Este corto fue creado, si no me equivoco, para la Asociación "El parto es nuestro" de más que recomendable visita.
lunes, 9 de junio de 2008
Con otros ojos
Gracias al ingenio de Icíar Bollaín podemos ver cómo la realidad vista desde otro punto de vista es más impactante. Nuestras pobres mujeres,víctimas de la "malicia sanitaria" en palabras de mi admirado Juan Gervás, son objeto de actuaciones deshumanizadas inaceptables. Y no sólo en el parto.
Este corto fue creado, si no me equivoco, para la Asociación "El parto es nuestro" de más que recomendable visita.
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domingo, 8 de junio de 2008
Ykonos*
La línea azul avanzaba perezosa, deteniéndose en algunos momentos, dando saltos otros. El médico retiró la mirada de la pantalla y sonrió levemente. Ya se sabe lo que pasa a veces con estos aparatos, son lentos y se cuelgan, quiso decirle con un gesto amable para sobrellevar la espera. El hombre sentado frente a él le devolvió una media sonrisa algo azorada que trataba de ser cordial a la vez que buscaba algo que hacer con las manos, que al final entrelazó sobre una de sus rodillas. Sonó el teléfono y mientras el médico respondía observó como la línea azul alcanzaba su destino y desaparecía. De pronto contempló la vida como una línea que crece imperturbable hasta perderse y le inquietó pensar en la proporción del segmento que representaba los años de su vida, en lo que podría faltar para el fin. Tras la línea azul apareció una línea roja más ágil, más ligera, que casi se precipitó hacia el final. Colgó el teléfono y la pantalla quedó en negro, lo que le hizo sentir una punzada de inquietud que le sorprendió. Era el final de la mañana, una consulta más. La imagen apareció de golpe creando una realidad nueva, inmediata, en blanco y negro. La mañana todavía era soleada y sonaban a lo lejos las voces de los niños de un colegio próximo, el pitido afónico de los claxon, el ronroneo dulce de la vida. Tenía que ir al colegio a buscar a su nieta y casi llegaba tarde. Luego unos amigos lo esperaban para tomar un aperitivo en el bar. Miró el poster de la pared y pensó en la primera vez que había visto "Casablanca", en los sueños de entonces que vagaban errantes, como el humo de un cigarrillo. Pero ya la imagen amenazaba el tiempo cuando el médico comenzó a hablar. Y algo le hizo sentir miedo.
* Ykonos es el programa por el que podemos ver las radiografías en el ordenador los médicos de familia de Castilla La mancha. Tarda en cargarse un tiempo variable y el progreso se indica por una línea azul que va creciendo. Luego aparece una línea roja más rápida. Tras unos instantes con la pantalla en negro aparece, por fin, la imagen radiológica.
martes, 3 de junio de 2008
Amor pasión
Ya sabemos que los médicos hemos de entender de muchas cosas. Letamendi, el gran médico y humanista del XIX español, decía "El médico que sólo sabe medicina, ni medicina sabe". De una de esas cosas que conviene entender es de amores. Hay muchas teorías y estudios sobre el amor, algunas de las cuales no vendría mal conocer, siquiera superficialmente. Es recomendable leer a Helen Fisher ("El cerebro enamorado" , ¿Porqué amamos?, taurus 2005) o a Eduardo Punset (El viaje al amor. Destino 2007).
El aprendizaje del amor es uno de los retos más importantes de la vida y a menudo no es fácil. Para cada uno de nosotros el amor puede significar cosas diferentes. Probablemente el sentimiento amoroso ha existido siempre en todas los tiempos. Pero también estamos inmersos en una cultura que nos influye intensamente y determina nuestra manera de relacionarnos, las historias que nos creamos en nosotros mismos.
El amor pasión es una creación cultural muy significativa de occidente. Un libro clásico que analiza el tema (El amor y occidente de Denis de Rougemont. Kairós) plantea que nació en la élite social de la sociedad cortesana y caballeresca del siglo XII y XIII en el sur de Francia. Estaba marcado por la trasgresión y la radicalidad, por la idea de la involuntariedad (el filtro amoroso), por el obstáculo que alimentaba el amor y, a menudo, por la tragedia de la muerte, el obstáculo máximo. Las reglas de "estos cuentos de amor y muerte" eran trasmitidas por los trovadores y generalmente el amor era desdichado, pero era esa sensación de "dulce tormento" lo que parecían perseguir los amantes. En obras como "Tristán e Isolda" pueden descubrirse las características de esta forma de vivir el amor que, a partir de ese momento, influyó en todas las creaciones literarias que a su vez sirvieron para propagarlo. Por ejemplo Romeo y Julieta es una historia de amor pasión, pero también podemos encontrar el esquema en el cine (Titanic, Casablanca, Memorias de África, Los puentes de Madison…) y en muchas telenovelas que configuran y modelan la educación sentimental de nuestra época.
El problema del amor pasión es que es difícil que permanezca en el tiempo. Casi por definición cuando los amantes se van a vivir juntos desaparece como tal. El amor (pasión) feliz no tiene historia, decía Denis de Rougemont que consideraba que la pasión era un mito que provenía del dualismo de los cátaros y que era en sí mismo contradictoria con el matrimonio cristiano: "Necesitamos de un mito para expresar el hecho oscuro e inconfesable de que la pasión está vinculada con la muerte y que supone la destrucción para quienes abandonan a ella todas sus fuerzas. Queremos salvar esa pasión y amamos esa desgracia y, por otra parte, nuestras morales oficiales y nuestra razón las condenan."
Octavio Paz en "La llama doble" un libro fascinante sobre el amor que escribió al final de su vida resume la génesis del amor en una metáfora preciosa: "el sexo es la raíz, el erotismo es el tallo y el amor es la flor. ¿Y el fruto?. Los frutos del amor son intangibles. Éste es uno de sus enigmas."
Y es que para que el amor perdure tiene que existir algo más que la pasión que en nuestra cultura, desde la "revolución del sentimiento" de la ilustración, es necesaria para iniciar una relación de pareja, para legitimar el matrimonio. El psicólogo Robert J. Stenberg de la Universidad de Yale ha desarrollado una teoría del amor triangular. Los tres vértices serían la pasión (sexual, de propia estima, de vinculación con otros, de dominar y ser dominado), la intimidad (dar y recibir apoyo emocional, comunicación honesta, comprensión mutua) y compromiso a corto y largo plazo. Lo que determinaría la satisfacción de una relación amorosa sería el grado de ajuste entre los triángulos del amor de cada integrante. También el grado de coincidencia entre el triángulo del amor real y el triángulo del amor ideal. Como estos triángulos no permanecen estáticos a lo largo del tiempo se requiere un continuo esfuerzo de adaptación mutua en una relación que siempre es dinámica. Esto supone que una relación precisa un trabajo constante de construcción y reconstrucción consciente. La conquista de una complicidad.
Y es aquí donde se produce una conexión cognitiva que puede ser operativa desde el punto de vista terapéutico y educativo. "Lo que en verdad nos espanta y nos desalienta no son los acontecimientos exteriores por sí mismos, sino la manera en que pensamos acerca de ellos." decía Epícteto. En ello se inspiró Albert Ellis para diseñar la terapia racional emotiva que plantea que nuestras emociones, al menos en parte no depende de los que nos ocurre sino de las creencias que tenemos sobre lo que nos pasa. Eso supone que podemos modular las emociones si cambiamos las creencias irracionales, las exigencias absolutas, por otras más racionales, más basadas en las preferencias. Eso nos abre una puerta para intervenir en los "males de amores" que a veces atendemos. A menudo nos aparece una chica joven con un intento de suicidio por una perdida amorosa. A veces es un chico lleno de angustia y hostilidad porque su novia le ha dejado por otro. El ABC de Ellis y una perspectiva histórica sobre el amor nos pueden ayudar a comprender y a plantear una psicoterapia de apoyo con recursos profesionales. Aunque evidentemente tengamos que tener en cuenta muchas más variables en la evaluación y el abordaje que hagamos de ellos.
Este abordaje puede utilizarse también en la educación. La religión del amor se sigue aprendiendo con relatos que actualmente son fundamentalmente televisivos o cinematográficos. Ayer escuché que una encuesta describía que el 50% de las chicas estarían dispuestas a dejarlo todo por amor, incluso a poner en riesgo su vida. Este porcentaje era menor en los varones. En esto hay una inercia histórica. Se ha dicho que "el amor es la droga de las mujeres", que se ha alimentado históricamente de toda una literatura sentimental (Barbara Cartland, Corin Tellado) donde aprendían sus roles de género del que muchas veces terminaban siendo víctimas.
Se trataría de cambiar algún matiz en las palabras del amor que tanto nos gustan y que suelen ser muy tremendistas. Arráncame la vida con todo lo que tengo dice Rosana en una canción. También la frase tan conocida que se dicen una y otra vez los amantes de todas las épocas: no puedo vivir sin ti. Sin embargo quizá tendríamos que aprender a escuchar esas frases o a decirlas con un punto de distancia. Aunque parezca menos romántico quizá fuera más saludable pasar de las exigencias absolutas a la preferencias también en el amor: puedo vivir sin ti… aunque ahora te prefiero a ti, aunque ahora te amo … te necesito…
Quizá si aprendiéramos a educar el amor se mitigaría mucho del sufrimiento ligado a unas creencias excesivamente tremendistas. Quizá alguna gente no se hubiera tomado las pastillas, o hubiera dejado de hacer barbaridades empujada por los celos, o incluso quizá se hubiera evitado alguna muerte de esas de "la maté porque era mía". ¿Pero puede educarse en el amor?, ¿debemos intentarlo?, ¿debemos reinventar el amor como decía Rimbaud? o ¿seguimos dejando que el mito se propague por la bellas novelas, películas, canciones de amor y muerte que tanto nos gustan?.
El aprendizaje del amor es uno de los retos más importantes de la vida y a menudo no es fácil. Para cada uno de nosotros el amor puede significar cosas diferentes. Probablemente el sentimiento amoroso ha existido siempre en todas los tiempos. Pero también estamos inmersos en una cultura que nos influye intensamente y determina nuestra manera de relacionarnos, las historias que nos creamos en nosotros mismos.
El amor pasión es una creación cultural muy significativa de occidente. Un libro clásico que analiza el tema (El amor y occidente de Denis de Rougemont. Kairós) plantea que nació en la élite social de la sociedad cortesana y caballeresca del siglo XII y XIII en el sur de Francia. Estaba marcado por la trasgresión y la radicalidad, por la idea de la involuntariedad (el filtro amoroso), por el obstáculo que alimentaba el amor y, a menudo, por la tragedia de la muerte, el obstáculo máximo. Las reglas de "estos cuentos de amor y muerte" eran trasmitidas por los trovadores y generalmente el amor era desdichado, pero era esa sensación de "dulce tormento" lo que parecían perseguir los amantes. En obras como "Tristán e Isolda" pueden descubrirse las características de esta forma de vivir el amor que, a partir de ese momento, influyó en todas las creaciones literarias que a su vez sirvieron para propagarlo. Por ejemplo Romeo y Julieta es una historia de amor pasión, pero también podemos encontrar el esquema en el cine (Titanic, Casablanca, Memorias de África, Los puentes de Madison…) y en muchas telenovelas que configuran y modelan la educación sentimental de nuestra época.
El problema del amor pasión es que es difícil que permanezca en el tiempo. Casi por definición cuando los amantes se van a vivir juntos desaparece como tal. El amor (pasión) feliz no tiene historia, decía Denis de Rougemont que consideraba que la pasión era un mito que provenía del dualismo de los cátaros y que era en sí mismo contradictoria con el matrimonio cristiano: "Necesitamos de un mito para expresar el hecho oscuro e inconfesable de que la pasión está vinculada con la muerte y que supone la destrucción para quienes abandonan a ella todas sus fuerzas. Queremos salvar esa pasión y amamos esa desgracia y, por otra parte, nuestras morales oficiales y nuestra razón las condenan."
Octavio Paz en "La llama doble" un libro fascinante sobre el amor que escribió al final de su vida resume la génesis del amor en una metáfora preciosa: "el sexo es la raíz, el erotismo es el tallo y el amor es la flor. ¿Y el fruto?. Los frutos del amor son intangibles. Éste es uno de sus enigmas."
Y es que para que el amor perdure tiene que existir algo más que la pasión que en nuestra cultura, desde la "revolución del sentimiento" de la ilustración, es necesaria para iniciar una relación de pareja, para legitimar el matrimonio. El psicólogo Robert J. Stenberg de la Universidad de Yale ha desarrollado una teoría del amor triangular. Los tres vértices serían la pasión (sexual, de propia estima, de vinculación con otros, de dominar y ser dominado), la intimidad (dar y recibir apoyo emocional, comunicación honesta, comprensión mutua) y compromiso a corto y largo plazo. Lo que determinaría la satisfacción de una relación amorosa sería el grado de ajuste entre los triángulos del amor de cada integrante. También el grado de coincidencia entre el triángulo del amor real y el triángulo del amor ideal. Como estos triángulos no permanecen estáticos a lo largo del tiempo se requiere un continuo esfuerzo de adaptación mutua en una relación que siempre es dinámica. Esto supone que una relación precisa un trabajo constante de construcción y reconstrucción consciente. La conquista de una complicidad.
Y es aquí donde se produce una conexión cognitiva que puede ser operativa desde el punto de vista terapéutico y educativo. "Lo que en verdad nos espanta y nos desalienta no son los acontecimientos exteriores por sí mismos, sino la manera en que pensamos acerca de ellos." decía Epícteto. En ello se inspiró Albert Ellis para diseñar la terapia racional emotiva que plantea que nuestras emociones, al menos en parte no depende de los que nos ocurre sino de las creencias que tenemos sobre lo que nos pasa. Eso supone que podemos modular las emociones si cambiamos las creencias irracionales, las exigencias absolutas, por otras más racionales, más basadas en las preferencias. Eso nos abre una puerta para intervenir en los "males de amores" que a veces atendemos. A menudo nos aparece una chica joven con un intento de suicidio por una perdida amorosa. A veces es un chico lleno de angustia y hostilidad porque su novia le ha dejado por otro. El ABC de Ellis y una perspectiva histórica sobre el amor nos pueden ayudar a comprender y a plantear una psicoterapia de apoyo con recursos profesionales. Aunque evidentemente tengamos que tener en cuenta muchas más variables en la evaluación y el abordaje que hagamos de ellos.
Este abordaje puede utilizarse también en la educación. La religión del amor se sigue aprendiendo con relatos que actualmente son fundamentalmente televisivos o cinematográficos. Ayer escuché que una encuesta describía que el 50% de las chicas estarían dispuestas a dejarlo todo por amor, incluso a poner en riesgo su vida. Este porcentaje era menor en los varones. En esto hay una inercia histórica. Se ha dicho que "el amor es la droga de las mujeres", que se ha alimentado históricamente de toda una literatura sentimental (Barbara Cartland, Corin Tellado) donde aprendían sus roles de género del que muchas veces terminaban siendo víctimas.
Se trataría de cambiar algún matiz en las palabras del amor que tanto nos gustan y que suelen ser muy tremendistas. Arráncame la vida con todo lo que tengo dice Rosana en una canción. También la frase tan conocida que se dicen una y otra vez los amantes de todas las épocas: no puedo vivir sin ti. Sin embargo quizá tendríamos que aprender a escuchar esas frases o a decirlas con un punto de distancia. Aunque parezca menos romántico quizá fuera más saludable pasar de las exigencias absolutas a la preferencias también en el amor: puedo vivir sin ti… aunque ahora te prefiero a ti, aunque ahora te amo … te necesito…
Quizá si aprendiéramos a educar el amor se mitigaría mucho del sufrimiento ligado a unas creencias excesivamente tremendistas. Quizá alguna gente no se hubiera tomado las pastillas, o hubiera dejado de hacer barbaridades empujada por los celos, o incluso quizá se hubiera evitado alguna muerte de esas de "la maté porque era mía". ¿Pero puede educarse en el amor?, ¿debemos intentarlo?, ¿debemos reinventar el amor como decía Rimbaud? o ¿seguimos dejando que el mito se propague por la bellas novelas, películas, canciones de amor y muerte que tanto nos gustan?.
lunes, 2 de junio de 2008
Niños
Me cuentan que esta tarde en un pueblo cercano a C.Real hay una manifestación de madres para exigir que los niños sean vistos exclusivamente por pediatras (http://www.eldiadeciudadreal.com/noticia.php/8310). Esas madres al parecer piensan que si sus hijos son vistos por médicos de familia en la guardia o en una consulta, cuando sustituyen a un pediatra, reciben una asistencia devaluada, de peor calidad. Me temo que esto lleva muchos años alentándose desde los medios de comunicación de forma explícita o implícita muchas veces como consecuencia de campañas que parten de ámbitos profesionales.
Creo que esta situación tiene consecuencias gravísimas e inmediatas en el plano personal para los médicos de familia que atendemos niños. La expectativa de los padres es primordial para establecer una relación asistencial adecuada y para no sufrir de forma sistemática asignaciones de culpa infundadas cuando se complican las cosas. Todos sabemos que algo tan frecuente como un síndrome viral puede complicarse sin que nadie haya cometido ningún error, pero la familia puede achacarlo a falta de formación si viene predispuesta. Y eso en el mejor de los casos crea situaciones sumamente desagradables que afectan mucho emocionalmente. En el peor puede generar demandas o agresiones.
Ante esto planteo las siguientes cuestiones:
1. Los médicos de familia deberíamos tener claro que ver niños es una competencia de nuestra especialidad que como sabemos, y debería saber todo el mundo, es una especialidad transversal que incluye diversas parcelas que interseccionan con las de las otras especialidades. En esa zona de intersección la competencia debería ser la misma. Así en principio, con una formación supuestamente adecuada en ambos casos, un médico de familia y un pediatra pueden atender, por ejemplo, una crisis asmática leve o moderada con el mismo nivel de competencia. Igual ocurre con una otitis o una amigdalitis. Que igualmente podría tratar con el mismo nivel de competencia un otorrino. Y así podríamos seguir hasta completar todo el programa de la especialidad. Por tanto tenemos que internalizar que somos no solo legalmente competentes, que lo somos, sino profesionalmente competentes. Esto tendríamos que ser capaces de proyectarlo a la sociedad a través de nuestras sociedades científicas utilizando de forma adecuada los medios de comunicación. Pero también nuestra empresa debería expresarlo de forma clara a la población recalcando que la asistencia que podemos prestar no es de inferior calidad si se nos dan los recursos de tiempo adecuados, lo que en muchas ocasiones no ha ocurrido y ha propiciado que se devalúe nuestra práctica y nuestro prestigio.
2. La organización del SNS se ha inclinado porque los niños por debajo de 14 niños sean vistos por pediatras. Nada que objetar. El problema es que no hay pediatras suficientes y además los pediatras no quieren hacer guardias en atención primaria y además quieren irse de vacaciones. Entonces el hecho es que muchas plazas de pediatría y todas las guardias están cubiertas por médicos de familia. Incluso en la puerta del hospital también ven niños médicos de familia que también están bajo sospecha. Todo esto debería ser visto como una gran contribución que hacemos al sistema, que ya hicimos en el pasado (los médicos titulares atendimos niños durante décadas en el último pueblo de este país) pero el hecho es que nadie nos lo ha agradecido. Al contrario se nos ha tratado y se nos trata como impostores por todos los estamentos. Sin embargo nosotros no tenemos la culpa de la organización del sistema, ni de la falta de planificación en la formación de especialistas. Nos obligan de hecho a cubrir esas plazas, a ver a esos niños, a hacer esas guardias. Curiosamente no se obliga a los pediatras a hacer guardias cuando, por ejemplo, en el PAC de C.Real el 27% de la demanda que atendemos son niños.
3. Considero que alguna vez tendríamos que plantarnos y plantear una lucha de poder en serio.
3.1. Deberíamos exigir que nuestros compañeros pediatras dijeran claramente a la población lo que he expresado anteriormente: que somos competentes para ver niños en el escenario ambulatorio. Y que confíen en nosotros porque ELLOS NOS HAN FORMADO (en el hospital, en el centro de salud) y se hacen responsables de nuestra formación.
3.2. Deberíamos exigir que la administración clarificara la misma cosa con campañas públicas de impacto (no con la boca pequeña) y que propiciara los medios para ver a los niños adecuadamente, es decir con tiempo. Eso puede no ocurrir en muchas ocasiones cuando se acumulan consultas o en otras circunstancias. Igualmente debería obligar a los pediatras a hacer guardias, más cuando faltan médicos, igual que nos obliga a nosotros: por necesidades del servicio.
3.3. Si esto no ocurre así y se perpetua esta situación creo que deberíamos plantearnos en serio medidas de presión. Si todos los niños tienen que ser visto por pediatras las 24 horas del día que lo sean. Nosotros lo podríamos propiciar. Ya veríamos cuanto aguantaba el sistema.
Mi solidaridad con los compañeros médicos de familia de ese pueblo de C.Real.
Y que no se enfaden conmigo mis amigos pediatras. Deberían comprender que estamos en el mismo barco. Y la atención primaria no es el mejor barco, mas bien una zodiac amenazada por muchos tiburones.
domingo, 1 de junio de 2008
Sobre el control de la HTA en España
Se ha publicado en Medicina Clínica el resultado del ültimo estudio PRESCAP, donde se indica que el controldel HTA en España alcanza ya el 40% de los pacientes, infinitamente mejor que en el PRESCAP del 2002 que era de un 16% , y que en el 2005 era del 30%. Todos los médicos implicados en el control de HTA deberíamos felicitarnos.
El artículo podeis consultarlo (abstract) en:
Control de la presion arterial en la poblacion hipertensa espanola atendida en atencion primaria. Estudio PRESCAP 2006.
sábado, 31 de mayo de 2008
El Calendario Vacunal. Un síntoma de Epidemia
Según nuestro vecino de blog, en la Sanidad Vasca se avecinan cambios , alguno de alto calado, para la Atención Primaria. Uno de ellos es el de conseguir cupos de 1500 pacientes por médico y diez minutos por paciente , que según él , han firmado Osakidetza y los sindicatos médicos.El post está disponible en
Por mi parte , dar la enhorabuena a los colegas vascos y ,decirles que siento una sanísima envidia por dicho cambio si és que se lleva a cabo. De ser así , me viene a la cabeza alguna reflexión sobre el modelo Sanitario español, que se ha convertido y va camino de afianzarse, en un sistema de 17 sanidades distintas. El esperpento al que asistimos los profesionales cada día que pasa es de mayor tamaño cada vez.: el calendario vacunal es un ejemplo harto frecuente citado por todos. ¿Alguién puede explicarme y explicar a la población porqué mi hijo recibe unas vacunas distintas , en períodos distintos de su vida,según viva en Galicia , Madrid ó Extremadura......?
Pero es que además asistimos atónitos a que en Andalucía se financien con dinero público medicamentos ó intervenciones quirúrgicas que no financia Castilla La Mancha. ¡ Que bién se dispara con pólvora de rey , verdad señores políticos,para seguir medrando en los cargos con derecho a vivir del cuento, con un pretendido progresismo trasnochado y falaz !
¿Cómo es posible que un médico cobre más por la misma cartera de servicios en Navarra que en Murcia? ¿Puede explicarse desde el sentido común , que un médico de A. Primaria cobre más por hacer las guardias en Murcia que en León ó en Salamanca?........
Vamos camino del estdo federal, es el que ser ciudadano de una Comunidad Autónoma dará derecho a unas prestaciones que no tendrán los de otras Comunidades , aunque lo hayamos pagado todos con nuestros impuestos.
En la sección de nacional del diario El Mundo del pasado 7 de Mayo, publicaban que "El Gobierno vasco valora 4 veces más el conocimiento del Euskera, que el tener el doctorado para optar por una plaza en Sanidad". El grado de doctor se valora en los baremos del Pais Vasco con 4 puntos y el conocimiento del Euskera con 16 . Creo que algunos colegas de Euskadi van a tener que emigrar para conseguir una plaza, pero claro éso les privará de tener diez minutos por paciente y cupos razonables porque en Catilla La Mancha ó en La Rioja no hace falta más que saber Español pero no podrán evitar tener 50 ó 60 cada día en sus consultas y quizá miren atras ó simplemente más al norte ..con algo de ira.
Ah y también en Euskadi van a poder prescribir la píldora postcoital gratuita a cargo del Sistema
Ver en :
Ver en :
A mí esto me parece que es más de lo mismo : Otra prestación gratuita en un mar de desinformación.
Y luego dirán algunos que quieren ser independientes. He dicho
lunes, 26 de mayo de 2008
Listas de espera
El otro día Enrique Costas Lombardía (que fue vicepresidente de la comisión Abril) publicó un artículo http://www.elpais.com/articulo/sociedad/politicos/esperan/elpepisoc/20080505elpepisoc_3/Tes sobre las listas de espera ("Los políticos no esperan") que considero especialmente ilustrativo y del que no me resisto a entresacar algunos párrafos y a comentarlos. Fijaros que solo habla de las listas de espera hospitalarias. La atención primaria queda fuera del análisis, lo que no deja de ser significativo.
“Las listas de espera están originadas por un conocido mecanismo económico: a) los bienes y servicios que se producen son por naturaleza escasos y para distribuirlos o asignarlos entre la multitud de individuos que los necesitan o desean sólo hay dos procedimientos: el precio de mercado, que presupone la capacidad y voluntad de pagar, y la "cola", que regula el consumo por orden de llegada; b) los sistemas de salud públicos de libre acceso universal financiados por impuestos han suprimido el precio de mercado a fin de asegurar a todos los ciudadanos un tratamiento igual en igual necesidad, y prestan una asistencia gratuita en el momento del servicio, y c) abolido así el precio de mercado, el acceso a la sanidad pública ha de hacerse necesariamente por medio de la "cola". La espera es, pues, el acompañante ineludible de la gratuidad.”
El problema es que en una sociedad de consumo donde en todo lo demás (salvo en la educación) el precio es el principal mecanismo de distribución de recursos, la gratuidad total y para todo (sea la que sea su relevancia) puede convertirse en un incentivo para que un número importante de personas consuman servicios de forma irresponsable y poco cuidadosa. Los recursos sanitarios gratuitos y públicos son una conquista histórica monumental pero probablemente para que su uso sea responsable requieren una ética civil rigurosa y compartida por parte de todos los ciudadanos. Si esto no existe, paradójicamente, los más perjudicados son los que usan los servicios cuando realmente los necesitan. Se enfrentan a colas intolerables las pocas veces que los usan (sin saber además los trucos para sortearlas) y se encuentran a profesionales a la defensiva que con facilidad pueden estrellarlos contra el sistema.
Creo que esto en economía se denomina “riesgo moral” y aparece en otros muchos aspectos de las prestaciones ligados al estado del bienestar.
“...la sanidad pública gratuita no sería posible sin la prolongación de la incertidumbre o el dolor de aquellos ciudadanos enfermos obligados a esperar por su diagnóstico o su tratamiento (siempre los más humildes y desfavorecidos: los políticos y las personas influyentes son atendidos sin demora por la sanidad pública que ellos gobiernan, como lo son los acomodados por la sanidad privada que pueden pagar).”
La condición humana es algunos aspectos es pertinaz: quien puede usar un privilegio lo hace y busca cualquier racionalización para justificarlo. Además en este caso, puede ser literalmente peligroso para la salud no hacerlo. El problema es que incluso los políticos que podrían usar la sanidad pública con todos los privilegios hacen propaganda ostensible de utilizar la sanidad privada dando otro mensaje adicional: “ni con privilegios quiero utilizar la sanidad pública, prefiero la sanidad privada”. Algunos partos de los últimos tiempos de personalidades relevantes, con el gran cartel de la clínica privada detrás, son todo un indicador de algo que viene produciéndose desde hace mucho tiempo, curiosamente el que ha coincidido con el desarrollo democrático del SNS. Os invito a recordar qué personalidades públicas que hayan tenido enfermedades en los últimos 30 años, se han tratado en hospitales públicos. No creo que recordéis muchos aunque alguno habrá. Como decía el otro día un ciudadano, en una carta al director en un periódico, quizá una medida para conseguir que los servicios públicos mejoren sea obligar por ley a todos los políticos a que utilicen la educación y la sanidad públicas. Quizá no fuera mala idea porque así se asegurarían de que funcionaran mejor y no ocultarían la realidad. Aunque no creo que ocurra en el teimpo que nos queda por vivir.
"Además de inevitables, las listas de espera son prácticamente irreductibles: un crecimiento continuo y sensible de los recursos asistenciales (si fuera posible) determinaría un aumento adicional de la demanda (la oferta sanitaria crea siempre demanda, y con más fuerza a precio cero) que alimentaría las listas de espera, y un crecimiento pasajero, de choque, puede rebajarlas temporalmente, pero es incapaz de eliminar una espera inherente al sistema, y cuando los refuerzos se acaban, las listas rebrotan con mayor vigor".
Para reducirlas habría que aplicar técnicas económicas para desincentivar el consumo. Tim Harford habla, por ejemplo, en “El economista Camuflado”* (Temas de hoy 2006) de intervenciones mínimamente invasivas (keyhole economics) que tratarían de identificar los fallos específicos del mercado teniendo en cuenta el poder de la escasez, las externalidades, la información imperfecta y la equidad. El objetivo sería otorgar al paciente la máxima responsabilidad y poder de decisión por lo que se les pediría que pagaran de su propio dinero pero cercionándose de que nadie afrontara enormes sumas de gastos médicos y de que hasta los pobres contaran con dinero suficiente para pagar la asistencia sanitaria (pag 165-166). Creo que en medidas de ese tipo se incluyen diversos sistemas de franquicia de los que uno de ellos puede ser el cheque moderador. En Suecia por ejemplo, con un sistema del bienestar muy desarrollado, hay una franquicia de 150 euros al año (los primeros 150 euros de gasto los paga el paciente, a partir de ahí lo hace el estado) y hay lista de espera en atención primaria para problemas demorables.
*Como veréis en economía soy incapaz de pasar de los libros de divulgación.
"En las listas de espera, lo único posible y exigible es administrarlas bien, con una gestión sentada en la realidad, transparente y eficiente, que explique a los ciudadanos por qué se producen las listas de espera, conceda preferencia a las listas diagnósticas sobre las de tratamiento, instaure una revisión médica regular de los enfermos que permita hacer esperar más a aquellos que pueden esperar sin riesgo, haga saber a cada enfermo el lugar que ocupa en la lista y la causa de las variaciones, si las hubiere; posibilite que el paciente en espera sea tratado en el hospital de menor "cola" le corresponda o no administrativamente, elabore y haga públicas estadísticas periódicas de los enfermos, etcétera.
En nuestro Sistema Nacional de Salud se hace todo lo contrario: las listas de espera, secuestradas por los políticos, están sumidas en la oscuridad. No se gestionan, se utilizan partidariamente. Cada uno de los servicios de salud autonómicos, sin excepciones, registra, esconde, disfraza o descaradamente falsea los datos de espera cuando y como le conviene para aparentar que las listas menguan y los tiempos de demora se encogen. Los acuerdos nacionales y las disposiciones legales de coordinación informativa y normalización estadística de las comunidades no son más que papel mojado. La desinformación es absoluta y todos desean que siga así, imposibilitando la medida de la realidad y, sobre todo, las comparaciones entre autonomías, políticamente tan enojosas."
Esto aumenta las dimensiones del problema y lo saca definitivamente nuestro ámbito de influencia. Es más facil exponer el problema que resolverlo en la práctica. Podemos creer que llevamos el sistema en los hombros, que podemos influir decisivamente sobre él, pero eso solo es una fantasía de omnipotencia. En nuestro caso como médicos de familia solo tenemos que preocuparnos por tener unas condiciones de trabajo razonables con agendas estables y un tiempo por paciente que nos permita atenderlos adecuadamente. Sin estar condicionados, más que otras especialidades, por las dinámicas del sistema sanitario real que tenemos, que tienen que resolver otros profesionales y en último término los ciudadanos y su representantes.
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