¿Aporta algo la Dapaglifozina (Forxiga) a los diabéticos?

- Dapaglifozina ( Forxiga ® ) es uno de los últimos fármacos comercializados para el control glucémico de la diabetes tipo 2 , indicado tanto en monoterapia ( alternativa a la metformina cuando ésta no se pueda administrar ) o añadido a otros hipoglucemiantes , incluida la insulina .
Se trata de un fármaco con un mecanismo de acción diferente al resto de hipoglucemiantes ya que inhibe - de forma reversible - el cotransportadores de sodio y de glucosa ( SGLT2 ) en el riñón . Mediante estos  cotransportadores , se reabsorbe el 90% de glucosa  en el  túbulo proximal renal . Al  inhibir la acción del cotransportadores , se produce glucosuria y pérdida calórica . Su eficacia depende de la función renal , por lo que no se recomienda su uso ni en insuficiencia renal moderada ni en grave ( depuración de la creatinina o filtrado glomerular estimado < 60 ml / min ) .
 La dosis habitualmente recomendada es de 10 mg al día.
Dapaglifozina ha sido evaluada en ensayos clínicos comparativos con placebo , reduciendo la HbA1c en un 0,66% frente a placebo tras 24 semanas de tratamiento .
Como vemos en la siguiente imagen , esta reducción tan pequeña de la Glicada  no es para tirar cohetes, siendo superada en ésto por la mayoría de los antidiabéticos disponibles hoy en día:

También se ha realizado un ensayo de 52 semanas comparativo de dapaglifozina ( hasta 10 mg / día) y glipizida ( hasta 20 mg / día ) añadidas a metformina ( en pacientes con una edad media de 58 años , índice de masa corporal de 31 y HbA1c basal de 7,7 %) , que no han encontrado diferencias en la eficacia entre ambos tratamientos . La reducción promedio de la HbA1c es del 0,5 %.
Las reacciones adversas que se describen más frecuentemente son : vulvovaginitis , balanitis , infecciones genitales y urinarias , lumbalgia , hiperlipidemia e incremento de hematocrito . En el proceso de investigación se han descrito 9 casos de cáncer de vejiga y 9 casos de cáncer de mama con dapaglifozina ( han aparecido entre 6 y 334 días posteriores al inicio de estudio ) .
La comercialización de Dapaglifozina ha condicionado a llevar a cabo un plan de gestión de riesgos para evaluar el riesgo de cáncer de mama y de cáncer de vejiga .
El Scottish Medicines Consortium sólo ha autorizado el uso de dapaglifozina asociada a metformina cuando no se alcance un control adecuado con la dieta y metformina y no se puedan utilizar sulfonilureas . El National Institute of Clinical Excellence ( NICE ) británico recoge el uso de dapaglifozina sólo en asociación con metformina o con insulina , mientras que los tratamientos triples con metformina , sulfonilurea y dapaglifozina deberían restringir el contexto de los ensayos clínicos .
Se ha publicado una revisión sistemática y metanálisis que ha evaluado los beneficios del tratamiento con inhibidores de la SGLT2 . Se han incluido 45 ensayos clínicos comparativos con placebo ( en 11.232 pacientes con diabetes tipo 2 ) y 13 ensayos clínicos ( en 5.175 pacientes ) comparativos con otros fármacos activos . La duración de los ensayos fue de 12 o 24 semanas .
. Se asocian a reducciones de peso y de tensión arterial modestas ( disminuciones de 1 , 8 kg de peso y -4,45 mmHg de presión arterial sistólica ) . No hay evidencias de eficacia sobre morbimortalidad y no se han evaluado los beneficios sobre la reducción de las complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes tipo 2 .
En cuanto a las reacciones adversas , los inhibidores de la SGLT2 asocian a más infecciones urinarias (OR 1,42 e IC 95% 1,06 a 1,9 ) , genitales (OR 5,06 e IC 95% 3,44 -7,45 ) e hipotensión y también a reacciones adversas renales y fracturas si hay insuficiencia renal moderada .
 Conclusiones:
. Dapaglifozina debería ser considerado un fármaco de tercera línea , reservado para pacientes que no se controlan con dieta más metformina y cuando ya se hayan probado , agotado o no puedan utilizar el resto de tratamientos disponibles ( sulfonilureas , glinidas , pioglitazona o gliptinas ) . Dapaglifozina no debe utilizarse en caso de insuficiencia renal moderada o grave .
 Dado que además es un fármaco caro, 54 euros por envase  para 28 días,  y que aún no ha estado  suficiente tiempo en condiciones de práctica clinica real, no parece que deba utilizarse alegremente sin pensar en éstos datos .

1. . Dapagliflozin (Forxiga) for type 2 diabetes?. Drug and therapeutics bulletin. 2013 Sep; 51 (9) :105-8. 

Ya no podemos diagnosticar tampoco Hiperparatiroidismos en Primaria de Ciudad Real

El hiperparatiroidismo primario  es una entidad clínica que se caracteriza por la producción autónoma de parathormona (PTH), en la cual hay hipercalcemia o calcio sérico normal-alto, con valores de PTH elevados o inapropiadamente normales.
De forma excepcional, el diagnóstico puede establecerse a partir de la clínica en pacientes sintomáticos. El HP siempre debe ser tenido en cuenta en pacientes con historia de cálculos renales, nefrocalcinosis, dolor óseo, fracturas patológicas, resorción subperióstica o en aquéllos que presenten osteoporosis-osteopenia, antecedentes de irradiación en cuello o historia familiar de neoplasia endocrina múltiple tipo 1 o 2.
El diagnóstico del HP es bioquímico, siendo la hipercalcemia asintomática la manifestación más frecuente de la enfermedad. Para el diagnóstico diferencial, además de la PTH, debe medirse el fósforo, cloro, 25 hidroxivitamina D, 1,25 dihidroxivitamina D y calciuria.

Pués bién, el caso es que hoy me he dado cuenta que nuestra INTELIGENTE GERENCIA, ha debido decidir que el diagnóstico lo haga SIEMPRE el especialista hospitalario, ya sea el Internista  ó el Endocrino ó cualquier ptro, siempre que sea especialista de hospital NO DE ATENCIÓN PRIMARIA. Y es que , hoy , al ver un paciente que  refería parestesias en el contexto de un cuadro de calcinosis renal y cifras de calcio elevadas,  le iba a solicitar una PTH intacta y................¡zas! ,no está en el petitorio que poco a poco van recortando hasta que al responsable de estos desaguisados le dé la gana ó por el contrario se la siga trayendo al pairo que la Atención Primaria , a la que decían la iban a dotar de una mayor capacidad resolutiva, sea justo todo lo contrario.

  Y así con la vitamina B12, a veces con la VSG (según le parezca al que coja el tubito),  asímismo ha desaparecido del petitorio todo el estudio de trombofilia, ya no podemos sospechar ó seguir un anticoagulante lúpico ó  solicitar un HLA B27 si sospechamos una espondilitis ó un HLAB 50 si hacemos lo propio con un paciente sospechoso de  S. de Behcet y así hasta  no sabemos cuando.

 Así que siga adelante con el desmantelamiento dela A. primaria , Sr Gerente. Espero que nos veamos algún día en alguna reunión para que  dé las explicaciones oportunas, que a mí , desde luego, no me van a convencer. Como vuelva a oirle decir algo de la mayor capacidad de resolución en . A Primaria  le acusaré de ser un mentiroso patológico.  Uno de los problemas de nuestra época, como decía W. Churchill, "es que la gente  no quiere ser útil,  sólo quiere ser importante" .
Un Sistema Sanitario que coarta la capacidad resolutiva y de uso de pruebas complementarias a algunos de sus profesionales ,  es una P....... verguenza.

El Refugio

- Este verano , mientras hacía "senderismo" por una zona de chiringuitos de Zahara de los Atunes , en Cadiz, ví este anuncio y no pude resistirme a fotografiarlo. Una sonrisilla para recibir el fin de semana tras una semana de agobio , pasando dos consultas cada día por la gracia  de nuestra Gerencia.
  Si nuestros Gerentes hicieran las cosas con Amor, como esta gente gaditana, otro gallo nos cantaría...................... Pero bueno, pelillos A LA MAR

Sinverguenzas

- Este escrito estaba incluido en una visión de la España negra que  aparece cada día en los Telediarios. ¿Algún día veremos las cárceles ocupadas  por estos sinverguenzas ó seguiremos en la inopia votando siempre las mismas siglas? Desde luego, ó cambian las siglas ó los cambiamos nosotros a ellos, porque ni son Unión ni General ni de Trabajadores, más bién  son un  consorcio de particular de caraduras ( la CPC podrían ser)

Los que trabajan mal.........¿ QUIZÁ PEOR CON LOS INCENTIVOS HABITUALES?

- Hace ya demasiados años que muchos de nosotros estamos en contra de los incentivos tal como están establecidos en nuestro Sistema Sanitario.  Se han incentivado cosas tan peregrinas como incluir a una paciente en el protocolo de atención al embarazo  de bajo riesgo cuando otros equipos llevaban atendiendo embarazos  de bajo riesgo en todos sus apsectos desde hacía años y a éstos se les exigía aumentar la cobertura sin reconocérseles el esfuerzo y la diferencia con los "cara duras" que argumentaban no saber atender a estas pacientes y lo que es peor no querer formarse   para hacerlo bién. Todavía hoy ocurren estas cosas y se siguen incentivando cosas tan peregrinas como el número de Sysadoas que se prescriben , cuando éstos deberían haberse dejado de financiar hace meses a la luz de las evidencias disponibles. Pero esto parecen ser cuentos chinos para nuestros gerentes y directivos. Se siguen INCENTIVANDO determinadas actitudes y prescripciones sin darse cuenta que algunos llamados "profesionales" están más pendientes de lo que se incentiva que de lo que realmente es importante  realizar en la consulta.
   Un reciente artículo del British  Family Practice  se ha encargado de confirmarlo. La referencia para los que quieran hojearlo es:
 Chew-Graham CA, Hunter C, Langer S, Stenhoff A, Drinkwater J, Guthrie EA, Salmon P. How QOF is shaping primary care review consultations: a longitudinal qualitative study. BMC Fam Pract. 2013;14:103
 Hace ya muchos años que Elyyahu Goldratt enunció su famosa teoría de "Dime como me valúas y te diré cómo me comporto" en la que ponía de relieve que la tendencia humana más sencilla es desvincularse de aquello por lo que no va a recibir compensación económica . El pago por desempeño corre el riesgo de que cuando deja de hacerse , parece que empeoran los indicadores . Pero lo que está claro es que si queremos que vayan cambiando algunas cosas en este Sistema nuestro (que no es diferente al Británico en ésto)  está claro que HAY QUE HACER UN EJERCICIO DE IMAGINACIÓN y de control para que los  profesionales que no aportan Valores a la organización puedan ser detectados y controlados, y reconducir esos incentivos a aquellos comportamientos que sí se centran en lo que el paciente necesita y que le resuelve los problemas .

  Lo que sí parece claro es que muchos profesionales no trabajan pendientes de los incentivos y sí aportando valores y calidad a su quehacer diario, lo que  para los que deciden  esto de los incentivos, es un problema  porque les descubren las verguenzas y su incompetencia cada vez que  cometen una estupidez más con incentivos de ésta estirpe. Con lo fácil que es pagar por un trabajo , evaluarlo de forma adecuada  e incentivar lo que de verdad añade calidad al ejercicio profesional y a la atención al paciente. Basta ya de fijarse   en si está o no en la Guía farmacoterapéutica ó en chorradas similares.

Vidas Paralelas

- Muchísimas veces las cosas no son lo que parecen. ¡Haz un esfuerzo por descubrirlo y verás como se aplían tus horizontes!

Carpe Diem

- Mal día para los que amamos la vida. Si leemos las noticias, parece que no hay más que calamidades : guerras, muerte, sufrimiento......ya sea por virus mortíferos, cañones ó por la maldita política en la que el dinero parece lo único importante. Sin embargo, tanto el religioso Miguel Pajares como Robin Willians , nos dejan un legado de vida, de Carpe Diem en el mejor sentido. Ellos ya pertenecen al club de los poetas muertos. Recordémoslos a menudo,  cuando todo parezca "cuesta arriba" .....y seguirán viviendo entre nosotros, como tantos otros que les precedieron y  tantos que esperamos  seguir sus enseñanzas....
Me encanta este fragmento: