Urge una rebelión médica........pacífica pero firme( y II)

Hemos enseñado a nuestros pacientes a que somos una ventanilla del estado a la pueden acudir tanto como deseen y sin esperas. No debemos extrañarnos pues de que la demanda tienda al infinito. Con este planteamiento nunca habrá suficientes médicos, que sin duda pueden faltar, pero que no puede ser la única respuesta del sistema. En la actualidad los médicos de atención primaria de nuestro entorno trabajan con una demanda media de 40 pacientes por día con grandes desigualdades en función de muchas cosas que no es el lugar de analizar. Es un trabajo "en cadena" que recuerda a aquella genial escena de Chaplin en la película Tiempos Modernos. Se trata de un trabajo insatisfactorio para profesionales e incluso peligroso para los pacientes que entran en una consulta en la que el médico ya ha atendido a un montón de personas que en muchas ocasiones plantean más de un problema de salud. A todo esto se añade ahora la escasez de médicos. No voy a entrar en el interesante análisis de las causas del problema que no ha hecho más que empezar (los nuevos hospitales vaciarán aún más los centros de salud). Lo cierto y verdad es que cuando falta uno o más compañeros los demás tiene que asumir sus pacientes y así se puede uno encontrar con una sobrecarga adicional del 20 ó 30% del trabajo o incluso pasar una consulta por la mañana y otra por la tarde. En un equipo de 5 médicos repartimos una consulta (incremento del 25% de la carga de trabajo) por 18 euros al día, antes de impuestos y si alguien "dobla" turno 118 euros (por trabajar unas 12 horas y atender unos 80 pacientes. Una ofensa. Comparemos con las "peonadas" de nuestros compañeros de atención especializada. En las gerencias, en muchas ocasiones refugio de los que huyen del trabajo "en cadena" que supone la asistencia, no se encuentra solución porque no se quiere enfrentar los graves y conocidos problemas. Con las transferencias de sanidad la presión de la política se ha multiplicado y es mejor no plantear conflictos. Se siguen creando turnos de tarde casi como un acto reflejo (la ya citada accesibilidad), turnos que conducen al descontento de profesionales y a dificultades para una vida en familia que obliga a reducciones de jornada que nos devuelven a tiempos de los ambulatorios (trabajar tres horas y luego otro médico). El verano que viene veremos cómo se resuelven las vacaciones de los profesionales. La verdad es que es muy difícil empeorar, aunque seguramente es posible. Es imprescindible un cambio en la cultura de acceso a las consultas de atención primaria que haga posible la atención sanitaria en condiciones dignas para los pacientes y para los profesionales. No será fácil de articular, pero no hay otro camino que poner un tope a las consultas, si tuviéramos un límite en la consulta alguien se ocuparía de que pasasen los pacientes y quedasen fuera, y decimos fuera no por "la otra puerta", los trámites burocráticos esperpénticos. Es exigible a las distintas administraciones respeto por nuestro trabajo e impedir que cualquiera genere cargas de trabajo sin contar con los profesionales que tendrán que realizarlas y ponerle fechas a la inaplazable desburocratización del trabajo. Creemos que no debemos tolerar la situación por más tiempo. …….

ABUTERE PATIENTIA NOSTRA

José Luis Quintana Gómez María Elisa Morell Sixto

Médicos de Familia

Urge una rebelión médica...pacífica pero firme. (I)

Este articulo, publicado en la revista de la Sociedad Madrileña de MF, me parece tan genial que no me he resistido a reproducirlo , porque reproduce de manera magistral la situación diaria de nuestros centros de salud, independientemente de la Autonomía donde uno esté.

Por mi parte , además de mostraroslo aquí , lo voy a fotocopiar y a enviar mañana mismo a mi gerente y al Sindicato médico que ha firmado la indecencia de los últimos acuerdos con la administración en Castilla La Mancha , para que no hablen de "hito histórico" lo que no es más que un "hito histérico" firmado por médicos que hace tiempo ya han huido del trabajo en cadena y que se han olvidado de los problemas que nos afectan realmente y que no es el dinero precisamente, que también.

Tomado de el Supositorio:

Dos magníficos médicos de familia: José Luis Quintana y María Elisa Morell han escrito un jugoso artículo sobre las obligaciones absurdas y distorsionadoras de nuestro perfil profesional que nos vemos obligados a sufrir en nuestra práctica diaria. Se ha publicado en la revista de la Sociedad Madrileña de Medicina de Familia.

QUOSQUE TANDEM…… "Quosque tandem, Catilina, abutere patientia nostra" (Catilinarias, Cicerón) "Hasta cuando, Catilina, abusarás de nuestra paciencia"

Hace tres décadas que se inició una reforma en la atención primaria española. En estos 30 años han sucedido cosas indudablemente positivas, pero en nuestra opinión hemos cometido errores que nos han llevado a unos años de franco retroceso de nuestras condiciones laborales y de la calidad de atención que prestamos a los ciudadanos. La accesibilidad, defendida por todos, ha devenido en un concepto muy poco razonable que consiste en que cualquier demanda que tenga relación con los servicios sanitarios por tangencial que sea tiene que ser atendida en el mismo día que se genera o incluso inmediatamente. La atención integral, que nace del concepto de entender al ser humano como un todo, ha pasado a "todo lo que le pasa se lo atiendo" y así nos encontramos entendiendo de problemas que ni tienen que ver con nuestra formación, ni somos el profesional más adecuado para dar respuesta. A esto hay que añadirle la completa ignorancia de nuestros dirigentes (nos referiremos a la Comunidad de Madrid en la que trabajamos pero seguramente es válida para todo el Sistema Nacional de Salud) que han visto en los conceptos antes citados la excusa perfecta para convertirnos en una especie de coche escoba del sistema sanitario. Cuando algo sobra en sus planes, "que lo haga la primaria". Si no se sabe quién debe hacerlo, "va usted al médico de cabecera y le dice…". Así nos vemos haciendo los colirios de preparación de la cirugía de catarata o los analgésicos y solicitudes de ambulancia de después de la cirugía traumatológica de los conciertos que la consejería de sanidad de la Comunidad de Madrid firma con clínicas privadas. Estos son algunos ejemplos de los que a poco que pensemos encontramos decenas. Cuando las sesudas mentes que diseñaron estos planes terminaron de organizarlo sobraban montones de flecos que se han arreglado todos con "va usted al médico de cabecera y le dice….". Un médico de cabecera que no ha remitido allí al paciente y que a veces puede no saber con exactitud el motivo de la cirugía ni la razón de que se opere en una clínica privada. Aún más, ahora se nos hace "certificar" incompresibles tontunas de las que ahí van algunas de nuestra experiencia: certificación de no padecer enfermedad infectocontagiosa para obtener el carné de jubilado del centro cívico (un paciente con infección por HIV se conoce que no debe tenerlo), un documento avalando la financiación pública del cambio de bañera por plato de ducha en personas de la tercera edad (debe ser porque piensan que alguno le pueda venir sanitariamente mal), una certificación de "valerse por sí mismo" para poder participar en viajes cofinanciados por la Comunidad de Madrid (Sustituir aquí por Euskadi , Cataluña , Murcia , Castilla la Mancha....) (que sepamos los ciudadanos pueden viajar donde deseen con permiso y sin él del médico de cabecera), hay que poner que les duelen los huesos para ir a balneario y que no les duelen para ir de viaje, certificados de salud para piscinas y actividades deportivas varias de las que también saben nuestros compañeros pediatras. Hasta en las guarderías se solicitan certificados de todo tipo. Seguimos trabajando con un modelo de receta de tiempos preconstitucionales al que se maquilla de vez en cuando con mecanismos informáticos o autocopiativos. Algunas ideas luminosas como el autovisado (permitirse a uno mismo lo que acaba de firmar para evitar problemas con la Inspección) o que los equipos de atención primaria se encarguen de hacer llegar a los pacientes medicamentos con problemas de abastecimiento (por ejemplo la primidona) dan idea de por donde respiran nuestros mandatarios. Siempre estará el argumento de "no me digas que no te interesa que tus pacientes puedan tener pronto y fácil pañales o que estés seguro que toman Mysoline©"…. la atención integral. Sin una modificación sustancial del sistema de recetas es imposible que la atención primaria salga del laberinto en el que se encuentra. Así nos encontramos con una reducción a casi cero del valor de la consulta. La propia publicidad institucional recomienda no acudir a las urgencias de los hospitales con cuadros gripales porque allí se hacen cosas importantes, se salvan vidas. Se dirige a los pacientes a su centro de salud, que es para pensar, que no será porque no estén masificados (que como las urgencias de los hospitales, dos lugares sin límite de entrada, lo están) si no porque lo que allí se hace no es importante, no se salvan vidas. Una encantadora mujer mayor llega a la consulta más de hora y media tarde argumentando que "tenía que venir el del butano" y la verdad, hemos de reconocer que en su circunstancia hubiésemos hecho esperar al médico porque al del butano no se le puede ver cuando uno quiere si no cuando corresponde. Y no creemos que tener agua caliente o calefacción sea un tema menor. Continua en la parte II.

Pánico

Quisiéramos creer que todos tenemos miedo -la misma capacidad de sentir miedo- pero en esto, como en tantas cosas, la naturaleza quizá tampoco haya sido justa. A medida que se conocen mejor los mecanismos neurobiológicos del miedo se constata que las personas tenemos sistemas neurales que nos hacen más o menos vulnerables a la ansiedad, de tal forma que incluso las hay que pueden soportar situaciones de estrés extremo con unas consecuencias psicopatológicas mínimas. Esto al parecer depende de ciertos equilibrios de hasta 11 mediadores neuroquímicos, como el cortisol, la DHEA, la CRH, la galanina, el sistema locus coeruleus/noradrenalina, el neuropétido Y, la dopamina, la serotonina, los receptores benzodiacepinicos, la testosterona y los estrógenos. Evidentemente la carga genética se matiza con la interacción con el entorno, con la historia de aprendizaje y con lo que el individuo actual es capaz de hacer con su estilo cognitivo.

Pero más nos vale que nunca tengamos una crisis de pánico (o trastorno de angustia) como le ocurrió a C. una chica de 22 años que acudió el otro día con sus padres, tan asustados como ella, a mi consulta. Como acabo de trasladarme hace poco no la conocía, así que le pedí que me contara su historia que coincidía en casi todo -también en que no estaba bien tratada- con otras que he visto muchas veces, porque las crisis de pánico son frecuentes en atención primaria.

C. está estudiando una carrera universitaria y es muy buena estudiante, pero hace unos dos meses coincidiendo con los exámenes y con una crisis con su novio comenzó a sentirse muy nerviosa, a tener irritabilidad y a dormir mal. Una tarde le entró un ataque de pánico. Sintió de pronto un miedo intenso, parestesias, palpitaciones, sudoración y la sensación de que podía morirse de forma inminente. Fue a urgencias del hospital y le dijeron que era una crisis de ansiedad, algo de nervios que no le explicaron muy bien, le mandaron una benzodiacepina y le recomendaron que fuera al psiquiatra. Pero ella se asustó todavía más porque no entendía lo que la pasaba. Preocupación que aumentó cuando, sin un desencadenante claro, otro día le entró otra crisis y así hasta cuatro en las que también fue a urgencias. Cuando la ví no había ido al psiquiatra porque le daba miedo y se tomaba de vez en cuando un bromacepan 1,5 que combinaba, a demanda con alprazolam 0,25 (había leido el prospecto y le daba miedo hacerse dependiente). Es decir, había juntado a su manera los tratamientos que le habían ido recomendando sucesivamente en urgencias. Además ahora dormía mal, estaba nerviosa irritable y cada vez mas triste.

Es decir C. estaba tratada solo con benzodiacepinas a bajas dosis y no tenía una idea clara de su enfermedad que vivía como una vulnerabilidad extrema y que ya le estaba produciendo síntomas depresivos, algo que si no se trata adecuadamente ocurre en muchos casos. Por eso es muy importante que los médicos de familia tengamos las ideas claras respecto al manejo de estos cuadros, porque son de nuestra competencia y además la mayoría de las veces si no los tratamos nosotros no los trata nadie, con lo que estos pacientes se deterioran y ven muy afectada su calidad de vida.

Así que ahí van algunas recomendaciones para el manejo basadas en la evidencia (acabo de leer una monografía sobre trastornos de ansiedad del Clinical Psychiatry self-assessment program de la APA):

-Si vemos al paciente con la crisis activa tenemos que saber que suele ser autolimitada y le tenemos que trasmitir que aunque se sienta muy mal no le va a pasar nada malo (lo que no significa "que no tenga nada") aunque en ese momento quizá no le tranquilice demasiado dada la intensidad de su emoción para la que busca (y encuentra) mil pensamientos catastróficos congruentes. Por eso hay que darle benzodiacepinas comenzando por ejemplo por alprazolam 0,5 mgr sublingual que podemos repetir hasta que mejore.

-Cuando ha mejorado es importante explicarle bien en qué consiste su trastorno y avisarle de que puede repetirle, aunque le vamos a poner un tratamiento para que a ser posible esto no le ocurra. Le pautaremos por ejemplo alprazolam retard(se retira mejor por su vida media más larga) 1 mgr/12 horas los primeros días -lo que hace muy difícil que se repitan las crisis- e iniciaremos (¡esto es lo importante!) un tratamiento con un IRSS. Hay evidencia de eficacia para este trastorno para el citalopram, escitalopram, sertralina, paroxetina, fluoxetina y fluvoxamina. También es eficaz la clomipramina pero se utiliza poco porque se tolera peor. La elección hay que hacerla en función de las características del paciente y de los efectos secundarios. Se puede comenzar por dosis bajas los primeros 5-7 días (por ejemplo 25 de sertralina; 10 de citalopram, paroxetina, fluoxetina; 5 de escitalopram) y luego subir al doble para, pasadas unas 4 semanas, ajustar la dosis.

-Hay que citar al paciente al día siguiente para ver como se encuentra y para ganarnos su confianza. Le podemos enseñar a reatribuir. A que si le vuelve a ocurrir esté avisado y que se diga a sí mismo que a pesar del miedo no le va a pasar nada; que respire hondo y lentamente; que trate de concentrarse en estímulos externos que lo distraigan; que tome si es necesario un alprazolam 0,5 de rescate y que se ponga en contacto con nosotros si esto ocurre. Y también tenemos que animarle a que no abandone el tratamiento aunque se encuentre bien.

-En visitas sucesivas se va disminuyendo lentamente (hasta retirar si es posible) la dosis de benzodiacepinas, que al principio del tratamiento también previenen el aumento de los síntomas de activación inicial de los IRSS que se producen con frecuencia en estos pacientes y que ellos toleran muy mal y les pueden hacer abandonar el tratamiento. Generalmente el tratamiento con ISRS hay que mantenerlo como mínimo 12 meses aunque probablemente sea necesario más tiempo. La retirada hay que hacerla con cuidado, lentamente y aprovechado un periodo en que el paciente esté estable en su vida personal. La psicoterapia cognitiva conductual también puede ser útil. Podemos derivarla a un psicólogo o, si tenemos formación apoyarla nosotros con técnicas de restructuración cognitiva (otro día os contaré algo sobre esto).

El trastorno de angustia es un síndrome con un agrupamiento familiar y una heredabilidad moderados. El riesgo por vida global de los parientes de primer grado es casi ocho veces mayor que el riesgo en los parientes de personas sanas. Estudios de asociación proporcionan indicios provisionales de la implicación específica del gen de la COMT y el gen del receptor de adenosina-A2a.

Solo han pasado 10 días y C. ha mejorado mucho con el tratamiento, tanto que casi no se lo cree. Se le ha quitado el nerviosismo, la aprensión, duerme bien. Tolera bien la medicación y sigue estudiando su carrera. Un pequeño milagro para el que no se necesita demasiado tiempo ni alta tecnología. Solo una actitud positiva y un mínimo conocimiento. Nuestras mejores armas de trabajo.

Reflexiones al fin de una guardia.

En la noche, con el cansancio y la penumbra, aparecen las dudas y las inquietudes más desesperanzadoras, incluso con los enfermos: una chica que consulta por disestesias extrañas en el trayecto del nervio crural y por la aparición de dos “pupas”, será un Zóster o una chorrada enmascarada, en fin lo de siempre; un aviso a domicilio de una vieja de 82 años que aparentaba 60 y de la que no fui capaz, por lo sintomática que estaba, de discernir si tenía un vértigo central o periférico ( sinceramente creo que era central pero por tener muchas dudas sobre lo que harían con ella en el hospital, no la envié, dejando al destino y a la suerte el pronóstico de su evento; al fin y al cabo, la mujer había tenido una gran suerte,hasta el momento, disfrutando de una gran calidad de vida sin que la medicina hubiera intervenido; podría ocurrir que, si ahora la medicina metiera su zarpa, se le acortara la vida, se le arrugara la piel, perdiera su suerte definitivamente). Dudas, más dudas y nada más que dudas. Son las guardias, las malditas guardias que nos ponen en trance de dudar hasta de nuestra propia existencia. Es dónde repudias los miedos de los hombres, la debilidad de la fe de los católicos ante el miedo a la muerte, la desesperanza del dolor, la miserabilidad ( no sé si existe esta palabra, pero hasta en esto las guardias tienen su punto, crear e inventar ) de la vida rutinaria. Vista y mirada con lupa en toda su crudeza y rabia, dónde se desatan las pasiones y emociones, las falsedades y la maldad. Un drogadicto colgadísimo al que engañé con un valium 10 en la esperanza de que no me volviera a molestar en toda la guardia. Al hospital sólo envié 2 enfermos: un deficiente mental de 34 años con insuficiencia respiratoria y un neurótico con dolor torácico de perfil isquémico ( posiblemente conocido e introyectado) para radiografía y enzimas cardíacas. Me hago viejo, pienso. Hasta ahora gustaba y disfrutaba de las guardias y de sus sorpresas de todo tipo, pero empiezo a estar harto, cansado de maldormir, de malcomer, de malfumar, a las carreras, a escondidas como un delincuente. Me quedan 5 años para poder eximirme de guardias. Espero que esto no sea el preludio de cinco años tormentosos e insufribles, que sólo sea un malsueño de una mala guardia, tal vez la frustración de no haberme podido llevar a la boca ningún enfermo de case-report. Sólo ha sido por ser viernes, me digo, el día de la semana que salva por la campana a los médicos en burnout. El sentir un fin de semana a medias perdido. Llegaré a casa, un café, una ducha, unas caricias a mi mujer ( tal vez haya suerte ). Mañana será otro día, menos mal, 24-F.

Libros electrónicos de medicina

Existen en Internet numerosas direcciones que ofrecen libros a texto completo gratis. Lo difícil es encontrarlas en español .Hoy os brindo dos direcciones a la que podeis acceder, para descargaros más de 1200 enlaces a libros de interés de todas las especialidades y temas que de una u otra forma nos afectan a los médicos "primarios", que no primitivos.

Ahí van:

- http://www.medicinainformacion.com/

- http://www.freebooks-4doctors.com/

La información es el poder.

A Dios lo que es de Dios, y al César lo que es del César

Por propia experiencia uno conoce bien lo desagradecido que es pertenecer a algún equipo gestor de la Sanidad Pública Española, y nunca ser felicitado o alabado por aquellas decisiones “buenas” ( por su positivismo o valentía ) tomadas desde puestos de dirección. Quiero, desde aquí, felicitar y agradecer, como profesional médico de la trinchera, al SESCAM ( Servicio de Salud de Castilla La Mancha ) y con ello me refiero a los profesionales de la gestión que han tomado las siguientes decisiones: concretamente al hecho de que los médicos del SESCAM no tengamos prácticamente ninguna limitación de acceso a Internet desde los ordenadores de nuestras consultas en los centros de salud. Según me cuentan amigos de otras comunidades autónomas, ellos tienen muchas barreras para acceder a la Red general, quedando muy limitadas sus posibilidades a la hora de consultas directas on line desde sus propios puestos de trabajo. A nadie se le escapa lo ventajoso de esta situación. Agradezco desde aquí que, por una vez, la administración deje que sea el profesional quién haga buen uso de su libertad y sea responsable de sus decisiones, evitando el paternalismo y la ejecución asistida de otras ocasiones. En este mismo orden de cosas, el SESCAM ha realizado una suscripción institucional a Fisterrae ( página on line dedicada a la ayuda en consulta, de gran utilidad en la práctica clínica y que todos conocéis ), de modo que accedemos directamente desde los ordenadores de nuestros cubículos clínicos. ¡Qué sirva de acicate y ejemplo para otros y que no den marcha atrás en esta apuesta por la mejora y la confianza en el profesional!. No os preocupéis, chicos, habrá tiempo para dar palos también...

Adicciones

Es curioso con que normalidad los médicos de familia hemos aceptado las “Unidades para dejar de fumar” que se han montado en muchos hospitales, generalmente llevadas por neumólogos, aunque la verdad es que se han producido como un hecho consumado. El mensaje que ha recibido la población ha sido claro: “Fumar es malo. Dejar de fumar es siempre difícil, usted no puede dejarlo solo con su voluntad. Siempre se precisa de ayuda especializada (que desde luego no es la que puede darle su médico de familia) lo que generalmente supone que precisará un fármaco para ayudarle. Mientras no tome nada usted no podra dejar de fumar. Si no deja de fumar es porque no recibe ayuda. Usted no es responsable de seguir fumando”.

No se si habréis notado como esto ha afectado a las expectativas de muchos de nuestros pacientes. Cualquiera, fume el número de cigarrillos que fume, nos puede pedir una derivación a la Unidad de Tabaco del hospital. A nosotros nos dicen que limitemos las derivaciones pero a los pacientes no se les dice nada, al contrario se hace propaganda de ellas por televisión, se venden como una nueva prestación. La “capacidad que curar” que podríamos tener en la deshabituación tabáquica se disminuye al mínimo.

Por otro lado no se si habéis pensado donde se puede clasificar la deshabituación tabáquica. En todo caso sería una adicción encuadrable en algunas ocasiones en el DSM-IV en el apartado de Trastorno por abuso de sustancias (F1x.2x. Dependencia de sustancias). No parece un problema neumológico ni que se reequieran conocimientos de ese campo para abordarla. En todo caso sería en casos extremos un problema psiquiátrico. Y si no lo es, por perfil de formación, los médicos de familia seríamos los más adecuados para tratarlo. Se aducirá que no tenemos tiempo pero, en caso de no tenerlo, no lo tenemos para eso ni para nada. Y puestos a montar unidades específicas podria haberse contado con médicos de familia y haberlo hecho en el ámbito de la atención primaria dadas las características y la alta prevalencia del problema.

La agencia europea EMEA ha publicado(http://www.emea.europa.eu/pdfs/general/direct/pr/59551607en.pdf) el pasado 14 de diciembre la decisión de su comite CHMP de que se informe a los medicos de que la vareniclina puede producir depresion, ideación suicidas o intentos de suicidio. Es decir es un fármaco con determinados riesgos que deben ser evaluados. El problema es que en este caso, como en el del Bupropión, los pacientes nos lo demandan activamente e incluso intentan conseguirlo (y a veces lo consiguen) de la farmacia sin receta médica porque ha sido ampliamente publicitado minimizando sus riesgos.

El hacer responsable a la gente de sus hábitos y apelar a su voluntad para dejarlos (si ellos lo eligen: son libres no hay que olvidarlo) considero que es un requisito previo para cualquier terapia de este tipo. A partir de ahí se puede hacer una restructuración cognitiva o cualquier otro tipo de apoyo psicoterapéutico. Para deshabituar a alguien del hábito tabáquico es razonable seguir un esquema secuencial en función del número de cigarrillos que fume y otras variables entre las que se incluye una evaluación de su salud mental. En muchos casos la gente fuma mucho porque tiene estrés o ansiedad o está deprimido. Y habría que tratar adecuadamente la causa. En otros casos fuman pocos cigarrillos y tiene una adicción psicológica situacional que puede abordarse sin medicación ninguna.

El problema es que a menudo se medicaliza la vida y se trata a los individuos como si no fueran responsables y libres. Creandoles otras adicciones quizás más peligrosas.