Instantes

La consulta es larga y muchos días farragosa. Por eso conviene utilizar algunos trucos para desconectar, aunque sea un momento, entre un enfermo y otro. O para conectar con alguna idea o sensación que nos devuelva la creatividad o el buen humor. A mi me va bien pasar la consulta con música. Donde yo trabajo es posible hacerlo poniendo un DVD en el ordenador pero cuando no lo tenía me hice con un reproductor barato que me ha acompañado en todas las consultas. Así comenzar la mañana es más amable escuchando "Las variaciones Golberg". Y he observado que a los pacientes también les gusta.

También, de vez en cuando, me paro unos minutos para leer un poema. En internet hay un par de web que se prestan mucho a la lectura rápida. En http://www.poemas-del-alma.com/ podéis encontrar bellos poemas de casi cualquier poeta. Uno trae otro como las cerezas. Y lo mejor es que se descubren poemas desconocidos que son estupendos. En el poder de la palabra ( http://www.epdlp.com/) encontraréis biografías cortas y fragmentos de muchos escritores de todo el mundo. También fragmentos de música o de películas.

El otro día descubrí este poema de Borges y también espero que me descubráis vuestros trucos para hacer cada día las mismas cosas pero de distinta manera, para mantener los ojos bien abiertos

Jorge Luis Borges
Instantes
(autor: Don Herold, adaptación: Borges)

Si pudiera vivir nuevamente mi vida,
en la próxima trataría de cometer más errores.
No intentaría ser tan perfecto, me relajaría más.
Sería más tonto de lo que he sido,
de hecho tomaría muy pocas cosas con seriedad.
Sería menos higiénico.
Correría más riesgos,
haría más viajes,
contemplaría más atardeceres,
subiría más montañas, nadaría más ríos.
Iría a más lugares adonde nunca he ido,
comería más helados y menos habas,
tendría más problemas reales y menos imaginarios.
Yo fui una de esas personas que vivió sensata
y prolíficamente cada minuto de su vida;
claro que tuve momentos de alegría.
Pero si pudiera volver atrás trataría
de tener solamente buenos momentos.
Por si no lo saben, de eso está hecha la vida,
sólo de momentos; no te pierdas el ahora.
Yo era uno de esos que nunca
iban a ninguna parte sin un termómetro,
una bolsa de agua caliente,
un paraguas y un paracaídas;
si pudiera volver a vivir, viajaría más liviano.
Si pudiera volver a vivir
comenzaría a andar descalzo a principios
de la primavera
y seguiría descalzo hasta concluir el otoño.
Daría más vueltas en calesita,
contemplaría más amaneceres,
y jugaría con más niños,
si tuviera otra vez vida por delante.
Pero ya ven, tengo 85 años...
y sé que me estoy muriendo.

Leganés

"Al sol y la muerte no se los puede mirar fijamente" decía La Rochefoucaul. A la muerte no sé porque al fin y al cabo, como decía Epicuro, sabemos poco de ella pero al dolor y al sufrimiento extremo que, a veces, contemplamos los médicos si que es difícil mirarlo sin aprensión, sin un punto de escalofrío, porque además sospechamos que eso que ahora vemos en otros puede tocarnos un día a nosotros o a la gente que queremos. Siendo médicos esa experiencia de ver el dolor de cerca debería humanizarnos pero, por desgracia, a veces buscamos la salida de la despersonalización para protegernos. Solo así puede explicarse lo que, con mayor frecuencia de lo deseable, podemos ver cada día en cualquier hospital o domicilio y que es lo primero que suele extrañar a cualquier estudiante de medicina sensible: pacientes con dolor terminal que podría ser controlado si se pusieran las medicaciones adecuadas; pruebas invasivas y dolorosas realizadas sin la analgesia o sedación adecuadas; viejos agonizando con disnea a los que nadie ofrece la sedación…

Ahora los pacientes ponen reclamaciones o denuncian con cada vez mayor frecuencia cosa que a los médicos nos inquieta. A veces con razón, a veces por cosas en las que no la llevan. Pueden poner una reclamación por esperar unos minutos como cuenta doctordiabetis en su blog (http://doctordiabetis.blogspot.com/) o porque no se les ha pedido una prueba que creían necesaria o por lo que creen una negligencia. Pero raramente reclaman por sufrir innecesariamente, por morir de forma indigna. Y quizá tendrían que hacerlo porque la verdad es que esto sucede a menudo. Y no se si se está haciendo lo necesario para remediarlo.

Hoy hemos podido conocer la sentencia del caso Leganés. No había ningún delito. Ni hubo mala práctica. Todas las barbaridades que se dijeron eran simplemente mentira. Una mentira que no solo ha afectado de manera tremenda a la carrera de los médicos involucrados. Sino probablemente a muchos enfermos a los que, desde entonces, nadie se ha atrevido a sedar por no complicarse la vida. Enfermos que solo tienen acceso a la sanidad pública. Porque lo que hay que subrayar es que en el tratamiento del dolor y de los síntomas terminales probablemente hay una discriminación económica. Hay gente que sabe que si quiere no va a tener nunca ese problema, porque tiene dinero o tiene influencia o contactos. Quizá como los que alentaron estas denuncias y ahora son incapaces de rectificar.

Este caso debe ser motivo de reflexión para la clase médica. Debemos sacar conclusiones de cómo funcionan nuestras instituciones y sociedades. De cómo hemos reaccionado nosotros mismos y del sistema de creencias que hay detrás de ello. Sobre un tema como éste se pueden tener ideas distintas, porque los médicos somos representativos de la diversidad de opiniones que pueden existir en una sociedad abierta, pero tienen que ser defendidas con racionalidad y con decencia. Con decencia, es decir sin recurrir a la mentira y a manipulación, al margen del espacio ideológico en el que se mueva cada uno. Eso es lo que diferencia a los demócratas de lo que no lo son.

Respirar

Recuerdo las noches interminables de mi infancia cuando aparecía el asma. El tiempo que pasaba lento y angustioso como el aire que no llegaba nunca del todo a los pulmones. Y entonces no había ventolín o al menos a mí no me lo daban, solo alguna pastilla de corticoides, no se a qué dosis que mejoraba las cosas en los días siguientes. Por suerte la situación ha mejorado mucho desde entonces. El asma no se cura, es verdad pero la mayoría de las veces se puede controlar bien, de tal forma que una persona con asma puede hacer de todo, incluido deporte al más alto nivel y, si es un niño, no tiene porqué faltar al colegio. También hay consensos internacionales que unifican la forma de actuar en distintas situaciones y las basan en la evidencia, de tal forma que cualquier médico del mundo puede aplicar la terapéutica más adecuada y más actualizada.

http://www.respirar.org/ es un web español simplemente maravilloso. No solo incluye todos los consensos importantes actualizados sobre asma (GINA, Expert Panel Report 3, Guía Británica, GEMA etc.) sino muchas cosas más, como los datos del observatorio ISAAC o un Thesaurus de evidencias en asma, donde se explicita la evidencia de cada medida diagnóstica o terapéutica. Y también talleres interactivos (de espirometría por ejemplo) o el papel del óxido nítrico en el aire espirado como marcador de inflamación (algo que quizá pronto comencemos a utilizar de rutina). Si no habéis leído últimamente alguno de estos consensos os recomiendo que comencéis por el de la GINA resumido: es difícilmente superable en cuanto a concisión y a utilidad. También podéis registraros y os mandan un correo semanal con los últimos avances.

Aunque la realidad es que, a pesar de los consensos, sigue habiendo muchos asmáticos sin diagnosticar y, si lo están, con síntomas que limitan su calidad de vida. Es preciso hacer algo además de leer sobre el asma o de hacer informes correctos: hay que personalizar los consensos en el enfermo en concreto, comenzando por asegurarse de que los medicamentos llegan al bronquio. Pensad en los pacientes (no solo asmáticos sino también con EPOC) que utilizan mal los dispositivos de inhalación, porque nadie se los ha enseñado a utilizar. Generalmente se achaca a la falta de tiempo la causa de esto. Pero quizá tiene más peso una falta de actitud previa en nosotros mismos. En todos los cursos se demuestra que un porcentaje importante de profesionales que, a veces prescriben desde hace años dispositivos, no saben utilizarlos ellos mismos, lo que supone que difícilmente pueden enseñar su utilización. Se puede aducir que nadie nos ha enseñado pero la verdad es que solo hace falta un poco de interés (no hace falta hacer un master para eso) y sobre todo tomar una decisión: NO PRESCRIBIR NINGÚN DISPOSITIVO DE INHALACIÓN SIN ENSEÑAR A UTILIZARLO. Si no lo hacéis, probad un truco. Cuando los prescribáis por primera vez, decidle al enfermo que vaya a la farmacia a comprarlo y que luego vuelva a la consulta. Entonces se lo enseñáis, a veces con la ayuda de un simulador de los que dan los laboratorios. Y le dais una cita para dentro de una semana, donde le mandáis venir con el dispositivo y la medicación para que lo utilice delante de vosotros. Se tardan cinco minutos que se ganan con creces en el futuro y sobre todo se gana en calidad de vida para el paciente que os quedará eternamente agradecido.

Psiquiatría política

Esquizofrenia latente era el término que inventaron los psiquiatras de la antigua URSS para justificar el enclaustramiento en clínicas psiquiátricas de castigo, donde se torturaba, de miles de disidentes o espíritus críticos con el sistema comunista de entonces. El instituto Serbsky de Moscú dio cobertura pseudocientifica a la lógica simple que les marcaban los dirigentes políticos: los que se oponían a la línea política oficial eran considerados como propagadores de ideas perturbadas, es decir, eran convertidos en enfermos mentales peligrosos que debían ser apartados de la sociedad. Así se conceptualizó este síndrome que ponía a cualquier ciudadano bajo sospecha, solo bastaba con que manifestara ideas críticas al régimen, que participara en manifestaciones, que redactara cartas de protesta o denunciara públicamente cualquier abuso. Se consideró, además, que era una deformación genética del pensamiento -, hereditaria, por tanto-, y que todo aquel que era diagnosticado alguna vez de padecerla podía a lo sumo quedar libre de sintomatología temporalmente, pero la enfermedad en sí misma era en incurable. Por eso los internamientos duraban unos cuatro o cinco años al menos y siempre quedaba latente la amenaza de volver a ser internado.

Quizá penséis que de esto hace mucho tiempo pero curiosamente esta práctica comenzó en 1959, cuando Nikita Kruchev criticaba los abusos del estalinismo, y abarcó la década de los sesenta y los setenta del siglo XX. En 1971 el disidente Vladimir Bulovsky consiguió pasar a Occidente documentos que probaban este inicuo uso de la psiquiatría en la URSS y otros países del este, pero los organismos psiquiátricos internacionales tardaron mucho en denunciar estas prácticas y hasta 1977 el congreso Mundial de Psiquiatría no hizo una censura oficial. La directora actual del instituto Serbsky, Tatiana Dimitrieva, mantiene la opinión de que no hubo ningún abuso político sistemático en su especialidad y la psiquiatría oficial rusa no ha hecho ningún tipo de autocrítica. Los médicos que participaron en tales acciones abusivas, si no se encuentran jubilados por edad, siguen ocupando puestos importantes y revestidos de dignidad. En China parece que se están utilizando actualmente métodos similares que nadie critica especialmente.

Leo estas cosas en el último número de Mente y Cerebro la magnífica revista de neurociencias que podéis encontrar en cualquier kiosko y me hace pensar sobre el asunto de la ética médica. A veces nos creemos especiales pero por desgracia el siglo XX ha demostrado que todo poder autoritario ha encontrado médicos, generalmente los más prestigiados (que lo eran precisamente por eso) que lo apoyen y le den cobertura ideológica. Nuestra aparente mentalidad científica muy a menudo está sesgada por sistemas cerrados de creencias u otros intereses o presiones de todo tipo. En nuestro país la dictadura franquista también tuvo una psiquiatría oficial que le dio cobertura y que tampoco ha hecho demasiada autocrítica (podéis leer sobre el tema en el tercer tomo de la Historia de la locura en España deEnrique Gonzalez Duro. Temas de Hoy 1996).

Por eso hay que mantenerse alerta, aprender de la historia y no justificar fácilmente el silencio o la colaboración con situaciones que vayan contra los derechos humanos. Sobre todo porque también muchos otros en la misma situación no claudicaron. Y porque gracias a ellos podemos valorar la importancia y la fragilidad de vivir en sociedades más abiertas que permiten la crítica y el intercambio de ideas. Lo que exige el compromiso de defender un pensamiento libre que es el que nutre la auténtica ciencia y que debe resistirse a cualquier intento de manipulación.

Sexologia integral

Actualmente la sexología clínica no puede considerarse una rama de la medicina como lo puede ser, por ejemplo, la cardiología, a pesar de que muchos médicos traten problemas sexuales y de que en la formación histórica de la sexología hayan participado muchas personas con el título de medicina. No es ninguna especialidad que pueda aprenderse regladamente, como otras, en la formación posgrado en casi ningún país occidental, y el nivel de bibliografía e investigación no es comparable con el resto de las especialidades médicas. Tampoco los conocimientos que se adquieren en la licenciatura son equiparables a los de otros campos.

Si nos paramos a pensar un poco en las causas, sin duda tenemos que recurrir a las características del objeto de estudio de la sexología, la sexualidad humana, “un punto de referencia especialmente denso para las relaciones de poder” dentro de las sociedades humanas, como decía Michael Foucault, lo que supone un control social con códigos de uso más o menos estrictos transculturalmente o en distintos momentos históricos. Los médicos, en las sociedades occidentales, formamos parte de estos mecanismos de control social y hasta hace muy poco legitimando con argumentos pseudocientíficos una moral sexual muy restrictiva. Como el instinto sexual se consideraba algo peligroso “para los intereses de la comunidad, el pudor y las costumbres”, tal como apuntaba Kraff Ebing, el papel del médico era contribuir a controlarlo y no tanto estudiarlo con objetividad científica. Los médicos que se fueron atreviendo a ello lo hicieron a contrapelo y frecuentemente sufriendo grandes riesgos para sus carreras, además de que sus investigaciones tardaron mucho en llegar o no llegaron a la medicina académica. La sexología médica quedó recluida en el campo de la psiquiatría, muy ligada al lenguaje y a la significación que las distintas teorías psicopatológicas daban a la sexualidad.

Cuando en los años sesenta se produjo el inicio de la permisividad sexual que, en mayor o menor grado, existe actualmente en Occidente, muchos de los profesionales que participaron en crear el campo interdisciplinar que hoy es la sexología desconfiaron de la medicina institucionalizada y del propio modelo médico para abordar los problemas sexuales. Aun así, el hecho es que los médicos seguimos teniendo un papel en este campo. Actualmente se considera socialmente que la función sexual es importante para la calidad de vida de los individuos y muchos de ellos nos demandan ayuda como presuntos expertos. Además, el desarrollo de la medicina en los últimos años ha producido avances muy importantes para el diagnóstico y el tratamiento de las disfunciones sexuales que sólo podemos aplicar los médicos, por lo que, en aras de la eficacia clínica, sólo cabe asumir que los conocimientos que ha ido acumulando la sexología deben formar parte de la sabiduría profesional de un médico bien formado.

Los médicos de familia somos a menudo consultados por problemas relacionados con la sexualidad y es evidente que nuestra formación interdisciplinar debería tener contenidos en este campo aunque muchas veces no son fáciles de obtener. Sexología integral( http://www.drugfarma.com/spa/sexologia/index.asp ) es actualmente la única revista de sexología médica en nuestro país y entre los que la confeccionamos hay varios médicos de familia con formación en sexología. En ella encontraréis desde artículos de investigación hasta casos clínicos o reflexiones sobre los más variados temas que seguro que os pueden ser útiles para vuestra práctica clínica. Está todo el histórico en abierto salvo el último número.

Y siguiendo con la sexología en el web de la universidad de Berlin (en español) http://www2.hu-berlin.de/sexology/GESUND/ARCHIV/SPANISCH/FIRST.HTM podéis encontrar recursos de mucha calidad incluido un libro entero de historia de la sexología especialmente interesante e ilustrativo. Y si lo que necesitáis es un buen manual podéis recurrir a este: Sexualidad humana. JS Hyde, JD Delamater. McGraw-Hill 2006.

Dualismo falaz

"Me interesan en el mismo grado las enfermedades y las personas…" dice Oliver Sacks en la introducción de su magnífico libro El hombre que confundió a su mujer con un sombrero" (Anagrama 1985), del que leo algún capitulo, desde hace años, cuando me entran dudas de lo que es ser médico de una forma gozosa e integral. Como sabéis este colega es un neurólogo brillante que está especialmente interesado en observar como los pacientes viven la enfermedad, como se adaptan a ella y a partir de ahí en personalizar al máximo los tratamientos. En sus libros, a traves de historias reales, trasmite lo mejor de la tradición de la medicina humanista íntimamente unida al mayor conocimiento científico. Y leyéndolo uno se da cuenta de que no puede ser de otra manera. Ser un buen médico para los pacientes no es solo tener muchos conocimientos, publicar mucho o mandar todo tipo de pruebas sofisticadas. Esto puede estar bien pero alguien puede hacer todo eso y ser un médico lamentable. El médico que ve pacientes, tenga la especialidad que tenga, no puede dejar de tener en cuenta a la persona, a sus circunstancias sociales, a su forma de vivir la enfermedad, a su angustia. Eso supone una conexión humana, una historia clínica bien hecha que incluya esos aspectos y por supuesto un trato que trasmita que su sufrimiento nos concierne (lo que se llama empatía). Esto es importante por motivos estrictamente orgánicos (el cumplimiento del tratamiento por ejemplo) pero sobre todo porque, si no existe, la asistencia se queda coja, patéticamente insatisfactoria para las dos partes: es iatrogénica en definitiva.

Viene esto a cuento porque estoy percibiendo que se impone una suerte de dualismo que es falaz entre lo bio y lo psicosocial. Parece que los médicos de especialidades orgánicas que trabajan en el hospital no tienen que tener en cuenta estas cosas (no quiero generalizar, se que hay muchos que integran muy bien estas dos dimensiones). Lo suyo es lo bio. No lo psicosocial que correspondería hipotéticamente a los médicos de familia. Parece que solo les debe interesar el diagnóstico, la prueba complementaria, el tratamiento puramente biológico y exclusivamente de su especialidad, el indicador de estancia. Consideran que solo por eso pueden ser cuestionados y es en lo que aplican, en muchas ocasiones, la (mala) medicina defensiva. Al pasar visita parece que no dan importancia a preguntar por como ha dormido el paciente, ni cuanto dolor o disnea tiene (con la intención de aliviarlo), ni por su estado de ánimo. Parece que ni siquiera tiene importancia ser amable o cuidadoso con la intimidad, tan difícil de salvaguardar en los hospitales, donde todo el mundo da por supuesto que el paciente tiene que responder preguntas delante de su vecino de habitación. El problema es que en el mejor de los casos hay sesiones clínicas para mejorar los aspectos técnicos del diagnóstico y tratamiento, pero no creo que haya muchas para mejorar el abordaje de los aspectos relacionales, para mejorar el comfort de los pacientes, para disminuir en lo posible el tiempo de espera de resultados comprometidos o para aliviar síntomas frecuentes e insidiosos que siguen tan abandonados como de costumbre (qué decir del abordaje del síndrome confusional, de la prevención de úlceras de decúbito, del dolor en general) y sin esperanza de mejora. Todo se achaca a la masificación de los hospitales y a la despersonalización progresiva de lo profesionales, una consecuencia del burnout que padecerían muchos de ellos. O se achaca al sistema, que es verdad que no incentiva esas variables como ya hemos comentado en otra ocasión. ¿Pero es solo eso?

Creo que hay también un aspecto conceptual perverso que legitima este estado de cosas. Hemos olvidado que ser médicos de cualquier especialidad requiere una actitud y una ética previa que debe ser aprendida, una cultura que tiene que estar integrada con los aspectos puramente científicos. Esto es también así para los médicos de familia que no estaríamos justificados con ser solo muy humanos (no lo somos tampoco, en muchos casos) si carecemos de conocimientos científicos actualizados. Es decir el dualismo es falaz. Y para eso solo tenemos que pensar en el médico que nos gustaría que nos atendiera a nosotros (¿en quien pensáis cuando os asustáis en serio por la posibilidad de estar enfermos?, ¿os sentiríais a gusto sin intimidad?, ¿permitiríais que os hicieran ciertas pruebas sin anestesia?).

La respuesta está en que los que pueden permitírselo pagan por este plus de asistencia humana. Incluso en un hospital público como el Hospital Clínico de Barcelona hay una zona Vip (Barnaclínic) donde los pacientes pagan por el uso de determinados servicios que sobre todo incluyen la personalización y el trato. Y probablemente menor lista de espera o libre elección. ¿Tenemos que resignarnos que estos aspectos, intimamente ligados a la calidad de asistencia y a la satifacción del paciente desaparezcan de la medicina pública?

En fin, mientras tanto, habrá que seguir leyendo a Oliver Sacks y quizá ver la película "El doctor" donde Willians Hurt recibe una cura de humildad a su arrogancia de cardiocirujano de éxito. Muchos de los que vemos pacientes hemos sido en algunas ocasiones insensibles. Pero lo que importa es tener claro lo que queremos ser como profesionales, para intentar no caer en errores que por desgracia son muy humanos. Quizá por eso persisten y se reproducen a lo largo del tiempo en una profesión como la nuestra.

Cronoterapia en la Artritis Reumatoide

Por otra parte , el Lancet publica un ensayo clínico sobre la eficacia de una dosis de Prednisona de liberación retardada administrada por la noche, sobre la rigidez matutina de los enfermos de A. Reumatoide. Hasta ahora siempre administrábamos el corticoide por la mañana por aquello de respetar el ritmo circadiano del cortisol, pero la verdad es que nos olvidábamos de la rigidez matutina , que es uno de los criterios de diagnóstico de la enfermedad y que es deseperante para estos enfermos. ¡Ah! el sentido común, si lo empleáramos más , nos iría mucho mejor. Si teneis interés en leerlo está en

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140673608601324/abstract

Ibuprofeno en la Gonalgia

En el BMJ , se ha publicado un interesante artículo sobre el uso de Ibuprofeno oral ó tópico. En esencia viene a decir que la efectividad es similar y que,lógicamente, hay mas pacientes que pueden tener efectos secundarios con la administración oral , y que entonce puede ser una buena alternativa el pasarlos a tto tópico. Por el contrario, si empezamos con tto tópico, hay mayor porcentaje de ineficacia en dolor de grado intenso (grados III ó IV) por lo que parece una buena elección pasar a tto oral . El dolor, una vez evaluado y diagnosticado, hay que quitarlo con lo que haga falta.

El artículo está en
British Medical Journal Vol. 336 . Núm. 7636

Underwood M, Ashby D, Cross P, Hennessy E, Letley L, Martin J et al on behalf of the TOIB study team. Advice to use topical or oral ibuprofen for chronic knee pain in older people: randomised controlled trial and patient preference study.

El cólico renal es una de las patologías que con más frecuencia atendereis en urgencias.Hay muy pocas guías de práctica clínica al respecto, pero este es un buen comienzo. Primero con la de fisterra, y luego con la de uroweb, mucho más extensa.



Lo siento, pero no me puedo resistir a poner esta estupidez de chiste...

¿Nos vamos a Viena?

En los últimos 6 años me ha tocado ver el concierto de año nuevo en el televisor de urgencias, entre otitis, gripes, y ardores varios...

Este año me he propuesto no repetir la experiencia , y confiando en la suerte, he solicitado entradas para el concierto en Viena.

El sistema es por sorteo entre los que se apunten online desde el 2 hasta el 23 de Enero, y en el bombo entramos cientos de miles, así que suerte compañeros. Podeis pedir para el ensayo general el día 30 de Diciembre (El escenario y el director son los mismos) o para el propio concierto, y una vez que los dioses os hayan concedido las entradas toca pagar entre 80 y 850 euritos según la localidad.

Solicitudes aquí.

Condicionamiento operante

En todas la profesiones hay individuos excepcionales (es decir, que constituyen una excepción) tanto por el extremo de la excelencia como por el de la incompetencia. Entre estos dos polos probablemente existe un continuum, más o menos denso en un lado o en otro, en el que nos encontramos la mayoría de la gente. Es decir, en cualquier momento histórico hay médicos que consiguen automotivarse, autoformarse y generar un trabajo de alta calidad a pesar de las condiciones más difíciles. Esto pueden hacerlo por motivos diversos: inteligencia, idealismo, ética del trabajo, etc. El resultado es que eso les lleva a "hacer correctamente lo que hay que hacer" aunque en ello inviertan mucha energía y tiempo. Así siempre ha habido médicos generales que, cuando la mayoría de sus compañeros solo se dedicaban a hacer recetas y P-10 para el especialista (gestionando a duras penas lo que los asegurados podían sacar al sistema de salud), eran capaces de controlar con competencia las más variadas patologías en ese territorio que ahora engloba la medicina de familia y anteriormente la medicina general. En muchos casos esta práctica les resultaba gratificante en sí misma, porque la medicina puede ser una pasión que llene una vida entera, aunque no pocas veces estos médicos (y sus familias) terminaban sobrecargados, desalentados y cansados de remar contracorriente. "Quemados", en mayor o menor medida, en el lenguaje que ahora conocemos.

Viene esto a cuento de la cuestión del control de los embarazos en atención primaria. Soy un convencido de las competencias que tenemos que desarrollar los médicos de familia y de lo absurdo de que abdiquemos de ellas con argumentos que son literalmente suicidas. Eso ya ha sido brillantemente argumentado en este blog. Pero también es verdad que para desarrollar esas capacidades necesitamos algunos recursos y ciertas condiciones sociales y laborales que actualmente se dan cada vez en menor medida, no porque cualquier tiempo pasado fuera mejor, sino porque los avances de la medicina y las expectativas sociales ligadas al desarrollo económico requieren una práctica cada vez más rigurosa. Y podemos ponernos de acuerdo en que lo que marca el nivel sanitario, en este caso de la atención primaria, es el nivel medio: lo que hacen adecuadamente (con un mínimo nivel de calidad real, no de indicadores más o menos maquillados) la mayoría de los profesionales.

Tengo la sensación (que no puedo demostrar con estudios fiables porque no creo que existan o al menos yo no los he encontrado) de que, por ejemplo, las actividades relacionadas con el programa de la mujer (control de embarazo, anticoncepción, etc.) se desarrollan poco (y en algunos casos con poca calidad) en atención primaria salvo por profesionales o grupos de profesionales especialmente motivados y formados que constituyen una excepción. Creo que esto no solo ocurre en CLM sino en todo el país. De hecho en algunas comunidades, Cataluña por ejemplo, existen ginecólogos como personal de atención primaria. Podríamos hablar de otros ámbitos que no se asumen o se asumen menos de lo deseable como cuidados paliativos, cirugía menor, etc. Y en general podría hablarse de un déficit de capacidad resolutiva en muchos tipos de procesos. Está claro que en esto hay una responsabilidad personal del profesional concreto pero quizá también convendría reflexionar sobre algunas otras causas que nos trascienden y que en mi opinión están implicadas en lo que está ocurriendo y en las emociones que esto nos produce.

La "capacidad de curar" es un concepto antropológico que afecta a cualquier sanador de cualquier cultura. Aplicado a los médicos de familia incluye la interiorización del paradigma desde el que curamos; la legitimación social de nuestra especialidad y las expectativas del paciente sobre la capacidad de curar del médico en concreto. Creo que en este momento no hemos superado del todo el complejo de inferioridad que arrastramos respecto a otras especialidades y que las expectativas sociales respecto a nosotros son cada vez más limitadas, a pesar de los que los años de formación son similares a los de otra especialidad. Creo que incluso compañeros de otras especialidades tienen serias dudas de lo que podemos hacer realmente y lo trasmiten de forma continua. También la administración cuando nos pone cortapisas continuas y significativas por lo que representan: visado de productos (pañales, alimentación enteral, ciertos medicamentos (risperidona…), etc.) y limitación de petición de pruebas diagnosticas. Hay un continuo lenguaje subliminal y explicito en muchos ámbitos, incluidos medios de comunicación de masas que limita nuestra capacidad de curar y que muchos de nosotros hemos podido internalizar. Creo que esto es especialmente evidente en las cuestiones relacionadas con el programa de la mujer y con el del niño. La confianza en lo que podemos hacer en ese campo, a pesar de que muchos de nosotros lo realicemos con competencia es mínima y el resultado ha sido que casi hemos perdido ese terreno. Incluso los que todavía lo ocupan lo hacen contracorriente, lo que supone una sobrecarga sorda y potencialmente problemática.

La formación en medicina de familia, una especialidad interdisciplinar, requiere mucha plasticidad e interconexión de conocimientos. También una cierta actitud ética y profesional que debe aprenderse con método. Creo que el esfuerzo que se ha hecho en todos estos años ha sido muy grande pero probablemente exista mucha heterogeneidad entre las distintas unidades docentes (aumentada por la fragmentación autonómica) marcada sobre todo por la calidad de los tutores. Una parte muy importante reside en tutores hospitalarios que no siempre tienen muy claro lo que un médico de familia, en función de sus competencias, tiene que aprender de tal forma que puede suceder que un MIR pase dos meses por un servicio de forma pasiva, a pesar de existir un buen libro de especialidad que las recoge. Con respecto al programa de la mujer me temo que la formación es manifiestamente mejorable en muchos casos, sobre todo si se piensa en la cantidad de tutores extrahospitalarios que realmente lo realizan con un nivel de calidad suficiente. Porque ¿cuántos tutores de CLM o de España controlan todo el embarazo de bajo riesgo? (tampoco se la cifra porque no creo que se sepa).

La empresa que nos tiene contratados no explicita claramente las funciones que deben realizarse, ni lo anuncia claramente a la población, ni pone los recursos adecuados (tiempo sobre todo) para llevarlas a cabo con un mínimo de calidad, ni las evalúa con un mínimo de rigor. No puede controlarse un embarazo (ni otras muchas cosas que debaríamos hacer) en una consulta masificada; sin coordinación fácil y personalizada con el nivel especializado (ni siquiera hay un protocolo oficial de manejo conjunto); sin tener garantizada la formación suficiente si es necesaria; sin que las mujeres perciban que van a estar tan bien asistidas como si fueran al hospital. Puede hacerse en algún caso o durante cierto tiempo o por algunos individuos excepcionales, pero lo normal es que no lo haga la mayoría de la gente porque se tratará de un acto de voluntarismo. Sobre todo si no hay ninguna incentivación por hacerlo o más bien la incentivación es inversa. Porque en nuestra empresa lo que se incentiva es complicarse la vida los menos posible, saber lo menos posible, trabajar lo menos posible. Se incentiva la mediocridad y se ha abandonado del todo la meritocracia. No hay más que ver las evaluaciones que se realizan para repartir la productividad, los baremos de las últimas oposiciones y concursos de traslados, la carrera profesional. No hay ninguna evaluación seria del trabajo clínico. No hay prestigio para el que trabaja bien ni desprestigio para el que trabaja mal, con lo que por pura lógica conductista es fácil deducir lo que puede estar ocurriendo. Algunos de éstos últimos incluso pueden ascender a puestos directivos, como hemos visto en más de una ocasión, los que llevamos trabajando bastantes años, con lo cual el círculo se cierra.


La falta de médicos esta haciendo que todo esto empeore. No se suplen, en cada vez más casos las ausencias, con lo que las consultas se acumulan y en esas condiciones no es fácil hacer algo más que recetas y derivaciones. A veces se contrata a médicos, quizá con un título pero con una formación por debajo de los mínimos requeridos, pero que nadie hace nada por formar (lo que supone un grave problema ético que nos incumbe a todos y que nadie quiere siquiera mirar). La calidad de los registros disminuye; los pacientes vagan errantes por las listas de espera a la vez que se los incentiva en el consumo ilimitado de servicios y tecnología cada vez para cosas más banales, lo que aumenta la masificación; nuestro prestigio (y nuestra capacidad de curar) sigue disminuyendo. Este año no sale ningún médico de familia y no se sabe que alguien esté haciendo nada. ¿No tendríamos que ser capaces de hacer algo más que quejarnos?.

PRESCRIPCIÓN INDUCIDA

El Dr. Juan Carlos Olazábal , presidente de un colectivo de medicos urbanos de Salamanca , ha decidido enviar una carta al Presidente del colegio de Médicos de Salamanca, en la que se queja de forma argumentada de la tan extendida como repudiable prescripción inducida, por parte de los compañeros del hospital.

Por mi parte, suscribo literalmente todos sus puntos y sugiero que a través del blog se vayan haciendo adhesiones para enviar una carta similar, cambiando sólo los destinatarios y enviarla a todas las gerencias de la provincia y al Sr. Presidente del Colegio de Ciudad Real.

La prescripción inducida nos degrada como colectivo y como profesionales. Nos convierte en burócratas de lujo. Hace que disminuya nuestro tiempo , ya escaso, de dedicación al paciente. Asumimos legalmente, prescripciones que no son nuestras, cuando todos losmédicos pueden y deben tener talonarios en sus consultas para hacer las prescripciones que estimen. El hospital ya ha hecho de esto una costumbre que nos humilla diariamente, ya que los pacientes dados de alta, sobre todo en fin de semana, pasan primero por la farmacia y luego se pasan a por "el vale descuento" a nuestra consulta.

Si somos capaces de dar la batalla de forma sostenida y respetuosa creo que tendremos una buena causa para luchar y "desfacer este entuerto" como diría nuestro noble hidalgo. A él no le importó luchar contra gigantes, aunque en realidad eran molinos, pero el intento lo ennobleció.

La carta dice lo siguiente:

Estimado compañero y presidente:Me pongo en contacto en representación de AMAPU, asociación que como sabes engloba a gran parte de los médicos de Atención Primaria que ejercemos en el medio urbano de Salamanca, para solicitarte, como presidente de nuestro colegio profesional, nos ayudes en relación a alguna de las dificultades que tenemos en nuestro trabajo, y que bajo nuestra perspectiva nos impiden un correcto ejercicio profesional.No es momento para señalarte la prolija problemática, que por otra parte conoces perfectamente y que hemos comentado en alguna ocasión, sino el de exponerte la problemática específica, de un campo circunscrito, dentro del ámbito de la prescripción médica.Con intención de ir directamente al fondo de la cuestión expongo que en nuestras consultas, los médicos de Atención Primaria, transcribimos en recetas oficiales de SACYL, aquellas otras que son prescritas por nuestros compañeros del ámbito hospitalario. Aunque se trata de una situación un tanto heterogénea, en muchos casos son recetas que en el ámbito hospitalario se realizan en formato de papel blanco con membrete de la institución, válidas legalmente para laprescripción (aunque habitualmente no asocian diagnóstico ni duración del tratamiento u otras características exigibles a una prescripción correcta), pero no aptas para ser facturadas a cargo de SACYL en las farmacias. En ciertos casos, corresponden a tratamientos de larga duración, cuya receta oficial inicial administrada en el hospital, debe ser reiterada por nosotros para mantener dicho tratamiento en el tiempo.Los pacientes acuden a nuestra consulta, solicitando que estas recetas sean "pasadas" es decir, transcritas a papel oficial, que es aceptado en la farmacia como un "vale de descuento" para la adquisición de fármacos. Muchas veces, y casi sistemáticamente en el caso de la prescripciónrealizada desde el servicio de urgencias, el paciente acude inicialmente a la farmacia y ha recogido ya el fármaco y lo ha tomado, cuando acude a nuestra consulta "a posteriori", estando ante un "hecho consumado" que no podemos modificar.Desde hace tiempo, por circunstancias complejas que no proceden analizar en la presente carta, los médicos de primaria hemos ido asumiendo esta tarea burocrática, que se ha ido convirtiendo progresivamente en una cada vez más penosa y degradante labor.Nuestro punto de vista, que queremos exponer al colegio, es el siguiente:1. Desde una perspectiva legal, no existe base jurídica alguna para que nosotros como médicos de cabecera, tengamos que duplicar, transcribiendo en papel oficial y a nuestro nombre, las prescripciones realizadas por otros compañeros hospitalarios.2. La transcripción realizada, a la que aludimos en la presente, no se puede considerar como una actividad banal de carácter estrictamente administrativo, sino que representa un acto con implicaciones legales, en cuanto nuestra firma, presente y necesaria para dar validez a la receta,así como nuestro número de colegiado, dan fe de que el firmante asume la responsabilidad legal del acto realizado.3. Por otra parte, la prescripción inducida desde el ámbito hospitalario, contiene con cierta frecuencia fármacos que por su carácter (diagnóstico hospitalario) o por su especificidad relativa a especialidades concretas (oncológicos, hematológicos, etc.), no son utilizados en el ámbito deprimaria, por lo que su desconocimiento nos impide evaluar adecuadamente su utilización, tanto posológica como en posibles interacciones y/o efectos secundarios. Lo anterior supone que cada vez que transcribimos y con nuestra firma avalamos la utilización de estos preparados, realizamos un acto jurídico que no solo no nos compete sino sin respaldo profesional suficiente, con las posibles implicaciones legales que para nuestro ejercicio y persona de ello se pudieran derivar si se presenta algún tipo de complicación.4. En algunas ocasiones -aunque respetando siempre el criterio del compañero- no compartimos la idoneidad u oportunidad de la terapéutica prescrita y a pesar de ello y en contra de nuestra voluntad, nos vemos obligados a violentar nuestro criterio profesional al tener que realizar la transcripción, so pena que el coste económico de aquella sea cobrado íntegramente al paciente.5. Por último, desde una perspectiva no legal, sino profesional, queremos exponer que como término medio unas 2 horas diarias, es decir en torno, a 1/3 de nuestra consulta la dedicamos a esta labor de pasante o escribiente. Esta gigantesca labor burocrática de expedición de "vales dedescuento de fármacos" la consideramos humillante (en cuanto que profesionales cualificados con largos años de formación especializada somos utilizados para una labor de secretariado que puede ser realizada por cualquier personal administrativo). Pero lo más grave y trascendentees que este consumo brutal de tiempo, constituye un factor de primera magnitud que impide que dispongamos del mínimo tiempo necesario para atender con la dignidad personal y profesional que ambos, médicos y pacientes, necesitamos y exigimos. Y todo ello, en un contexto donde la falta progresiva de médicos, hace aún más incomprensible esta utilización inadecuada e ineficiente de un recurso cada vez más escaso y altamente especializado.Por todo lo dicho, y sin querer profundizar más en aspectos que a nuestro juicio son realmente de sentido común, exponemos que la realización de esta actividad nos expone a los médicos de atención primaria a una situación de riesgo legal, nos resta dignidad como profesionales y nosimpide realizar una correcta y digna actividad médica con nuestros pacientes.Así mismo, y de acuerdo a la normativa colegial vigente de los estatutos de la Organización Médica Colegial recogidos e nlos correspondientes al COM de Salamanca (ORDEN PAT/1536/2003, de 3 de noviembre), pensamos que la problemática expresada entra de lleno entre las finalidades que tiene a su cargo el Colegio de Médicos, y ello en los siguientes aspectos:1. Porque el Colegio tiene por finalidad de salvaguardia y observancia de los principios deontológicos y ético sociales de la profesión médica, de su dignidad y prestigio (artículo 5b y 9f), teniendo encomendada la defensa de los intereses profesionales de los médicos colegiados para que estos puedan ejercitar un ejercicio profesional correcto, tanto desde una perspectiva ética como legal (articulo 2) y porque esta representación también se realiza ante la administración sanitaria de Castilla y León (artículo 7 y 9a)2. Porque además tiene como función específica garantizar el cumplimiento de las normas legales sobre receta médica y garantizar su correcto uso y prescripción (artículo 10u)3. Porque entre sus funciones se halla el facilitar y promocionar los servicios que los colegiados puedan demandar (artículo 5g) -especialmente los relacionados con el ejercicio profesional- auspiciando y amparando a las Sociedades Médicas, a su requerimiento (artículo 10z).Como colegiados, queremos exponer al COM que se están conculcando nuestros derechos profesionales, deontológicos y personales al situarnos en una situación de grave riesgo profesional y legal, y situarnos en un dilema de muy difícil solución ética, ya que el no realizar la actividad descrita generaría problemas a nuestros pacientes, que no podemos aceptar.En este contexto difícil y por imperativo personal, profesional y ético, hemos decidido afrontar esta situación irregular, promoviendo que de una forma ordenada y responsable, se dé otra solución a este problema.Inicialmente deseamos que las instancias legales, profesionales y deontológicas, se pronuncien favorablemente respecto a nuestro planteamiento. Este es el sentido de la presente carta. Deseamos que el Colegio como institución, su asesoría jurídica y de forma específica la comisión deontológica se pronuncien y valoren si nuestros argumentos son correctos desde esta triple perspectiva.Posteriormente, si estas instancias corroboran nuestro punto de vista, comunicaremos a la administración nuestra decisión de no realizar esta actividad, para que esta, con la antelación suficiente y de forma ordenada arbitre las medidas necesarias para que dicha labor pueda ser ejecutada de forma alternativa a la actual, sin deterioro de la asistencia y dignidad que deseamos para nuestros pacientes.Aprovecho gustoso esta carta para saludarle cordialmente y felicitarle el nuevo año, expresando mis mejores deseos no sólo para Vd. y sus allegados, sino para todo el colectivo médico de Salamanca al que Vd. representa y yo me honro pertenecer.En Salamanca a 2 de Enero del 2008Fdo. Juan Carlos Olazábal. Presidente de AMAPU

Uso de la Radiografia de Tórax sistemática en el Preoperatorio

En el último número de la revista Gestión Clínica Sanitaria publican esta "perla" que merece la pena leer y conocer.

La dirección es: The value of screening preoperative chest X-rays: a systematic review en la pag 147. Tranquilos , que está en español

En resumidas cuentas que el examen sistemático en personas asintomáticas no tiene ningún beneficio y además puede ser hasta perjudicial ya que , aunque la incidencia de cáncer por radiación es baja , se ha estimado en 1,2/100.000
Deberían leerla también el Sr. Gerente y el Sr. Consejero para ver si se hacen eco de su contenido y con lo que se van a ahorrar,aplicando medicina basada en pruebas, a lo mejor se deciden a invertir más en A. Primaria y dejar de financiar prácticas de dudosa eficacia y que pueden ser peligrosas para la salud de los ciudadanos que dicen defender.