Añadir espirolactona a paciente con HTA refractaria , una buena opción

En este artículo , publicado en Medicina clínica a primeros de este mes de Octubre , lo que hacen es demostrar algo que ya se estaba intuyendo en pacientes con HTA refractaria, y es que estos pacientes tienen un cierto grado de hiperaldosteronismo, por lo que al añadir ESpirolactona a su tratamiento mejoraron en un porcentaje estadísticamente significativo

De todas formas , un paciente con HTA refractaria, es decir que está sin control tras recibir tratamiento con tres drogas de grupos diferentes, al menos una de ellas diurético, debe ser estudiado para primero valorar el posible incumplimiento y luego descartar lesion vascular renal ú otras causas de HTA refractaria.

En cualquier caso ya sabemos algo más que hacer en este tipo de pacientes

El Abstrac lo teneis en http://eutils.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?id=18928720&retmode=ref&cmd=prlinks

Respuesta antihipertensiva a la espironolactona en pacientes con hipertension arterial refractaria.Med Clin (Barc). 2008 Oct 4;131(11):406-411

1. La enfermedad y sus metáforas*

La enfermedad es el lado nocturno de la vida, una ciudadanía más cara.
Susan Sontag "La enfermedad y su metáforas"

Iba el otro día en el coche y por casualidad escuché por la radio a la cantante Luz Casal promocionando el día mundial del cáncer de mama. "El cáncer puede vencerse solo hay que tener una actitud positiva, optimista y tomar la medidas preventivas pertinentes (la mamografía en este caso)" venía a decir aproximadamente, aunque cargando quizá más las tintas en la importancia de la actitud, la fortaleza, el optimismo para afrontarlo. Su propia presencia en la radio parecía constituir un ejemplo. Se deducía que ella había vencido al cáncer por su determinación, por su fuerza de carácter, por su capacidad de no rendirse. Lo mismo que podían hacer otras mujeres si imitaban su ejemplo. La idea parecía bienintencionada pero de inmediato emergía automáticamente su idea especular: "las mujeres que no conseguían curarse del cáncer es porque no habían tenido suficiente fortaleza de ánimo u optimismo o porque no se habían hecho las mamografías a tiempo". Algo que inevitablemente conduce a la culpa: culpa por no haberse hecho las pruebas a tiempo, culpa por no haber tenido suficiente presencia de ánimo, por haber caído en el desaliento, por tener demasiado miedo simplemente y no ver las cosas tan claras.

Entonces recordé a Susan Sontag y su libro "La enfermedad y sus metáforas", que tanto ha influido en médicos y pacientes de todo el mundo. En este libro escrito desde la experiencia de su propio cáncer de mama, recuerda algunas teorías que estuvieron en boga a lo largo del siglo pasado como la de Wilhem Reich que definía el cáncer como una enfermedad que nace de la represión emocional , un encogimiento bioenergético, una pérdida de esperanzas. Reich incluso teorizaba sobre el cáncer de Freud que para él se había declarado cuando siendo un hombre apasionado por naturaleza "y muy infeliz en su matrimonio" se entregó a la resignación: "Llevaba una vida de familia muy calma y y tranquila, pero no hay duda de que genitalmente estaba poco satisfecho. Tanto su resignación como su cáncer lo demuestran. Tuvo que abandonar sus placeres personales, sus gustos personales, en su edad madura…si mi visión del cáncer es correcta, uno abandona, renuncia, entonces se encoge". Otras teorías similares relacionaron el cáncer con la represión constante del sentimiento insinuando que es el enfermo mismo con su actitud el que causa la enfermedad. Algunas teorías actuales relacionadas con la psico-oncología pueden ser interpretadas en ese sentido.

Es decir observó que el cáncer, una enfermedad que era y sigue siendo misteriosa, sufría la asociación de todo tipo de metáforas, de interpretaciones supersticiosas que inmovilizaban a los enfermos y los llenaban de miedo y de culpa. Se sentían culpables de un fallo del cuerpo o del carácter, de algo que habían hecho consciente o inconscientemente y se suponían condenados a muerte porque la palabra cáncer se hizo sinónimo de muerte y así se escamoteaba el diagnóstico a los pacientes que se veían envueltos en una conspiración de silencio que a veces les impedía buscar un buen médico que los curara. Incluso sufrían rechazo social porque su enfermedad se consideraba obscena, de mal augurio, abominable, repugnante para los sentidos. Cosa que no ocurría con otras enfemedades quizá con peor pronóstico en aquel momento, como la cardiopatía isquémica

En el libro, Susan Sontag analiza las estrategias de lucha contra el cáncer basadas en metáforas militares y advierte de sus peligros. " El tratamiento del cáncer, tal como se entiende hoy, implica métodos de una brutalidad que no se esconde. (Médicos y pacientes suelen bromear en los hospitales oncológicos: "el tratamiento es peor que la enfermedad"). Ni hablar de miramientos para con el enfermo, su cuerpo está sometido a un ataque (a una invasión y el único tratamiento es el contraataque)". Conviene recordar, por ejemplo, que la evolución a una cirugía menos invasiva en el cáncer de mama estuvo motivada por la reacción de un cada vez mayor número de mujeres que lo cuestionaron y que indujeron estudios que demostraron, contra lo que se creía, que la mastectomía radical sistemática no mejoraba la esperanza de vida sino al contrario y que además se hacía con más frecuencia en hospitales de peor calidad.

Volviendo al principio. Sin duda puede ser un factor positivo el que las pacientes afronten con determinación ,esperanza y buena información científica el tratamiento de su cáncer de mama. Eso supone evitar un excesivo paternalismo y dar una información lo más objetiva posible pero que pueda entenderse para ser procesada emocionalmente y que permita tomar una decisión. Puede que haya estudios poblacionales que asocien con cierto grado menor de significación la variable optimismo (difícil de medir) con mayor supervivencia. Pero esto nunca será (como ocurre con cualquier variable asociada a una enfermedad) una condición necesaria y suficiente. No puede establecerse una causalidad automática. Las personas somos distintas, podemos reaccionar de muchas formas diferentes ante una enfermedad grave y por desgracia los médicos sabemos que la evolución de los tumores es, muchas veces, impredecible y no está relacionada necesariamente con variables emocionales. Simplemente no sabemos muchas cosas, y por eso solo podemos informar, en el mejor de los casos, con buenos datos epidemiológicos sin inducir ninguna superstición aunque tenga una apariencia pseudocientífica o aporte una falsa sensación de control.

Por otro lado las mamografías como prueba de cribado no tiene resultados tan claros, sobre todo entre las mujeres de 40 a 49 años, como puede verse en la magnífica entrada de "primun non nocere"http://rafabravo.wordpress.com/ . Y además estos programas no están exentos de riesgos. Por otro lado en los últimos años han aparecido metaanalisis que no prueban una rentabilidad tan clara (teniendo en cuenta, además, que en ellos solo se analizan estudios de alta calidad lo que no ocurre muchas veces en los que se están haciendo en muchas ocasiones). Así que en mi opinión es peligroso dar el salto de insinuar que si una paciente tiene cáncer y no se cura es porque no se ha hecho una mamografía según las indicaciones del momento. No creo que tengamos derecho a culpabilizarla con" metáforas de la enfermedad" aunque sea con buenas intenciones. Porque como dice Susan Sontag "la enfermedad no es una metáfora y el modo más auténtico de encararla- y el modo más sano de estar enfermo- es el que menos se presta y mejor resiste el pensamiento metafórico".

*Esta es la primera entrada de una series de libros que creo importantes para el curriculum humanista de un médico de familia, quizá de cualquier médico.

A propósito de la Pruebas Complementarias

Motivado por el post de mi colega de blog ,J.M, se me ocurre hacer algunas reflexiones,porque yo sí soy uno de " esos pocos "que también lo lleva pidiendo desde hace años y soy particularmente sensible a las negativas de los gerentes y ¿porqué no decirlo ? de algunos gerifaltes de Toledo, que también podrían decir algo distinto al respecto.

A bote pronto se me ocurre que si el argumento del Sr. Gerente para no pedir cosas a los de arriba, es el porcentaje de profesionales que se las solicitan , que yo sepa no se nos ha pasado ninguna encuesta para que pueda hablar con conocimiento de causa. ¿O es que cree el Sr. gerente que sólo existe aquello que se habla en las reuniones que ha tenido con los equipos?.

Además cuando la gerencia ha tenido que implantar algo que le viene indicado de los mandamases de Toledo, como el tema del control del embarazo normal ó de la terapia anticoagulante (que a mí me parece bién que hagamos), no le ha pedido opinión a los profesionales, lo ha implantado y san se acabó.

Apañada habría estado la Primaria y en general toda la organización sanitaria si para establecer programas, protocolos, pruebas complementarias.....tuviera que hacer una encuesta entre todos los profesionales de primaria. Es más me atrevería a decir que aún no tendríamos ni electrocardiógrafos en los centros, pues no andan tan lejanos los tiempos en que algunos pensaban que un médico de Primaria con un electrocardiografo a su disposición tenía más peligro que una piraña en un bidé, y hubo algunos compañeros que dijeron que ellos no tenían porqué saber electrocardiografía, que eso era cosa de cardiólogos. El tiempo, afortunadamente, ha puesto en este tema las cosas en su sitio, y lo hará, sin duda, con el resto de las pruebas complementarias que deberían estar a nuestro alcance a poco que las autoridades sanitarias cumplieran la ley de sanidad e hicieran efectivo lo que tanto les llena la boca en época electoral y luego se olvidan , de que la A. Primaria es el eje del sistema y el ciudadano el centro de dicho sistema. Que le pregunten si no, a los pacientes, qué les parece que para que les hagan un TAC ó una RMN ó una endoscopia , que ya su médico de familia les ha dicho que necesitaban, tengan que deambular perdidos por el sistema y demorar dicha prueba el tiempo que las listas de espera del citado servicio hospitalario tenga (salvo peonadas que vengan a acelerar el proceso, y que los mismos responsables políticos de este desaguisado pagan tan generosamente y más cuando llega el periodo electoral ). A lo mejor si le preguntaran también a los pacientes, cambiaba alguno de estos politiquillos de idea al respecto de las pruebas complementarias.

Claro que hay trabajos que clasifiacn a los pacientes, respecto a las pruebas complementarias, en 4 tipos:

1. Aquellos que confian en sus médicos y que tras una negociación en la consulta salen convencidos de que no necesitan dicha prueba

2: Aquellos marcados por experiencias médicas negativas y que inexorablemente acabarán haciéndosela para que puedan desahogarse y quedarse tranquilos ó minimizar el riesgo que se corre no haciéndosela.

3 Los buscadores de seguridad , que le temen ,patológicamente, a la muerte y a la enfermedad y que tampoco habrá otra manera de convencerles más que cediendo a sus pretensiones , que además les sale gratis.

4. Aquellos que están fascinados con la tecnología y las pruebas , y que creen que no hay más alternativas que ponerse en manos de una máquina porque los seres humanos somos inferiores a las computadoras y que además luego pueden hablar con sus amistades para alardear que conocen el último grito en tecnología punta en medicina.

A todos ellos, si llegan a muchos especialistas , se les harán pruebas complementarias sin que tengan que demostrar que tienen criterio para pedirlas. Nosotros, lo mismo , pero al menos negociamos y a veces convencemos a los primeros, que no son pocos.

Así que , déjense ya de monsergas y dilaciones absurdas , y empiecen a apostar ya en serio por la A. Primaria, si es que de verdad quieren que el sistema siga funcionando y tenga futuro.

Si no es por los pioneros, nunca se habría descubierto América.

Pruebas complementarias en Atención Primaria ( AP ).

La Consejería Gallega de Sanidad completará este año el acceso a pruebas diagnósticas por parte de los médicos de AP.Santiago de Compostela (11/13-10-08).- La Consejería de Sanidad completará este año el proceso de acceso a las pruebas diagnósticas por parte del cuadro médico de Atención Primaria con la incorporación del TAC, la resonancia, las endoscopias y la ecocardiografía, que requieren un protocolo para solicitarlas. Así lo ha destacado la titular de Sanidad, María José Rubio, en el acto de inauguración de las Jornadas de Actualización de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, que han comenzado en Santiago de Compostela. Rubio aclaró que en la actualidad están disponibles para los profesionales todas las pruebas pactadas en el Plan de mejora de Atención Primaria que no necesitan protocolo, como son las de laboratorio, radiología y ecografías. En su intervención, la consejera reiteró que el compromiso del Gobierno gallego con el impulso de la Atención Primaria "sigue siendo muy firme", ya que está decidido a "impulsar definitivamente" este nivel asistencial y convertirlo en el "verdadero eje del sistema sanitario”.
Esta noticia está sacada del Médico Interactivo y viene a colación de mi comentario. El otro día estuvo nuestro Gerente en el centro de salud y un compañero le preguntó sobre cuándo iban a abrirnos pruebas complementarias que, hasta ahora, nos están vetadas a los médicos de familia. Básicamente vino a decir que probablemente la mayoría de los médicos de familia están conformes con las que ya manejan, que es cosa de “unos pocos” esta reivindicación ( sin entrar en ningún juicio de valor ). Hoy, cuando leo esta noticia en internet, no he podido aguantarme las ganas de hacer una entrada en el blog al respecto. Entiéndase ( es más que obvio ), es mi opinión ( y mi deseo) personal que, por supuesto, no tiene por qué coincidir con la de otros. Castilla La Mancha fue pionera con la Gerencia de Area Unica de Puertollano en abrir prácticamente el 100% de las pruebas complementarias a los médicos de familia, pero no ha extendido el modelo a otras Areas Sanitarias de la Región ( ya va para 4 años ). Nadie da explicaciones al respecto. Tampoco he visto dar saltos de alegría a los médicos de dicha Area por tener esa prebenda. Uno ya no sabe qué pensar: ¿alguien con dos dedos de frente puede creer hoy día que los especialistas hospitalarios solicitan con más rigor las pruebas complementarias que los médicos de familia?. Sí, nuestros propios compañeros especialistas hospitalarios lo creen. ¿Habrá médicos de familia que no quieran disponer de la posibilidad de solicitar pruebas y ejercer una profesión digna y completa?. Sí, algunos médicos de familia no quieren. El enemigo está en casa y, por favor, no salgamos con el rollo de “que no tenemos tiempo”. La medicina moderna dice que la sinusitis se diagnostica con TAC pero no podemos pedirlo ( luego no podemos diagnosticar sinusitis), la litiasis renal o biliar y sus complicaciones las ve un “tonto” con un ecógrafo ( y no se fomenta suficiente la ecografía en AP ); por cierto, a este respecto decir, que en muchos lugares del mundo ( y de España en algunos sitios dónde hay gente con dos neuronas ) la ecografía la hace un técnico no médico, para más INRI. En fin, así podríamos continuar con cualquier proceso asistencial que disponga de pruebas. ¿Cómo no van a estar desbordados los centros hospitalarios si lo tenemos que enviar todo ( y a muchos especialistas que les gusta que así sea, para farde y disfrute suyo)?. En fin, lo dicho, que tal vez no le falte razón al Gerente, el enemigo está en casa y no es sólo la Administración. Me pregunto qué ocurriría si todos los médicos de familia lo reivindicáramos "al alimón". El futuro, me lo imagino, Castilla La Mancha fue la pionera pero será la última en extender a toda la Región el tesoro de las pruebas complementarias para el médico de familia. Ojalá me equivoque.

9 de Octubre : Día Europeo de la Depresión

Pues sí amigos, hoy se celebra el día Europeo de la Depresión, para sensibililzar a la población sobre un problema que según la OMS será en el año 2020 (es decir ,pronto), la causa más prevalente de discapacidad en el mundo , sólo superada por las enfermedades cardiovasculares.

La iniciativa, establecida por la European Depression Association, con representantes de entidades de varios países europeos, cuenta en nuestro país con la colaboración de las sociedades científicas de Atención Primaria semFYC, SEMERGEN y SEMG, la Sociedad Española de Psiquiatría, la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica, la Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental (FEAFES)

y la asociación Alianza para la Depresión.

El lema de este año es : "la depresión no conoce fronteras" para hacer reflexionar a profesionales y pacientes, e implicarnos todos los que vemos pacientes con depresión, para una mejor prevención, diagnóstico temprano y tratamiento.

Tampoco debemos olvidar que esta enfermedad tiene otras víctimas asociadas y que no son otras que los familiares y cuidadores de estos pacientes, que se encuentran "en un túnel , al que no ven salida" por utilizar un símil frecuente en sus descripciones.

Por cierto que uno de los objetivos de este día es reclamar más recursos para su adecuado manejo , y que uno de éstos recursos es Tiempo para la escucha , la reflexión, la comunicación con el el paciente depresivo, y ése es precisamente uno de nuestros problemas , la falta de tiempo , reclamada desde este foro en reiteradas ocasiones y más ampliamente por la Plataforma 10 minutos , sin que hasta el momento nuestras autoridades se hayan hecho eco y ofrecido soluciones.

¿También dichas autoridades son deprimentes?

Como creo que un pequeño cambio puede generar grandes cambios en esto y otras muchas cosas os dejo también un enlace con una asociación de ayuda contra la depresión donde encontrareis abundantes recursos para conocer mejor este problema. Ahí va:

http://www.actad.org/index.php

Que paseis un día estimulante.

SUERTE MAESTRO

En época de crisis todos sufrimos cierto desequilibrio emocional que hace tambalear nuestra razón y nuestro juicio. Nuestros principios más intrínsecos se desmoronan. La magia se instala en nuestras mentes dejando volar la imaginación para vencer nuestros miedos ( ¿qué pasará con mis ahorros, se me acaba el tiempo de vivir y no podré cumplir mis sueños, qué será del futuro de mis hijos? ) a la vez que nos fluyen ideas peregrinas para intentarles dar solución. Casi siempre recurrimos al juego como medio de intentar asegurar nuestros bienes y, así, obtener el sueño dorado de cualquier intelectual: tener cubiertas nuestras necesidades orgánicas para poder dedicarnos en cuerpo y alma al espíritu, a la lectura, a asuntos sublimes hasta conseguir el éxtasis vital que nos permita morir en paz algún día ( cuánto más tarde mejor ). Otros lo llaman ganarle tiempo a la vida. En mi caso, he diversificado, y ampliado, el número de lotos, bono-lotos, primitivas y quinielas que me permiten renovar, con escaso grado de decepción, cada semana esta apuesta por la suerte. En la Administración de Lotería dónde, cada mañana saliente de guardia ( una por semana ), renuevo esta ilusión, veo gentes de todas las clases sociales y apariencias. Muchas veces imagino las dificultades que estarán pasando y qué les motiva para jugarse los dineros. Pero nunca había visto a un cura católico viejo “echando la Primitiva”. Bajito, regordete, cercano a los ochenta, portando sotana negra hasta los pies, y clériman ( por cierto, siempre pensé que era el plástico ese duro blanco que usan los sacerdotes bajo el cuello de la camisa, y, parece ser, es la indumentaria con el alzacuello que sustituye a la sotana, a pesar de que esta palabra no está en el Diccionario de la Real Academia Española; supongo vendrá del inglés y significará hombre con alzacuellos, corríjame algún leído ). ¡ Si los curas que me instruyeron en mi adolescencia levantaran la cabeza ¡ ¿Qué motivos llevarán a un cura viejo a “echar la Primitiva”?. Obviamente será un cura secular que no tiene voto de pobreza, pienso. ¿Qué haría esta persona si le tocaran muchos millones, lo donaría a ONGs, a sus feligreses más pobres, haría una Fundación, daría una manita de pintura a las Iglesias y ermitas y restauraría todas las imágenes de vírgenes y santos?. O, tal vez, le daría con la sotana en las narices al Obispo, agotando su vida en orgías y desenfreno. No, probablemente la crisis también le ha afectado, el desequilibrio emocional le ha invadido, le ha hecho dudar de su propia fe, de su creencia en la vida eterna. En cualquier caso, los curas también son humanos, tienen derecho a dudar, a soñar con bienes materiales. Me hubiera gustado haber sido valiente y, allí mismo, en la propia Administración de Lotería, sin que nadie entendiera el porqué, haber exclamado alto y fuerte: SUERTE MAESTRO.

Ahora se entienden nuestras penas

Los trabajadores a las órdenes de jefes más inteligentes emocionalmente son más productivos, efectivos y gozan de mejor salud que aquéllos cuyos supervisores son mediocres.
FUENTE: JOURNAL OF OCCUPATIONAL AND ENVIRONMENTAL MEDICINE. 2008 AGO;50(8):904-915.

En la literatura científica encontramos tres definiciones distintas de lo que es ser un jefe benévolo. El jefe compasivo, que proporciona apoyo social cuando es necesario; el considerado, que trata con respeto a los empleados y el transformador, que inspira, motiva y estimula a nivel intelectual.Una investigación publicada recientemente en la revista 'Journal of Occupational and Enviromental Medicine', constata que los trabajadores a las órdenes de un buen jefe están menos días enfermos y requieren de menos bajas laborales. Concretamente, estos empleados tienen un 27% menos de riesgo de enfermar y un 46% menos de posibilidades de solicitar una baja por discapacidad.Jaana Kuoppala, del Instituto Finlandés de Salud Laboral, en Helsinki, y su equipo han llevado a cabo una revisión de un total de 27 estudios de los 109 seleccionados, publicados entre 1970 y 2005, en los que se ha analizado cómo influyen los jefes en la salud y en el bienestar de los trabajadores.Las conclusiones del nuevo estudio determinan "que es extremadamente importante que la función de los superiores sea evaluada y que se promocione a aquéllos con una conducta más ejemplar en todos los ambientes laborales", añade el trabajo.

Ahora ya entiendo porqué somos inefectivos , improductivos y nuestra salud deja mucho que desear desde el punto de vista emocional