Sobre la falta de médicos

Ayer disfruté de uno de los moscosos ó dias de ¿libre disposición?. Todavía me faltan otros tres por disfrutar del 2007, y estamos ya en febrero del 2008. Y entre otros pensamientos, me he releído el informe de la OMC sobre la falta de médicos y que ha servido de coartada a algunos politicos para decir que " no faltan médicos, el problema es que están mal distribuidos"... ¡Toma del frasco carrasco! . ¿Yqué le vamos a hacer?.. de eso ya no dicen nada, ya han discurrido tanto que están exhaustos y necesitan otros cuatro años de descanso hasta las próximas elecciones.

Pues este informe contradice completamente lo que dice la OMS en su informe : http://www.who.int/whr/en/index.html. Juzguen vds mismos si llevan razon la OMC y los políticos que padecemos ó la propia OMS , si bién es cierto, este informe hace referencia a que hacen falta cuatro millones de sanitarios para atender tanto las necesidades de los paises pobres como desarrollados y su ámbito es más general.

Si estamos mal distribuidos a lo peor recibo una orden del Sr. Ministro ó del Sr. Consejero de Sanidad de que me traslade a Cataluña ó a Canarias ó a Galicia para cubrir una excedencia ó una baja maternal ó una intervención de apendicitis .. Como ya sabeis las estadísticas dicen que si entre dos nos hemos comido un pollo,no hemos comido medio cada uno, aunque me lo haya comido yo solo .

Y mientras tanto , siguen exigiendo un 8,3 de media para entrar en Medicina, por lo que esto no parece que tenga solución en por lo menos diez años.

Pero es que esto ya se había percibido entre los profesionales , hace bastante tiempo , sin que ningún responsable , incluyendo las sociedades científicas que dicen representarnos hayan alzado su voz de forma conjunta (no se ponen de acuerdo ni en el color de la m. como decían en Brave Heart). Para ilustrarlo os transcribo una parte de un Escepticemia publicado en JANO de Abril de 2006 :

"En general, los hijos de médicos ya no aspiran a la profesión de sus padres, y éstos tampoco se la aconsejan a sus hijos. Hay una paulatina deserción de las profesiones sanitarias que tiene que ver con el creciente descontento profesional, la falta de reconocimiento social y de realización personal, la insuficiente remuneración, el cansancio emocional, los problemas de formación, la entrada de médicos menos preparados de otros países, la medicalización creciente de la vida cotidiana, las presiones de los enfermos, la globalización de la salud y su creciente consideración como un producto de consumo más y otros muchos y diversos factores que han hecho cotizar a la baja la figura del profesional de la salud. En sólo unas décadas la medicina ha perdido su tradicional prestigio, y se encamina hacia una situación deficitaria de profesionales. Con el envejecimiento de la población, la inmigración y la creciente demanda de prestaciones, y mientras todavía se siguen haciendo contratos por unas horas para cubrir una guardia, ya se empieza notar una cierta carestía de médicos, sobre todo de los bien formados, y una inquietud por el futuro de las profesión."

Esto mismo podría escribirse hoy ,y lo que es peor , si nadie lo remedia , el año que viene, y seguiría teniendo vigencia.

Y termino , como el artículo citado , como dice Armand Grau : "Una sociedad inteligente cuida a sus cuidadores". Incluidas las sociedades científicas.

Tomen nota los políticos, sindicatos, gerentes y demás responsables de la anunciada y no remediada, situación actual. .............Menos mal que aún me quedan tres moscosos del año pasado y si mi compañero me dobla mi consulta y ve 106 pacientes en un día , como yo he hecho antes por él, podré disfrutarlos antes del próximo verano.

¿Du llu espic ingliss?

Hace no mucho tiempo tiempo recibí esta perla , de una señora que la envió al programa de Luis del Olmo para ser leída en su programa y que no me resisto a publicar para general deleite de muchos y crítica de todo lo que atenta contra nuestro universal idioma (un blog que tiene al Quijote por bandera no podía ser menos). Además está hecho con gracia y en estos días de vientos revueltos , sobrecarga asistencial , movidas como las de Leganés (también politizado y por tanto olvidándose de la verdad) y con el torpedeo diario de ofertas y contraofertas electorales me parece una muy buena forma de recuperar la sonrisa. Que Vds lo disfruten:

"Desde que las insignias se llaman pins, , las comidas frías lunchs, y los repartos de cine castings, este país no es el mismo, ahora es mucho, muchí-simo más moderno.
Antaño los niños leían tebeos en vez de comics, los estudiantes pegaban posters creyendo que eran carteles, los empresarios hacían negocios en vez de business, y los obreros, tan ordinarios ellos, sacaban la fiambrera al mediodía en vez del tupper-ware.
Yo, en el colegio, hice aerobic muchas veces, pero, tonta de mí, creía que hacía gimnasia. Nadie es realmente moderno si no dice cada día cien palabras en inglés. Las cosas, en otro idioma, nos suenan mucho mejor.
Evidentemente, no es lo mismo decir bacon que panceta, aunque tengan la misma grasa, ni vestíbulo que hall, ni inconveniente que handicap...
Desde ese punto de vista, los españoles somos modernísimos. Ya no decimos bizcocho, sino plum-cake, ni tenemos sentimientos, sino fellings, ni por supuesto implantamos algo, ahora lo implementamos todo .
Sacamos tickets, compramos compacs, comemos sandwiches, vamos al pub, practicamos el rappel y el raffting, en lugar de acampar hacemos camping y, cuando vienen los fríos, nos limpiamos los mocos con kleenex.
Esos cambios de lenguaje han influido en nuestras costumbres y han mejorado mucho nuestro aspecto. Las mujeres no usan medias, sino panties y los hombres no utilizan calzoncillos, sino slips, y después de afeitarse se echan after shave, que deja la cara mucho más fresca que el tónico.
El español moderno ya no corre, porque correr es de cobardes, pero hace footing; no estudia, pero hace masters y nunca consigue aparcar pero siempre encuentra un parking.
El mercado ahora es el marketing; el autoservicio, el self-service; el escalafón, el ranking y el representante, el manager. Los importantes son vips, los auriculares walkman, los puestos de venta stands, los ejecutivos yuppies; las niñeras baby-sitters, y hasta nannies, cuando el hablante moderno es, además, un pijo irredento.
En la oficina, el jefe esta siempre en meetings o brain storms, casi siempre con la public-relations, mientras la assistant envía mailings y organiza trainings; luego se irá al gimnasio a hacer gim-jazz, y se encontrará con todas las de la jet, que vienen de hacerse liftings, y con alguna top-model amante del yoghurt light y el body-fitness.
El arcaico aperitivo ha dado paso a los cocktails, donde se hartan a bitter y a roast-beef que, aunque parezca lo mismo, engorda mucho menos que la carne.
Ustedes, sin ir más lejos trabajan en un magazine, no en un programa.
En la tele, cuando el presentador dice varias veces la palabra O.K. y baila como un trompo por el escenario la cosa se llama show, bien distinto, como saben ustedes, del anticuado espectáculo; si el show es heavy es que contiene carnaza y si es reality parece el difunto diario El Caso, pero en moderno.
Entre medias, por supuesto, ya no ponen anuncios, sino spots que, aparte de ser mejores, te permiten hacer zapping.
Estas cosas enriquecen mucho.
Para ser ricos del todo, y quitarnos el complejo tercermundista que tuvimos en otros tiempos, solo nos queda decir con acento americano la única palabra que el español ha exportado al mundo: la palabra "SIESTA."
Espero que os haya gustado... yo antes de leerlo no sabía si tenía stress o es que estaba hasta los cojones.

Espero que a partir de hoy nadie le dé empowerment a los pacientes y utilicemos medicina basada en pruebas , no evidencias.

Instantes

La consulta es larga y muchos días farragosa. Por eso conviene utilizar algunos trucos para desconectar, aunque sea un momento, entre un enfermo y otro. O para conectar con alguna idea o sensación que nos devuelva la creatividad o el buen humor. A mi me va bien pasar la consulta con música. Donde yo trabajo es posible hacerlo poniendo un DVD en el ordenador pero cuando no lo tenía me hice con un reproductor barato que me ha acompañado en todas las consultas. Así comenzar la mañana es más amable escuchando "Las variaciones Golberg". Y he observado que a los pacientes también les gusta.

También, de vez en cuando, me paro unos minutos para leer un poema. En internet hay un par de web que se prestan mucho a la lectura rápida. En http://www.poemas-del-alma.com/ podéis encontrar bellos poemas de casi cualquier poeta. Uno trae otro como las cerezas. Y lo mejor es que se descubren poemas desconocidos que son estupendos. En el poder de la palabra ( http://www.epdlp.com/) encontraréis biografías cortas y fragmentos de muchos escritores de todo el mundo. También fragmentos de música o de películas.

El otro día descubrí este poema de Borges y también espero que me descubráis vuestros trucos para hacer cada día las mismas cosas pero de distinta manera, para mantener los ojos bien abiertos

Jorge Luis Borges
Instantes
(autor: Don Herold, adaptación: Borges)

Si pudiera vivir nuevamente mi vida,
en la próxima trataría de cometer más errores.
No intentaría ser tan perfecto, me relajaría más.
Sería más tonto de lo que he sido,
de hecho tomaría muy pocas cosas con seriedad.
Sería menos higiénico.
Correría más riesgos,
haría más viajes,
contemplaría más atardeceres,
subiría más montañas, nadaría más ríos.
Iría a más lugares adonde nunca he ido,
comería más helados y menos habas,
tendría más problemas reales y menos imaginarios.
Yo fui una de esas personas que vivió sensata
y prolíficamente cada minuto de su vida;
claro que tuve momentos de alegría.
Pero si pudiera volver atrás trataría
de tener solamente buenos momentos.
Por si no lo saben, de eso está hecha la vida,
sólo de momentos; no te pierdas el ahora.
Yo era uno de esos que nunca
iban a ninguna parte sin un termómetro,
una bolsa de agua caliente,
un paraguas y un paracaídas;
si pudiera volver a vivir, viajaría más liviano.
Si pudiera volver a vivir
comenzaría a andar descalzo a principios
de la primavera
y seguiría descalzo hasta concluir el otoño.
Daría más vueltas en calesita,
contemplaría más amaneceres,
y jugaría con más niños,
si tuviera otra vez vida por delante.
Pero ya ven, tengo 85 años...
y sé que me estoy muriendo.

Leganés

"Al sol y la muerte no se los puede mirar fijamente" decía La Rochefoucaul. A la muerte no sé porque al fin y al cabo, como decía Epicuro, sabemos poco de ella pero al dolor y al sufrimiento extremo que, a veces, contemplamos los médicos si que es difícil mirarlo sin aprensión, sin un punto de escalofrío, porque además sospechamos que eso que ahora vemos en otros puede tocarnos un día a nosotros o a la gente que queremos. Siendo médicos esa experiencia de ver el dolor de cerca debería humanizarnos pero, por desgracia, a veces buscamos la salida de la despersonalización para protegernos. Solo así puede explicarse lo que, con mayor frecuencia de lo deseable, podemos ver cada día en cualquier hospital o domicilio y que es lo primero que suele extrañar a cualquier estudiante de medicina sensible: pacientes con dolor terminal que podría ser controlado si se pusieran las medicaciones adecuadas; pruebas invasivas y dolorosas realizadas sin la analgesia o sedación adecuadas; viejos agonizando con disnea a los que nadie ofrece la sedación…

Ahora los pacientes ponen reclamaciones o denuncian con cada vez mayor frecuencia cosa que a los médicos nos inquieta. A veces con razón, a veces por cosas en las que no la llevan. Pueden poner una reclamación por esperar unos minutos como cuenta doctordiabetis en su blog (http://doctordiabetis.blogspot.com/) o porque no se les ha pedido una prueba que creían necesaria o por lo que creen una negligencia. Pero raramente reclaman por sufrir innecesariamente, por morir de forma indigna. Y quizá tendrían que hacerlo porque la verdad es que esto sucede a menudo. Y no se si se está haciendo lo necesario para remediarlo.

Hoy hemos podido conocer la sentencia del caso Leganés. No había ningún delito. Ni hubo mala práctica. Todas las barbaridades que se dijeron eran simplemente mentira. Una mentira que no solo ha afectado de manera tremenda a la carrera de los médicos involucrados. Sino probablemente a muchos enfermos a los que, desde entonces, nadie se ha atrevido a sedar por no complicarse la vida. Enfermos que solo tienen acceso a la sanidad pública. Porque lo que hay que subrayar es que en el tratamiento del dolor y de los síntomas terminales probablemente hay una discriminación económica. Hay gente que sabe que si quiere no va a tener nunca ese problema, porque tiene dinero o tiene influencia o contactos. Quizá como los que alentaron estas denuncias y ahora son incapaces de rectificar.

Este caso debe ser motivo de reflexión para la clase médica. Debemos sacar conclusiones de cómo funcionan nuestras instituciones y sociedades. De cómo hemos reaccionado nosotros mismos y del sistema de creencias que hay detrás de ello. Sobre un tema como éste se pueden tener ideas distintas, porque los médicos somos representativos de la diversidad de opiniones que pueden existir en una sociedad abierta, pero tienen que ser defendidas con racionalidad y con decencia. Con decencia, es decir sin recurrir a la mentira y a manipulación, al margen del espacio ideológico en el que se mueva cada uno. Eso es lo que diferencia a los demócratas de lo que no lo son.

Respirar

Recuerdo las noches interminables de mi infancia cuando aparecía el asma. El tiempo que pasaba lento y angustioso como el aire que no llegaba nunca del todo a los pulmones. Y entonces no había ventolín o al menos a mí no me lo daban, solo alguna pastilla de corticoides, no se a qué dosis que mejoraba las cosas en los días siguientes. Por suerte la situación ha mejorado mucho desde entonces. El asma no se cura, es verdad pero la mayoría de las veces se puede controlar bien, de tal forma que una persona con asma puede hacer de todo, incluido deporte al más alto nivel y, si es un niño, no tiene porqué faltar al colegio. También hay consensos internacionales que unifican la forma de actuar en distintas situaciones y las basan en la evidencia, de tal forma que cualquier médico del mundo puede aplicar la terapéutica más adecuada y más actualizada.

http://www.respirar.org/ es un web español simplemente maravilloso. No solo incluye todos los consensos importantes actualizados sobre asma (GINA, Expert Panel Report 3, Guía Británica, GEMA etc.) sino muchas cosas más, como los datos del observatorio ISAAC o un Thesaurus de evidencias en asma, donde se explicita la evidencia de cada medida diagnóstica o terapéutica. Y también talleres interactivos (de espirometría por ejemplo) o el papel del óxido nítrico en el aire espirado como marcador de inflamación (algo que quizá pronto comencemos a utilizar de rutina). Si no habéis leído últimamente alguno de estos consensos os recomiendo que comencéis por el de la GINA resumido: es difícilmente superable en cuanto a concisión y a utilidad. También podéis registraros y os mandan un correo semanal con los últimos avances.

Aunque la realidad es que, a pesar de los consensos, sigue habiendo muchos asmáticos sin diagnosticar y, si lo están, con síntomas que limitan su calidad de vida. Es preciso hacer algo además de leer sobre el asma o de hacer informes correctos: hay que personalizar los consensos en el enfermo en concreto, comenzando por asegurarse de que los medicamentos llegan al bronquio. Pensad en los pacientes (no solo asmáticos sino también con EPOC) que utilizan mal los dispositivos de inhalación, porque nadie se los ha enseñado a utilizar. Generalmente se achaca a la falta de tiempo la causa de esto. Pero quizá tiene más peso una falta de actitud previa en nosotros mismos. En todos los cursos se demuestra que un porcentaje importante de profesionales que, a veces prescriben desde hace años dispositivos, no saben utilizarlos ellos mismos, lo que supone que difícilmente pueden enseñar su utilización. Se puede aducir que nadie nos ha enseñado pero la verdad es que solo hace falta un poco de interés (no hace falta hacer un master para eso) y sobre todo tomar una decisión: NO PRESCRIBIR NINGÚN DISPOSITIVO DE INHALACIÓN SIN ENSEÑAR A UTILIZARLO. Si no lo hacéis, probad un truco. Cuando los prescribáis por primera vez, decidle al enfermo que vaya a la farmacia a comprarlo y que luego vuelva a la consulta. Entonces se lo enseñáis, a veces con la ayuda de un simulador de los que dan los laboratorios. Y le dais una cita para dentro de una semana, donde le mandáis venir con el dispositivo y la medicación para que lo utilice delante de vosotros. Se tardan cinco minutos que se ganan con creces en el futuro y sobre todo se gana en calidad de vida para el paciente que os quedará eternamente agradecido.

Psiquiatría política

Esquizofrenia latente era el término que inventaron los psiquiatras de la antigua URSS para justificar el enclaustramiento en clínicas psiquiátricas de castigo, donde se torturaba, de miles de disidentes o espíritus críticos con el sistema comunista de entonces. El instituto Serbsky de Moscú dio cobertura pseudocientifica a la lógica simple que les marcaban los dirigentes políticos: los que se oponían a la línea política oficial eran considerados como propagadores de ideas perturbadas, es decir, eran convertidos en enfermos mentales peligrosos que debían ser apartados de la sociedad. Así se conceptualizó este síndrome que ponía a cualquier ciudadano bajo sospecha, solo bastaba con que manifestara ideas críticas al régimen, que participara en manifestaciones, que redactara cartas de protesta o denunciara públicamente cualquier abuso. Se consideró, además, que era una deformación genética del pensamiento -, hereditaria, por tanto-, y que todo aquel que era diagnosticado alguna vez de padecerla podía a lo sumo quedar libre de sintomatología temporalmente, pero la enfermedad en sí misma era en incurable. Por eso los internamientos duraban unos cuatro o cinco años al menos y siempre quedaba latente la amenaza de volver a ser internado.

Quizá penséis que de esto hace mucho tiempo pero curiosamente esta práctica comenzó en 1959, cuando Nikita Kruchev criticaba los abusos del estalinismo, y abarcó la década de los sesenta y los setenta del siglo XX. En 1971 el disidente Vladimir Bulovsky consiguió pasar a Occidente documentos que probaban este inicuo uso de la psiquiatría en la URSS y otros países del este, pero los organismos psiquiátricos internacionales tardaron mucho en denunciar estas prácticas y hasta 1977 el congreso Mundial de Psiquiatría no hizo una censura oficial. La directora actual del instituto Serbsky, Tatiana Dimitrieva, mantiene la opinión de que no hubo ningún abuso político sistemático en su especialidad y la psiquiatría oficial rusa no ha hecho ningún tipo de autocrítica. Los médicos que participaron en tales acciones abusivas, si no se encuentran jubilados por edad, siguen ocupando puestos importantes y revestidos de dignidad. En China parece que se están utilizando actualmente métodos similares que nadie critica especialmente.

Leo estas cosas en el último número de Mente y Cerebro la magnífica revista de neurociencias que podéis encontrar en cualquier kiosko y me hace pensar sobre el asunto de la ética médica. A veces nos creemos especiales pero por desgracia el siglo XX ha demostrado que todo poder autoritario ha encontrado médicos, generalmente los más prestigiados (que lo eran precisamente por eso) que lo apoyen y le den cobertura ideológica. Nuestra aparente mentalidad científica muy a menudo está sesgada por sistemas cerrados de creencias u otros intereses o presiones de todo tipo. En nuestro país la dictadura franquista también tuvo una psiquiatría oficial que le dio cobertura y que tampoco ha hecho demasiada autocrítica (podéis leer sobre el tema en el tercer tomo de la Historia de la locura en España deEnrique Gonzalez Duro. Temas de Hoy 1996).

Por eso hay que mantenerse alerta, aprender de la historia y no justificar fácilmente el silencio o la colaboración con situaciones que vayan contra los derechos humanos. Sobre todo porque también muchos otros en la misma situación no claudicaron. Y porque gracias a ellos podemos valorar la importancia y la fragilidad de vivir en sociedades más abiertas que permiten la crítica y el intercambio de ideas. Lo que exige el compromiso de defender un pensamiento libre que es el que nutre la auténtica ciencia y que debe resistirse a cualquier intento de manipulación.

Sexologia integral

Actualmente la sexología clínica no puede considerarse una rama de la medicina como lo puede ser, por ejemplo, la cardiología, a pesar de que muchos médicos traten problemas sexuales y de que en la formación histórica de la sexología hayan participado muchas personas con el título de medicina. No es ninguna especialidad que pueda aprenderse regladamente, como otras, en la formación posgrado en casi ningún país occidental, y el nivel de bibliografía e investigación no es comparable con el resto de las especialidades médicas. Tampoco los conocimientos que se adquieren en la licenciatura son equiparables a los de otros campos.

Si nos paramos a pensar un poco en las causas, sin duda tenemos que recurrir a las características del objeto de estudio de la sexología, la sexualidad humana, “un punto de referencia especialmente denso para las relaciones de poder” dentro de las sociedades humanas, como decía Michael Foucault, lo que supone un control social con códigos de uso más o menos estrictos transculturalmente o en distintos momentos históricos. Los médicos, en las sociedades occidentales, formamos parte de estos mecanismos de control social y hasta hace muy poco legitimando con argumentos pseudocientíficos una moral sexual muy restrictiva. Como el instinto sexual se consideraba algo peligroso “para los intereses de la comunidad, el pudor y las costumbres”, tal como apuntaba Kraff Ebing, el papel del médico era contribuir a controlarlo y no tanto estudiarlo con objetividad científica. Los médicos que se fueron atreviendo a ello lo hicieron a contrapelo y frecuentemente sufriendo grandes riesgos para sus carreras, además de que sus investigaciones tardaron mucho en llegar o no llegaron a la medicina académica. La sexología médica quedó recluida en el campo de la psiquiatría, muy ligada al lenguaje y a la significación que las distintas teorías psicopatológicas daban a la sexualidad.

Cuando en los años sesenta se produjo el inicio de la permisividad sexual que, en mayor o menor grado, existe actualmente en Occidente, muchos de los profesionales que participaron en crear el campo interdisciplinar que hoy es la sexología desconfiaron de la medicina institucionalizada y del propio modelo médico para abordar los problemas sexuales. Aun así, el hecho es que los médicos seguimos teniendo un papel en este campo. Actualmente se considera socialmente que la función sexual es importante para la calidad de vida de los individuos y muchos de ellos nos demandan ayuda como presuntos expertos. Además, el desarrollo de la medicina en los últimos años ha producido avances muy importantes para el diagnóstico y el tratamiento de las disfunciones sexuales que sólo podemos aplicar los médicos, por lo que, en aras de la eficacia clínica, sólo cabe asumir que los conocimientos que ha ido acumulando la sexología deben formar parte de la sabiduría profesional de un médico bien formado.

Los médicos de familia somos a menudo consultados por problemas relacionados con la sexualidad y es evidente que nuestra formación interdisciplinar debería tener contenidos en este campo aunque muchas veces no son fáciles de obtener. Sexología integral( http://www.drugfarma.com/spa/sexologia/index.asp ) es actualmente la única revista de sexología médica en nuestro país y entre los que la confeccionamos hay varios médicos de familia con formación en sexología. En ella encontraréis desde artículos de investigación hasta casos clínicos o reflexiones sobre los más variados temas que seguro que os pueden ser útiles para vuestra práctica clínica. Está todo el histórico en abierto salvo el último número.

Y siguiendo con la sexología en el web de la universidad de Berlin (en español) http://www2.hu-berlin.de/sexology/GESUND/ARCHIV/SPANISCH/FIRST.HTM podéis encontrar recursos de mucha calidad incluido un libro entero de historia de la sexología especialmente interesante e ilustrativo. Y si lo que necesitáis es un buen manual podéis recurrir a este: Sexualidad humana. JS Hyde, JD Delamater. McGraw-Hill 2006.