Ella está en el horizonte. Me acerco dos pasos, ella se aleja dos pasos. Camino diez pasos y el horizonte se corre diez pasos más allá. Por mucho que yo camine, nunca la alcanzaré. ¿Para qué sirve la utopía? Para eso sirve: para caminar. (Ventana sobre la Utopia. Eduardo Galeano.
CREO EN LA UTOPIA PORQUE LA REALIDAD ME PARECE IMPOSIBLE
Esta historia , que he recibido vía e-mail, ilustra sobremanera la importancia de una buena anamnesis sobre la técnica más sofisticada.
- Dos mujeres estaban jugando al golf, una de ellas tomó su palo y lanzó con fuerza la pelota viendo con horror como se dirigía directamente hacia unos hombres que jugaban en el siguiente hoyo golpeándole a uno de ellos. El hombre de inmediato juntó ambas manos en su entrepierna y cayó al suelo rodando y gimiendo lastimosamente. Las mujeres corrieron hasta donde se encontraba y la que había lanzado, sintiéndose culpable, dijo:
- Por favor, déjeme ayudarlo. Soy quiropráctica y sé cómo aliviarle el dolor si usted me lo permite.
- ¡¡Ahh, au, au, au, auuuu...!!!. Estaré bien, tranquila,... Se me pasará en unos minutos, eso espero... - contestó el hombre mientras permanecía en posición fetal tirado en el césped y con las manos en su entrepierna.
Pero la mujer siguió insistiendo hasta que finalmente él le permitió ayudarlo.Entonces la chica gentilmente le separó las manos y lo tumbó boca arriba, le desabrochó la bragueta, puso sus manos dentro del calzoncillo y comenzó a masajear suavemente toda la zona genital.
- ¿Se siente bien? - preguntó al rato la señorita.
- ¡Me siento realmente fan-tás-ti-co! - contestó el hombre con una amplia sonrisa de felicidad en la cara - pero la mano me sigue doliendo igual que antes...
Si antes de actuar, intervenir, solicitar pruebas, derivar...... preguntamos , en este caso ¿dónde le duele?, quizá evitaríamos errores .........de bulto.
-La técnica quirúrgica ha avanzado notoriamente desde el siglo XIX y causa asombro saber que el cirujano de esa época no tenía en cuenta, porque no se conocían, las mínimas normas de asepsia que practicamos hoy. Hemos de reconocer al médico húngaro Ignaz Philipp Semmelweis (1818-1865) como el verdadero precursor de dichas normas al establecer en marzo de 1847 la etiología de la fiebre puerperal: había estudiado el informe de autopsia de su amigo Kollets Chka, muerto de septicemia tras sufrir un pinchazo en un dedo mientras practicaba una necropsia, y notado que era frecuente la fiebre puerperal en las mujeres cuyos partos habían sido atendidos por médicos y estudiantes procedentes de la sala de autopsias; para mejorar la situación inició en el hospital de Viena, a mediados de mayo de 1847 un programa estricto que comprendía el lavado cuidadoso de las manos con agua jabonosa caliente y un cepillo de uñas, seguido de otro en agua clorada; por este método Semmelweis redujo en el lapso de 1 año el índice de morta-lidad por fiebre puerperal a una vigésima parte del nivel previo; su trabajo precedió en cuatro décadas al reconocimiento y aceptación de la patogenicidad de las bacterias y en 20 años a la primera publicación hecha por Lister (1867).
A pesar de su importante contribución Semmelweiss fue denigrado por sus colegas y murió olvidado en un manicomio de Viena.
En el año de 1890, en el Hospital John Hopkins de la ciudad de Baltimore, el cirujano William Stewart Halsted (1852-1922) resolvió el problema de las infecciones de manos al confeccionar guantes de goma para su instrumentadora Caroline Hampton; dichos guantes se hicieron de uso obligatorio para todos los cirujanos a partir de 1894.
Pero hoy, a pesar de que nadie osaría hacer una endoscopia y extracción de un cuerpo extraño del esófago sin ponerse unos guantes y una mascarilla , lo mismo que el resto lde los presentes en el quirófano ó en la sala de endoscopia, hete aquí que en Irán , Irak y otros de su entorno algunos hacen las cosas así:
Esto quizá viene a apoyar la teoría de que "lo que no te mata te hace más fuerte" . Desgraciadamente, la vida vale tan poco en estos países que situaciones de estas se repiten cada día y en peores condiciones. ¡Esta al menos tuvo éxito!
-He estado unos días de vacaciones , que me han servido para desconectar del mundanal ruido, por lo que también me he ausentado de éste , mi balcón, y aunque aún me queda el remate de las "vacas" no quería dejar de mostraros una demostración de que la estupidez alcanza todos los estamentos del Estado. Esta es una pregunta de un fiscal a un acusado de proferir insultos y amenazas a su compañera de trabajo ,tras un desgraciado accidente. Sabemos que todo se está medicalizando y judicializando y eso trae consigo estas cosas:
- El hijo de Susan Sontag, Premio Principe de Asturias y autora del libro "La enfermedad y sus metáforas", fallecida en 2004 de un Síndrome Mielodisplásico, tras haber superado un Cáncer de Mama y posteriormente un Sarcoma Uterino, describía así los últimos días de su madre. Es muy ilustrativo de una forma de morir en un país donde , hasta hace unos días varios millones de personas no tenían cobertura sanitaria, donde el encarnizamiento terapeútico es frecuente (para justificar el gasto?) pero con puntos comunes respecto a que podemos mejorar la forma de hacer las cosas en esta fase de la vida de nuestros pacientes, exactamente como nos gustaría que fueran cuando nos toque pasar por ello.
"En las últimas semanas de su vida, mi madre se expresaba con la mayor de las dificultades.Como la mayoríade las personas que han perdido a un ser querido, diría que unade mis emociones dominantes desde su muerte ha sido la culpa.
Culpa por lo que hice y por lo que no hice. Pero nolamento haberme esforzado por hacerle tragar aquellas pastillas de Zarnestra aún cuando su muerte estaba cerca, pues no tengo la más mínima duda de que ,si mi madre hubiera podido manifestar sus deseos habría dicho que quería luchar por su vida hasta el final.
Pero esto no cambia en nada el hecho de que sea casi imposible desarrollar una definición satisfactoria de lo que es y no es médicamente fútil . ¿Cual es lalínea divisoria? ¿Un 5% de posibilidades de éxito? ¿Un 10 % de posibilidades de éxito? , ¿Un 1% ?
¿Cuando la "posibilidad muy pequeña que los médicos de mi madre aceptaban a un costo tremendo en sufrimiento pasa a ser tan infinitesimal para que no valga la pena hacer el intento?.
Una vez que mi madre y Nimer, su médico se pusieron de acuerdo en que había que hacer un transplante de médula, ella solicitó a Medicare, su seguro médico , la cobertura del tratamiento. Medicare se la negó , aduciendo que la cobertura sólo se aplicabasi su síndrome mielodisplásico se convertía en Leucemia declarada. Mi madre recurrió entonces a su aseguradora privada y la respuesta fué que su coberttura no incluía transplantes de órganos considerando que el transplante de médula lo era. Más tarde volvieron sobre sus pasos, pero no obstante se negaron a permitir que mi madre fuera al hospital Fred Hutchinson Cancer Center, pese aque Nimer estaba convencido de que los médicos de ahí ,eran los que más posibilidades teníande salvarle la vida. Mi madre perseveró. Se internó en dicho Hospital, como paciente supuestamente particular e hizo un depósitode 250.000 dólares. Antes de eso tuvo que abonar otros 45.000 dólares por buscar un donante de médula ósea compatible. El hecho de estar recibiendo el mejor tratamiento disponible supuso un enorme consuelo para ella. Fortaleccía su voluntad de luchar , su voluntad de vivir. Pero, por supuesto, recibía ese tratamiento sólamenteporque podía pagarlo.Si se había imaginado especial , su última enfermedad, expuso cruelmente la fragilidad de esa presunción. Fué implacable en la cuota de dolor y miedo que se cobró.
Mi madre , que temía la extinción sobre cualquier otra cosa, fué presa de la angustia ante su inminencia. Poco antes de morir dijo ,dirigiéndose a una de las enfermeras, una mujer magnífica que la cuidaba como si fuera su hija, "me voy a morir". Y se echó a llorar.
Y sin embargo , pesar de que su enfermedad fué despiadada, su muerte fué misericordiosa.Unas 48 horas antes del final, comenzó a debilitarse, se quejó de un dolor leve generalizado, que era el preludio de que la enfermedad se diseminaba. Poco después desarrolló una infección. Los médicos dijeron que había pocas posibilidades de que su cuerpo la detuviera. Siguió estando lúcida, en forma intermitente durante otro día, aunque a penas podía hablar y estaba confusa. Creo que sabía que yo estaba ahí pero no estoy seguro.Dijo que se moría. Prfeguntó si se estaba volviendo loca. Para el lunes por la tarde , ya nos había dejado, aunque todavía estaba viva. "Preterminal" lo llamaban los médicos, pero se había ido a un lugar ,en lo profundo de sí misma, a algún último reducto de su ser, al menos tal como yo lo imagino. Los que estábamos a su lado nos fuimos a casa alrededor de las once para intentar dormir un poco. A las 3 y media de la mañana llamó una enfermera para decirnos que había empeorado. Cuando llegamos a su habitación la encontramos conectada a un tubo de oxígeno. Su tensión aretrial descendía de forma peligrosa y su pulso se debilitaba. Durante hora y media pareció resistir. Luego inició el último tramo.
A las 6 , llamé a su médico de cabecera que vino de inmediato.Se quedó con ella hasta que murió. Y su muerte fué fácil, en el sentido de que no tuvo dolor ni mucha angustia visible. Simplemente se fué. Primero respiró hondo y tras una pausa de 40 segundos , que para nosotros se hizo interminable, luego otro suspiro profundo y la pausa respiratoria se hizo permanente. Su médico certificó que había muerto. A los pocos días de morir mi madre su médico me envió un mesaje de correo electrónico: "pienso en Susan todo el tiempo." y agregó :
- El cinturón de seguridad salva vidas, ya lo sabemos. Lo que es una idea revolucionaria es añadirlo como accesorio en el baño para casos de diarrea persistente, algo frecuente en nuestros veranos. Sólo añadiría una botellita de suero y un buén libro . Así al menos sacaríamos algo positivo de tan enojosa situación.
-En los meses veraniegos es habitual la puesta en marcha de programas preventivos de los efectos del calor sobre la salud. Como es bién sabido, las olas de calor se acompañan de un incremento de mortalidad, que tiende a concentrarse entre las personas de mayor edad, aunque también se detecta en edades más jóvenes. Otros factores de riesgo son el mal estado de salud previo, el aislamiento social y el ingreso en centros sociosanitarios.
En esencia hay que tener cuidado con Neurolépticos, Diuréticos , AINES y Antidepresivos (ver tabla completa en este sitio) y sobre todo los enfermos tratados con antihipertensivos y fenotiazinas.
Los cuadros clínicos directamente relacionados con el calor son:
Calambres relacionados con el calor. Pueden presentarse calambres tras una actividad en un ambiente muy caluroso que se sigue de una rehidratación excesiva o insuficiente. Se pueden tratar y prevenir con un aporte adecuado de agua y electrolitos, por ejemplo en forma de bebidas preparadas a este efecto.
Agotamiento por calor. Se caracteriza por la presentación de malestar general, fatiga, anorexia, náuseas, vómitos, ansiedad y confusión junto con temperatura de 30-40 ºC. El tratamiento rcomendado es la replección de agua y electrolitos, por vía endovenosa en caso de mal estado general y vómitos importantes.
El exceso de mortalidad se debe a enfermedades relacionadas directamente con el calor, especialmente al golpe de calor, que presenta una elevada mortalidad, pero también a un incremento en la mortalidad por enfermedades cardiovasculares, respiratorias y neurológicas.
- El golpe de calor clásico es un cuadro que se presenta tras una exposición prolongada a elevadas temperaturas ambientales o a ejercicio extenuante. Se caracteriza por la presencia de una temperatura corporal >40 ºC (puede llegar a los 47 ºC), sin sudoración y con alteraciones del SNC en forma de convulsiones, síndrome confusional o coma. En la exploración suele observarse una taquicardia y una hiperventilación con presión arterial de CO2 <20>
El tratamiento se basa en conseguir una rápida reducción de la temperatura corporal mediante la aplicación de un masaje con hielo mientras se le ventila con aire cálido para evitar la hipotermia. La normalización de las funciones neurológicas es un signo de buen pronóstico. En un 20% se dan lesiones neurológicas residuales que se asocian a una mayor mortalidad.
Sobre todo desde la ola de calor de 2003 se han puesto en marcha en los países europeos planes preventivos para las olas de calor. Estos programas se basan en intervenir sobre la población de mayor riesgo, aunque su efectividad no se ha podido probar. En este sentido pueden resultar útiles los siguientes links:
-Muchas personas no son capaces de tomar decisiones en muchos aspectos de sus vidas. Y eso incluye los autocuidados en salud. Se han acostumbrado a que papá Estado tome las decisiones por ellos y ¡claro! si tienen alguna duda consultan con su farmaceútico ó con su médico, conforme les recomiendan los anuncios al uso. No hace tanto tiempo que la gran mayoría de las madres, controlaban la salud de sus hijos , y sólo acudían al médico cuando los "remedios" que habían aprendido ,a su vez, de sus madres ó abuelas, fallaban ó veían que su hijo podía tener algo serio. Con el tiempo, ese comportamiento ha ido cayendo en el olvido y hoy en día con tanto programa del niño sano y multitud de citas y recitas para chorradas asociado a que ya no se lleva el asumir responsabilidades y que es más fácil echarle la culpa a otros si la cosa no va bién, las consultas, hipermasificadas y alentadas por ese papá Estado paternalista y que llaman Estado del Bienestar, se llenan de madres asustadas porque su hijo lleva dos horas con fiebre y no le han dado nada para no "enmascarar" lo que esté "incubando", ó porque la fiebre no les baja a sus hijos aunque estén dándole dosis infinitesimales del antipirético al uso, ó porque a su niño/a le ha salido un granito donde le ha picado un mosquito, no vaya a ser que sea "algo serio". Podríamos poner infinitos ejemplos, que cada uno de nosotros vive cada día en las trincheras de la consulta, donde conviven como si tal cosa cuadros banales que podrían ser resueltos por cualquiera de nuestras abuelas junto a otros que tienen síntomas preocupantes y que justifican su asistencia al Centro de Salud. Estas actitudes van en dirección opuesta a la responsabilización de los pacientes en el cuidado de su propia salud y permiten que el número de consultas por paciente en España, supere al de cualquier país de la Unión Europea aunque luego también superemos el índice de incumplimiento, porque luego , la vecina aconsejará a esas personas que declinan implicarse en su autocuidado y ¡faltaría más! "conozco mejor a la vecina que a este suplente que ha venido este mes, y ella sabe lo que dice". Y mientras tanto , la forma más rápida que han encontrado nuestros gobernantes para disminuir el "despilfarro" sanitario que ellos han contribuido a ensanchar, ha sido el meternos mano a nuestros sueldos y congelar muchas iniciativas hasta que pase la marea. Pero eso de responsabilizar al personal para que ganen en autonomía puede ser hasta peligroso ¿ verdad?, no vaya a ser que se den cuenta de cuánto inepto hay por ahí.
Esto ya fué magistralmente descrito por El Perich en esta viñeta:
Y magistralmente confirmado por ese otro genio que es JR. Mora
