Alta Tecnología Médica: Las Manos

- Hoy tenía pensado hablar algo relacionado con las palabras del , para desgracia nuestra, Consejero de Sanidad Dr. Echániz, pero he decidido postergarlo, porque me parece más importante difundir el texto que he recibido como comentario a la última entrada y que sirve de estupendo corolario de ésta. Es un comentario que el Profesor M. Carmena dirige a los que van a licenciarse en medicina y que hoy, 40 años después sigue plenamente vigente:

" Ahora, vais a comenzar de verdad vuestra andadura como médicos y desde este momento el contacto con el paciente será una constante diaria en vuestra actividad profesional, por ello no debeis olvidar que eso de pedir electros y radiografias esta muy bien, incluso dicen que dentro de poco se podrá contar con un nueva tecnica radiologica que llaman escaner y que va a sustituir a las tomografias, pero nunca se os olvide que al enfermo hay que verlo, es decir hay que sentarlo en la silla y escucharlo, desnudarlo ,tocarlo e incluso meterle el dedo en donde haga falta,en fin lo que los clasicos llamaban una "exploración" " Alguno de los estudiantes del grupo le interrumpió diciendo "todos los medicos saben que tienen que explorar a sus pacientes" a lo que el viejo zorro clinico contestó, " es cierto que todos los saben pero cada vez son menos los que lo hacen" y sentenció para terminar: " ya os acordareis de esto que os estoy diciendo muchas veces a lo largo de vuestra vida profesional."..

Se Ruega No Escupir al Médico

- En el periódico El  semanal , Pérez Reverte relata una visita a los servicios  de Atención Primaria y a Urgencias que resume magistralmente algunos aspectos de nuestro día a día con algunos pacientes. Afortunadamente , hay muchos pacientes respetuosos y agradecidos con la Atención que reciben, pero  en este sistema  conviven muchas formas de ver las cosas, alguna de las cuales es especialmente desagradable y maleducada, pero creo  que son , afortunadamente, minoría.

" Centro de atención primaria, antes ambulatorio. Entre pacientes esperando turno, acompañando a una persona que necesita atención, aguardas en el vestíbulo, apoyado en la pared con un libro en las manos. Frente a ti, impreso en fotocopia, un rótulo pegado con cinta adhesiva: «El Colegio de Médicos actuará por vía penal contra toda clase de insulto o agresión hacia el personal de este Centro». Al lado, otro de las mismas características referido al Colegio de Enfermeras. Un poco más allá, un tercer cartel: «Se ruega guardar silencio». En la sala de espera hay sólo una veintena de personas, pero el guirigay es espantoso: conversaciones en voz alta, llamadas por el móvil. Parece un mercado. Abundan las protestas a grito pelado, con intención de que las oiga el personal sanitario que anda cerca, en plan estoy citada a las cinco menos cuarto y son menos cinco, qué poca vergüenza, mira qué tranquilas van las enfermeras y nosotros aquí, esperando, menuda pandilla de golfos, etcétera. Todo eso, expuesto con la zafia prosodia que manejamos los españoles en nuestras relaciones con el prójimo. Por supuesto, hay varias señoras de pie y varios fornidos varones sentados, mirando al vacío como si no las vieran.
Con quince minutos de retraso -plazo razonable, dado el trajín y la acumulación de gente-, entras en la consulta acompañando al paciente. Un médico con claros síntomas de agotamiento atiende sin levantar la cabeza mientras rellena los impresos adecuados. Y cuando a una de sus preguntas el paciente responde: «Desde las vacaciones», el doctor levanta por primera vez la cabeza, lo mira sarcástico y comenta: «Yo no tengo vacaciones». Luego procede al reconocimiento, mientras a través de la puerta cerrada llega el espantoso vocerío que continúa afuera, los gritos y las desconsideradas conversaciones en voz alta.
Toca ir a urgencias. Como ahí la peña anda más perjudicada, el griterío es menor. Algo. Pero no faltan conversaciones telefónicas, voces en alto y protestas. Por la espera, por la falta de asientos, por no poder fumar, porque no hay máquina de café y refrescos. Todo cristo tiene algún agravio sanitario que exponer, directa o indirectamente, cada vez que asoma alguien del centro. Aguantando estoicas las preguntas, las protestas y los malos modos -con el pretexto de enfermedad propia o cercana, la falta de educación alcanza en lugares como éste extremos inauditos-, dos cansadas enfermeras, con una buena voluntad digna de elogio, se ocupan de todo con mucha mano izquierda, resignación y envidiable sangre fría.

Llaman a un paciente. Fulano de tal. No aparece. Alguien comenta que se ha ido, cansado de esperar. No sería tanta urgencia la suya, piensas, aunque procuras no manifestarlo en este ambiente más bien hostil. El próximo paciente es una señora joven, musulmana, con pañuelo en la cabeza, acompañada por su marido, que se levanta para escoltarla. No puede venir usted, dice una enfermera. En urgencias sólo entran los pacientes. Entonces, el marido monta una bronca espantosa. Él no deja sola a su mujer allí dentro, y todos son unos racistas. Él conoce sus derechos. Sale un médico. Intenta convencerlo. El otro levanta más la voz. Racistas, insiste. Al final, claro, entra con la mujer. Entonces todos los pacientes, que habían estado callados mientras las enfermeras y el médico se enfrentaban al marido, estallan en comentarios. Podían irse a que los atendieran en su tierra, y cosas así. Un par de ellos sacan el móvil y se ponen a contar el episodio a su familia, amigos y vecinos. A gritos. Mira tú el moro. Etcétera.
Sales al pasillo y vuelves a la sala de espera. Bajo los carteles que piden silencio, el vocerío es insoportable. Zumba la colmena de conversaciones en voz alta, ordinariez, descortesía y comentarios despectivos sobre el funcionamiento de la sanidad pública española. Se cae la cara de vergüenza, dicen. Y todo eso. Por un momento sientes el impulso de levantar la voz, como todos, para decir: «Tenéis una sanidad pública que no os merecéis, tontos del culo. Que no nos merecemos. Una sanidad fantástica. Gracias deberíamos dar por que esto todavía aguante. Que a saber cuánto dura. En vuestra puta vida, en la nuestra, podríamos pagarlo de nuestro bolsillo. ¿Quién os habéis creído que somos?».
Es lo que te pide el cuerpo decir. Pero no lo haces, claro. En vez de eso, cierras el pico y te apoyas en la pared bajo los carteles donde se advierte a quienes insulten o golpeen a médicos y enfermeras. Luego abres el libro que traías, haciendo como que lees; mientras, en efecto, se te cae la cara de vergüenza."

¿Saben lo que quieren los pacientes?

- Lo ideal en comunicación es que lo que nosotros pensamos coincida con las expectativas de los pacientes. Cuanta más brecha exista entre esos dos elementos , menos cerca estaremos de la comunicación centrada en el paciente. Algunos creen que eso es una entelequia (y no les falta razón en el actual contexto de trabajo de cinco minutos por paciente) pero quizá no esté mal intentar quedarnos satisfechos y dormir bién por la noche acercando nuestras habilidades a resolver sus problemas, que no tienen porqué coincidir con los que nosotros creemos que son prioritarios.Cuanto mayor sea la diferencia entre lo que nosotros creemos que debe ser y las expectativas del paciente, mayores RESISTENCIAS encontraremos en ellos y pondremos mayor DISTANCIA EN EL CORAZÓN.

Os dejo un vídeo que lo expresa en clave de humor:

Los derechos de los pacientes y las Agendas de la Atención Primaria

-Cada vez somos más conscientes de la importancia de la participación del paciente en la toma de decisiones. Hay publicados estudios que prueban que hasta un 70% de los pacientes no toma parte en las decisiones que se toman sobre sus tratamientos. Y luego hablamos de que el incumplimiento terapéutico puede llegar hasta el 50 % ó más de los pacientes en enfermedades crónicas....Ya decía Paul Watzlawick en su Teoría de la Comunicación humana :
“Resulta gratuito suponer no sólo que el otro cuenta con la misma información que uno mismo, sino también que el otro debe sacar de dicha información idénticas conclusiones”.
Los enfermos que tienen capacidad, información adecuada tanto de su diagnóstico, pronóstico y de las alternativas posibles de tratamiento, tienen el derecho de aceptar o rechazar cualquier tratamiento
médico recomendado, que incluye rechazar el tratamiento necesario para sostener la vida de forma artificial. Y esto lo dice tanto la ley General de Sanidad (artículo 10.8) como La Ley de Autonomía 41 /2002 cuyo artículo 2.6  indica que "Todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado no sólo a la
correcta prestación de sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de información y de documentación clínica, y al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente"El Colegio Médico Americano incluso habla de : "La presentación de la información al paciente debe ser
comprensible y no sesgada; la colaboración del paciente debe ser conseguida sin coacción; el médico no debe sacar partido de su potencial dominancia psicológica sobre el paciente”
   ¿Y alguien  cree que todo ésto puede hacerse en consultas  con agendas de cinco minutos por paciente? Si , como creo , habeis pensado todos los que leeis esto, la respuesta es negativa, la conclusión es obvia: Esta ley no se está cumpliendo en ningún sitio, y por lo tanto las mismas autoridades encargadas de su cumplimiento se están encargando de que las condiciones en las que trabajamos hagan imposible su cumplimiento. Una muestra más de lo esquizoide de sus planteamientos y de su incompetencia moral. Creo que todos deberíamos enviar a nuestras gerencias , la próxima semana un escrito en el que hicieramos constar que no podemos cumplir la Ley de Autonomía del Paciente, 41/2002, aprobada hace ya 9 años , porque la presión asistencial nos lo impide, a ver qué pasa.

 Y lo mismo pasa con los llamados "Consentimientos Informados", hechos  exclusivamente para evitar las demandas judiciales ó ,si las hay, para cubrirse las espaldas
 En la llamada Declaración de BArcelona   se dice  que "hay que reivindicar la información como un hecho normal en la sociedad actual." y que "Una información sanitaria de calidad tiene que cumplir estos criterios
básicos:
1) Veracidad.
2) Basada en la evidencia científica.
3) Transparencia en la fuente de información (identificación explícita
de quién la produce y de cómo se produce).
4) Claridad.
5) Acceso rápido, fácil y universal.
6) Adecuación a la capacidad de comprensión del paciente y a la
evolución de la enfermedad "
   Tenemos que ir poniéndonos las pilas y empezar a "empoderar a los pacientes" para lo que tendríamos que concienciarles,  con la ayuda de Colegios Profesionales, Sociedades científicas y Asociaciones de Pacientes que exijan desde sus tribunas , el cumplimiento de las leyes que salvaguardan sus derechos . Y ésto , en la actual Atención Primaria es sencillamente una entelequia, porque como dijo Tudor Hart y se reproduce en la cabecera de este blog: Consultas de cinco minutos son más propias de la atención veterinaria , suponen tratar a las personas como si fueran ganado". Y estas leyes y la natural orientación de la A. primaria hacia la medicina colaborativa con el paciente no se han hecho para el ganado sino para las personas:

¿Informar al paciente con Alzheimer?

Mañana día 21 se celebra el día que la OMS quiere llamar la atención sobre esta brutal y dramática enfermedad. Y me he planteado esta pregunta que da título al post porquq frecuentemente estamos enfrascados en test cognitivos, test de las fotos, test del reloj, Mini Mental ..... y pasamos de largo de esta cuestión que me parece fundamental.

El enfermo de Alzheimer sufre un proceso crónico, evolutivo, sin tratamiento eficaz y con alta co-morbilidad asociada que va a limitar aún más su autonomía y su dependencia en el futuro.

¿Se le debe informar de que tiene esta enfermedad?:

- No existe certeza diagnóstica en las etapas precoces de la enfermedad y se desconoce su evolución futura de forma que pueda predecirse con un nivel de seguridad adecuado.

- No tenemos un tratamiento adecuado ni esperanzador de curación a corto- medio plazo.

Sin embargo , según la ley de Autonomía del paciente, éste tiene derecho a información adecuada sobre cualquier enfermedad que pueda padecer. Y por otra parte, ¿qué beneficios puede obtener de informarle sobre nuestra sospecha diagnóstica?:

-Poder planificar el futuro de su familia y de su patrimonio.

- Establecer cómo quiere que sea tratado cuando la enfermedad avance y no pueda ya tener capacidad decisoria sobre su persona . Una especie de "testamento vital" que ayudará en muchos momentos a tomar decisiones importantes , que de otra manera sería difícil realizar.

- Decidir sobre quién quiere que sea su "tutor" legal para que se respete este "testamento vital".

- Decidir si quiere seguir siendo tratado ó no con los fármacos que conocemos actualmente u otros experimentales que ,seguro, aparecerán.

Por lo tanto , todos los remilgos, reticencias y prevenciones para no informar a la gran mayoría de los pacientes, como viene siendo habitual, no se sostienen desde el punto de vista de la Bioética.

Es más , se postula en algunas investigaciones , que la evolución es posible que se retrase cuando el paciente se implica más en mantener sus habilidades.

-Uno de los mayores valores profesionales es el respeto por "el otro" , por la persona enferma y negarle información supone faltar a ese principio básico del profesionalismo y faltar a la dignidad de las personas.

- No obstante, el proceso de comunicación de la verdad, es un proceso delicado, que hay que hacer con suma delicadeza y sin destruir la esperanza del paciente, igual que hacemos con el enfermo terminal. En ningún caso debemos decir brutalmente la verdad absoluta (al margen de que ignoramos muchas cosas) y que ésta sea nociva para el paciente. Debemos ir averiguando lo que el paciente quiere saber e ir acompañándolo el proceso de ir conociendo la enfermedad y las diferentes posibilidades evolutivas. Despacio , de forma empática, con delicadeza.........es decir con HUMANIDAD Y SENTIDO COMUN . Como todo en Medicina,vamos.

Lo importante es lo cotidiano

- Bernabé Tierno es un psicólogo y pedagogo que entre otras cosas sostiene que el humor alarga la vida unos diez años. Y además dice cosas , que suscribo plenamente como éstas:

"Lo verdaderamente grande es lo pequeño, lo normal, lo cotidiano, realizado con amor en el tedioso día a día de la existencia, sin esperar a que un hecho heroico nos catapulte a la fama y a la gloria. Precisamente, lo heroico de verdad es el constante buen hacer de lo cotidiano."

Decía Séneca que cuando el sol se eclipsa para desaparecer se ve mejor su grandeza. La mayoría de los mortales pasa por este mundo buscando "ser más": más rico, más poderoso, más querido, más admirado, y en ese intento de ser y de tener más que sus semejantes, pierde la perspectiva, sin percatarse de que la búsqueda de la grandeza no es sino la prueba más evidente de sus complejos y de su pequeñez de espíritu. Por el contrario, apreciar y disfrutar de lo pequeño, lo natural, lo cotidiano es señal de grandeza interior. Nuestro trabajo como médicos de personas nos permite apreciar estas pequeñas cosas si estamos atentos a quiénes tenemos delante y nos tomamos cada día como una nueva oportunidad para mejorar .

Congreso Nacional de Entrevista Clínica y Comunicación Asistencial

-Acabo de llegar de La Rioja, donde he asistido al XXI Congreso Nacional de Comunicación Asistencial, al que acudo puntualmente desde hace ya cuatro años, ya que considero cada día más a la Comunicación (así con mayusculas) como una herramienta fundamental en nuestro trabajo con personas que necesitan cuidados. Estos días , intensos y entrañables, hemos hablado de Acompañamiento de las personas al final de la vida, de Atención Familiar ,Psicoterapia breve en la consulta del Médico de FAmilia, Acompañamiento de la persona en proceso de Duelo, de la Escucha Activa, de Emociones en definitiva y de cómo mejorar la comunicación en todas estas situaciones tan frecuentes en el día a día en nuestro trabajo y en nuestras vidas.
- Es un Congreso un tanto atípico: apenas se habla de patologías físicas y nos centramos en intentar comprender y comunicar con el alma de la persona que está sufriendo una patología física ó psicosocial, ó simplemente atravesando una etapa del ciclo vital que a veces cuesta mucho superar.
- Ha habido tiempo para ir desde la Atención Plena y la Aceptación del que tenemos enfrente, sin juzgarlo con prejuicios que interfieren nuestra capacidad de aceptación del que sufre , hasta la escucha compasiva para ir más allá de la empatía.

También hicimos gimnasia del optimismo y hemos aprendido cómo mejorar el tener que dar una mala noticia y pasar la consulta con ciertas dosis de inteligencia emocional y con más Asertividad. Pero además teniendo en cuenta la participación de los pacientes en la toma de decisiones.
Como veis, un programa denso en contenido pero más en emociones y sentimientos,que te hacen desear repetir el año próximo.
En el Grupo Comunicación y Salud crecemos y mejoramos como profesionales y como personas que no podemos sustraernos al sufrimiento, a las pérdidas y las transiciones vitales.
Ese acercamiento al paciente nos hace mejorar como médicos de Familia