Ante la agitación en la demencia.....mejor antidepresivos

-En la página de 3 Clics se publica esta interesante reseña, sobre el uso de antidepresivos en los trastornos de conducta en las demencias
Esta revisión Cochrane de ensayos clínicos randomizados de antidepresivos comparados con placebo o con otros fármacos para el tratamiento de la agitación o psicosis en ancianos con demencia concluyó que existe cierta evidencia de mayor eficacia para los antidepresivos, especialmente sertralina y citalopram. En esta indicación los antidepresivos podrían ser una buena aalternativa farmacológica a los antipsicóticos, en los que sí existe evidencia robusta que desaconseja el uso. En cualquier caso, no se pueden olvidar las medidas no farmacológicas.
Los antidepresivos se utilizan a menudo para el tratamiento de la agitación y la psicosis en los ancianos con demencia como una alternativa a los antipsicóticos, que han demostrado escaso beneficio y alto riesgo en esta indicación. Sin embargo, su seguridad y eficacia no es bien conocida.
Esta revisión Cochrane incluyó ensayos clínicos randomizados de antidepresivos (inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina-ISRS-, tricíclicos, trazodona y otros) comparados con placebo o con otros fármacos (antipsicóticos típicos o atípicos, anticonvulsivantes, benzodiazepinas, inhibidores de la colinesterasa, memantina u otros) para el tratamiento de la agitación o psicosis en ancianos con demencia. La eficacia se evaluó en función de diferente escalas de síntomas neuropsiquiátricos de demencia.

Un estudio comparó citalopram y risperidona sin encontrar diferencias en los cambios en la puntuación de la escala NBRS ni en la tasa de abandonos por efectos adversos o por cualquier otra causa, a pesar de la tasa de efectos adversos fue más baja para citalopram (diferencia media -2.82, IC -4.94 a -0.70). Tampoco hubo diferencias en la tasa de abandonos por cualquier causa o por efectos adversos para ISRS comparados con antipsicóticos típicos.
Tres estudios compararon ISRS con antidepresivos tricíclicos. El metanálisis de dos de ellos no mostró diferencias estadísticamente significativas en los cambios en la puntuación de la escala CMAI. Ni el estudio que comparó el antidepresivo heterocíclico trazodona con placebo ni los dos estudios que compararon trazodona y haloperidol encontraron diferencias significativas en los cambios en la puntuación de la escala CMAI ni en los abandonos por cualquier causa.
En resumen, sertralina y citalopram se asociaron a una reducción modesta de los síntomas de agitación y psicosis en comparación a placebo en dos estudios. El grado de tolerabilidad de los ISRS y de trazodona en comparación con placebo y antipsicóticos (tanto típicos como atípicos) fue razonablemente bueno.
La evidencia que proporciona la literatura sobre este tema es limitada. Sin embargo, en esta indicación los antidepresivos podrían ser una buena alternativa farmacológica a los antipsicóticos, en los que sí existe evidencia robusta que desaconseja el uso. En cualquier caso, no se pueden olvidar las medidas no farmacológicas  que sí han demostrado eficacia en esta cuestión.

Errores de expertos

- Los expertos , afortunadamente , están en la parte más baja de los niveles de evidencia. Es decir, lo que dicen, si no está basado en pruebas consistentes,no tiene más valor que el de ser una opinión, y por lo tanto es discutible y se puede contradecir con otros argumentos, ó mejor aún con pruebas. Afortunadamente, hay muchos ejemplos de grandes errores que los expertos han cometido , una y otra vez. Sin embargo, la Industria Farmaceútica utiliza las opiniones de expertos, para promocionar sus productos, al margen de pruebas ó de guías clínicas basadas en pruebas ó de metaanálisis que revocan sus criterios: pasó con la terapia estrogénica durante años, en los que no poner tratamiento con parches de estrógenos a mujeres postmenopaúsicas era una herejía científica porque los expertos (que no sabios) decían lo contrario (recuérdese a S. Palacios en nuestro país). Menos mal que el WHI y otros más recientes estudios se encargaron de demostrar lo equivocado de las opiniones de los expertos no basadas en pruebas consistentes. Lo mismo está sucediendo con la Osteoporosis y sucedió recientemente con la Gripe A. ¿Es que no aprenderemos nunca? ¿Ó es que seguimos en la Edad Media en lo referente al pensamiento humano y a la filosofía de la ciencia?
Y sin embargo ,no olvidar que el sentido común debe complementar la valoración de las pruebas, no vaya a ser que esperando la evidencia se nos mueran ó enfermen más personas que si actuamos con prudencia y sensatamente.
Aquí un vídeo alusivo a este tema con "Clamorosos" errores de voces expertas, enmendados por el paso del tiempo:

Conversación entre Gallegos y Americanos

- Estos gallegos son .......................decididamente muy inteligentes......y cachondos.
Cada vez es más evidente en comunicación la importancia de cerciorarse de que estás en sintonía con tu interlocutor

La Creación de Psiquiatría infantil y las Enfermedades Imaginarias

- Además de la ya comentada en este y otros blogs nueva especialidad de Urgencias y Emergencias, nuestra Ministra ha aprobado la creación de la de Psiquiatría infantil. 
En España han habido múltiples intentos,desde hace más de 30 años ,por parte de grupos de algunas asociaciones de psiquiatría,de crear la especialidad, pero otras asociaciones lo evitaron hasta el momento, aunque , justo es decirlo , existe como especialidad en el resto de los países de Europa , excepto Letonia y Rusia.

 No voy a poner en tela de juicio el que existen trastornos psicóticos en niños, retardo psicomotor, Autismo, y otros diagnósticos más controvertidos como el tan conocido Déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Los trastornos de ansiedad y depresivos son harina de otro costal, aunque se diagnostican y tratan cada vez con mayor frecuencia.. Todos estos "problemas " ya se abordan actualmente en las Unidades de Psiquiatria infanto juvenil .¿Hacía falta entonces crear una nueva especialidad que se dedicara en exclusiva a estos "trastornos"? . He de adelantar que yo desconozco la respuesta , pero quiero exponer una serie de consideraciones , que están basadas en uno de los Cuadernos de Psiquiatría y Psicoterapia  del niño y del adolescente que edita la SEPYPNA .:

-Por otro lado, la Organización Mundial de la Salud-OMS y el Observatorio Europeo de Políticas y Sistemas Sanitarios, en un documento de 2007 sobre políticas y práctica en la salud mental en Europa  –que aborda entre otras cosas el problema del aumento del consumo de psicoestimulantes como fármacos

indicados para el TDAH– exponen una amplia explicación de los cambios en la concepción y utilización de los psicofármacos…y en el entramado hipotético que justificó sus pretendidos “efectos específicos sobre las causas de las enfermedades”.

- También uno de los psiquiatras más prestigiosos en la historia de la psiquiatría infantil estadounidense –y uno de los primeros en interesarse en el desarrollo de la psicofarmacología para niños– ha publicado, poco antes de su reciente fallecimiento, un artículo con sus demoledoras opiniones (Leon Eisenberg, 2009):  

    “El marketing directo ha contribuido a diagnósticos no garantizados y a la utilización de múltiples medicamentos  para tratar síntomas, no trastornos”… “Las compañías de seguros (managed care) limitan las opciones prácticas a la psicofarmacología y no pagan por cuidados comprensivos”… “El uso de ensayos clínicos y los paneles de consenso (de expertos) son los métodos con los que los psiquiatras han sido seducidos por la industria farmacéutica para usar psicofármacos…

Aportar un paciente a un ensayo clínico puede suponer para un profesional el salario de un año. La tentación es difícil de resistir”

  Este médico americano , llamaba la atención sobre que el TDAH había pasado de ser casi desconocido hace 40años, a tener una prevalencia del 8% , cosa que no creía estuviera justificada por motivos estrictamente científicos.

. El descubrimiento de la infancia como un nuevo nicho de mercado, iniciado en Estados Unidos y luego

difundido conforme a las leyes de mercado globalizadas, está variando notablemente la práctica de la psiquiatría de niños y adolescentes. En particular el uso de psicofármacos en niños de baja edad está aumentando progresivamente. La inexistencia, hasta tiempos muy recientes, de ensayos clínicos por debajo

de los seis años, que era considerada como una medida de prudencia por las características del cerebro en desarrollo, ha pasado a ser la justificación de que es necesario dar paso a la extensión progresiva de ensayos con todo tipos de psicofármacos en niños cada vez más pequeños. Inquieta sobre todo la extensión progresiva de su uso fuera de las recomendaciones autorizadas. 

Un sociólogo y perspicaz observador de la sociedad contemporánea (Gilles Lipovetsky., 2006). dice que se ha producido un desplazamiento del “homo religiosus” al “homo consumericus” y que en la actual sociedad

de hiperconsumo, la salud es ante todo un bien adquirible. Pero –es una de las muchas paradojas que resalta– vivimos en una sociedad de la decepción… que es mayor cuanto más bienes tenemos a nuestra disposición. Así, dice: “a más salud, más insatisfacción; a más canales, más zapping"

Buen resumen de una posición narcisista: cuanto más consigo más me falta; cuanto más autosuficiente más inseguro; cuanto más independiente más vacío. Indudablemente, el malestar en la cultura actual

existe. Nada sorprendente que se canalice hacia la queja y la reclamación de cuidados.

Y los políticos, con el único fin de ganar elecciones, no tienen inconveniente en crear nuevas especialidades médicas ó en inaugurar cuatro hospitales comarcales aunque no se necesiten, como  ya hemos comprobado en diferentes Comunidades Autónomas

Las cosas han llegado a un punto en que se empieza a hablar de “medicina basada en el marketing” para describir como las estrategias utilizadas, a favor de los intereses comerciales de la industria farmacéutica, para infl uir en la opinión de los prescriptores, los médicos, están provocando una crisis de confianza en la literatura médica

 Jacques  Ruffié,  un genetista que escribió Le traité du vivant, en 1982 nos advertía : “La precariedad de la ciencia no debe inquietarnos ni desesperarnos. Ningún descubrimiento científi co es defi nitivamente explicativo; todos han suscitado más problemas de los que han resuelto. Una teoría no debe transformarse en un dogma. La ciencia no será nunca un medio de alcanzar la certeza; es lo que la diferencia de la religión. Su fragilidad la ennoblece pues no nos apresa en ningún sistema y nos incita a la superación. Su legitimidad no ofrece duda pues ayuda a comprender mejor el mundo y conduce a transformar  la condición humana”.

Voy a terminar con un pequeño chascarrillo oído a un psiquiatra  respecto a un caso en el que la madre insistía que tenía un déficit de atención e hiperactividad: 

 " ¿no tiene el niño un déficit de atención? pues denle atención, que es lo que necesita."

Humor en tiempos de crisis

-Dados los tiempos que corren en el terreno económico, hay que tomarse las cosas  con algo de humor:

¡Qué bonito es Panamá!

- A veces nuestros sueños están delante de nosotros sin que nos demos cuenta. Basta cambiar las palabras con que describimos algo para que cambie su significado, basta cambiar la perspectiva para que donde antes veíamos algo inadecuado, nos parezca que es estupendo. Os dejo este cuento , para niños entre 5 y 90 años, del que podemos sacar buenas enseñanzas en este sentido. Como llegan días de descanso, le podreis dedicar  un rato a verlo. Seguro que disfrutareis:

Dimite la Comisión Nacional de la Especialidad: Otra consecuencia de tener una MInistra Incompetente

-Como ya sabeis algunos , a nuestra incompetente e incapaz  Ministra de Sanidad ( claro que quién la nombró ,sabiendo sus nulos méritos en éste área, demostró que la Sanidad se la trae al pairo), no se le ha ocurrido otra cosa que aprobar la creación de 4 nuevas especialidades, entre ellas la de Urgencias y Emergencias sin contar con la postura contraria de más de 26.000 profesionales de las Sociedades de Familia, Medicina Interna y Cuidados Intensivos.
  Como consecuencia de ello, y en una postura de dignidad y coherencia que apoyo sin paliativos, la Comisión Nacional de la Especialidad , presidida por Verónica Casado ha presentado su dimisión.
   Esta Ministra incompetente ,de esta forma pone en riesgo el futuro del SNS, ya que :
       - En un ambiente de  ajustes económicos, es un auténtico despilfarro crear una especialidad que actualmente está suficientemente bién desempeñada por médicos de familia, internistas  e intensivistas.

       - Esta Ministra Incompetente, no se ha enterado de que la mayor parte de las consultas de Urgencia en Centros de Salud y PAC son perfectamente solventadas por médicos de familia. ¿Qué pasará cuando ,tras varias promociones de los futuros especialistas en Urgencias y Emergencias, ya no tengan sitio en los hospitales? ¿Ocuparán las urgencias  de los Centros de Salud?.Y cuando a la urgencia del hospital acuda un eccema dishidrótico ó un cólico del lactante, ó un trastorno por ansiedad, ó una gonorrea ó una pediculosis capitis, ó una artrosis  con descompensación inflamatoria..................¿qué harán? ¿pedirles a todos placas de tórax, abdomen, gasometría y  TAC?  porque se supone que ellos no habrán visto estas cosas que abarrotan los servicios de urgencia en su formación hospitalaria exclusiva ¿no?.
        - Esta Ministra Incompetente y sus acólitos no se han enterado que la Especialidad de Medicina de FAmilia ya incorpora a su programa de formación un Área específica de Urgencias en la que se forman en este tema de forma más adecuada que el bodrio que se pretende ahora.
      - Esta Ministra Incompetente , no se ha enterado de que los problemas del área de uregencias  tanto en primaria como en el hospital, son derivados de una mala gestión y organización  de los politicos que dirigen la asistencia y no a una falta de capacitación de los profesionales que trabajan en Urgencias actualmente.

Por esto y muchas cosas más (como decía la famosa canción) VÁYASE  SEÑORITA PAJIN, ANULE EL DECRETO QUE CREA ESTA NUEVA ESPECIALIDAD QUE EL SISTEMA NO NECESITA Y ASÍ VOLVERÁ NUESTRA COMISIÓN NACIONAL A SEGUIR TRABAJANDO POR EL BIÉN DEL SISTEMA