HONORES Y SEMBLANZAS. A CASIMIRO.

( Reconozco que me ha dado envidia al leer la entrada de mi amigo Antonio sobre su paciente Miguel y he tenido el impulso incontenible de contar esta experiencia con un paciente).
Casimiro era una buena persona, rondaba los 70 años. Recién adscrito al cupo a través de un compañero, le comenzamos a estudiar por una epigastralgia y… ¡bingo!, cáncer gástrico. Fue intervenido pero la diseminación era extensa y la muerte esperada, irremediablemente, en los próximos 5-6 meses. Mis visitas a su domicilio fueron entrañables. Un día Casimiro se descolgó regalándome un soneto, escrito de su puño y letra en una cuartilla de papel que conservo como un incunable. Dice así:

José Manuel Morales Cano
Un doctor como la copa de “un pino”
A quien por ironías del destino
He llegado a querer como a un hermano.
Su carácter jovial, alegre y sano
Que siempre diagnostica con gran tino
Y no hace extraños a un vaso de vino
Tomar con un amigo mano a mano.
Un joven médico aunque ya decano
En conocer y amar la medicina
Que empieza a practicar desde temprano.
Que a pesar de encontrarle tan humano,
Tiene aquella virtud rara, divina,
Que hace vivir cuando te da la mano.

Esto ocurrió hace años, pero aún, cuando el desánimo me embarga, recurro a él para cargar pilas. Lo releo dos veces y le pongo la cara amable y bondadosa de Casimiro. En honor a él, hace unos meses, arranqué de mi alma de poeta estos versos, tal vez malos en la forma, pero excelsos en el fondo. Va por ti Casimiro.

De tu profesión esperas conocer la verdad de la vida.
Enfermo a enfermo, sufrimiento a sufrimiento.
Afortunado eres, alma de hechicero,
que rondas magos, brujas y barberos.
Con la guadaña siegas la verdad oscura
y las sombras del diagnóstico sombrío e incierto.
Con el bisturí afilado entre los dientes,
la sangre brotando en torno a una simiente,
de sentimiento leve y fiel como una brisa,
transmitiendo esperanza en el doliente
y esbozando tan solo una sonrisa.
De la mano del sabio viene la certeza
Que en la tarde de un otoño frio y gris
Retumba en tu cabeza,
Como una corona de espinas
el horror y la tristeza
en un hálito de vida se protege.
Vagas por las calles, en silencio,
Nada te perturba entre la gente,
Buscando la manera de decirte:
Que está viniendo la nada
Que está llegando la muerte.
Que falló la primavera,
Que ha acabado tu suerte,
¡¡Que estaré contigo hasta la espera
Acariciándote cada vez más fuerte!!.

( Poema: Al enfermo sin esperanza. )

Desde bebés aprendemos jugando

El juego es la principal ocupación de todo niño. Incluso dentro del útero el bebé ya juega, con los dedos o el cordón umbilical, hecho que puede observarse en las ecografías. Al nacer continúa haciéndolo, desde el primer momento con el pezón mientras se alimenta. Así va reconociendo los sentidos y adquiriendo las primeras experiencias sensoriales, jugando con los olores el tacto y los sonidos.

¿Que no os lo creeis? Mirad cómo juega esta pequeña con su cordón umbilical



Pero las sorpresas no acaban ahí sino que más atrás, en otra bolsa, estaba su hermano julian que también quería jugar con su hermana gemela:

Parábola de la Vida. Una metáfora de la A. primaria

Eata historia está tomada de un portal (pnl.net) dedicado a la reflexión sobre distintos temas de la vida y me ha parcido una magnífica metáfora de la vida en general y de la A. primaria en particular.

Una vez, alguien, durante un alto en el camino, entró a almorzar en un moderno restaurante, en cuyo mostrador se veían deliciosas sopas, tentadores pollos al curry y toda clase de platos apetitosos.
Pidió que le sirvieran una sopa.

— ¿Viene usted en autobús?, le preguntó la camarera. El hombre asintió con la cabeza.

— No hay sopa.

— ¿Y pollo al curry con arroz hervido?, preguntó el hombre desconcertado.

— Si viene usted en autobús, tampoco hay pollo al curry. Puede tomar bocadillos.

Me he pasado la mañana preparando esa comida y usted sólo tiene cinco minutos para comerla. No voy a permitir que coma usted una comida que no va a tener tiempo de saborear.

¿ Cuando vamos a contestar como esa camarera, después de pasarnos toda la vida preparandonos para hacer "sabrosos guisos", cuando se nos quiera hacer pensar que son como bocadillos ?

Atardecer.Dedicado a mi paciente Miguel....

Durante los últimos 5 años iba a verle cada viernes, el último de los avisos de la semana lo reservaba para visitarle a él y a su cuidadora, su esposa. Nos saludábamos, reíamos ó a veces me tocaba apelar a su coraje y a sus ganas de vivir cuando se le quitaban esas ganas, a veces compartíamos un poco de queso y unos sorbos de vino para brindar por nuestra amistad y también , porqué no decirlo, para paliar mi hambre, tras siete horas de consulta ininterrumpidas que a veces acababan de hacerme perder las referencias de lo que importa ó lo que no. Por eso mi última visita de la semana a domicilio era para Miguel y su mujer Felipa. Miguel ha estado tetrapléjico estos últimos cinco años, tras ser intervenido de un ependimoma a nivel de la tercera cervical cuya intervención fué , según el neurocirujano que le operó ,un éxito. La realidad fué que Miguel desde entonces dependía de Felipa para comer , asearse, vestirse ó que le limpiaran los mocos ó las lágrimas. Todos los días , al despertar, necesitaba que le cambiaran el pañal y le curasen las múltiples úlceras de todos los tamaños que tenía a pesar del colchón antiescaras y los cuidados y los mimos que hemos intentado prodigarle todos los que hemos intentado cuidarle durante su enfermedad. Después y con ayuda de una grúa le trasladaban a su silla de ruedas, tras cambiarle la bolsa colectora de orina de la noche, y allí en el comedor, frente a la ventana veía a la gente que paseaba por la calle, gente que pasea sin darse cuenta de que el poder levantarse cada día , no depender de nadie para asearte , vestirte, desayunar........y tantas otras cosas cotidianas, aquello por lo que él y Felipa hubieran dado la mitad de los que les quedase de vida, es algo con lo que ya podemos sentirnos afortunados y sin embargo nos afligimos y enfadamos por nimiedades muchos momentos y muchos días.

Muchas veces hablamos de su vida pasada, en el campo entre la tierra y el ganado, trabajando sin descanso para sacar a su familia adelante como la gente cabal de nuestra tierra, y esbozaba una sonrisa. A pesar de todas sus limitaciones ,Miguel sonreía a menudo y me enseñaba a ver planicie donde yo veía cumbres insalvables. Por eso le reservaba la última visita de la semana, para reponer mis pilas que creía agotadas, para valorar lo importante por encima de lo superfluo, para recobrar la importancia de las miradas, de los silencios...... Como decía Clemenceau: "manejar el silencio es más difícil que manejar la palabra" y a veces en nuestros encuentros había algunas palabras para evitar muchos silencios, pero intentábamos terminar con una sonrisa , con un chiste ó un chascarrillo que hiciera algo más llevadero su lento padecer.

Hemos pasado tantas horas juntos a lo largo de estos años , que hemos compartido risas y alguna lágrima que yo procuraba ocultar, pero en nuestros encuentros ha habido muchos más momentos alegres , porque como dice el viejo proverbio "la mitad de la alegría consiste en hablar de ella" y eso intentábamos hacer. Por eso también era uno de mis pacientes predilectos, por las muchas emociones compartidas que creo nos insuflaban vida a ambos. Felipa , un ejemplo de abnegación y entrega. Durante unos de sus ingresos en el hospital, estuvo junto a él durante 35 noches seguidas , sin querer descansar ni una noche lejos de su marido. Por eso yo comprendía bién sus quejas de vez en cuando, si la tos de Miguel le impedía dormir, porque al día siguiente le esperaba todo un día de trabajo y dedicación a todas las necesidades de su esposo.

Hace 5 días tuve que enviarle de nuevo al hospital por una insuficiencia cardiorespiratoria. Confiábamos en que se recuperaría, como otras veces. Tenía ilusión y temor a la vez porque ya le habían asignado plaza en una residencia de asistidos, tras muchos meses de espera y se incorporaba esta semana. A menudo me preguntaba si iría a verle , a lo que yo , por supuesto, asentía. Le dije que le iban a cuidar de maravilla y que también Felipa podría descansar un poco de tanta carga y que cuando fuera a visistarle me tendría que contar cómo era la vida allí dentro... Pero ya no podrá ser. Mi amigo , mi paciente Miguel , "con quién tanto quería", murió la madrugada del domingo. Siento que haya sido en un hospital pero eso ya no importa, él pensaba que iba a volver....... y yo que iría a verlo.

"Aceptemos las estaciones sobre nuestro corazón, como las aceptamos sobre nuestros campos" (R Tagore)

El papel del médico de familia

La Sanidad en Madrid está movida. En http://buengobiernosns.blogspot.com/2009/01/mis-crticas-la-sanidad-de-madrid.html Jose Rebullo cuelga el análisis técnico que presentó recientemente a la asamblea de Madrid. Recogo un par de párrafos referidos al papel de la atención primaria en una posible reforma del sistema:

"...Así, se precisa una revitalización de la atención primaria, reforzando el papel de “médico personal” que ha de desempeñar el médico de familia o generalista del futuro, como agente y consejero estable y próximo del paciente; para ello hay que desburocratizar y apoyar su trabajo. Igualmente, debemos relanzar el papel comunitario de la enfermería de atención primaria. Y finalmente, plantear esquemas piloto de fórmulas de estructuración de los equipos de atención primaria que permitan una mayor autonomía e identidad profesional, más capacidad de auto-organización, y que faciliten el reforzamiento del papel de la atención primaria en su función de abogacía y consejo al paciente.

Y sobre esta base, acometer una reorganización amplia de la atención especializada, tanto en el papel del hospital y las especialidades en el apoyo a la atención primaria y la prestación de servicios secundarios, como también en delimitar las unidades de alta especialización que han de coordinarse a nivel regional, para dar servicios de mayor calidad y eficiencia, y también para estar en buenas condiciones de responder al conjunto del SNS ofreciendo la excelencia y alta especialización de Madrid como activo al servicio de todos."


La importancia del médico personal, integrador, que es capaz de discriminar los malestares y aconsejar al paciente en sus contactos con el nivel hospitalario. Para ello hay que desburocratizar y apoyar ese trabajo. Imagino que con recursos, con tiempo, con la posibilidad de pedir más pruebas que podemos recibir informadas, con una comunicación mucho más fácil y rápida con el hospital. Me gusta esta música. Pero avanzamos hacia ese horizonte...

Nódulo de tiroides

Desde que hacemos o pedimos ecografías es frecuente encontrarse con nódulos en el tiroides. Ultimamente me habían llegado tres ecografías con nódulos de distinto tamaños y he decidido revisarme su manejo. Y por suerte, fácilmente, encuentro una magnífica revisión dirigida a pacientes pero que es fantástica también para los médicos de familia por su claridad y rigor. La podeís encontrar en http://www.tiroides.net/nodulo.htm. Como véis remite a una página http://www.tiroides.net/ en la que se revisan diversos aspectos de la patología tiroidea escritos (muy bien escritos) con la misma actitud de divulgación inteligente que es la que a todos nos gustaría tener personalmente llegado el momento y que dice mucho del Dr. J. Esteban Velasco, responsable de la página, porque hacer buena divulgación exige verdadera sabiduría. Un buen apoyo para nosotros y nuestros pacientes.

Errores en comunicación (1)

Siguiendo con la serie de "Errores en ......." que me parece una muy buena manera de aprender para mejorar, hoy voy a enumerar una serie de errores habituales en la entrevista clínica , que son errores que a mí me parecen muy serios, porque se cometen en la fase en la que deberíamos estimular al paciente para transmitirle que estamos atentos e interesados en lo que le sucede, es decir en la fase de escucha activa. Como sabeis , la escucha activa es entender, comprender o dar sentido a lo que se oye. La escucha efectiva tiene que ser necesariamente activa por encima de lo pasivo. La escucha activa se refiere a la habilidad de escuchar no sólo lo que la persona está expresando directamente, sino también los sentimientos, ideas o pensamientos que subyacen a lo que se está diciendo. Para llegar a entender a alguien se precisa asimismo cierta empatía, es decir, saber ponerse en el lugar de la otra persona.

Pues bién , las recomendaciones para mejorar, ó para hacer bién esta fase , crucial , de la entrevista son:

- No interrumpir al que habla.

- No juzgar.

- No ofrecer ayuda o seguridades prematuras: "veras como todo se arregla"

- No rechazar lo que el otro esté sintiendo, por ejemplo: "no te preocupes, eso no es nada".-

- No contar "tu historia" cuando el otro necesita hablarte.

- No contraargumentar. Por ejemplo: el otro dice "me siento mal" y tú respondes "y yo

también"

- Evitar el "síndrome del experto":Tienes las respuestas para todos los problemas del

paciente , antes incluso de que te haya contado la mitad.

En el contexto habitual en que nos vemos obligados a trabajar, de agendas con 5 minutos por paciente, interrupciones frecuentes, urgencias y pseudourgencias que no podemos demorar....intentad repasar, analizar una por una estas recomendacioness y ..... deducir cuántos y qué errores cometemos cada día en este tema, y además quién esté libre de pecado que tire la primera piedra . Sin olvidar que también tienen algo que decir en esto de las agendas nuestros sesudos dirigentes sanitarios, a los que hay que seguir recordándoles que vemos a personas que enferman y que por tanto compartimos emociones si hay tiempo para que se generen porque como decía Paul Ekman "Las emociones desempeñan un papel vital en nuestra vida, nos unen como personas, determinan nuestra calidad de vida y están presentes en cualquier relación" .