Falacias Visuales de la Industria

 Una de las "tácticas" que  la Industria Farmaceútica utiliza  para impactar   con un mensaje es la de poner en grandes caracteres algo que llame la atención, mientras se escribe en letra pequeña , muy pequeña, que lo que se ha escrito con letras grandes no se sabe qué importancia tiene. De esta manera, y con una buena imagen que refuerce dicho mensaje , el trabajo está hecho. Mirad esta publicidad del Telmisartan (Micardis):
En letras enormes pone que las primeras horas de la mañana  son las de mayor riesgo , y que el Telmisartan "controla" dichas horas con su efecto durante 24 horas.  Sin embargo,  dicen en letra pequeña, que he subrayado en la imagen, QUE EL SIGNIFICADO CLINICO DE ESTE LLAMADO RIESGO PRECOZ NO HA SIDO BIEN  ESTABLECIDO. ¿En qué quedamos?

  Debemos estar atentos a estas pequeños trucos, para no sacar conclusiones erróneas que nos entran por los ojos 

¿Qué es un Banco?

Como lo bueno , si breve , dos veces bueno, os dejo esta buenísima definición de los sitios donde tenemos nuestros dineros (escasos, eso sí):

Búsqueda de Información Biomédica

 Nada menos que J.Francisco García Gutierrez , de la Escuela Andaluza de Salud Pública ,nos dá tres consejos esenciales para la búsqueda de información biomédica en Internet. Se puede decir más alto pero no más claro y más conciso. En poco más de 4 minutos te  dice cómo hacerlo de forma humilde y práctica. Que os aproveche

Julio: Motivación y dirección de personas en medicina de familia: Dejad de jugar con nosotros.

- Aunque estoy de vacaciones , no quiero dejar de contribuir a la difusión del tema que ocupa la 7ª causa de éste año. Creo que  esboza unas ideas que son buenas para la organización y que cualquier futuro  gerente ( en C-La Mancha serán renovados dentro de poco, afortunadamente) debería tener en cuenta, además de las ya   publicadas en los seis meses anteriores. Ahí va la de éste mes:

Cuando una organización no cuida las condiciones laborales ni las condiciones de desarrollo profesional de los profesionales que trabajan en ella corre el peligro de que éstos acaben por no sentir como propios los valores que la organización teóricamente persigue, generándose una divergencia difícilmente salvable entre la organización (per se) y los profesionales que la conforman. Esto es lo que ocurre en la Atención Primaria de nuestro Sistema Nacional de Salud (con sus 17 subdivisiones atomizadas), en la que la gestión y dirección de las personas que trabajan en ella [habitualmente llamadas "políticas de recursos humanos"] han dejado de ser una oportunidad para la consecución de unos objetivos para ser un problema (de salud, incluso).

En lo que se refiere a las condiciones laborales, contamos con un modelo profesional cuyos integrantes han de pasar 8-10 años encadenando contratos de un máximo de 6 meses, aboliendo así la longitudinalidad y la continuidad -dos de los valores nucleares de la Atención Primaria-, en busca de la promesa más o menos formal de una plaza fija en la cual cultivar a base del paso de los años la mal llamada carrera profesional, no basada en méritos, iniciativas o logros, sino convertida en un premio al paso de los años.

Este tema de la llamada “carrera profesional” es, quizá, uno de los mayores puntos críticos de la actual gestión de las condiciones de desarrollo profesional de los integrantes del sistema público de salud. El sistema actual de carrera profesional no sirve para potenciar o impulsar el desarrollo profesional de los médicos ni para recompensarlo, convirtiéndose, incluso, en un obstáculo para éste pues ocupa un lugar (legislativo, normativo) que no puede ocupar otro modelo mejor. Los incentivos extrínsecos no logran activar el sistema de autocontrol espontáneo de los profesionales (la dedicación) ni alinearlos con los objetivos de la institución; los gestores deberían comprender que los médicos de familia no hemos elegido esta profesión para recibir las “propinas” de los incentivos monetarios (disfrazados de “carrera profesional” o de “productividad”), sino para decidir junto con nuestros pacientes lo que a éstos más les conviene; en este sentido podríamos afirmar que ni siquiera los gestores más economicistas querrían tener trabajando para ellos a un médico excesivamente motivado o motivable por incentivos monetarios; en el caso de que esto fuera así nos encontraríamos ante una organización que preferiría al profesional mercenario antes que al profesional ético. Nosotros hablamos desde el supuesto de que estamos en una organización ética, pero esto ha de concretarse en hechos y conductas observables.

Para la consecución de los objetivos de la Atención Primaria es necesario que los médicos de familia presenten unos altos niveles de motivación y dedicación, pero esto no se logra con el control externo mediante la simple aplicación del poder coactivo (estímulos externos -premio o castigo-) y del reglamento (delimitación pormenorizaca de aquello que el profesional debe hacer para lograr lo objetivos). Es preciso trabajar en la retención del talento: identificar a los profesionales con las mejores capacidades y potencial de acción y comprometerles con lo que la Atención Primaria más necesita en cada momento; generar un entorno organizativo y de práctica con valor para dichos profesionales y orientar la organización hacia la creación y transferencia del conocimiento que en ella existe para que pueda ser utilizado por todos sus miembros.

Para que los médicos de familia asuman cooperativamente la responsabilidad relacionada con la misión de la Atención Primaria es necesario: a) descubrir, reconocer y potencias las capacidades de los profesionales, devolviéndoles el poder, reconociendo que cada vez pueden estar más capacitados para responder a nuevos objetivos; b) clarificar las reglas del juego y los valores compartidos (la cooperación responsable no germina cuando la opacidad y la ausencia de veracidad y coherencia entre lo que se dice y lo que se hace se instalan en la institución -organización hipócrita-) y, c) gestión de personas basada en la confianza y no en la sospecha.

Los responsables de nuestro sistema sanitario harían bien en plantearse la siguiente cuestión: ¿vamos a mantener la estructura burocrática de control maquinal o vamos a desarrollar en serio la autonomía responsable -empoderamiento- de nuestros médicos de familia?

AUTORES (p.o. alfabético):

Julio Bonis Sanz. Médico de familia. MBA-IESE.

Carmen L-Fando Lavalle. Médico de familia. Autora de eltiempoestuyo

Juan Simó Miñana. Médico de familia. C.S. Rochapea. Pamplona (Navarra).

¿No eres feliz....? .......Aprende a valorarte

- Sólo apreciamos muchas de las cosas importantes cuando las hemos perdido. Del mismo modo, a veces, nos expresamos en términos como : desastre absoluto, totalmente intolerable , siempre...... Sin embargo basta mirar alrededor y observar que hay situaciones realmente  dramáticas  que son toleradas  con una grandeza y un coraje admirables. Sucede con  muchos pacientes con enfermedades graves, que ,a veces, son ellos los que nos dan una lección de lo relativamente estúpidos que son muchos de los problemas que consideramos "transcedentales".

Hay un cuento hindú que lo ilustra  muy bién:

Un hombre hablaba con un sabio diciéndole:

“Necesito desesperadamente que alguien me ayude... o voy a volverme loco. Vivo en una pequeña habitación con mi mujer, mis hijos y mis parientes, de manera que tenemos los nervios a punto de estallar y no dejamos de gritarnos y de increparnos los unos a los otros. Aquello es un verdadero infierno..” "Me prometes que harás lo que yo te ordene?”, le dijo el sabio con toda seriedad.“¡Te juro que lo haré!”.“Bien. ¿Cuántos animales tienes?”.“Una vaca, una cabra, seis gallinas... y algunos más”.“Mételos a todos en una habitación de tu casa y vuelve dentro de una semana”.El discípulo quedó horrorizado, pero ¡había prometido obedecer! De modo que lo hizo y regreso al cabo de una semana quejándose desconsoladamente:“¡Vengo hecho un manojo de nervios! ¡qué suciedad, qué peste, qué ruido! ¡Estamos todos a punto de volvernos locos!”
“Mete ahora el perro y el caballo y vuelve dentro de una semana”
A la semana siguiente entró desesperado diciendo:“¡Ya no puedo más, es insoportable!”
“Vuelve ahora a tu casa, y saca a todos los animales”, dijo el maestro.El hombre se marchó a su casa corriendo y regresó al día siguiente radiante de alegría:“¡Que felicidad! Han salido todos los animales y aquello es ahora el paraíso. ¡Que tranquilidad, que limpieza, que amplitud...!

Psicosis de Cachitología

-Un sujeto se fue al médico de familia con el testículo izquierdo hinchado y adormecido. El médico le dijo que era una inflamación testicular; que no se trataba de nada grave pero le aconsejó fuera a ver un especialista y le dió el teléfono de un colega urólogo pero se equivocó de número y le dió el de su abogado. El tipo pidió una consulta y a la hora marcada allí estaba él delante del abogado, pensando que era el urólogo.

- ¿En que puedo ayudarlo? preguntó el abogado
El hombre se bajó los pantalones y le mostró el testículo, diciendo:
- Como puede ver, doctor, tengo una inflamación en el testiculo izquierdo
El abogado se queda mirando algunos segundos sin entender absolutamente nada. Pensó, pensó y pensó y le respondió:
- Amigo mío, mi especialidad es el Derecho.
Y el paciente le respondió: - ¡No me diga...! ¿Es que ahora hay un especialista para cada huevo?

Los Mercaderes del Templo

.El artículo que dá título a esta entrada , escrito por García Valdecasas es  de obligada lectura para desmitificar lo que para muchos son avances incontrovertibles (¿hay algo incontrovertible en la ciencia?) en el terreno de la Psiquiatría. Podría extenderse  también a otras áreas de la medicina , ya que se ha insistido que se investiga sobre a quello que puede ser rentable para la Industria Farmaceútica.
En la página de 3 clics se insiste  sobre este asunto y se pone de manifiesto que los profesionales , la administración y las sociedadess científicas tienen que ponerse  las pilas en este asunto.

"En las últimas décadas se ha observado una eclosión del paradigma biológico en la explicación de la etiología de las enfermedades psiquiátricas. Esta eclosión no ha sido sólo fruto de un exceso previo del paradigma psicológico, sino también una manera de justificar el tratamiento de las enfermedades (y no enfermedades) psiquiátricas casi exclusivamente con fármacos.
Mientras la industria farmacéutica (IF) se vanagloria de hacer grandes inversiones en investigación, en realidad gran parte de estos recursos se invierten en estrategias de marketing de sus productos (incluida la generación de fármacos mee too -como el escitalopram, que, como dijo alguien, como su nombre indica, "es citalopram" - o de nuevas presentaciones que no suponen avances terapéuticos).
En 2001, The Lancet y British Medical Journal publicaron una editorial conjunta, ante la preocupación por esta situación, y al año siguiente The Lancet publicaba un artículo recordando la necesidad de que las decisiones en las grandes revistas científicas se tomen de manera libre de conflictos de intereses, como en las guías de práctica clínica.

El llamado Ghostwriting consiste en dar glamour a un determinado artículo haciendo que lo firme un autor de prestigio que en realidad no ha participado directamente en la investigación. Incluso a veces el Ghostwriting se limita a la firma (ni siquiera en la redacción) del artículo en cuestión.
Por otra parte existe también el sesgo de publicación, por el que sólo aquellos estudios con resultados positivos saldrán a la luz. De modo que sólo vemos la punta del iceberg de la evidencia disponible sobre un determinado fármaco, y es una punta eminentemente positiva, mientras que el que queda bajo el agua es básicamente negativo. Otra práctica que sesga el conocimiento es la generación de multitud de artículos a partir de un solo trabajo (se han llegado a contabilizar hasta 80), multiplicando falsamente los efectos positivos  de un fármaco.
Es curioso observar cómo las hipótesis etiológicas de las enfermedades mentales varían en función de la salida al mercado de nuevos fármacos. Mientras hace unos 15 años la hipótesis serotoninérgica era la reina en la etiología de la depresión, coincidiendo con el lanzamiento de los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS), esta hipótesis monoaminérgica perdió fuerza con la caducidad de la patente de estos fármacos y la aparición en el mercado de los antidepresivos duales (venlafaxina, duloxetina). Además, los ISRS, a pesar de la eficacia con que los asociaban sus vendedores, no supusieron una reducción en el número de depresiones, sino todo lo contrario.
También se promovió una nueva nomenclatura de los grupos de fármacos, más en función de la enfermedad que pretendían tratar que el efecto sobre los síntomas concretos. Así, se pasó de hablar de tranquilizantes, neurolépticos o estimulantes a hablar de antidepresivos o antipsicóticos. Este cambio se siguió de una tendencia a tratar a los pacientes en función de su puntuación en diferentes escalas diagnósticas (por ejemplo, de depresión o de ansiedad), de modo que cada paciente podía recibir así al menos tantos medicamentos como escalas positivas, cuando con los paradigmas anteriores recibía menos, con igual efecto.
Chimonas et al publicaron en 2007 un artículo en el Journal of General Internal Medicine donde analizan  las estrategias más o menos inconscientes de muchos médicos para resolver la disonancia cognitiva que les genera su relación con la IF: evitar pensar en ello, manifestar que las relaciones con la IF no influyen, negar su parte de responsabilidad en la situación, seguir tácticas para mantenerse imparcial o afirmar que los encuentros con los entrevistadores son formativas y benefician a los pacientes.

Sea como sea, hay que ser conscientes de que en los últimos años se han creado nuevas entidades nosológicas (trastorno por estrés postraumático en los años 80, después de la guerra de Vietman, síndrome del riesgo de psicosis -que podría asociarse a más de un 70% de falsos positivos-, trastorno mixto de ansiedad depresiva, trastorno cognitivo menor, trastorno por atracones, trastorno disfuncional del carácter con disforia, trastorno coercitivo parafílico, trastorno de hipersexualidad o adicciones conductuales, que estarán ya presentes en el próximo DSM-V), que se ha rebajado el umbral diagnóstico de muchas otras (depresión, fobia social, que aumentó más de un 10% su prevalencia a lo largo de los años 80, trastorno bipolar, esquizofrenia, trastorno de déficit de atención; trastorno de adicción, trastorno del espectro del autismo, duelo patológico). Se inicia una sensibilización previa de la sociedad y los profesionales, presentando el problema como más importante de lo que realmente es y anunciando el nuevo fármaco ad hoc.
También se ha pretendido hacer creer que los genéricos son menos eficaces que los medicamentos de marca, alegando que el posible 20% de diferencia en bioequivalencia era en realidad diferencia en cantidad de fármaco. Ese 20% máximo de diferencia en bioequivalencia se aplica a cualquier comparación entre fármacos, también entre dos presentaciones de un mismo fármaco.
 Hay quien argumenta que prescribir genéricos, y la consiguiente reducción de los ingresos de la IF, pondría en peligro el futuro de la investigación biomédica, donde la IF es el principal activo, pero lo cierto es que las novedades reales que genera la IF son escasas y, como ya hemos dicho, la gran parte de su presupuesto para investigación en realidad se puede considerar inversión en marketing.
Hay que beber de fuentes libres de conflictos de intereses, entender que lo más caro no siempre quiere decir mejor, que lo aparentemente nuevo muchas veces no es más que lo viejo maquillado y que lo realmente nuevo suele ser más peligroso (en términos de seguridad clínica) que lo que ya teníamos. Y hay que enseñar a los futuros médicos a hacerlo así"