A propósito de la Pruebas Complementarias

Motivado por el post de mi colega de blog ,J.M, se me ocurre hacer algunas reflexiones,porque yo sí soy uno de " esos pocos "que también lo lleva pidiendo desde hace años y soy particularmente sensible a las negativas de los gerentes y ¿porqué no decirlo ? de algunos gerifaltes de Toledo, que también podrían decir algo distinto al respecto.

A bote pronto se me ocurre que si el argumento del Sr. Gerente para no pedir cosas a los de arriba, es el porcentaje de profesionales que se las solicitan , que yo sepa no se nos ha pasado ninguna encuesta para que pueda hablar con conocimiento de causa. ¿O es que cree el Sr. gerente que sólo existe aquello que se habla en las reuniones que ha tenido con los equipos?.

Además cuando la gerencia ha tenido que implantar algo que le viene indicado de los mandamases de Toledo, como el tema del control del embarazo normal ó de la terapia anticoagulante (que a mí me parece bién que hagamos), no le ha pedido opinión a los profesionales, lo ha implantado y san se acabó.

Apañada habría estado la Primaria y en general toda la organización sanitaria si para establecer programas, protocolos, pruebas complementarias.....tuviera que hacer una encuesta entre todos los profesionales de primaria. Es más me atrevería a decir que aún no tendríamos ni electrocardiógrafos en los centros, pues no andan tan lejanos los tiempos en que algunos pensaban que un médico de Primaria con un electrocardiografo a su disposición tenía más peligro que una piraña en un bidé, y hubo algunos compañeros que dijeron que ellos no tenían porqué saber electrocardiografía, que eso era cosa de cardiólogos. El tiempo, afortunadamente, ha puesto en este tema las cosas en su sitio, y lo hará, sin duda, con el resto de las pruebas complementarias que deberían estar a nuestro alcance a poco que las autoridades sanitarias cumplieran la ley de sanidad e hicieran efectivo lo que tanto les llena la boca en época electoral y luego se olvidan , de que la A. Primaria es el eje del sistema y el ciudadano el centro de dicho sistema. Que le pregunten si no, a los pacientes, qué les parece que para que les hagan un TAC ó una RMN ó una endoscopia , que ya su médico de familia les ha dicho que necesitaban, tengan que deambular perdidos por el sistema y demorar dicha prueba el tiempo que las listas de espera del citado servicio hospitalario tenga (salvo peonadas que vengan a acelerar el proceso, y que los mismos responsables políticos de este desaguisado pagan tan generosamente y más cuando llega el periodo electoral ). A lo mejor si le preguntaran también a los pacientes, cambiaba alguno de estos politiquillos de idea al respecto de las pruebas complementarias.

Claro que hay trabajos que clasifiacn a los pacientes, respecto a las pruebas complementarias, en 4 tipos:

1. Aquellos que confian en sus médicos y que tras una negociación en la consulta salen convencidos de que no necesitan dicha prueba

2: Aquellos marcados por experiencias médicas negativas y que inexorablemente acabarán haciéndosela para que puedan desahogarse y quedarse tranquilos ó minimizar el riesgo que se corre no haciéndosela.

3 Los buscadores de seguridad , que le temen ,patológicamente, a la muerte y a la enfermedad y que tampoco habrá otra manera de convencerles más que cediendo a sus pretensiones , que además les sale gratis.

4. Aquellos que están fascinados con la tecnología y las pruebas , y que creen que no hay más alternativas que ponerse en manos de una máquina porque los seres humanos somos inferiores a las computadoras y que además luego pueden hablar con sus amistades para alardear que conocen el último grito en tecnología punta en medicina.

A todos ellos, si llegan a muchos especialistas , se les harán pruebas complementarias sin que tengan que demostrar que tienen criterio para pedirlas. Nosotros, lo mismo , pero al menos negociamos y a veces convencemos a los primeros, que no son pocos.

Así que , déjense ya de monsergas y dilaciones absurdas , y empiecen a apostar ya en serio por la A. Primaria, si es que de verdad quieren que el sistema siga funcionando y tenga futuro.

Si no es por los pioneros, nunca se habría descubierto América.

Pruebas complementarias en Atención Primaria ( AP ).

La Consejería Gallega de Sanidad completará este año el acceso a pruebas diagnósticas por parte de los médicos de AP.Santiago de Compostela (11/13-10-08).- La Consejería de Sanidad completará este año el proceso de acceso a las pruebas diagnósticas por parte del cuadro médico de Atención Primaria con la incorporación del TAC, la resonancia, las endoscopias y la ecocardiografía, que requieren un protocolo para solicitarlas. Así lo ha destacado la titular de Sanidad, María José Rubio, en el acto de inauguración de las Jornadas de Actualización de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, que han comenzado en Santiago de Compostela. Rubio aclaró que en la actualidad están disponibles para los profesionales todas las pruebas pactadas en el Plan de mejora de Atención Primaria que no necesitan protocolo, como son las de laboratorio, radiología y ecografías. En su intervención, la consejera reiteró que el compromiso del Gobierno gallego con el impulso de la Atención Primaria "sigue siendo muy firme", ya que está decidido a "impulsar definitivamente" este nivel asistencial y convertirlo en el "verdadero eje del sistema sanitario”.
Esta noticia está sacada del Médico Interactivo y viene a colación de mi comentario. El otro día estuvo nuestro Gerente en el centro de salud y un compañero le preguntó sobre cuándo iban a abrirnos pruebas complementarias que, hasta ahora, nos están vetadas a los médicos de familia. Básicamente vino a decir que probablemente la mayoría de los médicos de familia están conformes con las que ya manejan, que es cosa de “unos pocos” esta reivindicación ( sin entrar en ningún juicio de valor ). Hoy, cuando leo esta noticia en internet, no he podido aguantarme las ganas de hacer una entrada en el blog al respecto. Entiéndase ( es más que obvio ), es mi opinión ( y mi deseo) personal que, por supuesto, no tiene por qué coincidir con la de otros. Castilla La Mancha fue pionera con la Gerencia de Area Unica de Puertollano en abrir prácticamente el 100% de las pruebas complementarias a los médicos de familia, pero no ha extendido el modelo a otras Areas Sanitarias de la Región ( ya va para 4 años ). Nadie da explicaciones al respecto. Tampoco he visto dar saltos de alegría a los médicos de dicha Area por tener esa prebenda. Uno ya no sabe qué pensar: ¿alguien con dos dedos de frente puede creer hoy día que los especialistas hospitalarios solicitan con más rigor las pruebas complementarias que los médicos de familia?. Sí, nuestros propios compañeros especialistas hospitalarios lo creen. ¿Habrá médicos de familia que no quieran disponer de la posibilidad de solicitar pruebas y ejercer una profesión digna y completa?. Sí, algunos médicos de familia no quieren. El enemigo está en casa y, por favor, no salgamos con el rollo de “que no tenemos tiempo”. La medicina moderna dice que la sinusitis se diagnostica con TAC pero no podemos pedirlo ( luego no podemos diagnosticar sinusitis), la litiasis renal o biliar y sus complicaciones las ve un “tonto” con un ecógrafo ( y no se fomenta suficiente la ecografía en AP ); por cierto, a este respecto decir, que en muchos lugares del mundo ( y de España en algunos sitios dónde hay gente con dos neuronas ) la ecografía la hace un técnico no médico, para más INRI. En fin, así podríamos continuar con cualquier proceso asistencial que disponga de pruebas. ¿Cómo no van a estar desbordados los centros hospitalarios si lo tenemos que enviar todo ( y a muchos especialistas que les gusta que así sea, para farde y disfrute suyo)?. En fin, lo dicho, que tal vez no le falte razón al Gerente, el enemigo está en casa y no es sólo la Administración. Me pregunto qué ocurriría si todos los médicos de familia lo reivindicáramos "al alimón". El futuro, me lo imagino, Castilla La Mancha fue la pionera pero será la última en extender a toda la Región el tesoro de las pruebas complementarias para el médico de familia. Ojalá me equivoque.

9 de Octubre : Día Europeo de la Depresión

Pues sí amigos, hoy se celebra el día Europeo de la Depresión, para sensibililzar a la población sobre un problema que según la OMS será en el año 2020 (es decir ,pronto), la causa más prevalente de discapacidad en el mundo , sólo superada por las enfermedades cardiovasculares.

La iniciativa, establecida por la European Depression Association, con representantes de entidades de varios países europeos, cuenta en nuestro país con la colaboración de las sociedades científicas de Atención Primaria semFYC, SEMERGEN y SEMG, la Sociedad Española de Psiquiatría, la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica, la Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental (FEAFES)

y la asociación Alianza para la Depresión.

El lema de este año es : "la depresión no conoce fronteras" para hacer reflexionar a profesionales y pacientes, e implicarnos todos los que vemos pacientes con depresión, para una mejor prevención, diagnóstico temprano y tratamiento.

Tampoco debemos olvidar que esta enfermedad tiene otras víctimas asociadas y que no son otras que los familiares y cuidadores de estos pacientes, que se encuentran "en un túnel , al que no ven salida" por utilizar un símil frecuente en sus descripciones.

Por cierto que uno de los objetivos de este día es reclamar más recursos para su adecuado manejo , y que uno de éstos recursos es Tiempo para la escucha , la reflexión, la comunicación con el el paciente depresivo, y ése es precisamente uno de nuestros problemas , la falta de tiempo , reclamada desde este foro en reiteradas ocasiones y más ampliamente por la Plataforma 10 minutos , sin que hasta el momento nuestras autoridades se hayan hecho eco y ofrecido soluciones.

¿También dichas autoridades son deprimentes?

Como creo que un pequeño cambio puede generar grandes cambios en esto y otras muchas cosas os dejo también un enlace con una asociación de ayuda contra la depresión donde encontrareis abundantes recursos para conocer mejor este problema. Ahí va:

http://www.actad.org/index.php

Que paseis un día estimulante.

SUERTE MAESTRO

En época de crisis todos sufrimos cierto desequilibrio emocional que hace tambalear nuestra razón y nuestro juicio. Nuestros principios más intrínsecos se desmoronan. La magia se instala en nuestras mentes dejando volar la imaginación para vencer nuestros miedos ( ¿qué pasará con mis ahorros, se me acaba el tiempo de vivir y no podré cumplir mis sueños, qué será del futuro de mis hijos? ) a la vez que nos fluyen ideas peregrinas para intentarles dar solución. Casi siempre recurrimos al juego como medio de intentar asegurar nuestros bienes y, así, obtener el sueño dorado de cualquier intelectual: tener cubiertas nuestras necesidades orgánicas para poder dedicarnos en cuerpo y alma al espíritu, a la lectura, a asuntos sublimes hasta conseguir el éxtasis vital que nos permita morir en paz algún día ( cuánto más tarde mejor ). Otros lo llaman ganarle tiempo a la vida. En mi caso, he diversificado, y ampliado, el número de lotos, bono-lotos, primitivas y quinielas que me permiten renovar, con escaso grado de decepción, cada semana esta apuesta por la suerte. En la Administración de Lotería dónde, cada mañana saliente de guardia ( una por semana ), renuevo esta ilusión, veo gentes de todas las clases sociales y apariencias. Muchas veces imagino las dificultades que estarán pasando y qué les motiva para jugarse los dineros. Pero nunca había visto a un cura católico viejo “echando la Primitiva”. Bajito, regordete, cercano a los ochenta, portando sotana negra hasta los pies, y clériman ( por cierto, siempre pensé que era el plástico ese duro blanco que usan los sacerdotes bajo el cuello de la camisa, y, parece ser, es la indumentaria con el alzacuello que sustituye a la sotana, a pesar de que esta palabra no está en el Diccionario de la Real Academia Española; supongo vendrá del inglés y significará hombre con alzacuellos, corríjame algún leído ). ¡ Si los curas que me instruyeron en mi adolescencia levantaran la cabeza ¡ ¿Qué motivos llevarán a un cura viejo a “echar la Primitiva”?. Obviamente será un cura secular que no tiene voto de pobreza, pienso. ¿Qué haría esta persona si le tocaran muchos millones, lo donaría a ONGs, a sus feligreses más pobres, haría una Fundación, daría una manita de pintura a las Iglesias y ermitas y restauraría todas las imágenes de vírgenes y santos?. O, tal vez, le daría con la sotana en las narices al Obispo, agotando su vida en orgías y desenfreno. No, probablemente la crisis también le ha afectado, el desequilibrio emocional le ha invadido, le ha hecho dudar de su propia fe, de su creencia en la vida eterna. En cualquier caso, los curas también son humanos, tienen derecho a dudar, a soñar con bienes materiales. Me hubiera gustado haber sido valiente y, allí mismo, en la propia Administración de Lotería, sin que nadie entendiera el porqué, haber exclamado alto y fuerte: SUERTE MAESTRO.

Ahora se entienden nuestras penas

Los trabajadores a las órdenes de jefes más inteligentes emocionalmente son más productivos, efectivos y gozan de mejor salud que aquéllos cuyos supervisores son mediocres.
FUENTE: JOURNAL OF OCCUPATIONAL AND ENVIRONMENTAL MEDICINE. 2008 AGO;50(8):904-915.

En la literatura científica encontramos tres definiciones distintas de lo que es ser un jefe benévolo. El jefe compasivo, que proporciona apoyo social cuando es necesario; el considerado, que trata con respeto a los empleados y el transformador, que inspira, motiva y estimula a nivel intelectual.Una investigación publicada recientemente en la revista 'Journal of Occupational and Enviromental Medicine', constata que los trabajadores a las órdenes de un buen jefe están menos días enfermos y requieren de menos bajas laborales. Concretamente, estos empleados tienen un 27% menos de riesgo de enfermar y un 46% menos de posibilidades de solicitar una baja por discapacidad.Jaana Kuoppala, del Instituto Finlandés de Salud Laboral, en Helsinki, y su equipo han llevado a cabo una revisión de un total de 27 estudios de los 109 seleccionados, publicados entre 1970 y 2005, en los que se ha analizado cómo influyen los jefes en la salud y en el bienestar de los trabajadores.Las conclusiones del nuevo estudio determinan "que es extremadamente importante que la función de los superiores sea evaluada y que se promocione a aquéllos con una conducta más ejemplar en todos los ambientes laborales", añade el trabajo.

Ahora ya entiendo porqué somos inefectivos , improductivos y nuestra salud deja mucho que desear desde el punto de vista emocional

Spleen

La vida es un mar proceloso. Los humanos sospechamos que lo peor siempre puede ocurrir y eso ha dejado probablemente un rastro evolutivo en nuestro cerebro. En el tronco cerebral reside el sistema de lucha y huida que compartimos con otras especies y que se dispara a veces a pesar nuestro, de forma inmediata, ante riesgos que anticipamos. Y una emoción tan intensa siempre busca pensamientos congruentes, riesgos posibles que todos sospechamos en nuestras vidas y que entonces sentimos como muy probables o seguros y que nos creemos de forma acrítica. Una emoción desencadena ciertas cogniciones llenas de catastrofismo que a la vez alimentan aún más el miedo que nos hace seguir "razonando emocionalmente".

El catastrofismo (ponerse en lo peor aunque sea improbable y sentirse como si ello ya hubiera ocurrido) y el razonamiento emocional (creernos acríticamente las cogniciones congruentes con la emoción: la base de la superstición) son las dos principales distorsiones cognitivas que se producen en los pacientes con ansiedad clínica. Pero también son muy frecuentes en todos nosotros. En mayor o menor medida, porque podemos ser más o menos proclives a preocuparnos, parece que por factores ligados a la carga genética y a nuestra historia de aprendizaje. Hay personalidades clínicamente "temerosas" como los dependientes o los evitativos o los anancásticos. Pero mucho más frecuentes son los rasgos más o menos intensos que creo que compartimos una gran parte de la población. Un miedo excesivo que no nos protege sino que nos pone en riesgo y que paradójicamente parece exacerbarse en sociedades desarrolladas que son más seguras pero que curiosamente hacen cada vez más presentes sus riesgos.

Como médico de familia tengo la sensación de que cada vez trato más el miedo de la gente desencadenado en muchas ocasiones por pequeños problemas de salud o de la vida o por "las enfermedades imaginarias" construidas a partir del modelo de factores de riesgo, que sin embargo son vividos con la misma intensidad que si fueran grandes catástrofes. El médico tradicional con capacidad de curar era capaz de quedarse con el miedo del paciente, de tranquilizar, de observar y acompañar a pesar de que la incertidumbre fuera mayor que la actual. Sin embargo para nosotros cada vez es más difícil. A nuestras consultas no vienen los pacientes preocupados que evitan hacerse pruebas ("por si les encuentran algo"), sino los que tratan de tranquilizarse haciéndose todas las posibles. Cualquier dolor o malestar es vivido como un síntoma de peligro y genera una demanda de derivación o de tecnología. "¿Y si… es un tumor o una neumonía o se complica como le pasó a fulano?". Y así cada vez se nos complica más el manejo de problemas frecuentes no muy importantes o incluso autolimitados.

La mentalidad catastrofista es fértil y los ¿y sí…? son memes altamente contaminantes. La ansiedad del paciente interacciona con la del médico, la promueve y puede determinar su práctica. Porque con el tiempo todos tenemos malas experiencias y lo que parecía no ser nada termina siendo algo y es difícil aguantar la presión de un paciente preocupado que pide una derivación o una nueva prueba. Más cuando intuimos que nosotros ya no somos percibidos como los que podemos "curarle" porque viene con otras expectativas. También es difícil no mandar una medicación cuando el paciente la reclama (aunque no la veamos indicada) porque parece que "si pasa algo" pero hemos dado un fármaco estamos más protegidos o el paciente no nos pondrá una denuncia. Esa es la expectativa social. Con la que hay que luchar porque a menudo conduce a la iatrogenia.


Saber manejar el propio miedo y el de los pacientes creo que constituye uno de los principales rasgos de la profesionalidad de un médico. Conocernos a nosotros mismos, ser conscientes de la emoción, no negarla. Poner atención a los pensamientos automáticos que rápidamente se desencadenan y que casi siempre comienzan con un ¿y si...? . Ser capaces de reestructurarlos: "el miedo no demuestra nada", "¿qué probabilidad real hay de que ocurra esto?", "¿qué probabilidad tiene la hipótesis alternativa?" "¿en qué puedo yo realmente influir con una intervención?"" ¿qué evidencia hay sobre la eficacia de esta medida o fármaco en esto en concreto?"," me preocuparé y afrontaré lo que ocurra cuando ocurra...". Ser prácticos y flexibles. Saber tomar decisiones desde una incertidumbre asumida pero hasta cierto punto controlada. Modular el miedo para que nos proteja en vez de paralizarnos y nos deje pensar con cierta objetividad y tomar decisiones. Asumir que es imposible ser médico sin que "pasen cosas" como es imposible ser torero sin ser alguna vez volteado por el toro. Sobre todo cuando las condiciones de trabajo no son siempre las más propicias para procesar toda la información necesaria con un mínimo de rigor. O aún en las mejores condiciones y cuando todo se ha hecho supuestamente bien lo que contra lo que ahora parece pensarse como expectativa social no asegura la ausencia total de complicaciones.

Eché mucho de menos en el desgraciado "caso Neira" una intervención pedagógica del ministro de sanidad. Debía haber asegurado que se investigaría la actuación de los médicos implicados por supuesto, pero también haber informado de que una hemorragia epidural se produce en un determinado momento y que un TAC puede no detectarla cuando todavía no se ha producido, no la previene y que pedirlo tiene unos criterios determinados que quizá los médicos no consideraron en ese caso. Aunque a "toro pasado" todo parezca muy claro. Porque me pregunto cuantas pruebas innecesarias habrá generado ese caso, cuantos médicos habrán decidido dejar de arriesgar lo necesario para ser clínicos solventes, cuanto miedo y desconfianza habrá desatado en mucha gente.

Las personas con ansiedad buscan la seguridad absoluta y cada vez se sienten más inseguros. Evitan lo que les da miedo y al final no pueden salir de una baldosa. Todo acto vital implica un riesgo. Quien decide no arriesgar nunca se pierde las mejores cosas de la vida (la amistad, el amor, la aventura) y se ahoga en una zozobra insoportable. El miedo es una mecanismo necesario que precisa estar bien ajustado porque determina nuestra capacidad de ser felices. Sin embargo la hipermodernidad esta generando una cultura llena de contradicciones. Exige la seguridad absoluta, el derecho absoluto a la salud y por otro lado estimula las emociones fuertes para vencer el hastío. El ciudadano medicalizado que practica deportes de riesgo o estilos de vida inhumanos pero se hace chequeos cada seis meses y toma medicamentos de todas clases. La población que envejece pero donde los viejos no tienen ningún lugar en la vida pública y languidecen entre la banalidad y el tedio.

Vuelvo de vacaciones. Amsterdan me ha parecido una ciudad confortable y libre, llena de gente de toda edad y aspecto que marchan en bicicletas viejas y toman cerveza o vino al lado de los canales . Hay librerías esplendorosas y cafés modernistas donde se puede estar solo, leyendo el periódico o conversando dulcemente toda una tarde. Veo viejos de muy buen aspecto comprando bulbos de tulipanes en el mercado de las flores o escuchando un concierto de Mozart en medio de un canal, como si eso fuera muy significativo en sus vidas. Me parecen menos obsesionados por la seguridad y el miedo, más tranquilos, aunque quizá esto solo sea una fantasía determinada por la novedad y el desconocimiento o por todos los niños pequeños que veo en las bicis con sus madres sin protección ninguna. Pero me gusta imaginarme que cierta cultura europea también protege de algunos factores de riesgo. Que no todo consiste en añadir pastillas y pastillas que controlan riesgos más o menos evanescentes, sino de llenar la vida de motivos para seguir viviendo. Gestos, ceremonias, hábitos, palabras, que infundan serenidad o alegría o encanto. Que permitan deslizarse suavemente, sin detenerse, en la bicicleta con la que atravesamos la vida.

Todos a Talavera

Los días 3 y 4 de Octubre tendrán lugar las III Jornadas de Residentes de Castilla La Mancha, organizadas por SEMERGEN. En sólo 3 años se han convertido en una referencia autonómica, punto de encuentro de nuestros especialistas en formación.

Os esperamos a todos y ánimo con los casos clínicos, tienen premio...

(Este año, tres de los autores de este blog estaremos allí)


- Programa, inscripción y normas de envío de casos clínicos