Herramientas Utiles para Valorar Alzheimer en consulta: La Herramienta PULSE

-  Ayer  día 21 de Septiembre , se celebraba el Día Mundial del Alzheimer. Se han celebrado reuniones, actividades, cuñas radiofónicas....y toda clase de eventos que intentan llamar la atención sobre la importancia de NO OLVIDAR  esta enfermedad  devastadora, que convierte a  los seres humanos que la padecen en ediciones baratas de sí mismos.
En la consulta masificada de un médico de familia es cada vez màs difícil  hacer una valoración de estos pacientes tanto al inicio como en el posterior desarrollo de la enfermedad. Por eso me ha parecido útil el hacer una búsqueda sobre algunos recursos útiles para dicha valoración, ya que  una pequeña inversión de tiempo en la valoración funcional de estos pacientes ancianos , conlleva una posible oferta de servicios útiles tanto a nuestros pacientes como a sus familias:

 Las preguntas directas sobre movilidad, caídas y continencia son útiles, dada la prevalencia de estos problemas y su potencial efecto sobre el funcionamiento

A pesar de que la evaluación más informativa es la observación directa de las AVD es, esto no siempre es práctico, y para ciertos aspectos (ir al baño, bañarse) no puede ser aceptable para el paciente. Por otra parte, se recomienda un "screening" de evaluación, que debe ser útil para todas las personas mayores y puede hacer que el examen sea más dirigido. Para las personas de habla inglesa se sugiere como ayuda memoria la palabra PULSE (adaptado de la herramienta de evaluación PULSES):
P: physicial condition (condición física)
U: upper limb function (función de los miembros superiores)
L: (función de los miembros inferiores)
S: sensory (sensorio)
E: environment (medio ambiente)
Condición física
Un componente clave es la inspección general inicial. La evaluación subjetiva “a la cabecera del enfermo” tiene valor clínico, y permite reconocer anomalías específicas (atrofia de los músculos intrínsecos de la mano, postura anormal, temblor) y puede dirigir una evaluación adicional. Los problemas en las personas mayores a menudo se desarrollan en las zonas del cuerpo no consideradas en el examen "convencional". A menos que se busquen activamente, el médico puede pasar por alto los problemas que afectan a la función física y que podrían ser rectificados. Un examen completo no puede ser posible en la consulta inicial, y la evaluación debe estar guiada por la historia. Por ejemplo, los problemas de movilidad dirigen el examen hacia los problemas más comunes de los pies, y pueden detectarse onicogrifosis (distorsión e hipertrofia de las uñas de los pies) o una neuropatía periférica. Otras áreas importantes que deben ser examinados activamente, especialmente en los pacientes más debilitados, como las zonas de presión y la cavidad oral; un examen rectal puede ser útil, especialmente si existe estreñimiento.
Función de los miembros superiores
Las pruebas de la capacidad para levantar y transportar objetos (como una taza) evalúan la capacidad funcional proximal. La evaluación de la destreza manual y la habilidad motora fina (como atarse los cordones o abotonar una prenda) puede servir como una prueba para detectar alteraciones de la función distal de los miembros superiores.
Función de  los miembros inferiores
La marcha y el equilibrio son componentes fundamentales de la función de las extremidades inferiores. La observación de la marcha proporciona información útil de la fuerza, la función articular y el equilibrio. Se comienza por observar la movilidad del paciente por toda la habitación, con la ayuda de su bastón o andador. Para los no especialistas, se sugiere aplicar las recomendaciones del siguiente cuadro.
Esta herramienta fue desarrollada como una prueba de detección de caídas, pero se puede utilizar como una prueba básica para la marcha y el traslado. A la hora de evaluar la movilidad y el traslado, lo más importante para observar es la seguridad del paciente, y para los sujetos con movilidad, es posible que las evaluaciones deban quedar aplazadas hasta ser realizadas por un equipo de especialistas.
Sensorio
Debido a que los problemas sensoriales son frecuentes en las personas mayores y pueden afectar la funcionalidad, se recomienda la evaluación básica de la visión (con una tabla de Snellen de bolsillo o pidiendo al paciente que lea los caracteres cada vez más pequeños de un periódico) y el oído (usando como prueba la voz susurrante).

Medio ambiente
El medio ambiente y el estado funcional están relacionados, y un examen completo debería incluir alguna evaluación de la casa del paciente. Los pacientes pueden responder mal a las pruebas en una sala familiar o en el consultorio, mientras que el ambiente hogareño puede limitar la capacidad funcional debido a escaleras dificultosas, el desorden y el peligro de caídas. Puede ser útil si los cuidadores de los pacientes generalmente están presentes para que pueda ver cómo interactúan y ayudan (o impiden) que los pacientes participen en sus tareas diarias. Como parte de una evaluación exhaustiva se debe examinar la tensión del estado de ánimo, la cognición, y (si procede) al cuidador.

¿RECORDAIS LAS MEDIDAS URGENTES PARA LA ATENCIÓN PRIMARIA?

- HACE YA 3 AÑOS , que la SEMG   consensuó   un Decálogo de Medidas  Urgentes pra la Atención Primaria , que ,como su  nombre indica,  eran URGENTES y por lo tanto PRIORITARIAS para el desarrollo de la Atención Primaria, el eje del Sistema según todos los políticos.

DECÁLOGO DE MEDIDAS URGENTES

1. No superar 1.500 TIS de población asistida adscrita a cada médico.

2. Implantar la receta electrónica multiprescripción.

3. Elaborar un modelo de Informe de Salud único para todas las  administraciones.

4. Regular que la burocracia de otros niveles asistenciales sea realizada por  quien la genere (prescripción, cita para revisión, transporte sanitario…).

5. Adecuar los documentos de Incapacidad Temporal al tiempo previsible de  duración según cada paciente.

6. Reservar en agenda una hora al día para formación e investigación.

7. Flexibilizar las agendas en función de las características de cada centro de salud.

8. Crear la figura de Auxiliar Sanitario de Apoyo en la Consulta (ASAC) y/o  regular el rol de todos los profesionales sanitarios y no sanitarios de los  centros de salud.

9. Aumentar la capacidad resolutiva con el libre acceso a pruebas  complementarias.

10. Retribuir las sobrecargas de trabajo al menos en la misma cuantía que la que percibe el personal sustituido.

PUES A DÍA DE HOY.................3 AÑOS MÁS TARDE, ES DECIR MÁS DE 1000 DIAS DESPUÉS , NO SE HA CONSEGUIDO NINGUNA.
CONCLUSIÓN:
O NO ERAN TAN URGENTES Ó ESTAS MEDIDAS SE LAS TRAEN AL PAIRO A LOS POLÍTICOS DE ESTE BENDITO PAIS, POR LO QUE LA ATENCIÓN PRIMARIA TIENE UN HORIZONTE MÁS BIÉN ....................OSCURO.

Trabajamos ¿por dinero?

- Por supuesto que no. De la misma manera que si no respiramos no podríamos vivir , podríamos decir que el objetivo de vivir no es respirar. Necesitamos el dinero en un  mundo donde se ha convertido en un nuevo dios para mucha gente. No cabe  duda que es un incentivo para muchos profesionales, Pero , nuestro día a día , cuando nos preocupamos por un paciente, nos implicamos en su proceso y le acompañamos en sus aflicciones sin  mirarnos el reloj, demuestra que muchos profesionales sanitarios no trabajamos sólo por dinero. Cuando , muchos días, entras  a las 8 a trabajar y sales a las 5 de la tarde tras una dura jornada en la que has tenido  que detenerte varias veces para escuchar a varias personas que lo necesitan, ó a explicar un tratamiennto ó a dar una mala noticia de  una forma más humana y asertiva,  demostramos que el dinero no es lo más importante, aunque sea necesario.
 La mayoría de los profesionales sanitarios no conciben su trabajo como un negocio. Por eso nos gustan otras formas de reconocimiento a nuestro trabajo que no sean incentivos económicos. Ya estamos escarmentados de esos incentivos perversos que han cobrado algunos sólo por cumplir los  objetivos de los gestores mientras muchos profesionales que se dejan la piel cada día se van frustrando con esas iniciativas que ponen lo económico en lo más elevado del pedestal. La salud no tiene precio , pero cuesta mucho.

Conviene decirlo ahora, en estos tiempos de tribulación , en los que parece que" los mercados" son los que marcan el ritmo de nuestras vidas.
Como , con sentido del humor , decía Nuria Chinchilla, una profesora del IESE, una frase que resume el día a día de muchos profesionales sanitarios ó no, en España: 
"En España hacemos horarios religiosos: se entra a la hora que Dios manda y se sale cuando Dios quiere".

Un buén invento para tiempos de crisis

- Si tienes niños y les gusta montar en un poney  ,pero no tienes dinero..............NO TE APURES, los amigos de la Isla Tuerta te dan la solución: sólo necesitas un perro, varias pelucas viejas y un cojin  pintado. Mira el resultado:

¡  La imaginación al poder!

ROMPE LA INERCIA, Piensa diferente aún con el mismo paciente

- El Lie Tse es el tercer libro en importancia del Taoísmo Filosófico. Su autoría se atribuye a Lie Yu Kou, filósofo de la China antigua que reunió textos taoístas y confucionistas, tomando los principios filosóficos más importantes.

Lie Tse escribe en forma de parábola. Es continuador de las enseñanzas de Lao Tse. Lie Tse también renunció a la vida social y politica, en oposición a las corrientes taoístas que defendían el orden social impuesto por el legismo. Comparte con Chuang Tse el ideal del sabio y propugna el retorno a la simplicidad y pureza original del hombre. 

Os muestro una historia de este libro , que se puede aplicar a nuestro día a día y que conviene tener en mente de vez en cuando , cuando nos adentramos en el territorio de la pereza y de la inercia. ¿Porqué no nos planteamos que ese dolor en la mandíbula puede ser un angor, ó esa molestia ó déficit motor en una mano puede ser un tumor cerebral, ó que ese malestar torácico inespecífico es expresión de un duelo no elaborado?
Como dice Lie Tsé : "Conviene no aplicar el mismo principio a todas las circunstancias" y esta es la fábula:
"Había un erudito que seguía a Confucio que estaba viajando a la capital desde su ciudad natal. Cuando se hallaba atravesando una zona tranquila y poco frecuentada por los viajeros, un grupo de bandidos le robó su dinero, su caballo y su carruaje.
El erudito continuó su viaje a pie como si nada hubiera sucedido. Los ladrones se sorprendieron de que su víctima no diera muestras de decepción ni dolor, así que lo alcanzaron de nuevo y le preguntaron: «La mayoría de las personas quedan desoladas cuando pierden sus posesiones, pero no tú. ¿Por qué?»
El erudito les respondió: «Un hombre virtuoso no está apegado a sus posesiones. Además, no satisfacerá sus necesidades tomando cosas que no son suyas.»
Los bandidos se miraron entre sí y dijeron: «Parecen palabras de un hombre sabio.»
Después, cuando los ladrones tuvieron tiempo para reflexionar sobre ellas, se dijeron entre sí: «Ese hombre sabio ocupará un puesto en el gobierno y enviará a la policía en nuestra persecución. Es mejor que lo matemos antes de que llegue a la capital.»
Así pues, corrieron tras el erudito y le mataron.

Cuando llegaron a la capital las noticias de su muerte, el anciano de la familia dijo a los miembros de su clan: «Cuando caigáis en manos de los bandidos, no actuéis como ese estúpido erudito.»

No mucho tiempo después, uno de los miembros más jóvenes de dicho clan fue a hacer negocios a una de las zonas más remotas del país y cayó en manos de los bandidos. Recordando lo que el anciano de la familia le había dicho, el joven discutió con los ladrones y defendió sus posesiones. Cuando los bandidos se marcharon con su posesiones, el joven seguía insistiendo. Corrió tras los ladrones y les instó a que le devolviesen sus bienes.
Los bandidos miraron al joven y le dijeron: «Te perdonamos la vida y ni siquiera lo aprecias. Eres tonto y una molestia, y tus huellas conducirían a la policía hasta nosotros.» Así que los bandidos mataron al hombre en el acto
Lo dicho NO APLIQUES SIEMPRE LAS MISMAS SOLUCIONES A TODAS LAS CIRCUNSTANCIAS, LOS  MISMOS PACIENTES   PUEDEN TENER PROBLEMAS DISTINTOS. ¡HAY PACIENTES JOVENES CON PROBLEMAS  GRAVES Y PACIENTES ANCIANOS CON PROBLEMAS TRIVIALES

XII meses, XII causas :Septiembre: El centro de salud no es el único centro de la salud.

-Sí, en el número de septiembre de APXII trataremos de evidenciar que el centro de salud no es siempre el centro de la salud de nuestra población. Hablaremos sobre otros centros de la salud muy importantes.

Y lo haremos a través de una historia cotidiana, la de María, una mujer que atendemos a diario en nuestras consultas. Utilizaremos tres escenarios: el primero se llama “Trabajar desde la consulta mirando a la calle”, el segundo “El entorno y la comunidad donde vivimos determina nuestra salud” y el tercero “Gobiernos eficaces, sociedades justas, vidas saludables”. Pero lo mejor es que hagas click aquí   y lo descubras por tu cuenta.

INDACATEROL EN LA EPOC: NI MEJOR NI MÁS SEGURO

-Los amigos del Instituto Catalán de Salud nos informan del último broncodilatador del mercado: en resumen NO ES MAS EFICAZ Y TAMPOCO MAS SEGURO

Indacaterol está indicado en el tratamiento de mantenimiento de la EPOC. La dosis habitual son 150 mcg al día, es metabolizado por el citocromo P450, se elimina por los excrementos y tiene una semivida de eliminación de unas 45 horas. Indacaterol es un tratamiento de mantenimiento de la EPOC, no de rescate. No está indicado en asma.

Datos de eficacia. Se han publicado cinco ensayos frente a placebo en población caucásica diagnosticada de EPOC moderada-grave (FEV1 entre 30% y 80%). En tres ensayos también había un brazo -no ciego- con un tratamiento activo (formoterol, salmeterol y tiotropio, respectivamente) pero la comparación con el tratamiento activo no fue el objetivo principal de los ensayo.

La variable principal fue el FEV 1 a las 12 semanas. Respecto de placebo, indacaterol aumentó el FEV 1 entre 130 y 180 ml. Entre los tratamientos activos, los valores de FEV1 fueron muy parecidos. Con respecto a las variables secundarias, los cambios fueron casi irrelevantes frente a placebo desde el punto de vista clínico: indacaterol mejoró el ITD (Índice Transicional de Disnea) en 0,98-1,87 puntos y el SGRQ (St George's Respiratory Questionnaire) de 2,4 a 6,3 puntos. No hubo diferencias frente en formoterol ni salmeterol. Las dosis más elevadas (300 mg y la no autorizada de 600 mg) no se asociaron a mayor eficacia.
Tampoco se observaron diferencias en cuanto al número de días con mal control (frente en formoterol, salmeterol ni tiotropio) ni de pacientes con exacerbaciones, sólo evaluado frente en formoterol.

Las reaccionas adversas más frecuentes son rinofaringitis (9,1%), tos (6,8%), infección de las vías respiratorias altas (6,2%), espasmos musculares (5,3%) y cefalea (4,8%). También puede producir broncoespasmo paradójico, taquicardia, hipertensión arterial, hipopotasemia significativa y alteraciones en el ECG. Mucha precaución en pacientes con trastornos cardiovasculares (insuficiencia coronaria, infarto agudo de miocardio, arritmias cardiacas e hipertensión), trastornos convulsivos y tirotoxicosis. También puede aumentar los niveles de glucemia y por eso hay que monitorizar estrechamente a los pacientes diabéticos. La incidencia de efectos adversos (total, tos, IRVB y espasmos) es más elevada que con formoterol y salmeterol. EMA ha obligado a un plan de riesgos con indacaterol dado que la información de los ensayos clínicos es muy selectiva y de corta duración. Un 5-9% de los pacientes abandonaron el tratamiento por efectos adversos.

Repercusiones en la práctica clínica

Indacaterol tiene una eficacia similar a formoterol, salmeterol y tiotropio respecto del FEV1, exacerbaciones, calidad de vida, díspnea o control de la EPOC. La seguridad de indacaterol es una incógnita. La pauta de una inhalación cada día no justifica su uso en pacientes con EPOC.
El tratamiento farmacológico del EPOC para reducir síntomas y complicaciones tiene que ser progresivo. Los agonistas beta-2 adrenérgicos y los anticolinérgicos de acción larga son la base del tratamiento cuando los síntomas son permanentes. Salmeterol y formoterol han demostrado disminuir las hospitalizaciones y las exacerbaciones respecto de placebo. Los beneficios en salud serían similares con tiotropio. No hay evidencia de menor mortalidad.

Por todo, no hay datos que demuestren que indacaterol sea superior al resto de beta2 de acción larga ni que avalen su uso junto en corticoides en pacientes con EPOC