Notas para un Residente

Este post de Rafa Cofiño es tan bueno y tan bello que lo transcribo tal cual , y lo suscribo en su totalidad. Se lo voy a regalar a mi R1, que es una chica estupenda y creo que le será muy útil, como a otros residentes pasados( ¡cómo pasa el tiempo!), presentes, y futuros .
El enlace es :


http://saludcomunitaria.wordpress.com/2008/06/25/notas-para-mi-residente/
Notas para mi residente
Junio 25, 2008 por Rafa Cofiño

Mire la calle.

¿Cómo puede usted ser indiferente a ese gran río de huesos,

a ese gran río de sueños,

a ese gran río de sangre,

a ese gran río?

Nicolás Guillén.

Mira de frente, con nobleza. Es difícil definir que es nobleza en el mundo ahora y más cuando las dimensiones se miden de otra forma. Pero mira de frente, con nobleza.
Levanta siempre la cabeza, hacia los ojos del otro y mira de frente. El recorrido de tu cuello hasta mirar al otro puede ser de una belleza increíble. Sonríe.
A partir de ese momento muchos de los gestos que hagas serán más importantes que muchas de las cosas que digas.Cada encuentro es único.
La diferencia entre buenos y malos profesionales no está en la cantidad de conocimientos adquiridos sino en la capacidad de hacer que cada encuentro sea único.
Pregunta. Escucha. Afirma. Algunas preguntas o afirmaciones son imprescindibles: “te entiendo y se como te sientes”, “¿puedo ayudarte en algo?”, “coméntame, por favor, cualquier cosa que necesites”
Expresa compasión. Compasión kunderiana. Expresala en la entonación o en la forma de apoyar el fonendo sobre el tórax. En la forma de ofrecer un papel con instrucciones o en la forma de explorar un cuerpo con miedo. Explora y siente el lujo de descubrir la belleza de ciertas vísceras y de esa perfección provisional que tienes delante.
Inspira confianza. Sonríe. Date cuenta de que estás ahí y ahora.Siente. Con el tiempo aprenderás a conocer la distancia para sentir sin miedo y sentir sin dolor. O con el menor posible.
Si te gusta la salud comunitaria también tendrás la oportunidad de tocar y de acariciar. Toca ciertas calles, ciertos barrios, los perfiles de ciertas ciudades. Las geografías, ciertas dinámicas latentes. Baja a los parques, camina las aceras, haz recuento de charcos y mira.
Siéntate y mira. Mira y palpa profundamente ese río de sueños, ese río de sangre, ese gran río. Los gráficos y las tablas y las acciones que vendrán después son instrumentos de belleza al servicio de ese río y siempre con un profundo respeto hacia el río. Y expresa siempre una profunda compasión, kunderiana también, por ciertos barrios y ciertas personas.Escribe tus propias historias.

Aprende también a llorar cuando tengas que llorar por esa perfección provisional que desaparece.Algunas preguntas no tendrán respuestas. Puede parecer raro pero eso es lo más hermoso de todo.Cuéntame cualquier cosa que necesites. Te entiendo perfectamente y sé como te sientes.
Estás formando parte de uno de los trabajos más emocionantes del mundo.
Sonríe. Sonríe. Sonríe.

La Estupidez

Hace tiempo leí el famoso libro de Flaubert llamado "Estupidario", donde el famoso escritor francés , recogía dos hechos notables:

- La inmensa, infinita diría yo, capacidad humana para hacer estupideces de forma reiterada.

- Las increibles estupideces que cometían incluso personajes tan célebres como Voltaire ó Chateaubriand, Rousseau... Para muestra ahí van unas cuantas de estas sentencias, que venía a decir Flaubert que cuanto más elevada era la posición intelectual del que la decía , mayor era la estupidez:

- “Los desgraciados son los verdaderos poderosos de la tierra, tienen el derecho de hablar como señores al gobierno que los descuida” (Saint Just).

- “La inteligencia tiene una forma corpórea” (Clemente V, Concilio de Viena).

- “Todos los conocimientos de los ciudadanos tienen que tender a la igualdad” (Bounarotti).

- “Se dice entre risas que no es difícil procrear: no hay más que ponerse entre dos. Pues bien, no, hay que ser tres: un hombre, una mujer y Dios en ellos. Si el pensamiento de Dios es ajeno al éxtasis, por supuesto tendrán un niño pero no un hombre” (George Sand).

- “Los niños nunca deben ir dos juntos (al excusado) sino uno solo o en gran número a la vez. Siempre en silencio absoluto, aún en el recreo; no se habla nunca en ese lugar” (Dupanloup, La Educación).

- ”El placer mismo de lo cómico, al estar fundado en un vicio del corazón humano, es una consecuencia de que cuanto más agradable y perfecta es la comedia, más funesto es su efecto en las costumbres” (J.J. Rosseau).

- “Para las artes se necesita gente un poco melancólica y desgraciada” (Stendhal).

En fin que, esta obra inacabada de su autor, si hoy alguien hiciera lo propio con tanto personaje y personajillo como tenemos en nuestro día a día , tanto a nivel local como nacional ó mundial, ya sean políticos , escritores , actores, profesionales , artistas..., seguro que sería un best seller mundial que quizá sirviera como exponente de que la estupidez humana ha evolucionado incluso más que la misma especie.

Ya decía Julián Marías que "la estupidez es contagiosa". Yo creo que lleva toda la razón.

Yo, por supuesto no me excluyo del grupo, y hago y digo estupideces como cualquiera , pero lo que sí procuro y reivindico , es tener suficiente conciencia crítica para reconocerlo, y evitar hacerlas ó decirlas en lo sucesivo. Lo que no es de recibo es la muchedumbre que hace siempre las mismas chorradas , sin el menor atisbo de conciencia crítica, que reconduzca al menos parcialmente su vida estúpida. Me refiero con lo de vida estúpida a aquellos que están haciendo todos los días algo que no les gusta durante 10 ó 12 horas diarias, sólo para ganar dinero ó poder ó tener bienes materiales. A aquellos que no saben disfrutar de un buén amanecer, ó de la caricia del sol en un día agradable, ó de una buena conversación con un amigo, ó que no sonríen desde hace años ó que no experimentan nunca el placer de hacer algo que no sea obligatorio , por lo que le pagan, , que no experimentan el placer del conocimiento por el conocimiento, que no sonríen a menos que estén felices, y que sólo se dediquen a estar amargados y amargar la vida de los demás.

También incluyo aquí a los que no saben disfrutar de los fines de semana sin seguir trabajando a destajo para seguir consiguiendo dinero ó mas bienes, ó que no saben dedicarse a otra cosa que no sea trabajar, que no sepan descansar (que ya se sabe que es cambiar de actividad).

Es curioso que esto afecta a millones de individuos, que hace años que no leen un libro , ó que no hablan con la familia un rato ó no van al teatro ó a dar un paseo con su mujer ó con el perro....

A muchos pacientes,que se creen imprescindibles en sus trabajos les decimos que " ó cambias ó tu vida además de aburrida, triste y estresante será corta, aunque eso sí, serás el más rico del cementerio". Y el más estúpido diría yo. Y hacen caso omiso, y siguen trabajando a destajo, como si no hubiera más cosas que hacer en esta corta vida.

Todos deberíamos aprovechar el talento que en mayor ó menor medida tengamos para hacerlo fructificar en beneficio nuestro y de los demás. Deberíamos rechazar el acúmulo de riquezas y el ganar dinero como un objetivo de nuestras vidas en vez de como un medio más de disfrutar de lo que somos : personas.

Alguién dijo que no le ponía a la estupidez el apellido de humana porque era una redundancia. Hagamos que la estupìdez vaya siendo rechazable, aunque no soy muy optimista. La estupidez está creciendo de forma exponencial. En la Sanidad ni os cuento.

Pero este fin de semana montaré a caballo, iré a comer con mi familia y disfrutaré con un buén disco de musica instrumental. Y si tengo que ver a algún paciente, lo haré sin perder la sonrisa, aunque espero que eso sea el lunes.

EBRIOREXIA. La nueva atrapabobos de las famosas. Riesgo para nuestras jóvenes

En el periódista digital publican esta interesante noticia sobre una nueva forma de mantenerse delgadas a toda costa , consumiendo alcohol a la vez que se practica el ciclo atracón-vómito -anorexia: http://blogs.periodistadigital.com/vidasaludable.php/2008/08/27/

Anorexia y bulimia son dos enfermedades que tienen a muchas familias en alerta. No dejan de crecer las enfermedades psicológicas relacionadas con la alimentación. Ahora nace la ebriorexia, que es una conjugación de anorexia, bulimia y alcoholismo. No comer sometiéndose a una abstinencia alimenticia voluntaria, realizar un atracón y posteriormente provocar el vómito y como tónica dominante en ambas conductas, abusar de las bebidas alcohólicas, así es la ebriorexia.
Las famosas han sido las pioneras en esta enfermedad. Victoria Beckham, Lindsay Lohan, Tara Reid o Misha Burton han sido algunas de los personajes hollywoodenses que se han relacionado con esta enfermedad, pues han sido "pilladas" en numerosas ocasiones bajo los efectos del alcohol y su físico ha sido más de una vez criticado por lucir una extrema delgadez. Además, las visitas a los centros de desentoxicación no ha hecho más que agravar los rumores.
Victoria Beckham afirmó hace tiempo que intentaba combatir su delgadez consumiendo alcohol para meter más calorías en su cuerpo. Lindsay Lohan reconoció que padecía anorexia y su madre confirmó sus problemas con el alcohol, incluso los periodistas captaron imágenes de la actriz en una discoteca bebiendo vodka y tomando pastillas adelgazantes.
La obsesión por estar delgado, la creciente aceptación social sobre el consumo de drogas y bebidas alcohólicas, se combina con la moda de las rehabilitaciones, un peligroso cóctel responsable del aumento de la nueva enfermedad.

Dos estudios interesantes para A. primaria

El nivel de HbA1c constituye un factor de riesgo progresivo independiente en la insuficiencia cardíaca crónica, tanto en pacientes diabéticos como no diabéticos
Gerstein HC, Swedberg K, Carlsson J, McMurray JJV, Michelson EL, Olofsson B, Pfeffer MA, Yusuf S, for the CHARM Program Investigators
The Hemoglobin A1c Level as a Progressive Risk Factor for Cardiovascular Death, Hospitalization for Heart Failure, or Death in Patients With Chronic Heart Failure An Analysis of the Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM) Program
Arch Intern Med. 2008;168(15):1699-1704

Se ha observado una relación progresiva entre los niveles de hemoglobina A1c (HbA1c) y episodios cardiovasculares en personas con y sin diabetes. La naturaleza de esa relación en pacientes afectos de insuficienca cardíaca crónica sintomática (IC) no ha sido estudiada. Con este fin, se reclutaron un total de 2412 participantes (907 con diabetes previa) del estudio Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM) con al menos 1 valor de HbA1c, que fueron seguidos durante una media de 34 meses

Otro estudio ,refuerza la hipótesis de la hiperuricemia com potencial factor de riesgo de desarrrollo de HTA y demuestra que el Alopurino es una potencial terapia en pacientes jóvenes de reciente dg, a los que no hay que olvidar descartar HTA secundaria.

El tratamiento con alopurinol reduce la presión arterial en adolescentes con hipertensión arterial de reciente diagnóstico
Feig DI, Soletsky B, Johnson RJ
Effect of Allopurinol on Blood Pressure of Adolescents With Newly Diagnosed Essential Hypertension. A Randomized Trial
JAMA. 2008;300(8):924-932
La hiperuricemia es un predictor del desarrollo de hipertensión y está frecuentemente presente en la hipertensión esencial de nueva aparición. El objetivo del presente estudio es determinar si reducir los niveles de ácido úrico reduce la presión arterial (PA) en adolescentes hiperuricémicos con hipertensión de reciente diagnóstico. Con este propósito se reclutaron 30 adolescentes de edades comprendidas entre 11-17 años, que habían sido diagnosticados recientemente de hipertensión esencial, nunca tratada previamente, y niveles séricos de ácido úrico >=6 mg/dL. Se instauró tratamiento con alopurinol, 200mg 2 veces al día, durante 4 semanas, y placebo, 2 veces al día durante 4 semanas, con un período de lavado de 2 semanas entre tratamientos. El orden de los tratamientos fue aleatorizado. En la determinación de PA casual, la variación media de la PA sistólica con alopurinol fue –6.9 mm Hg (intervalo de confianza 95% [IC], –4.5 a –9.3 mm Hg) vs –2.0 mm Hg (IC 95%, 0.3 a –4.3 mm Hg; P = .009) con placebo, y la variación media de la PA diastólica con alopurinol fue –5.1 mm Hg (IC 95%, –2.5 a –7.8 mm Hg) vs –2.4 (IC 95%, 0.2 a –4.1; P = .05) con placebo. En el registro ambulatorio de 24 horas, la variación media de la PA sistólica con alopurinol fue –6.3 mm Hg (IC 95%, –3.8 a –8.9 mm Hg) vs 0.8 mm Hg (IC 95%, 3.4 a –2.9 mm Hg; P = .001) con placebo y la variación media de la PA diastólica con alopurinol fue –4.6 mm Hg (–2.4 a –6.8 mm Hg) vs –0.3 mm Hg (IC 95%, 2.3 a –2.1 mm Hg; P = .004) con placebo. Veinte de los 30 participantes alcanzaron una PA normal durante el tratamiento con alopurinol en comparación con 1 participante que tomaba placebo (P < .001). En conclusión, el tratamiento con alopurinol en adolescentes con hipertensión arterial de reciente diagnóstico consiguió reducir la PA. Estos resultados representan una nueva potencial terapia, aunque estos hallazgos preliminares requieren una confirmación en posteriores estudios clínicos.

El caso Neira

Vaya por delante , que con este post no quiero enjuiciar a nadie ni como médico ni como ciudadano ya que me falta información para valorarlo adecuadamente. Es por lo que sólo quiero dar mi opinión sobre el aspecto médico del caso, porque está fuera de dudas que el principal responsable de la situación del prof. Jesús Neira es su energúmeno agresor.

Por una parte en varios diarios se podía leer estos días la versión de los médicos acusados de negligencia:

"Los dos médicos de Urgencias del Hospital Puerta de Hierro y la facultativa del Hospital de Móstoles que declararon ayer como imputados en el caso Neira afirmaron haber actuado «con arreglo a protocolo». Los tres, que están siendo defendidos por los servicios jurídicos de la Comunidad de Madrid, se sometieron a las preguntas realizadas por el juez de instrucción número 4 de Majadahonda, y sus respuestas fueron en la misma línea: el profesor ahora en coma por intervenir en un caso de violencia de género el pasado 2 de agosto llegaba «solo a la consulta, por sus propios medios, y expresaba perfectamente lo que le había ocurrido». Además, señalaron estos médicos, Neira siempre se refería a «dolores torácicos» y «nunca habló de un golpe en la cabeza».
Por todo esto, ni el facultativo M.C.S. y la doctora M.G.O. que vieron al profesor el día 2 de agosto en Urgencias del Hospital Puerta de Hierro, ni la médico M.C.A.M. que le asistió el martes día 5 en el Hospital de Móstoles consideraron necesario, «en ningún caso, en función de lo que relataba, realizarle un TAC o un escáner cerebral, ni observación médica», según fuentes del caso."

Por otra parte están las guias y recomendaciones a seguir en TCE:

Según el Grupo de trabajo de Neurología Crítica de la Asociación Catalana de Medicina Intensiva. Recomendaciones en el tratamiento médico del traumatismo craneoencefálico grave. Med Clin 2000; 114: 499-505
Durante las 24 a 48 horas siguientes de haber sufrido un traumatismo craneoencefálico, usted deberá vigilar:
El estado de conciencia: somnolencia o adormecimiento fuera de las horas habituales, falta de memoria,...
Los cambios de carácter.
La aparición de vómitos.
Movimientos anormales, desde alteraciones de los movimientos oculares hasta crisis convulsivas.
Sangrado por nariz, oidos y boca.
Movimientos anormales. Desde alteraciones de los movimientos oculares hasta crisis convulsivas.
Desigualdad en el tamaño de las pupilas.
Pulso inferior a 60 latidos por minuto.
Dolor de cabeza especialmente intenso.
Alteraciones en la visión (visión doble, visión borrosa...).
Alteraciones del equilibrio.
Sangrado por la nariz, oidos o boca.
Durante la noche, después del accidente, se debe despertar al paciente cada dos o tres horas y hablar con él (preguntar cómo se llama, si recuerda lo que pasó...).

Es de suponer que todos los médicos que atendieron sucesivamente tanto en el hospital de Móstoles com en P. de Hierro, al prof. Neira así lo hicieran y que ante la sintomatología neurológica posterior la familia acudiera cuando ya la situación había dado la cara. Hasta aquí nada que objetar y es lo que hacemos ó debemos hacer todas las veces que atendemos a uno de estos pacientes, sin que se nos pueda reprochar nada

Pero también en estas guías figuran factores de riesgo que modifican este criterio general:

PRUEBAS DE IMAGEN A REALIZAR Y CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
A continuación se exponen los algoritmos de actuación dependiendo del grado de puntuación en el GCS:
Pacientes con GCS=15
Aunque constituyen el grupo de pacientes más numeroso y de mejor pronóstico en ocasiones experimentan deterioro clínico y/o alteraciones patológicas de significación en la TAC craneal.
A todo paciente se le ha de realizar radiografías (RX) simples de cráneo en las proyecciones anteroposterior ,lateral y frontosuboccipital para valorar fracturas,.....

Signos de Alarma y Factores de Riesgo

Signos de alarma:
Cefalea persistente
Náuseas y vómitos
Síndrome vestibular
Amnesia postraumática
Pérdida transitoria de consciencia

Factores de riesgo:
Anticoagulación o trastornos de la coagulación
Sospecha de intoxicación enólica o abuso de drogas
Alcoholismo crónico
Edad avanzada
Demencia
Epilepsia
Enfermedad neurológica previa.
Los pacientes con GCS=15 sin fracturas craneales ni signos de alarma pueden ser dados de alta. La prevalencia de deterioro clínico y anomalías cerebrales postraumáticas en este grupo oscila del 0.25 al 0.7%.
Los pacientes con al menos un signo de alarma, aunque tengan una radiología de cráneo normal, han de ser ingresados durante 24 horas. Se realizará una TAC craneal urgente si el sujeto empeora o si pasadas las 24 horas persiste la clínica. Si esta prueba es normal se prolongará el ingreso 24 horas más con vigilancia estrecha, precisándose evaluación neuroquirúrgica ante la presencia de anormalidades neurorradiológicas. A los pacientes con algún factor de riesgo (el profesor Neira tomaba sintrom por tener una válvula cardíaca protésica) se les debe realizar inicialmente una TAC craneal e ingresarlos durante 24 horas. Serán evaluados por Neurocirugía si se objetivan alteraciones en la prueba radiológica.

De todas formas, pase lo que pase, es seguro que a partir de ahora se incrementará el número de TAC que se pedirán los Servicios de Urgencia, porque también nos falta cultura del error y en vez de aprender y tratar de evitar que esto vuelva a pasar , muchos harán medicina defensiva argumentando cosas peregrinas, como se hace actualmente con las heparinas de bajo peso molecular.

De cualquier forma, espero y deseo que el prof. Neira se recupere y que la ministra de igualdad deje de decir chorradas.

Incongruencias

Esta foto del llamado Parque de la LIBERTAD ,en la localidad italiana de Padua, no necesita comentarios. Tanta prohibición es incompatible con su nombre.

Nuestra sanidad, está llena de las mismas incongruencias. Todo son derechos para los pacientes y obligaciones para los profesionales.

Ser Fuertes

Hoy he salido de una guardia movidita , en la que no he pegado ojo porque me han llamado casi cada hora, algunas veces para alguna verdadera urgencia.

La verdad es que ésta guardia no me tocaba hacerla ,ya que era un previo a festivo. Pero el sistema se la adjudicaba al compañero de refuerzo, que además tenía que hacer hoy, mañana y pasado (es como estar condenado a trabajos forzados),y claro ,en el equipo no podíamos permitirlo, por lo que informamos a la gerencia y solicitamos hace un mes, que nos enviaran a algun médico que pudiera hacer dicha guardia.En la reunión que mantuvimos con los gerentes se comprometieron a buscarlo y el propio gerente se comprometió públicamente a hacerla él mismo .(¡vaya ejemplo que darían si los directivos hicieran guardias en estos tiempos de escasez!) si no se encontraba suplente.

El resto de la historia ya os lo podeis imaginar, el gerente ayer estaba ilocalizable y al menda le tocaba hacerla,para ayudar en lo posible a que el colega de refuerzo no se quede en el empeño.

Pués bién ,al salir de la guardia ,aunque estaba cansado ,he recordado un poema que guardé un día y que me ayuda en ocasiones a vencer "adversidades". Os lo ofrezco por si a alguién más puede serle útil y sobre todo por su belleza:

SER FUERTES...en 2008

"Cuando debemos hacer una elección y no la hacemos, eso ya es una elección." William James.

Ser fuerte es amar a alguien en silencio.
Ser fuerte es irradiar felicidad cuando se es infeliz.
Ser fuerte es perdonar a alguien que no merece perdón.
Ser fuerte es esperar cuando no se crea en el regreso.
Ser fuerte es mantenerse en calma en los momentos de desesperación.
Ser fuerte es demostrar alegría cuando no se siente.
Ser fuerte es sonreír cuando se desea llorar.
Ser fuerte es hacer a alguien feliz cuando se tiene el corazón en pedazos.
Ser fuerte es callar cuando lo ideal sería gritar a todos tu angustia.
Ser fuerte es consolar cuando se necesita consuelo.
Ser fuerte es tener fe aunque no se crea.

Por eso, durante la dura realidad y por más difícil que la vida pueda parecer:

¡Ama y sé Fuerte!

(tomado de Josep Martínez Quiñonero).