ERRORES SOBRE LOS ERRORES

-Estos días hemos estado impartiendo , los miembros del Grupo Comunicación y Salud de esta provincia , un curso básico de Entrevista clínica, es decir , de comunicación  con el paciente, y como siempre , ha sido una fuente de momentos y de aprendizaje extraordinarios por las aportaciones de los asistentes: médicos residentes, enfermeras, algún médico veterano .... Uno de los temas que salió durante el debate sobre la comunicación con el paciente terminal  fué el miedo a equivocarse, el miedo a cometer errores.

  El error debiera contemplarse como algo consustancial al ser humano y que nos da la magnífica oportunidad de aprender y no quedarse hundido para siempre por haberlo cometido. TODOS los que trabajan cometen errores.
  Hay una historia que circula por ahí para ilustrar este tema y una de sus consecuencias más funestas : la búsqueda de culpables, en vez de la búsqueda de soluciones para evitar repetirlos:

En 1626, el rey Gustavo II Adolfo de Suecia, mandó construir el mayor navío de guerra de la armada sueca.: El Vasa, estaba predestinado a ser su buque insignia. Con sus 64 cañones colocados en tres puentes, contaba con una superficie velera de 1.150 metros cuadrados y un peso de 1.300 toneladas. Se calcula que la dotación con la que iba a contar, era de 130 marineros y 300 soldados.

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El día 10 de agosto de 1628, estaba destinado a ser un día histórico. Fue la fecha en la que se produjo la botadura del mayor buque de guerra de la historia sueca. Pero algo ocurrió:
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El Vasa naufragó en su viaje inaugural. Al dejar el muelle, una fuerte ráfaga azotó al Vasa y el barco volcó al llevar demasiada carga que no estaba bien atada. La mayor parte se fue al otro lado del buque, lo que le hizo zozobrar.

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¿Quién tuvo la culpa?:

¿El armador que escatimó en materiales?

¿El ingeniero que lo diseño?

¿El rey Gustavo, al tratar de alimentar su ego?

¿Los tripulantes, por no haber atado la carga? o, ¿acaso fue el inoportuno aire?.

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No hace falta retrotraerse a hechos pasados. Todos, absolutamente todos, conocemos el "error". Unas veces como víctima y otras como verdugos.

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¿Porqué ese afán de buscar un culpable?. ¿Porqué siempre se cree que es por causa de otros ó nos machacamos porque no deberíamos cometerlos?. Al "error" no hay que estigmatizarlo, ni hay que tenerle miedo. Hay que aprender de él y con él.
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 Para mí, la gente que lo intenta, que prueba, que lucha, que se vuelve a levantar, es digna de mi admiración.

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 La siguiente lista de errores comunes sobre los errores, ilustra  un poco lo que debieramos no olvidar acerca de los errores:

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1.-Los cometen los malos profesionales. Falso. Quién más se equivoca es el que más trabaja.

2.-Siempre tienen malas consecuencias. Falso. Hay ocasiones que no nos percatamos de que estemos errando.

3.-Son aleatorios y muy variados. Falso. Generalmente siempre suelen ser los mismos.

4.-Cuando algo no funciona, lo correcto es cambiar a las personas. Falso. Es más fácil cambiar las personas que las situaciones.

 Ya lo dijo el gran Goethe a principios del siglo XIX: "El único hombre que no se equivoca es el que nunca hace nada.  

Y fué aseverado por el no menos sabio filósofo indio Rabindranath Tagore : 

Si cerráis la puerta a todos los errores, también la verdad se quedará fuera.  

El Caso Clínico de los Jueves: Mujer con Parestesias .Caso 1

-Con este caso iniciamos una sección en el blog en el que intentaré colgar cada jueves un caso clínico , generalmente habitual, con el único propósito de hacer un ejercicio mental que nos mantenga ágiles de cara a nuestras consultas de cada día. A veces habrá imágenes, y otras no , como sucede en nuestra práctica habitual,.
Aquí va el primero:

Mujer  de 66 años, diabética desde hace 12 años, en  tratamiento con  insulina desde hace un año y medio ; padece artropatía degenerativa en manos,  rodillas y caderas, controlada con AINES. Desde hace un mes, de forma  progresiva, nota entumecimiento, parestesias, dolor en pies y manos en  ocasiones lancinante; alodinia que describe como intolerancia al roce de las  sábanas o de la ropa. La sintomatología se exacerba por la noche y mejora al  caminar. La paciente es viuda, vive en la casa de una de sus  hijas y refiere que "le demos algo,por caridad ,para que pueda dormir bién y ayudar a su hija en las faenas de la casa".

 Alguien le pidió una placa del pié:

1. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
   a)    Exacerbación de la artropatía.
   b)    Síndrome de intolerancia a la insulina.
   c)    Polineuropatía distal por diabetes.
   d)    Neurosis conversiva.
   e)    Polineuropatía por medicamentos. 
   
   
2. Con base en su diagnóstico indique las acciones más adecuadas a realizar con esta paciente:
   a)    Exploración neurológica, evaluación de TA, electromiografía.
   b)    Exploración neurológica, suspensión de la insulina y de los AINES.
   c)    Estudios radiológicos simples de articulaciones afectadas e inter consulta con Psiquiatra.
   d)    Exploración neurológica, evaluación de TA, glucemia, per?l de lípidos y evaluación de apoyo familiar para su control metabólico.
   e)    Interconsulta inmediata a Psiquiatría.
   
   
3. Indique el tratamiento más adecuado para esta paciente:
   a)    Control de glucemia y antidepresivos tricíclicos.
   b)    Hipoglucemiantes orales y AINES.
   c)    Inhibidores de la ECA, AINES y complejo B por vía oral.
   d)    Carbamacepina, complejo B y AINES.
   e)    Acarbosa e inhibidores de la ECA

 Las respuestas , el domingo. Ánimo, es facilito.

EL COMPROMISO TERAPEÚTICO

Entendemos por Compromiso Terapéutico ( acuñado por Shea en su libro : " La entrevista Psiquiátrica: el arte de comprender",  2002) el grado de riesgo, esfuerzo e incluso sacrificio personal que el paciente o, en su caso, el clínico están dispuestos a arrastrar en el proceso terapéutico.

nAlgunos datos para sospechar esta falta de compromiso, en el paciente  son: 

    - El paciente no acude a las  citas.  

    - Cuando el diálogo avanza hacia situaciones conflictivas: uno de los protagonistas (paciente o profesional) desvía conversación.         

     -Detectamos falta de adherencia a una determinada medicación o un cierto consejo por parte del paciente...........

Por el lado del profesional, el problema no es tanto la confianza o el pudor como la pereza y el riesgo que entraña el dejarse vencer por dicha pereza , con el subsiguiente incremento del riesgo de error.Las cifras de Burn-out entre los profesionales sanitarios asusta a cualquiera que sea responsable.

Compromiso terapéutico es coger una radiografía y consultarla con el compañero ó el radiólogo, ó, en el caso de enfermería, solicitar unos minutos de espera al paciente mientras que se consulta una duda con el médico, llamar a un especialista para conseguir una visita urgente a un  paciente con sospecha de enfermedad grave que lo citan en 3 meses , o llevar un caso donde nuestra actuación ha sido desacertada a sesión clínica, tratando de recoger ideas de otros colegas para subsanar un error.

Durante tres décadas (posiblemente desde Byrne y Long en 1976, si bien otros autores lo habían apuntado antes), se ha postulado que existe un estilo centrado en el paciente simétrico a otro estilo centrado en el profesional. El primero dejaría espacio para que el paciente sitúe su agenda, hable lo necesario, y el profesional averigüe sus expectativas y creencias, haciéndole participar en las decisiones. El segundo, en cambio, se centraría en el deber del profesional por alcanzar un diagnóstico y solucionar  la demanda.
La cuestión Bioética fundamental , sería entonces el levantarse de la silla una y otra vez.

 El sistema sanitario actual ,¿ permite al médico especialista  de A. primaria ó al Especialista del Hospital tener  compromiso terapéutico , sin alargar su jornada laboral varias horas diarias entrando en conflicto con su vida familiar  ó de otros ámbitos ó comprometiendo sus hobbies, investigación , amigos.   y por lo tanto su Salud Mental...?

MÉDICOS CON ÁNGEL

- En el blog el Forastero del Clavel (rojo) ,     hay una traducción de un artículo en catalán de la periodista Tatiana Sisquella , que reproduzco a  continuación por su claridad y sensibilidad  en cuanto a lo que diferencia unos médicos de otros. Y tú ¿eres un médico  con ángel?:

"Un médico, en general, es un experto en alguna parte de tu cuerpo. Hasta aquí, todo normal. Lo que ya es más sorprendente es encontrarte con un médico que tiene ángel. Estos también tienen la carrera de medicina, llevan bata blanca y hacen mala letra, pero, a diferencia de los otros, se definen por cómo te hablan, como te miran y como te tocan.

Un médico con ángel es una persona que cura antes de comentar el tratamiento, es un doctor que escucha y se deja sorprender por tus preguntas. Cuando te habla lo hace imaginándose que él es el paciente y no da por sabido ni obviado nada de lo que te puede inquietar. No se cansa nunca de contestar los mismos interrogantes y siempre encuentra un momento para hablar de algo que no es el motivo de la visita. Los médicos con ángel no dicen mentiras, pero saben cómo potenciar las buenas verdades. Tienen un criterio exquisito a la hora de plantear los tratamientos y siempre encuentran una silla por algún rincón para sentar a todos los acompañantes. Si te tienen que hacer una exploración, se preocupan por si tienen las manos frías y si te tienen que leer un diagnóstico lo acompañan siempre con un dibujo o una metáfora cotidiana, para que todo el mundo lo entienda. Son médicos que recuerdan tu nombre de pila antes de mirar la ficha y no miran el reloj a pesar de trabajar a la Seguridad Social. Suelen saber no sólo los nombres de las enfermeras, sino también cuántos hijos tienen, si el marido está en paro o si han ido a Venecia de vacaciones. Incluso los hay que, si es necesario, dan su teléfono personal para cualquier cosa, sea para una duda o un consuelo. Yo, que soy paciente de larga duración, reconozco la diferencia sólo poniendo un pie en la consulta. Con pocos minutos sé si he encontrado un médico o un ángel. A todos les doy la enhorabuena. Y a mis ángeles también les mando un beso."

Curar es un Derecho

-Se ha puesto en marcha la acción de movilización, diseñada por la Red
HUMA, y Médicos de Mundo, para promover, entre profesionales de la salud, la adhesión a una declaración pública y deontológica con la que se defiende el derecho de la población inmigrante en situación irregular a la atención sanitaria sin
discriminación.

'Curar es un Derecho' tiene como objetivo, por tanto, defender el derecho
a la salud de las personas inmigrantes sin permiso de residencia.

El link a su blog es : http://curaresunderecho.org/

Me adhiero a esta campaña y os animo a difundirla a todos los que lo deseeis.

Doce Meses Doce Causas . Enero: Una Persona Una receta

- Junto a otros profesionales interesados en que la Atención Primaria salga  a flote a pesar de las turbulencias  y de ir siempre  con viento  en contra, voy a ir insertando cada mes  una entrada para   contribuir, modestamente,  con la iniciativa 12 meses : 12 causas, que busca   difundir Doce Claves para mejorar la Asistencia del Primer Nivel. Este mes la Causa elegida es el  que hace alusión al absurdo, mantenido por todas las Administraciones de hacer un monton de recetas a un paciente  , en vez de una sola donde  se incluya la prescripción y su duración.

Gracias a los autores de la iniciativa: C. Benedicto, V. Baos, Luis Lozano, Carlos Fernandez, J. A Gonzalez y tantos otros que con su labor desinteresada , ayudan a mantener la esperanza en que nuestra amada A. Primaria pueda mejorar y  por  su contribución a que la Atención Primaria recupere  parte de la Dignidad perdida

Y junto a mi amigo A. Gallardo en su magnífico blog, , contribuiré a dar esta campaña a conocer:

  ENERO: UNA PERSONA     UNA RECETA

Cada día, miles de personas son atendidas en los centros de atención primaria de toda España. Muchos de ellos saldrán de la consulta con un tratamiento específico que, en muchos casos, incluirá medicamentos que tendrán que tomar durante un tiempo breve o de forma crónica.

Actualmente, en la mayoría de las consultas, la prescripción de un medicamento conlleva realizar una receta para cada envase. Esta tarea, repetitiva en muchos casos mes tras mes, consume una gran parte del tiempo de los profesionales, tiempo que no puede ser empleado en atender mejor a los pacientes. Además, condiciona la comunicación con el paciente y no aporta nada desde el punto de vista clínico.

El reciente decreto que viene a regular la receta médica no ha modificado lo que distintas sociedades científicas y grupos de profesionales reclamábamos desde hace muchos años: la simplificación y la interoperabilidad del sistema de prescripción. Una receta que incluya todos los medicamentos prescritos que permanecen activos (receta multiprescripción), común y universal, que pueda ser actualizada en todas las comunidades autónomas, en cualquier centro sanitario y por cualquiera de los profesionales autorizados que estén involucrados en la asistencia sanitaria del paciente concreto. Además, el nuevo modelo debiera haber favorecido el uso de herramientas que nos ayudaran a evitar los errores de medicación y permitirnos incluir más información para el paciente.

El fondo de esta cuestión radica en que actualmente la receta está centrada en la facturación de los medicamentos, es decir, el proceso de gestión de la prestación farmacéutica entre la administración sanitaria y las oficinas de farmacia. Este hecho tradicionalmente ha lastrado cualquier reforma que permita un cambio real.
Para que la prescripción de medicamentos sea un elemento sencillo en la relación y comunicación entre un profesional y su paciente, cada persona debería salir de la consulta con una hoja-receta donde se incluyan los tratamientos recomendados y el tiempo de uso: así de simple, así de fácil, así de seguro.
Una persona, una receta, en un mismo documento. No dejaremos de pedirlo. Es mejor para todos.

Una Explicación Clara y Concisa

- Esta imagen es un buén exponente de lo que muchas clases en la Universidad, son en realidad: que ,como decía una pintada en mis tiempos a la entrada de un aula "Dios mío , permite que al salir mantenga al menos las mismas ideas con las que entré". Hay "pseudoprofesores" que creen que cuanto más farragosa sea una explicación , se disimula su falta de capacidad docente.¡Pobre Universidad, que no es capaz de librarse de estos elementos dañinos para su objetivo primordial: crear capacidad de ser curiosos, de el gusto por aprender!.