríamos trabajando al día siguiente, eso sí , pagándonos como lo que llaman pomposamente "mayor carga de trabajo".

La siguiente ha sido que hasta finales de mayo no apareció publicado en el Boletín Oficial, el mencionado acuerdo, por lo que hasta la nómina que cobramos a primeros de junio,no cobraríamos esa "mayor carga de trabajo".

La tercera es que cuando recibimos dicha nómina , descubrimos que nuestra empresa, el SESCAM (también suena un poco erótico), considera que el precio de dicha mayor carga de trabajo , que en mi caso supone cubrir al compañero que tiene 1800 tarjetas y quedarme sólo para todas las incidencias que puedan surgir además de la consulta, lo valora en..............(chan ta ta chan.)........86 euros netos por cada día. Mi compañero está en la misma situación , y mis compañeras de las llamadas aldeas (se cubren también mutuamente con unas 1000 tarjetas cada una y tienen que recorrer una media de 30-40 Km cada vez que alguna sale de guardia).

86 euros por responsabilizarte y atender a un cupo de 1750 personas , que sólo el azar explica que no se apunten ese día y que además se multiplique al menos por dos la posibilidad de tener alguna que otra "emergencia", amén de los avisos pseudourgentes y de los domiciliarios.

¿Qué os parece?

Yo creo que si éste es el precio que nuestra empresa valora el esfuerzo que supone mantener un derecho reconocido en los mencionados acuerdos, lo dice todo respecto al valor que le otorga al esfuerzo de sus profesionales. Es un dato más de que alguien ó algunos nos están tomando el pelo de forma pertinaz e indecente. No deberíamos permitirlo. Me imagino que los colegas que han sido contratados para hacer los salientes de guardia estarán cobrando algo similar ó quizá menos (lo que sería un agravio) ó quizá algo más (que también sería agraviante, por el mismo trabajo), en cualquier caso una miseria ,que los sindicatos , los gerentes y los políticos responsables del tema deberían ponerse a corregir de inmediato. De lo contrario ,me temo que estos colegas dejarán de trabajar en esas condiciones miserables , con lo que se agravará la situación y en mi caso y los que estemos en situación similar no creo que estemos dispuestos a sufrir una humillación semejante por más tiempo.

Me ha recordado, en algunos pasajes, una excelente película de los años 50 , de Ives Montand, que se titulaba: "El salario del miedo", en el que unos pobres trabajadores intentaban superar su trágico destino haciendo un peligroso viaje en el que además transportaban dinamita ,por exigencias de su empresa , con la falacia de poder conseguir ingresos extra, que podía explotarles en cualquier momento de su accidentado viaje. Os la recomiendo, y hasta se la recomiendo al Sr. Consejero del Sescam y a todos los que de una u otra manera tienen que ver con esta nueva forma de humillar a profesionales cualificados a los que debería cuidar , y no afrentar. Para eso les pagan.............y seguro que mejor que al precio que pagan ellos "la mayor carga de trabajo".

Con otros ojos

Gracias al ingenio de Icíar Bollaín podemos ver cómo la realidad vista desde otro punto de vista es más impactante. Nuestras pobres mujeres,víctimas de la "malicia sanitaria" en palabras de mi admirado Juan Gervás, son objeto de actuaciones deshumanizadas inaceptables. Y no sólo en el parto.
Este corto fue creado, si no me equivoco, para la Asociación "El parto es nuestro" de más que recomendable visita.

Ykonos*

La línea azul avanzaba perezosa, deteniéndose en algunos momentos, dando saltos otros. El médico retiró la mirada de la pantalla y sonrió levemente. Ya se sabe lo que pasa a veces con estos aparatos, son lentos y se cuelgan, quiso decirle con un gesto amable para sobrellevar la espera. El hombre sentado frente a él le devolvió una media sonrisa algo azorada que trataba de ser cordial a la vez que buscaba algo que hacer con las manos, que al final entrelazó sobre una de sus rodillas. Sonó el teléfono y mientras el médico respondía observó como la línea azul alcanzaba su destino y desaparecía. De pronto contempló la vida como una línea que crece imperturbable hasta perderse y le inquietó pensar en la proporción del segmento que representaba los años de su vida, en lo que podría faltar para el fin. Tras la línea azul apareció una línea roja más ágil, más ligera, que casi se precipitó hacia el final. Colgó el teléfono y la pantalla quedó en negro, lo que le hizo sentir una punzada de inquietud que le sorprendió. Era el final de la mañana, una consulta más. La imagen apareció de golpe creando una realidad nueva, inmediata, en blanco y negro. La mañana todavía era soleada y sonaban a lo lejos las voces de los niños de un colegio próximo, el pitido afónico de los claxon, el ronroneo dulce de la vida. Tenía que ir al colegio a buscar a su nieta y casi llegaba tarde. Luego unos amigos lo esperaban para tomar un aperitivo en el bar. Miró el poster de la pared y pensó en la primera vez que había visto "Casablanca", en los sueños de entonces que vagaban errantes, como el humo de un cigarrillo. Pero ya la imagen amenazaba el tiempo cuando el médico comenzó a hablar. Y algo le hizo sentir miedo.

* Ykonos es el programa por el que podemos ver las radiografías en el ordenador los médicos de familia de Castilla La mancha. Tarda en cargarse un tiempo variable y el progreso se indica por una línea azul que va creciendo. Luego aparece una línea roja más rápida. Tras unos instantes con la pantalla en negro aparece, por fin, la imagen radiológica.

Amor pasión

Ya sabemos que los médicos hemos de entender de muchas cosas. Letamendi, el gran médico y humanista del XIX español, decía "El médico que sólo sabe medicina, ni medicina sabe". De una de esas cosas que conviene entender es de amores. Hay muchas teorías y estudios sobre el amor, algunas de las cuales no vendría mal conocer, siquiera superficialmente. Es recomendable leer a Helen Fisher ("El cerebro enamorado" , ¿Porqué amamos?, taurus 2005) o a Eduardo Punset (El viaje al amor. Destino 2007).

El aprendizaje del amor es uno de los retos más importantes de la vida y a menudo no es fácil. Para cada uno de nosotros el amor puede significar cosas diferentes. Probablemente el sentimiento amoroso ha existido siempre en todas los tiempos. Pero también estamos inmersos en una cultura que nos influye intensamente y determina nuestra manera de relacionarnos, las historias que nos creamos en nosotros mismos.

El amor pasión es una creación cultural muy significativa de occidente. Un libro clásico que analiza el tema (El amor y occidente de Denis de Rougemont. Kairós) plantea que nació en la élite social de la sociedad cortesana y caballeresca del siglo XII y XIII en el sur de Francia. Estaba marcado por la trasgresión y la radicalidad, por la idea de la involuntariedad (el filtro amoroso), por el obstáculo que alimentaba el amor y, a menudo, por la tragedia de la muerte, el obstáculo máximo. Las reglas de "estos cuentos de amor y muerte" eran trasmitidas por los trovadores y generalmente el amor era desdichado, pero era esa sensación de "dulce tormento" lo que parecían perseguir los amantes. En obras como "Tristán e Isolda" pueden descubrirse las características de esta forma de vivir el amor que, a partir de ese momento, influyó en todas las creaciones literarias que a su vez sirvieron para propagarlo. Por ejemplo Romeo y Julieta es una historia de amor pasión, pero también podemos encontrar el esquema en el cine (Titanic, Casablanca, Memorias de África, Los puentes de Madison…) y en muchas telenovelas que configuran y modelan la educación sentimental de nuestra época.

El problema del amor pasión es que es difícil que permanezca en el tiempo. Casi por definición cuando los amantes se van a vivir juntos desaparece como tal. El amor (pasión) feliz no tiene historia, decía Denis de Rougemont que consideraba que la pasión era un mito que provenía del dualismo de los cátaros y que era en sí mismo contradictoria con el matrimonio cristiano: "Necesitamos de un mito para expresar el hecho oscuro e inconfesable de que la pasión está vinculada con la muerte y que supone la destrucción para quienes abandonan a ella todas sus fuerzas. Queremos salvar esa pasión y amamos esa desgracia y, por otra parte, nuestras morales oficiales y nuestra razón las condenan."

Octavio Paz en "La llama doble" un libro fascinante sobre el amor que escribió al final de su vida resume la génesis del amor en una metáfora preciosa: "el sexo es la raíz, el erotismo es el tallo y el amor es la flor. ¿Y el fruto?. Los frutos del amor son intangibles. Éste es uno de sus enigmas."


Y es que para que el amor perdure tiene que existir algo más que la pasión que en nuestra cultura, desde la "revolución del sentimiento" de la ilustración, es necesaria para iniciar una relación de pareja, para legitimar el matrimonio. El psicólogo Robert J. Stenberg de la Universidad de Yale ha desarrollado una teoría del amor triangular. Los tres vértices serían la pasión (sexual, de propia estima, de vinculación con otros, de dominar y ser dominado), la intimidad (dar y recibir apoyo emocional, comunicación honesta, comprensión mutua) y compromiso a corto y largo plazo. Lo que determinaría la satisfacción de una relación amorosa sería el grado de ajuste entre los triángulos del amor de cada integrante. También el grado de coincidencia entre el triángulo del amor real y el triángulo del amor ideal. Como estos triángulos no permanecen estáticos a lo largo del tiempo se requiere un continuo esfuerzo de adaptación mutua en una relación que siempre es dinámica. Esto supone que una relación precisa un trabajo constante de construcción y reconstrucción consciente. La conquista de una complicidad.


Y es aquí donde se produce una conexión cognitiva que puede ser operativa desde el punto de vista terapéutico y educativo. "Lo que en verdad nos espanta y nos desalienta no son los acontecimientos exteriores por sí mismos, sino la manera en que pensamos acerca de ellos." decía Epícteto. En ello se inspiró Albert Ellis para diseñar la terapia racional emotiva que plantea que nuestras emociones, al menos en parte no depende de los que nos ocurre sino de las creencias que tenemos sobre lo que nos pasa. Eso supone que podemos modular las emociones si cambiamos las creencias irracionales, las exigencias absolutas, por otras más racionales, más basadas en las preferencias. Eso nos abre una puerta para intervenir en los "males de amores" que a veces atendemos. A menudo nos aparece una chica joven con un intento de suicidio por una perdida amorosa. A veces es un chico lleno de angustia y hostilidad porque su novia le ha dejado por otro. El ABC de Ellis y una perspectiva histórica sobre el amor nos pueden ayudar a comprender y a plantear una psicoterapia de apoyo con recursos profesionales. Aunque evidentemente tengamos que tener en cuenta muchas más variables en la evaluación y el abordaje que hagamos de ellos.


Este abordaje puede utilizarse también en la educación. La religión del amor se sigue aprendiendo con relatos que actualmente son fundamentalmente televisivos o cinematográficos. Ayer escuché que una encuesta describía que el 50% de las chicas estarían dispuestas a dejarlo todo por amor, incluso a poner en riesgo su vida. Este porcentaje era menor en los varones. En esto hay una inercia histórica. Se ha dicho que "el amor es la droga de las mujeres", que se ha alimentado históricamente de toda una literatura sentimental (Barbara Cartland, Corin Tellado) donde aprendían sus roles de género del que muchas veces terminaban siendo víctimas.

Se trataría de cambiar algún matiz en las palabras del amor que tanto nos gustan y que suelen ser muy tremendistas. Arráncame la vida con todo lo que tengo dice Rosana en una canción. También la frase tan conocida que se dicen una y otra vez los amantes de todas las épocas: no puedo vivir sin ti. Sin embargo quizá tendríamos que aprender a escuchar esas frases o a decirlas con un punto de distancia. Aunque parezca menos romántico quizá fuera más saludable pasar de las exigencias absolutas a la preferencias también en el amor: puedo vivir sin ti… aunque ahora te prefiero a ti, aunque ahora te amo … te necesito…


Quizá si aprendiéramos a educar el amor se mitigaría mucho del sufrimiento ligado a unas creencias excesivamente tremendistas. Quizá alguna gente no se hubiera tomado las pastillas, o hubiera dejado de hacer barbaridades empujada por los celos, o incluso quizá se hubiera evitado alguna muerte de esas de "la maté porque era mía". ¿Pero puede educarse en el amor?, ¿debemos intentarlo?, ¿debemos reinventar el amor como decía Rimbaud? o ¿seguimos dejando que el mito se propague por la bellas novelas, películas, canciones de amor y muerte que tanto nos gustan?.

Niños

Me cuentan que esta tarde en un pueblo cercano a C.Real hay una manifestación de madres para exigir que los niños sean vistos exclusivamente por pediatras (http://www.eldiadeciudadreal.com/noticia.php/8310). Esas madres al parecer piensan que si sus hijos son vistos por médicos de familia en la guardia o en una consulta, cuando sustituyen a un pediatra, reciben una asistencia devaluada, de peor calidad. Me temo que esto lleva muchos años alentándose desde los medios de comunicación de forma explícita o implícita muchas veces como consecuencia de campañas que parten de ámbitos profesionales.

Creo que esta situación tiene consecuencias gravísimas e inmediatas en el plano personal para los médicos de familia que atendemos niños. La expectativa de los padres es primordial para establecer una relación asistencial adecuada y para no sufrir de forma sistemática asignaciones de culpa infundadas cuando se complican las cosas. Todos sabemos que algo tan frecuente como un síndrome viral puede complicarse sin que nadie haya cometido ningún error, pero la familia puede achacarlo a falta de formación si viene predispuesta. Y eso en el mejor de los casos crea situaciones sumamente desagradables que afectan mucho emocionalmente. En el peor puede generar demandas o agresiones.

Ante esto planteo las siguientes cuestiones:

1. Los médicos de familia deberíamos tener claro que ver niños es una competencia de nuestra especialidad que como sabemos, y debería saber todo el mundo, es una especialidad transversal que incluye diversas parcelas que interseccionan con las de las otras especialidades. En esa zona de intersección la competencia debería ser la misma. Así en principio, con una formación supuestamente adecuada en ambos casos, un médico de familia y un pediatra pueden atender, por ejemplo, una crisis asmática leve o moderada con el mismo nivel de competencia. Igual ocurre con una otitis o una amigdalitis. Que igualmente podría tratar con el mismo nivel de competencia un otorrino. Y así podríamos seguir hasta completar todo el programa de la especialidad. Por tanto tenemos que internalizar que somos no solo legalmente competentes, que lo somos, sino profesionalmente competentes. Esto tendríamos que ser capaces de proyectarlo a la sociedad a través de nuestras sociedades científicas utilizando de forma adecuada los medios de comunicación. Pero también nuestra empresa debería expresarlo de forma clara a la población recalcando que la asistencia que podemos prestar no es de inferior calidad si se nos dan los recursos de tiempo adecuados, lo que en muchas ocasiones no ha ocurrido y ha propiciado que se devalúe nuestra práctica y nuestro prestigio.

2. La organización del SNS se ha inclinado porque los niños por debajo de 14 niños sean vistos por pediatras. Nada que objetar. El problema es que no hay pediatras suficientes y además los pediatras no quieren hacer guardias en atención primaria y además quieren irse de vacaciones. Entonces el hecho es que muchas plazas de pediatría y todas las guardias están cubiertas por médicos de familia. Incluso en la puerta del hospital también ven niños médicos de familia que también están bajo sospecha. Todo esto debería ser visto como una gran contribución que hacemos al sistema, que ya hicimos en el pasado (los médicos titulares atendimos niños durante décadas en el último pueblo de este país) pero el hecho es que nadie nos lo ha agradecido. Al contrario se nos ha tratado y se nos trata como impostores por todos los estamentos. Sin embargo nosotros no tenemos la culpa de la organización del sistema, ni de la falta de planificación en la formación de especialistas. Nos obligan de hecho a cubrir esas plazas, a ver a esos niños, a hacer esas guardias. Curiosamente no se obliga a los pediatras a hacer guardias cuando, por ejemplo, en el PAC de C.Real el 27% de la demanda que atendemos son niños.

3. Considero que alguna vez tendríamos que plantarnos y plantear una lucha de poder en serio.

3.1. Deberíamos exigir que nuestros compañeros pediatras dijeran claramente a la población lo que he expresado anteriormente: que somos competentes para ver niños en el escenario ambulatorio. Y que confíen en nosotros porque ELLOS NOS HAN FORMADO (en el hospital, en el centro de salud) y se hacen responsables de nuestra formación.

3.2. Deberíamos exigir que la administración clarificara la misma cosa con campañas públicas de impacto (no con la boca pequeña) y que propiciara los medios para ver a los niños adecuadamente, es decir con tiempo. Eso puede no ocurrir en muchas ocasiones cuando se acumulan consultas o en otras circunstancias. Igualmente debería obligar a los pediatras a hacer guardias, más cuando faltan médicos, igual que nos obliga a nosotros: por necesidades del servicio.

3.3. Si esto no ocurre así y se perpetua esta situación creo que deberíamos plantearnos en serio medidas de presión. Si todos los niños tienen que ser visto por pediatras las 24 horas del día que lo sean. Nosotros lo podríamos propiciar. Ya veríamos cuanto aguantaba el sistema.


Mi solidaridad con los compañeros médicos de familia de ese pueblo de C.Real.

Y que no se enfaden conmigo mis amigos pediatras. Deberían comprender que estamos en el mismo barco. Y la atención primaria no es el mejor barco, mas bien una zodiac amenazada por muchos tiburones.

Sobre el control de la HTA en España

Se ha publicado en Medicina Clínica el resultado del ültimo estudio PRESCAP, donde se indica que el controldel HTA en España alcanza ya el 40% de los pacientes, infinitamente mejor que en el PRESCAP del 2002 que era de un 16% , y que en el 2005 era del 30%. Todos los médicos implicados en el control de HTA deberíamos felicitarnos.

El artículo podeis consultarlo (abstract) en:

Control de la presion arterial en la poblacion hipertensa espanola atendida en atencion primaria. Estudio PRESCAP 2006.

http://eutils.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?id=18501138&retmode=ref&cmd=prlinks