Sigue habiendo Esperanza

- Estos de la Coca Cola , hay que reconocer que hacen buena publicidad. Me quedo con este tipo de mensajes porque son una pequeña luz de esperanza al final del túnel, como un rayo de sol que se atisba tras la niebla, como un candil en medio de la oscuridad. Que lo disfruteis:

Guía de Practica Clínica de MAnejo de Fibrilación Auricular en Castellano

- En la página de la Sociedad  Española de Cardiología podeis consultar la versión española de la GPC  de la Sociedad Europea de Cardiología en Fibrilacion Auricular. En ella se introducen algunos cambios  respecto a las Guías anteriores:


-Nueva escala para valorar clínicamente el riesgo de ACVA, que antes era la escala CHADS2 (Insuf cardíaca 1 punto, Hipertensión Arterial 1 punto, Edad > 75 años 1 punto , Diabetes 1 punto, ACVA (2 puntos).




Ahora proponen la escala CHA2DS2-VASc (insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, edad ≥ 75 (doble),  diabetes mellitus,  ACV (doble),  enfermedad vascular, edad 65-74 años y categoría de sexo femenino).
Este esquema está basado en un sistema de puntuación en el que se asigna 2 puntos
a una historia clínica de ACV o ataque isquémico transitorio o edad ≥ 75 años y se asigna 1 punto a
cada una de las siguientes condiciones:
 -edad 65-74 años,
 -historia de hipertensión,
 -diabetes mellitus,
 - insuficiencia cardiaca reciente,
 - enfermedad vascular (infarto de miocardio, placa aórtica compleja y enfermedad arterial periférica, incluida revascularización previa, amputación debida a enfermedad arterial periférica o evidencia angiográfica de enfermedad arterial periférica, etc.) y
 - sexo femenino.

Por lo tanto, el acrónimo amplía el esquema CHADS2 considerando factores de riesgo adicionales de ACV que pueden influir en la decisión de anticoagular o no.

Enfoque basado en factores de riesgo expresado como un sistema de puntuación, con el acrónimo CHA2DS2-VASc
(Nota: la máxima puntuación es 9, ya que la edad puede contribuir con 0, 1 o 2 puntos)
Factor de riesgo                                                                                                  Puntuación
Insuficiencia cardiaca congestiva/disfunción ventricular izquierda                                   1
Hipertensión                                                                                                                  1
Edad ≥ 75 años                                                                                                             2
Diabetes mellitus                                                                                                            1
Accidente cerebrovascular/AIT/tromboembolia                                                               2
Enfermedad vascular                                                                                                      1
Edad 65-74 años                                                                                                           1
Categoría de sexo (es decir, sexo femenino)                                                                   1
Puntuación máxima                                                                                                      9


Recordar que , en el enfoque anterior un CHADS 2 > 1 ya era suficiente para obtener beneficios de la anticoagulación respecto a la antiagregación. Ahora, probablemente ,más gente deberá ser valorada para anticoagulación ya que con esta nueva escala , se valoran otros factores de riesgo clínicamente relevantes no mayores, que cuando se asocian , incrementan el riesgo Cerebrovascular y pueden beneficiarse de la anticoagulación.

. Enfoque para la tromboprofilaxis en pacientes con FA
Categoría de riesgo               Puntuación CHA2DS2-VASc          Tratamiento antitrombótico recomendado
1 factor de riesgo «mayor» o                   >2                                                      ACO
≥ 2 factores  de riesgo                         
«no mayores clínicamente
relevantes».
1 factor de riesgo «no mayor
clínicamente                                              1                    ACO o 75-325 mg diarios de aspirina. Preferible:  relevante»                                                                                  ACO mejor que Aspirina

Sin factores de riesgo                                 0                75-325 mg diarios de aspirina o ningún antitrombotic                                     .                                                 Preferible: ningún tratamiento antitrombótico
                                                                                                             mejor que aspirina

Seguiremos comentando otras novedades

El trapicheo de las insulinas

- Se está hablando estos días de que van a retirar del mercado el Innolet mixtard 30, ya sabeis, el sistema "del reloj", que a tantos diabéticos con dificultades de comprensión les es tan útil para administrarse su dosis diaria de insulina , porque "no se apañan con las plumas". Ya hubo en Mayo del año pasado una retirada de algunos lotes por problemas de envasado dijeron y les complicaron la vida a estos diabéticos. Revisando lo que se ha publicado del tema , veo que Novo Nordisk , el laboratorio danés, pretende retirar todas las insulinas humanas (como el Innolet) porque les "es más rentable" el sistema Flexpen con análogos de insulina, en el Reino Unido ,mientras que lo van a mantener en Alemania , donde el sistema Innolet ha dado "mejor juego" para el laboratorio fabricante. Entonces ¿en qué quedamos? , ¿se retiran porque son" más modernas" las plumas  ó porque cuestan 3 veces más los análogos que las insulinas humanas?
En la página de 3 clic , dan cuenta de la noticia.

Sexo Salvaje para el Domingo

- Por si acaso, alguno no ha cumplido el conocido refrén de "sábado, sabadete....."
aquí teneis un poco de sexo salvaje para que veais que el deseo es ubicuo en la naturaleza:








¡Ah, se me olvidó poner que este documental no es apto para caracoles y mariquitas menores de 18 años!

Respuestas Caso 1 Mujer con Parestesias

-Pués ,efectivamente , como todos vosotros habíais contestado ó apuntado , se trata  de una Polineuropatía  Diabética,  sensitivo-motora  distal. Está en relación sobre todo  con el tiempo de evolución  de la diabetes   y  con el  control de la Glucemia (aunque hay controversia en este tema) y de los factores de riesgo vascular asociados. En cuanto al tratamiento, pués eso, control de glucemia  y  de elección los antidepresivos tricíclicos.
Así pues ,las respuestas  son  1: C       2: D       3 : A
Hay un buén artículo de revisión en el blog Vivir  con Diabetes

Y una revisión  , actualizada sobre el Dolor Neuropático la teneis en este boletín del INFAC  que podeis  consultar Aquí.

Gracias a todos por participar, y el jueves próximo, nuevo caso.

ERRORES SOBRE LOS ERRORES

-Estos días hemos estado impartiendo , los miembros del Grupo Comunicación y Salud de esta provincia , un curso básico de Entrevista clínica, es decir , de comunicación  con el paciente, y como siempre , ha sido una fuente de momentos y de aprendizaje extraordinarios por las aportaciones de los asistentes: médicos residentes, enfermeras, algún médico veterano .... Uno de los temas que salió durante el debate sobre la comunicación con el paciente terminal  fué el miedo a equivocarse, el miedo a cometer errores.

  El error debiera contemplarse como algo consustancial al ser humano y que nos da la magnífica oportunidad de aprender y no quedarse hundido para siempre por haberlo cometido. TODOS los que trabajan cometen errores.
  Hay una historia que circula por ahí para ilustrar este tema y una de sus consecuencias más funestas : la búsqueda de culpables, en vez de la búsqueda de soluciones para evitar repetirlos:

En 1626, el rey Gustavo II Adolfo de Suecia, mandó construir el mayor navío de guerra de la armada sueca.: El Vasa, estaba predestinado a ser su buque insignia. Con sus 64 cañones colocados en tres puentes, contaba con una superficie velera de 1.150 metros cuadrados y un peso de 1.300 toneladas. Se calcula que la dotación con la que iba a contar, era de 130 marineros y 300 soldados.

-

El día 10 de agosto de 1628, estaba destinado a ser un día histórico. Fue la fecha en la que se produjo la botadura del mayor buque de guerra de la historia sueca. Pero algo ocurrió:
-

El Vasa naufragó en su viaje inaugural. Al dejar el muelle, una fuerte ráfaga azotó al Vasa y el barco volcó al llevar demasiada carga que no estaba bien atada. La mayor parte se fue al otro lado del buque, lo que le hizo zozobrar.

-

¿Quién tuvo la culpa?:

¿El armador que escatimó en materiales?

¿El ingeniero que lo diseño?

¿El rey Gustavo, al tratar de alimentar su ego?

¿Los tripulantes, por no haber atado la carga? o, ¿acaso fue el inoportuno aire?.

-

-

No hace falta retrotraerse a hechos pasados. Todos, absolutamente todos, conocemos el "error". Unas veces como víctima y otras como verdugos.

-

¿Porqué ese afán de buscar un culpable?. ¿Porqué siempre se cree que es por causa de otros ó nos machacamos porque no deberíamos cometerlos?. Al "error" no hay que estigmatizarlo, ni hay que tenerle miedo. Hay que aprender de él y con él.
-

 Para mí, la gente que lo intenta, que prueba, que lucha, que se vuelve a levantar, es digna de mi admiración.

-

 La siguiente lista de errores comunes sobre los errores, ilustra  un poco lo que debieramos no olvidar acerca de los errores:

-
1.-Los cometen los malos profesionales. Falso. Quién más se equivoca es el que más trabaja.

2.-Siempre tienen malas consecuencias. Falso. Hay ocasiones que no nos percatamos de que estemos errando.

3.-Son aleatorios y muy variados. Falso. Generalmente siempre suelen ser los mismos.

4.-Cuando algo no funciona, lo correcto es cambiar a las personas. Falso. Es más fácil cambiar las personas que las situaciones.

 Ya lo dijo el gran Goethe a principios del siglo XIX: "El único hombre que no se equivoca es el que nunca hace nada.  

Y fué aseverado por el no menos sabio filósofo indio Rabindranath Tagore : 

Si cerráis la puerta a todos los errores, también la verdad se quedará fuera.  

El Caso Clínico de los Jueves: Mujer con Parestesias .Caso 1

-Con este caso iniciamos una sección en el blog en el que intentaré colgar cada jueves un caso clínico , generalmente habitual, con el único propósito de hacer un ejercicio mental que nos mantenga ágiles de cara a nuestras consultas de cada día. A veces habrá imágenes, y otras no , como sucede en nuestra práctica habitual,.
Aquí va el primero:

Mujer  de 66 años, diabética desde hace 12 años, en  tratamiento con  insulina desde hace un año y medio ; padece artropatía degenerativa en manos,  rodillas y caderas, controlada con AINES. Desde hace un mes, de forma  progresiva, nota entumecimiento, parestesias, dolor en pies y manos en  ocasiones lancinante; alodinia que describe como intolerancia al roce de las  sábanas o de la ropa. La sintomatología se exacerba por la noche y mejora al  caminar. La paciente es viuda, vive en la casa de una de sus  hijas y refiere que "le demos algo,por caridad ,para que pueda dormir bién y ayudar a su hija en las faenas de la casa".

 Alguien le pidió una placa del pié:

1. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
   a)    Exacerbación de la artropatía.
   b)    Síndrome de intolerancia a la insulina.
   c)    Polineuropatía distal por diabetes.
   d)    Neurosis conversiva.
   e)    Polineuropatía por medicamentos. 
   
   
2. Con base en su diagnóstico indique las acciones más adecuadas a realizar con esta paciente:
   a)    Exploración neurológica, evaluación de TA, electromiografía.
   b)    Exploración neurológica, suspensión de la insulina y de los AINES.
   c)    Estudios radiológicos simples de articulaciones afectadas e inter consulta con Psiquiatra.
   d)    Exploración neurológica, evaluación de TA, glucemia, per?l de lípidos y evaluación de apoyo familiar para su control metabólico.
   e)    Interconsulta inmediata a Psiquiatría.
   
   
3. Indique el tratamiento más adecuado para esta paciente:
   a)    Control de glucemia y antidepresivos tricíclicos.
   b)    Hipoglucemiantes orales y AINES.
   c)    Inhibidores de la ECA, AINES y complejo B por vía oral.
   d)    Carbamacepina, complejo B y AINES.
   e)    Acarbosa e inhibidores de la ECA

 Las respuestas , el domingo. Ánimo, es facilito.