" Y mañana a su médico de cabecera , que le haga las recetas"

- La frase que encabeza esta entrada es la que se pronuncia cada día , decenas de veces en los servicios de Urgencia y Puntos de Atención continuada(PAC). Y es uno de los exponentes del sinsentido que tiene la Prescripción inducida en nuestro Sistema de Salud. Desde hace unos años, algunos de nosotros estuvimos peleando con las gerencias el tema de que cada médico hiciera sus recetas , sea en el ámbito hospitalario, en las Urgencias ó en cualquier consulta.
 Pues bién, parece que hubo un momento en que fuimos escuchados  en diversos ámbitos, y la presión de diversos grupos Antiburocracia en Atención Primaria tuvo sus frutos. La mayoría de las Gerencias dieron instrucciones al respecto y recomendaron que cada médico se hiciera responsable de sus prescripciones y dejara de remitir a los pacientes  que había visto en la Urgencia ó en el Hospital para que su médico de cabecera les "pasara las recetas".
 Pasado un tiempo,  algunos especialistas hospitalarios hacen sus recetas, otros se lo siguen pasando por el forro y  casi todos los que hacen Urgencias siguen prescribiendo lo que les place en el papel del informe de asistencia   " y mañana sin falta a su médico de familia".
 Y al día siguiente, en  las consultas masificadas  de los médicos de cabecera, tenemos varios pacientes que han sacado la medicación de la farmacia y vienen "de urgencia  y sin cita" porque el día anterior les han dicho la famosa frasecita que encabeza esta entrada. Y tú , que estés ó no  de acuerdo con el diagnóstico ó con el tratamiento  tienes que verlo, sin cita y pasarle las recetas al compañero "jetudo" que sigue con esta práctica  que debería estar proscrita y sancionada  en cualquier sistema que se precie. El médico de urgencia debería resolver lo que atiende en la Urgencia, y si el paciente se va a casa con una prescripción , debe llevarse la monodosis  ó la receta pero no llevarse un informe donde el colega prescribe tirando con "pólvora de rey" sabiendo que la responsabilidad de la prescripción la va a asumir otro compañero.

   Y por favor, no me vengan  con el cuento de que "si hacemos recetas en la Urgencia , se nos masificaría aún más", porque ésto no se ha hecho nunca y la  Urgencia sigue masificada, pero  encima lo que se hace en esa Urgencia  donde no se hacen las recetas que el médico que ha visto al paciente debe hacer, consigue masificar aún más la consulta del colega al día siguiente.
  Como bién dice mi colega Fran Guerrero: YO NO SOY MAP (Médico  Administrador de Papeles) , SOY MEDICO DE FAMILIA, NO MAP.
   Por mi parte , recordar que TODOS los médicos que trabajan para el Sistema de Salud pueden disponer de recetas para la prescripción, ó tienen acceso a la receta electrónica ó pueden dar monodosis en la urgencia y si no hay de lo que vayan a prescribir  deben hacer la receta  y ,  muchas veces en procesos banales recomendar que sigan el tratamiento  unos días  y si no mejoran acudan a su  médico  para volver a ser valorados pero no  A QUE  LES HAGAN LAS RECETAS.

  La prescripción inducida es una humillación para los médicos de familia pero lo es aún más si la prescripción es inducida por tus propios compañeros médicos de familia. Y por si fuera poco esta humillación, encima sobrecarga aún más la consulta ya de por sí atiborrada y encima te repercuten a tí el gasto farmaceútico que otro médico  ha tenido a bién prescribir.
 Ya está bién . Ya basta . Quizá deberíamos empezar a denunciar esta práctica a nuestros gerentes y en las comisiones deontológicas a ver si de una vez por todas mantenemos una relación de respeto entre los profesionales.

Elogio del Buén Clínico en los Tiempos del Cólera

-  Este extraordinario post lo ha publicado el Dr Minué en su excelente blog El Gerente De Mediado y me he sentido tan a gusto leyéndolo que , con su permiso , lo reproduzco integro

Hubo un tiempo en que la meta de cualquier medico era convertirse en un buen clínico, alguien capaz de afrontar cualquier problema por vago o intrincado que fuera y encontrarle el diagnostico adecuado. Hoy las cosas han cambiado. Ahora la preocupación dominante es publicar en revistas de impacto o participar en proyectos de investigación, a ser posible europeos. Algo imprescindible  para progresar en la carrera profesional.

Tuve la inmensa suerte de formarme con alguien que era , esencialmente, un  clínico excepcional. Alguien no excesivamente conocido profesionalmente, que no ocupó cargos de gestión relevante, ni dirigió la política sanitaria de ningún partido, ni fue líder de opinión de nada. Si uno busca su nombre en Pubmed encuentra 10 referencias en treinta años,  todas ellas en revista españolas. Pero en aquel tiempo en que muchos de sus compañeros hacían curriculum publicando las cosas más diversas (  a menudo superfluas), él se dedicaba simplemente a ver pacientes. Si en aquel hospital alguien tenia un caso especialmente peliagudo, buscaba el asesoramiento del Dr. Aréchaga. Si alguien tenia un familiar enfermo, recurría a Santi Aréchaga.

 

 

La poca medicina que sé, la aprendí de él. La importancia de escuchar al paciente ( y no a sus acompañantes) con toda la atención puesta en ello. Mirando a los ojos, dejándole hablar. Lo minuciosa que puede llegar a ser una buena exploración física, no tanto por lo enrevesado de las maniobras, sino por lo atento y cuidadoso que se debe ser al tocar, a la búsqueda de información, en un cuerpo enfermo, alterado ,dolorido. La diferencia existente entre un verdadero diagnostico diferencial y una mera lista de diagnósticos posibles, para lo que se precisa de un conocimiento exhaustivo e inmediato. La importancia de ese momento único en que el paciente aguarda el juicio  diagnostico como el que espera un veredicto. Y lo difícil que resulta siempre encontrar el equilibrio entre no mentir y no angustiar.

En aquella época, cada vez mas lejana, los residentes andábamos entretenidos en la carrera armamentística intervencionista: a ver quien realizaba antes un procedimiento más complejo, en cuya cima estaba colocar vías centrales en sitios inauditos. El buen diagnostico se dejaba a gente como el Dr. Aréchaga, porque requería un dosis de lectura , análisis, reflexión y memorización a la que no todos estábamos dispuestos.

A raíz de un problema familiar vuelvo a contemplar la diferencia entre los buenos clínicos y los clínicos rutinarios. Y tengo la suerte de encontrar médicos de esos anónimos, a los que solo recuerdan sus pacientes, los que no salen en ruedas de prensa con consejeras y ministras tras realizar un transplante prodigioso, ni aparecen en la radio o el telediario de las 9 dando consejos y pautas de correcto comportamiento para pacientes obedientes.

Gente anónima capaz de hacer una historia clínica completa aunque fuera de la consulta los pacientes refunfuñen por el retraso que lleva, y sus indicadores de espera no sean los adecuados. Médicos de los que siguen tomando notas en papel mientras escuchan al paciente y miran a los ojos ( y no a la esclavizante pantalla del ordenador). Gente que sigue sabiendo hacer una exploración neurológica completa, solo con las manos, un martillo y una linterna. Capaces de demostrar todo lo que saben, que solo solicitan las pruebas estrictamente imprescindibles, que demuestran  que se han estudiado el caso entre visita y visita, que relativizan el resultado de las pruebas en función de la evolución, que no recurren al sagrado TAC o a la divina Resonancia Magnética hasta que no resulta estrictamente imprescindible. Personas que se apoyan en la ayuda del tiempo (esperan y ven) para desenmascarar al trastorno culpable.

Mientras tanto enseñamos a los residentes, a los futuros médicos  otro tipo de comportamientos: el de la atención rutinaria, estandarizada y sistemática , estudiando a los pacientes como si fuesen piezas defectuosas de una fábrica de tornillos. En donde se trata principalmente de aplicar el protocolo establecido (glucemia, presión  arterial electrocardiograma), y si todo es normal “acicalar y largar” ( como decía el Gordo de la Casa de Dios) . Cubriéndonos las espaldas con etiquetas  como “ se descarta patología urgente, o “trastorno funcional”, simplemente porque el tornillo humano no cuadra con lo que hay escrito en nuestro protocolo.

El medico que progresa adecuadamente, el que es acreditado por las agencias del ramo, el que recibe reconocimientos y premios, es el que es capaz de documentar que tiene publicaciones en revistas de impacto del primer cuartil, aunque la haya hecho con un primo coreano y vaya de vigésimo autor sobre un modelo de determinación enzimática en ratas asiáticas. El buen clínico, el que atiende a pacientes en consultas atestadas y sigue aplicando rigurosamente su saber, carece de la valoración, el apoyo y la consideración de políticos, gestores e instituciones, salvo cuando alguien cercano se pone enfermo.  Solo tienen el reconocimiento silencioso de todos aquellos que aprecian su trabajo y conocimiento. Cuando se vuelve a leer algún capitulo del Harrison ( además de comprobar una vez mas lo excepcional del texto) se comprueba lo difícil que resulta y el esfuerzo que precisa adquirir ese saber. Y lo poco que, por desgracia, lo apreciamos.

Procedemos del mono ó del borrego?

- Muchas veces me pregunto el porqué se siguen muchas recomendaciones, consensos, modas, opiniones de expertos ...... sin hacerse un mínimo de preguntas. Ya decia A. Cochrane que la mayoría de las decisiones que tomamos cada día  no tienen respaldo científico consistente. Sin embargo muchos incorporan ó incorporamos conductas en la consulta sin detenernos un mínimo a pasar dichas recomendaciones por el tamiz del sentido común cuando no exista una evidencia mínimamente consistente. ¿Os habeis preguntado cuantas analíticas innecesarias, placas de tórax injustificadas, placas de  columna lumbar ó de rodillas sin una mínima exploración previa que las justifique...... por no hablar de los TAC y RMN que se solicitan en el Hospital sin que nadie ponga coto a semejantes disparates.  Por eso me ha sorprendido gratamente que haya alguna radióloga  en nuestro hospital que se niega a hacer mamografías innecesarias a adolescentes a las que les ha salido un pequeño quiste en la mama sin otros hallazgos y sin una eco más apropiada antes. Lo mismo me parece respecto a los marcadores tumorales que solicitan como diagnóstico sin aplicar un mínimo de conocimiento sabiendo que no sirven para tal fin salvo excepciones en pacientes con clínica muy sospechosa. Aunque lo que ya me parece inaceptable es que haya Gerentes que permitan solicitar marcadores a los especialistas del hospital  mientras se les veta a los médicos de primaria. Eso ya no es ser buen gestor , eso es una tomadura de pelo más a los médicos de familia que seguimos trabajando cada vez con más incertidumbre esperando que haya un buén gestor que apueste un poco por la medicina de familia y nos dote de herramientas eficaces en condiciones adecuadas de práctica clínica. Si los marcadores  no sirven para el diagnóstico no sirven para ningún médico trabaje el hospital ó en el Centrode Salud. Para charlatanes ya hay por ahí que ofrecen marcadores por 69 euros a quien pueda pagárselo (espero que la OMC actúe de oficio contra esta gentuza).
 Y recordad este chiste gráfico:

Los Servicios de Salud incumplen el Código Deontológico

- El pasado mes de Julio de 2011 se aprobó el nuevo Código Deontológico de la OMC , que es de muy recomendable lectura ya que trata aspectos novedosos sobre el comportamiento del médico al final de la vida, trabajo en equipo , donaciones de órganos etc

 El capítulo V que trata sobre el médico que trabaja en Instituciones Sanitarias , en su artículo 46 dice:
"Para conseguir y mantener la calidad profesional la asistencia debe complementarse con la Formación Continuada. Además de realizar las tareas asistenciales, el médico debe disponer de tiempo en su jornada laboral para la actualización de conocimientos, así como para la Docencia  y la Investigación".

Así pués, que yo sepa ,ningún Servicio de Salud de ninguna Comunidad Autónoma , cumple el Código Deontológico, por lo que quizá no estaría de más el enviar dicho artículo a los Consejeros respectivos para recordárselo.  Yo voy a hacerlo ¿Y tú?