Morir en casa

Juan Gervás ha expresado su deseo de que este texto tenga difusión y sea motivo de reflexión y debate.





Juan Gérvas, médico de Canencia de la Sierra, Garganta de losMontes y El Cuadrón (Madrid), Equipo CESCA (Madrid)
jgervsc@meditex.es

Benigno ha muerto

Benigno murió anoche, viernes. Benigno tenía 90 años. Nació, vivió y murió en Canencia de la Sierra. Murió donde quería morir, en su casa, en su cama, con su mujer al lado. Nicanora es la mujer de Benigno, hoy ya su viuda. Su amor por Benigno es de otra época y de siempre. El amor de una buena mujer por un buen hombre. Nicanora cuidó de Benigno hasta el último momento, con el deseo de que no sufriera y de que muriera en casa. Benigno no sufrió, y murió en casa. No tenían hijos, pero sí una familia que les ayudó de continuo. Además, últimamente también contaba el matrimonio con ayuda pública a domicilio, en la persona de Magdalena, competente y cariñosa.

Caso clínico

Paciente de 90 años que fallece bruscamente, tras el esfuerzo de ir al baño.Desde el domingo previo a la muerte, deterioro progresivo, con pérdida defuerza en extremidades y minusvalía de desplazamiento, de forma que aunque pasaba la mayor parte del día en un sillón precisaba de una o dos personas para ir al baño. Visitado el lunes y el jueves por la enfermera, y el martes y el viernes por el médico del pueblo (firmante de este texto). Consciente y bien orientado. Control de esfínteres sin problemas. El deterioro se acompañó de edemas en extremidades inferiores, que empezaron a ceder con aumento de la dosis de furosemida. Dolores articulares atribuidos a su poliartrosis. En 1986 infarto de miocardio, por enfermedad coronaria que en 2002 llevó a una revascularización, e implantación de marcapasos por bloqueoauriculo-ventricular. Desde entonces, fibrilación auricular, y tratamiento anticoagulante (último control, el día previo a la muerte, la INR 3,1).Desarrollo paulatino a lo largo de dos décadas de insuficiencia cardiaca.Tratamiento apropiado (básicamente, IECA, betabloqueante y diurético). La noche anterior a la muerte, dolor en reborde costal anterior derecho,acompañado de timpanismo abdominal. Atendido por el servicio de urgencia, y tratado con hioscina. El mismo viernes, atendido por el médico del pueblo(acompañado por una residente de Medicina de Familia), timpanismo abdominal,tos, no fiebre, dolor mal definido en reborde costal con estertores en basederecha, que se juzga como inicio de neumonía y se trata con antibiótico(amoxicilina/clavulánico). El paciente mejora por la tarde, y antes de acostarse pide ser ayudado para ir al servicio. Se siente mal al terminar y la sobrina y la esposa que le estaban ayudando lo llevan a la cama, y llaman al 112 y al médico del pueblo. Llega primero el segundo, pero ya sin posibilidades de intervención, aparte de consolar a la esposa y la familia,certificar la muerte y anular el aviso al 112.

Alta tecnología

Consta en la historia clínica, el 13 de julio de 2007, que el médico del pueblo le dejó su teléfono personal a Nicanora, para que pudiera llamarle en cualquier ocasión y momento. Lo hizo en una de las visitas a domicilio de rutina, ante el progresivo deterioro de la situación del paciente, y dada la consideración de su situación como terminal. El número del teléfono personaldel médico de cabecera “no entra por el Seguro”, pero es “alta tecnología”,un arma terapéutica definitiva para tranquilizar a la familia del paciente terminal que desea firmemente que el paciente fallezca en casa. Nicanora dudó y no lo utilizó la noche previa a la muerte. La sobrina no dudó en utilizarlo la noche de la muerte. Contar con “su” médico, oírlo llegar antes que ningún otro servicio urgente, recibirlo y dejar en sus manos las cuestiones más duras e inmediatas en torno a la muerte es algo que consuela hasta extremos difíciles de explicar. No es comprobar la muerte, no es ofrecer el hombro al llanto desconsolado y sereno de la ya viuda, no es reconocer en público el trabajo incesante y constante de la misma para su marido, ante los primeros vecinos y familiares que se acercan al velatorio espontáneo, no es demostrar empatía y consolar a los que sufren ante lo irreparable: es todo ello y mucho más.

Morir a deshora

¡Ojo con la hora de morir! Morir fuera del horario laboral del médico de cabecera, sobre todo en fin de semana, es muy inconveniente. Puede que el médico de urgencias no lo vea claro, o tenga “por norma” no certificar.Puede que tengan que venir el juez y el forense. Puede que la Guardia Civil precinte y custodie la casa. Puede que una familia sufra el horror de no tener un médico “conocido” que certifique la muerte y evite todo el horror previo descrito, que se suma al dolor de la muerte del ser querido. Puede que quepa el descrédito de una familia que dio todo en vida por el paciente terminal. Puede que haya quien, en el pueblo y/o vecindad, piense que “vayausted a saber, si ha tenido que venir el forense.”.

Morir en casa con dignidad

Las muertes de cientos de pacientes terminales en urgencias del hospital de Leganés son un aldabonazo en la conciencia de profesionales y pacientes.Pero no por su eco mediático ni por la indignidad de las intervenciones políticas consiguientes, sino por el propio “morir en urgencias”. Urgencias no es un lugar para morir. Muchas veces, además, los pacientes mueren incluso más indignamente, en las ambulancias, en medio del trajín de ir y volver de urgencias al domicilio, y del domicilio a urgencias.
Hay pocos derechos, pero uno debería ser poder elegir, al menos, el lugar para morir, y el servicio sanitario organizarse para hacer posible que en ese lugar se muera con dignidad. No se trata de duplicar servicios, ni de inventar más “equipos de terminales”, sino de lograr que se impliquen los médicos y enfermeras “naturales”, los de cabecera. Tener el teléfono del médico de cabecera, y tenerlo localizado las 24 horas, es sólo un ejemplo del uso racional de tecnología que facilita el morir dignamente en casa. Hay muchas otras aplicaciones y formas de organización para conseguir el mismo objetivo. Habría que tener en cuenta, claro, el múltiple apoyo a la familia, y dotar de autonomía, autoridad, responsabilidad y capacidad de coordinación al médico de cabecera.
¿Nos ponemos a ello los profesionales de Atención Primaria de España?¿Pasamos de “mirar para otro lado” a “mirar de frente” al problema?

Comentario final

En el caso práctico comentado, el teléfono funcionó también para localizar a la farmacéutica del pueblo, de forma que fue rápido y sencillo el conseguir el certificado de defunción. Los servicios sanitarios son mucho más que la estructura pública. Son una impresionante red que aporta un inmenso “capital social”.
Hay instituciones que han demostrado interés por la propuesta de “morir en casa con dignidad”. Convendría que los médicos generales/de familia, las enfermeras, los farmacéuticos comunitarios, los trabajadoras sociales, los gerentes y otros profesionales implicados nos comprometiéramos para elaborar propuestas que hagan posible, al menos, morir con en casa con dignidad (también debería ser posible nacer en casa con dignidad, pero esa es otra historia).
Si crees que es indigno morir como norma en urgencias (o en las ambulancias), si crees que vale la pena hacer posible morir en casa con dignidad, difunde este texto y propón y exige medidas al respecto.

Ahora os toca a vosotros...

El Trio Zapatista. Paracetamol

Como banda sonora del anterior post, esta inclasificable canción. (Gracias a Agustín González, de la lista MEDFAM)

Tengo pupa

En "The Oxford Pain Internet Site" se encuentra la actualización 2007 sobre la eficacia analgésica de los distintos principios activos, expresada en NNT. Muy didáctica y clarificadora.

1. Dolor agudo en monoterapia
2. Dolor agudo, combinaciones

La Sanidad pública según costas Lombardía

La mayoría de los médicos trabajamos para el sistema público de salud. Unos con la convicción de que es un sistema de salud defendible que provee de servicios de buena calidad a todos los ciudadanos; otros cuestionandolo y pensando que habría mejores alternativas; casi todos opinando que es manifiestamente mejorable y con cierta sensación de que cada vez son mayores las dificultades para que los médicos que pretendemos trabajar con competencia nos sintamos a gusto a pesar de las inversiones en nuevos hospitales, centros de salud y tecnología. Cada día sentimos en nuestras carnes deficiencias básicas que se van arrastrando y nunca se solucionan sino que empeoran, así como el que el sistema no evalua el trabajo bien hecho ni lo premia, sino bien al contrario...

Enrique Costas Lombardía, que fuera vicepresidente de la Comisión de Análisis y Evaluación del Sistema Nacional de Salud (Comisión Abril), con motivo del III Homenaje a la Profesión Médica Española, promovido por la Organización Médica Colegial (OMC) el pasado viernes, 23 de noviembre dió la siguiente conferencia que hace pensar, al margen de que se compartan o no algunos de sus planteamientos.


1. La sanidad pública sufre desde hace algunos años un proceso de progresivo deterioro que, por lo visto, los políticos quieren ignorar, seguramente porque temen afrontarlo. Dicen y repiten con entusiasmo, como si fuera verdad, que nuestro sistema de salud es uno de los mejores y más baratos del mundo?, así que sus eventuales fallos sólo pueden ser leves, de fácil arreglo; no hay por qué inquietarse. Lo cierto, sin embargo, es que esa negada erosión ya daña el funcionamiento y la ordenación del ensalzado Sistema Nacional de Salud e incluso debilita el pacto social y los principios morales que lo sostienen: la equidad está hendida, si no rota, por las desigualdades de recursos y de prestaciones de los servicios de salud autonómicos; la solidaridad ha desaparecido en la desunión de dichos servicios, cada uno de ellos ensimismado en sus intereses y divorciado y hasta desconocido de los demás; un torpe igualitarismo y los bajos salarios desaniman el esfuerzo y el mérito y fomentan la mediocridad del personal sanitario; las listas de espera, aflicción mayor del Sistema, son falseadas por los políticos a su conveniencia; no ha cesado, a pesar de los solemnes acuerdos de financiación, el endeudamiento oculto de los servicios autonómicos (que en el momento propicio sabrán endosar al Estado, como de costumbre); la desinformación es casi absoluta: las autonomías, recelosas de posibles comparaciones entre ellas retrasan o esconden los datos reales de actividad y costes sanitarios, de forma que cualquier análisis estadístico es imposible (dicho de otro modo, los servicios autonómicos no soportan la transparencia y han convertido el Sistema Nacional de Salud en una mole de ignorancia que camina a ciegas); la gestión está sometida al partidismo, mucho más aplicado en colocar a los fieles y obtener rentas políticas que en mejorar la eficiencia del gasto; las altas instituciones del Sistema son una ficción: el Consejo Interterritorial carece de capacidad para coordinar y menos cohesionar los servicios autonómicos (la ley de Cohesión, tan consensuada, nunca fue más que papel mojado) y el Ministerio de Sanidad, casi vacío de competencias, flota en el limbo; no hay en el Sistema afán alguno por la calidad clínica, ni siquiera se intenta medirla (algunas autonomías incluso menosprecian la confidencialidad de las historias clínicas); en fin, la atención al enfermo, razón de ser de la sanidad pública, es apresurada y rutinaria en medicina general, inoportuna (con largas esperas) en gran parte de la asistencia especializada, azarosa en urgencias (en manos de médicos en formación) y siempre masificada y de práctica dudosa, no evaluada. Podría alargarse mucho esta muestra de serios desperfectos, todos ellos hechos ciertos, no simples opiniones ni resultados de encuestas.
Apremia restaurar la sanidad pública
2. Sin duda es indispensable y hasta apremiante restaurar la sanidad pública. Restablecerla y liberarla de su mal uso político con una reforma real cuyo eje, a mi juicio, habría de ser la introducción de la sociedad civil en la vida del Sistema Nacional de Salud. Dejar de hacer que se hace con cambios que se quedan en la letra de disposiciones legales fáciles de incumplir impunemente por las autonomías y abrir vías prácticas de información y participación efectiva de los ciudadanos. Hay tres sencillas y discretas, sin coste político, que podrían ser el germen de una renovación: crear una comisión nacional de vigilancia y mejora de la calidad asistencial (semejante a la Commission for Health Improvement británica) constituida por personas independientes con ascendencia en la sociedad y prestigio en sus profesiones designadas por el Congreso de los Diputados; instaurar una junta de gobierno en cada hospital público formada por médicos del mismo hospital y, en mayor número, ciudadanos elegidos por sorteo presididos por un notable nombrado por la autonomía correspondiente; y establecer el cargo de gerente de las listas de espera en cada uno de los servicios de salud autonómicos a desempeñar, también con independencia, por personas rigurosas y con crédito social.
Sistema anclado en el inmovilismo
3. Pero en la sanidad pública la necesidad de cambio no basta para mover al cambio. El Sistema está anclado en el inmovilismo por circunstancias poderosas que impiden generar la presión social y política que en democracia es el motor de cualquier acción reformadora. Comento algunas: a)La sanidad pública es invisible para la sociedad, que en la práctica está integrada por ciudadanos sanos (han sido o serán enfermos, pero entonces la ?baja médica? los desgaja de la sociedad), ciudadanos que no requieren asistencia sanitaria. La sanidad pública no es, pues, un problema de la sociedad, sino de aquellos que están enfermos y segregados, y cuando el problema es de otro no se mira, deja de verse; únicamente para los enfermos es visible la sanidad pública (por eso es secuestrada cómodamente por los políticos y no ha sido nunca un tema relevante del debate social, como son a menudo la educación, la vivienda, la administración de justicia, el paro, la seguridad, el precio del dinero o los accidentes de automóvil); b) la enfermedad es un episodio individual, íntimo, que cada persona siente a su modo, distinto y separado al de los demás; los enfermos no constituyen un grupo social que pudiera ejercer alguna influencia (las escasas asociaciones de enfermos y de familiares de enfermos son formas de ayuda mutua); c) la baja calidad de la asistencia no puede ser percibida por el enfermo: nota, sí, el confort o la incomodidad, la diligencia o la desgana con que es atendido, pero su desconocimiento de la medicina no le permite distinguir la calidad de la asistencia, ¿cómo podrían los ciudadanos indignarse por los fallos de calidad y exigir que el Sistema los corrija cuando no pueden saber si hay fallos?; d)el desahogo que supone la sanidad privada: cada día aumenta el número de ciudadanos que la prefieren; e)los políticos no esperan: en los sistemas de salud públicos de libre acceso universal y gratuitos en el momento de la asistencia, la ?cola?, el tiempo de espera, es el mecanismo económico de asignación de los servicios médicos (escasos por naturaleza) entre la multitud de demandantes. Suprimido el precio, el enfermo ha de pagar con tiempo (o sea, con la prolongación de su incertidumbre y su dolor); la espera forma parte esencial de dichos sistemas, sin la espera no podrían funcionar.
Pero los políticos y las personas influyentes no esperan: son atendidos en el acto por la sanidad pública que ellos gobiernan, como lo son los acomodados por la sanidad privada; sólo los menos favorecidos sufren la espera. Un liberal norteamericano, John Godman, dijo: ?Si los miembros del Congreso y los poderosos tuvieran que esperar para recibir asistencia médica como cualquier otro, ese Sistema no duraría un minuto?; f) la asistencia médica es un servicio local: se asiste al enfermo allí donde cae enfermo, generalmente en el lugar de residencia; para los ciudadanos la asistencia pública próxima, la de su barrio o su localidad, es el Sistema entero. No pueden ver y mucho menos traer la de más allá, no pueden comparar ni enjuiciar. En esta disgregación de opiniones difícilmente puede llegar a formarse una opinión pública enterada y activa; y g) los intereses económicos (industria farmacéutica, compañías de seguros médicos) pescan en abundancia en el río revuelto del despilfarro o de las deficiencias asistenciales del Sistema y, claro, encuentran que las cosas están muy bien como están. En fin, la naturaleza de la atención médica y las complejidades de la sanidad pública tienden a esconder al ciudadano la realidad de la asistencia y blindar lo establecido.
Contra la politización actual
4. No cabe esperar, pues, que la sociedad demande la reforma del Sistema. Y sin un arranque social los políticos rehuirán cualquier cambio, porque, primero, no les conviene (en un Sistema renovado no podrían mantener la escandalosa politización actual) y, segundo, asumirían un riesgo innecesario: probablemente el cambio no daría votos y sería fácil que los quitase. Todos los pasos, es bien sabido, han de ser medidos con la regla de cálculo electoral. Los gobiernos autonómicos gestionan la sanidad, más que otros servicios públicos, con la retórica de la complacencia con el ciudadano: omiten las medidas impopulares por muy sensatas y precisas que puedan ser y dan preferencia en sus presupuestos a aquellas operaciones vistosas que permitan pintar una sanidad pública moderna y casi feliz, como la reducción de las listas de espera (aunque rebroten inmediatamente), el fomento de los trasplantes (sin decir que está engrasado con dinero), el uso de tecnologías de última hora (que pocas veces mejoran las preexistentes) la construcción de nuevos hospitales (sin planificación, sin plantilla y con ?camas cerradas? en otros próximos) o el dentista pediátrico gratuito para todos los niños españoles (aunque cada día merma el número de niños que serán protegidos). A los gobiernos, autonómicos y nacional, más que hacer la sanidad pública mejor les importa hacer que parezca mejor.
5. Si la sociedad no puede promover la reforma y los políticos no quieren ¿cómo será nuestra sanidad pública en los años que vienen? Mala, naturalmente: aún más inequitativa y más politizada, aún menos eficiente y menos solidaria, de menor calidad asistencial, con esperas más largas para los más desvalidos, con el personal sanitario más desalentado, desinformada y por tanto desintegrada, origen (cuando debía ser remedio) de desigualdades en salud entre los españoles. Una sanidad pública que consumirá más recursos cada día y cada día prestará un servicio público más pobre. ¿Catastrofismo? La decadencia del Sistema es un proceso lento y sordo que todavía es posible disimular por aquellos que les conviene hacerlo, pero basta con no cerrar los ojos para ver la descomposición creciente.
6. Sólo el médico puede detenerla. Descartados los ciudadanos e inhibidos los políticos, el único que puede suscitar y guiar la renovación de la sanidad pública es el médico, agente del enfermo y con él protagonista de la asistencia. Cuenta con singulares poderes inherentes a su profesión (que inexplicablemente hoy no hace valer, como el poder económico, el normativo, el social) para rebelarse contra el deterioro y hacerse escuchar. Una rebelión de los médicos para exigir cambios y exigirse cambios a ellos mismos (asumiendo así la parte de responsabilidad que los médicos tienen en la desmejora del Sistema; cambios como, por ejemplo, comprometerse con la excelencia en la atención al paciente implantando indicadores de calidad) y sobre todo imponer la presencia de la sociedad civil en los engranajes de la sanidad pública. ¿Están los médicos preparados y dispuestos para este pronunciamiento?
Encerrados en la estrecha relación con el enfermo, mal pagados y debilitados por un exceso de conformidad e individualismo, ¿es una ingenuidad esperar tal rebeldía? Es necesario que se produzca por el bien de todos, casi un último recurso, y no me parece que sea imposible articularla con los sindicatos y asociaciones profesionales.
Se ha dicho que en nuestro tiempo el médico es un héroe derrotado, y desde luego, algunos políticos pretenden tratarlo como ?simple operario de una fábrica de curar? (Juan Bestard). En gran medida porque se deja vencer. Impulsar la reforma de la sanidad pública sería una ocasión para que el médico salga del abatimiento y recupere su sitio, poderoso por naturaleza, en la sociedad.
Enrique Costas Lombardía

Pegado de <http://www.actasanitaria.com/actasanitaria/frontend/desarrollo_noticia.jsp?idCanal=10&idContenido=5842>


-¿Qué redoma y qué bálsamo es ése? -dijo Sancho Panza.

-Es un bálsamo -respondió don Quijote- de quien tengo la receta en la memoria, con el cual no hay que tener temor a la muerte, ni hay pensar morir de ferida alguna. Y ansí, cuando yo le haga y te le dé, no tienes más que hacer sino que, cuando vieres que en alguna batalla me han partido por medio del cuerpo (como muchas veces suele acontecer), bonitamente la parte del cuerpo que hubiere caído en el suelo, y con mucha sotileza, antes que la sangre se yele, la pondrás sobre la otra mitad que quedare en la silla, advirtiendo de encajallo igualmente y al justo; luego me darás a beber solos dos tragos del bálsamo que he dicho, y verásme quedar más sano que una manzana.

Otro mundo

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Primeras sesiones

Dicen que un experto es aquel con traje, corbata y un puntero láser.




En poco tiempo, alguien del centro de salud os dirá: "La sesión del martes que viene es tuya".

¡Horror!. Todos hemos sentido esa angustia y pocos recibimos formación específica en habilidades de comunicación y presentaciones en power point.
Sin embargo será algo fundamental en vuestro presente y futuro. No es de recibo salir del paso con cuatro pantallas chapuceras, cosa que se ve incluso en los congresos.


Empecemos con algunos consejillos y enlaces.

1. Se ha estimado que cada hora de presentación require unas 10 horas de estudio previo.La mejor arma para estar tranquilos es dominar el tema del que se va a hablar.


2. Ojo con las mayúsculas. Opcionales aunque no recomendadas en el encabezamiento, prohibidas en el texto.


3. El color del fondo y el de las letras debe ser complementario, fondo oscuro y letra clara o fondo claro y letra oscura.


4. Poco texto, por favor. La audiencia no acude a leer diapositivas y mucho menos a que se las lean. El ponente es el que da forma al discurso.


5. Una imagen apropiada hace la presentación más amena, y en ocasiones explica por sí misma un concepto.


6. El puntero es una herramienta de apoyo ocasional. No debemos señalar todas las frases, ni dejarlo constante encendido con el consiguiente efecto "Disco Ibiza". Esa actitud denota inseguridad y nerviosismo.


7. El buen orador habla de espaldas a la pantalla y de cara al público.


8. Salvo que sea imprescindible, no entregueis material al principio de la sesión. Distrae a la concurrencia.


9. Ensayad la presentación en casa. Respetar el tiempo previsto es una cortesía hacia la audiencia y hacia el suguiente ponente.


10. Debemos ser escrupulosos con con la ortografía.

En este punto, os recomiendo esta interesante lectura (Gracias a Maky y a Rafael Bravo).

Los profesionales sanitarios tendemos a hablar y escribir como los Sioux, sin artículos, con frases como "dolor en espalda, bulto en pierna..."

En la red hay tutoriales de power point, también de la propia microsoft.

Ánimo y a mejorar la calidad de las sesiones.

No sólo de protocolos vive el hombre

¿Quién será el asesor de las series en lo referente a la atención primaria?

¿Médicos de urgencia que asisten un parto con la mano izquierda y operan un aneurisma cerebral con la derecha, todo ello en la cafetería si es preciso?

Buscad esta pelicula y luego hablamos.