Referirse a la eyaculación precoz parece implicar hacerlo de forma ineludible al factor tiempo. Aunque a poco que se piense éste termina siendo un criterio insuficiente y ambiguo. Porque ¿de cuanto tiempo estamos hablando?. ¿De treinta segundos, de un minuto, de dos minutos?. Además ¿desde qué punto de la relación sexual lo medimos? Y ¿cómo superamos la dificultad de hacer esta medición sin interferir la relación sexual?. El tiempo de latencia eyaculatoria intravaginal (IELT) es el gold standard que están utilizando actualmente los andrólogos para definir el problema (2 minutos) y para evaluar los fármacos que se están utilizando. Junto con la sensación de control eyaculatorio y la ansiedad asociada.
Sin embargo la eyaculación precoz, que parece un problema sexual banal y casi cómico, es más compleja de lo que parece. Tanto que no es fácil de definir. Se utilizó y se utiliza el tiempo. También los movimientos coitales (¿3,5,8,15…?). Masters y Jhonson ( Incompatibilidad sexual humana, Interamericana 1981) coherentemente con los vientos de reivindicación de la sexualidad femenina que corrían en los años 60 del siglo pasado, lo refirieron a la satisfacción orgásmica de la pareja. Consideraban que un hombre es eyaculador precoz "cuando durante la introducción intravaginal, no puede controlar la eyaculación por un período suficiente para satisfacer a su cónyuge, aunque sea en el 50% de sus contactos sexuales. Si ella es totalmente anorgásmica por razones ajenas a la rapidez eyaculatoria esta definición carece de validez". No debieron quedar, sin embargo, muy satisfechos porque pusieron la siguiente apostilla: "al menos, se aleja el concepto de tiempo".
El DSM-IV considera que un individuo tiene eyaculación precoz cuando tiene una eyaculación persistente o recurrente en respuesta a una estimulación sexual mínima o antes, durante o poco tiempo después de la penetración y antes de que la persona lo desee. El clínico debe tener en cuenta factores que influyen en la duración de la fase de excitación, como la edad, la novedad de la pareja o la situación y la frecuencia de la actividad sexual. La alteración tiene que provocar un malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales. Puede ser primaria o secundaria, o general o situacional.
Muchas veces no es fácil hacer operativa un definición como ésta. Aunque en la consulta se presentan tres grandes grupos de eyaculadores precoces:
1.: Varones que desde que iniciaron sus relaciones sexuales eyacularon con estímulos mínimos - muchas veces con la ropa puesta - y que lo viven desde el principio con gran angustia o al menos les causa serios problemas de relación con sus parejas.
2.: Varones que desde que iniciaron sus relaciones sexuales eyaculan antes, durante o inmediatamente después de la penetración y eso lo viven de manera problemática o angustiosa, interfiriendo seriamente en su sensación subjetiva de satisfacción sexual o en la de su pareja. Sin embargo, siempre que no se produzca la penetración, admiten una estimulación sexual de diverso grado sin eyacular.
3.: Varones que habiendo tenido relaciones sexuales satisfactorias anteriormente, comienzan a hacer un patrón de respuesta asimilable a lo antes expuesto. O bien, si antes eyaculaban relativamente pronto tras la penetración, esto no era vivido como problemático por ellos o sus parejas y a partir de un determinado momento sí lo es. O bien, pasan directamente de poder tener coitos de duración variable a eyacular sistemáticamente antes de la penetración y a caer en la pauta de autoobservación y ansiedad característicos de este problema.
En la eyaculación precoz no suelen estar implicados factores orgánicos. A veces aparece en varones que han dejado de tomar alcohol de manera regular o en deprivación de opiáceos o en periodos de estrés. Masters y Jhonson la relacionaron con un condicionamiento de eyaculaciones rápidas mediado por las primeras experiencias sexuales y con el papel de la ansiedad, sobre todo de actuación, lo que llevaría al establecimiento de un círculo vicioso. Sobre los mecanismos fisiológicos por los que esta disfunción se produce postulan que el eyaculador precoz es incapaz de percibir las pistas internas de la inevitabilidad eyaculatoria y por tanto no desarrolla habilidades para "retroceder" y no eyacular manteniendo la excitación. Los hombres con buen control eyaculatorio intuirían instintivamente como hacerlo, simplemente cambiando el ritmo o haciendo un cambio de la atención cognitiva o del contexto de la fantasía. Hay quien ha especulado que la eyaculación rápida fue seleccionada evolutivamente para evitar depredadores al igual que en otras especies de mamíferos.
En la eyaculación precoz es muy importante la dinámica expectativa - frustración y ahí entran muy de lleno los factores culturales. Desde los años sesenta hay una reivindicación del placer sexual en la mujer y muchas veces esto se liga socialmente a una duración larga de la excitación antes de la eyaculación. Además casi siempre el eyaculador precoz suele perder la erección de forma rápida y tiene un orgasmo anestesiado, poco placentero. Todo esto en medio de una gran ansiedad de desempeño y también anticipatoria lo que puede llevarle a evitar la relación sexual por miedo a fracasar o incluso a asociar otras disfunciones sexuales como la disfunción eréctil. El resultado siempre es que la relación sexual se vuelve problemática casi aversiva para los que participan en ella. Su autoestima disminuye y también se disparan los conflictos de pareja en muchos casos por malentendidos.
Esta complejidad debería tenerse en cuenta en el tratamiento El objetivo no debería ser simplemente aumentar el IELT, sino conseguir una relación sexual gratificante . Diseñar no solo una estrategia para "que tarde más" sino para que "sienta más". La terapia sexual tiene bastante éxito en esta disfunción. Master y Jhonson en una serie de 186 pacientes consiguieron un 97,8% de éxito en el tratamiento en función de la definición anteriormente citada. En general se aceptan eficacias de en torno a un 70%. Hacían siempre terapia en pareja en un contexto educativo para ayudarles a superar falsos mitos, tratando de que mejoraran su comunicación con técnicas congitivo-conductuales su perturbación emocional y su comunicación. Como forma de eliminar la angustia prohibían al principio el coito y prescribían ejercicios de focalización sensorial donde se recomendaba que, al principio por turnos, se tocaran sin ideas preconcebidas, abandonando cualquier actitud evaluadora o crítica. Se les aconsejaba estar relajados y concentrarse en sus sensaciones, en el aquí y el ahora, tanto el que acaricia como el que es acariciado. El propósito no es excitar al otro, ni darle un masaje, “ni llegar a ningún lado”. Solo tienen que sentir, sin preocuparse de responder (solo comunicar lo que pueda molestar). Esta sigue siendo la base de la terapia sexual actualmente.
Para la eyaculación precoz se utiliza de forma específica la "técnica del apretón" que realiza la mujer (en un contexto de focalización sensorial) apoyando la yema del dedo pulgar sobre el frenillo del pene mientras coloca los dedos índice y corazón de la misma mano sobre el lado opuesto, con el índice emplazado bajo el glande , justo por debajo del surco balano prepucial. La presión debe realizarla proporcionalmente al grado de erección, de delante a atrás y durante unos cuatro segundos, soltando luego de golpe. Esto se repite varias veces en cada sesión y a medida que el varón mejora se va generalizando hasta llegar al coito al coito primero con mujer arriba.
También se ha utilizado con éxito la técnica del stop-star de James Semans que consiste en parar cuando se acerca la inminencia eyaculatoria en vez de en aplicar un apretón. Ambas técnicas se realizan en un contexto de concentración sensorial donde el paciente tiene que concentrarse en sus sensaciones sin obligación de rendimiento justo lo contrario que lo que hace habitualmente como mecanismo de defensa.
Éstas técnicas se han adaptado para el tratamientos de varones sin pareja.
Actualmente se están utilizando ISRS para aumentar el IELT (http://www.murciasalud.es/preevid.php?opc=banco&idpre=603&idsec=453) aunque no es una indicación que se especifique en la ficha técnica de estos fármacos. Pueden ser una opción en determinadas ocasiones, por ejemplo en un paciente del primer tipo que hemos comentado anteriormente que tenga mucha ansiedad o cuando no da resultado la terapia sexual pero desde mi punto de vista es dudoso que sean un tratamiento de primera línea desde la primera consulta para todo tipo de eyaculador precoz como se propone en algunos protocolos en campo de la andrología (Fundación Puigberg). La dapoxetina (http://209.85.229.132/search?q=cache:NsYHXkyKuFQJ:www.apaldia.com/resumenes/ppt/00336.pps+dapoxetina&hl=es&ct=clnk&cd=6&gl=es ),un nuevo ISRS de vida corta, va a salir al mercado como tratamiento específico. Estos fármacos mejoran algo el IELT pero no claramente la satisfacción sexual y presentan frecuentes efectos secundarios.
En mi opinión la eyaculación precoz es una disfunción sexual potencialmente tratable por el médico de familia si tiene una formación mínima (fácil de adquirir) que tenga en cuenta la complejidad del problema y que posibilite aplicar un tratamiento integral que muy a menudo es eficaz. Eso debería ser así para cualquier médico que la trate y creo que podría ser peligroso simplificar las cosas hasta reducirlas a aplicar de forma sistemática un fármaco que la mayoría de las veces no resuelve el problema, es decir no mejora la satisfacción sexual sino solo en algún caso el IELT y no de forma muy significativa. En esta disfunción no todo es cuestión del tiempo ni hay que ir necesariamente demasiado deprisa.
Sin embargo la eyaculación precoz, que parece un problema sexual banal y casi cómico, es más compleja de lo que parece. Tanto que no es fácil de definir. Se utilizó y se utiliza el tiempo. También los movimientos coitales (¿3,5,8,15…?). Masters y Jhonson ( Incompatibilidad sexual humana, Interamericana 1981) coherentemente con los vientos de reivindicación de la sexualidad femenina que corrían en los años 60 del siglo pasado, lo refirieron a la satisfacción orgásmica de la pareja. Consideraban que un hombre es eyaculador precoz "cuando durante la introducción intravaginal, no puede controlar la eyaculación por un período suficiente para satisfacer a su cónyuge, aunque sea en el 50% de sus contactos sexuales. Si ella es totalmente anorgásmica por razones ajenas a la rapidez eyaculatoria esta definición carece de validez". No debieron quedar, sin embargo, muy satisfechos porque pusieron la siguiente apostilla: "al menos, se aleja el concepto de tiempo".
El DSM-IV considera que un individuo tiene eyaculación precoz cuando tiene una eyaculación persistente o recurrente en respuesta a una estimulación sexual mínima o antes, durante o poco tiempo después de la penetración y antes de que la persona lo desee. El clínico debe tener en cuenta factores que influyen en la duración de la fase de excitación, como la edad, la novedad de la pareja o la situación y la frecuencia de la actividad sexual. La alteración tiene que provocar un malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales. Puede ser primaria o secundaria, o general o situacional.
Muchas veces no es fácil hacer operativa un definición como ésta. Aunque en la consulta se presentan tres grandes grupos de eyaculadores precoces:
1.: Varones que desde que iniciaron sus relaciones sexuales eyacularon con estímulos mínimos - muchas veces con la ropa puesta - y que lo viven desde el principio con gran angustia o al menos les causa serios problemas de relación con sus parejas.
2.: Varones que desde que iniciaron sus relaciones sexuales eyaculan antes, durante o inmediatamente después de la penetración y eso lo viven de manera problemática o angustiosa, interfiriendo seriamente en su sensación subjetiva de satisfacción sexual o en la de su pareja. Sin embargo, siempre que no se produzca la penetración, admiten una estimulación sexual de diverso grado sin eyacular.
3.: Varones que habiendo tenido relaciones sexuales satisfactorias anteriormente, comienzan a hacer un patrón de respuesta asimilable a lo antes expuesto. O bien, si antes eyaculaban relativamente pronto tras la penetración, esto no era vivido como problemático por ellos o sus parejas y a partir de un determinado momento sí lo es. O bien, pasan directamente de poder tener coitos de duración variable a eyacular sistemáticamente antes de la penetración y a caer en la pauta de autoobservación y ansiedad característicos de este problema.
En la eyaculación precoz no suelen estar implicados factores orgánicos. A veces aparece en varones que han dejado de tomar alcohol de manera regular o en deprivación de opiáceos o en periodos de estrés. Masters y Jhonson la relacionaron con un condicionamiento de eyaculaciones rápidas mediado por las primeras experiencias sexuales y con el papel de la ansiedad, sobre todo de actuación, lo que llevaría al establecimiento de un círculo vicioso. Sobre los mecanismos fisiológicos por los que esta disfunción se produce postulan que el eyaculador precoz es incapaz de percibir las pistas internas de la inevitabilidad eyaculatoria y por tanto no desarrolla habilidades para "retroceder" y no eyacular manteniendo la excitación. Los hombres con buen control eyaculatorio intuirían instintivamente como hacerlo, simplemente cambiando el ritmo o haciendo un cambio de la atención cognitiva o del contexto de la fantasía. Hay quien ha especulado que la eyaculación rápida fue seleccionada evolutivamente para evitar depredadores al igual que en otras especies de mamíferos.
En la eyaculación precoz es muy importante la dinámica expectativa - frustración y ahí entran muy de lleno los factores culturales. Desde los años sesenta hay una reivindicación del placer sexual en la mujer y muchas veces esto se liga socialmente a una duración larga de la excitación antes de la eyaculación. Además casi siempre el eyaculador precoz suele perder la erección de forma rápida y tiene un orgasmo anestesiado, poco placentero. Todo esto en medio de una gran ansiedad de desempeño y también anticipatoria lo que puede llevarle a evitar la relación sexual por miedo a fracasar o incluso a asociar otras disfunciones sexuales como la disfunción eréctil. El resultado siempre es que la relación sexual se vuelve problemática casi aversiva para los que participan en ella. Su autoestima disminuye y también se disparan los conflictos de pareja en muchos casos por malentendidos.
Esta complejidad debería tenerse en cuenta en el tratamiento El objetivo no debería ser simplemente aumentar el IELT, sino conseguir una relación sexual gratificante . Diseñar no solo una estrategia para "que tarde más" sino para que "sienta más". La terapia sexual tiene bastante éxito en esta disfunción. Master y Jhonson en una serie de 186 pacientes consiguieron un 97,8% de éxito en el tratamiento en función de la definición anteriormente citada. En general se aceptan eficacias de en torno a un 70%. Hacían siempre terapia en pareja en un contexto educativo para ayudarles a superar falsos mitos, tratando de que mejoraran su comunicación con técnicas congitivo-conductuales su perturbación emocional y su comunicación. Como forma de eliminar la angustia prohibían al principio el coito y prescribían ejercicios de focalización sensorial donde se recomendaba que, al principio por turnos, se tocaran sin ideas preconcebidas, abandonando cualquier actitud evaluadora o crítica. Se les aconsejaba estar relajados y concentrarse en sus sensaciones, en el aquí y el ahora, tanto el que acaricia como el que es acariciado. El propósito no es excitar al otro, ni darle un masaje, “ni llegar a ningún lado”. Solo tienen que sentir, sin preocuparse de responder (solo comunicar lo que pueda molestar). Esta sigue siendo la base de la terapia sexual actualmente.
Para la eyaculación precoz se utiliza de forma específica la "técnica del apretón" que realiza la mujer (en un contexto de focalización sensorial) apoyando la yema del dedo pulgar sobre el frenillo del pene mientras coloca los dedos índice y corazón de la misma mano sobre el lado opuesto, con el índice emplazado bajo el glande , justo por debajo del surco balano prepucial. La presión debe realizarla proporcionalmente al grado de erección, de delante a atrás y durante unos cuatro segundos, soltando luego de golpe. Esto se repite varias veces en cada sesión y a medida que el varón mejora se va generalizando hasta llegar al coito al coito primero con mujer arriba.
También se ha utilizado con éxito la técnica del stop-star de James Semans que consiste en parar cuando se acerca la inminencia eyaculatoria en vez de en aplicar un apretón. Ambas técnicas se realizan en un contexto de concentración sensorial donde el paciente tiene que concentrarse en sus sensaciones sin obligación de rendimiento justo lo contrario que lo que hace habitualmente como mecanismo de defensa.
Éstas técnicas se han adaptado para el tratamientos de varones sin pareja.
Actualmente se están utilizando ISRS para aumentar el IELT (http://www.murciasalud.es/preevid.php?opc=banco&idpre=603&idsec=453) aunque no es una indicación que se especifique en la ficha técnica de estos fármacos. Pueden ser una opción en determinadas ocasiones, por ejemplo en un paciente del primer tipo que hemos comentado anteriormente que tenga mucha ansiedad o cuando no da resultado la terapia sexual pero desde mi punto de vista es dudoso que sean un tratamiento de primera línea desde la primera consulta para todo tipo de eyaculador precoz como se propone en algunos protocolos en campo de la andrología (Fundación Puigberg). La dapoxetina (http://209.85.229.132/search?q=cache:NsYHXkyKuFQJ:www.apaldia.com/resumenes/ppt/00336.pps+dapoxetina&hl=es&ct=clnk&cd=6&gl=es ),un nuevo ISRS de vida corta, va a salir al mercado como tratamiento específico. Estos fármacos mejoran algo el IELT pero no claramente la satisfacción sexual y presentan frecuentes efectos secundarios.
En mi opinión la eyaculación precoz es una disfunción sexual potencialmente tratable por el médico de familia si tiene una formación mínima (fácil de adquirir) que tenga en cuenta la complejidad del problema y que posibilite aplicar un tratamiento integral que muy a menudo es eficaz. Eso debería ser así para cualquier médico que la trate y creo que podría ser peligroso simplificar las cosas hasta reducirlas a aplicar de forma sistemática un fármaco que la mayoría de las veces no resuelve el problema, es decir no mejora la satisfacción sexual sino solo en algún caso el IELT y no de forma muy significativa. En esta disfunción no todo es cuestión del tiempo ni hay que ir necesariamente demasiado deprisa.
