La Variabilidad Clínica ó "cada maestrillo tiene tiene su librillo"

El médico, como profesional y ser humano, pone cada día en marcha toda su capacidad para procurar la salud de sus pacientes y curar las enfermedades que ha diagnosticado mediante los conocimientos, la habilidad y la experiencia que ha adquirido en su evolución profesional, para aplicarlos al paciente que, a su vez, posee sus propios valores, creencias y actitudes personales, y que tiene derecho a la mejor atención y la garantía de la calidad asistencial y la seguridad clínica.

Existe variabilidad clínica en infinitas situaciones clínicas:

- La indicación de Folatos en la embarazada :(http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1131-57682001000600010&script=sci_arttext), a pesar de que ya nadie discute su indicación ,te puede tocar tomarlos antes ó sólo durante el embarazo, sólo tres meses ó todo el embarazo.......Incluso hay hasta un 7% de médicos que no considera su uso para prevención de defectos deltubo neural (esto me recuerda a aquello de que 8 de cada diez dentistas recomiendan lavarse los dientes con...).

-El manejo de las frecuentísimas Otitis Agudas en niños: hay médicos que sólo tratan con antiinflamatorios,otros sólo gotas tópicas, otros antibióticos y antiinflamatorios....... e incluso dentro de los que utilizan antibióticos, unos le prescribirán Amoxicilina, a otros les parecerá que es mejor asociarla a ácido clavulánico (augmentain como dicen los pijos) y otros no se quedarán tranquilos si no reetqan una cefalosporina de tercera generación . La diferencia puede ser , en términos económicos de hasta 30-40euros entre los partidarios de uno u otro tratamiento. Por no hablar de las resistencias y de los efectos secundarios de unos y otros. Y eso que hay protocolos de sociedades científicas y revisiones cochrane al respecto: http://www.msc.es/biblioPublic/publicaciones/docs/otitis.pdf ó http://www.sccalp.org/boletin/204/BolPediatr2008_48_189-193.pdf

- Sin ir más lejos, ahora que estamos en plena epidemia de los simples catarros comunes y gripes,te pueden recetar antihistamínicos, antibióticos , mucolíticos, antitusivos y lo que le pase por la cabeza a cada uno en ese momento. Aquí cabe como en el resto de los temas aquello de que "cada maestrillo tiene su librillo" , pero claro ,con consecuencias diversas ,no precisamente baladíes.

- Qué decir de patologías en las que además del cuadro clínico en sí mismo se prestan a interpretaciones personales de lo comunicado por el paciente como la Depresión , en que según sea quien te trate, se te prescribirá el antidepresivo de última generación ó un cóctel de varios tipos con distinto mecanismo de acción.........

- Lo mismo podríamos decir con patologías tan prevalentes como la Hipertensión , la Diabetes ó la Cardiopatía Isquémica.

- Y abundando en el tema , igual puede decirse del uso de tecnologías como el TAC, la RMN........con un costo en términos económicos y de posibles "daños" a los pacientes que no quiero seguir imaginando.

La variabilidad se describe, entre áreas geográficas, hospitales, servicios, o médicos y es un problema de Salud Pública. Incluso se ha llegado a "bendecir" desde las mismas instancias en que debería combatirse, como las Administraciones Sanitarias: diferentes calendarios vacunales e incluso diferentes prestaciones cubiertas por cada Servicio de Salud incluyendo medicamentos.

En fin , un mundo de locos al que no parece quererse poner fin, supongo que por miedo a la tan manida pérdida de votos ó lo que sería peor, por incompetencia manifiesta de los responsables. Como describe ,muy bién ,el Dr Gómez de la Cámara: "En el problema general de la variabilidad clínica vemos que existe un componente dependiente del entorno y condiciones de trabajo, pero a la vez observamos que persiste otro componente de la variabilidad, difícilmente explicable, que si fuera consecuencia directa de la arbitrariedad tendería a deteriorar la calidad de los cuidados médicos, producir un efecto lesivo sobre el crédito profesional y en definitiva, a cuestionar la eficiencia del sistema" (http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol26/n1/colab.html)

Desde este blog siempre defenderemos que no hay enfermedades sino enfermos pero.....urge un cambio en esta tendencia de la variabilidad injustificada para bién de la sociedad, de los pacientes y de los profesionales, urge incentivar la investigación en este tema y tomar decisiones valientes que son perfectamente implementables en el Sistema de Salud. ¿Se ha planteado cual puede ser el efecto del cambio en las condiciones de trabajo en este tema? ¿y si fuéramos más audaces y exigentes en este como en otros temas(aumento de plantillas, agendas inteligentes, pruebas complementarias,peonadas..) que ya son inaplazables? ¿se han planteado qué consecuencias tiene inundar de mensajes no validados, de "ruido", los medios de comunicación con intereses inconfesables?. Pues va siendo hora de que lo exijamos y de que vayan pensando en llevarlo a cabo.

¿Cómo convertir en música tu edad y tu estado de ánimo

Hay muchos momentos en que la música es la perfecta acompañante para ilustrar tu estado de ánimo y asímismo es diferente la música que te gusta oir para un mismo estado de ánimo según la edad que tengas. ¿Os gustaría "oir" una música que resuma si estais melancólicos , sentimentales, optimistas.........? ¿Y que esa música sea la de tu artista favorito?

Aquí os dejo este enlace que lo hará posible, sólo teneis que hacer un clic en vuestra edad y otro en cómo os sentís en un determinado momento :

http://www.rockola.fm/

Ya me direis si os ha gustado. Me parece que es una buena compañía.

Cosas que importan. 2 actos de amor

Hay valores, personas , hechos, acontecimientos, experiencias,sentimientos......y toda una gama de fenómenos humanos que hacen que realmente valga la pena vivir. Aquí os dejo un par de ejemplos en vídeos, porque una imagen vale más que mil palabras:



Y aquí os dejo esta "última lección" del profesor Randy Pausch que resume una actitud que enorgullece a cualquier ser humano por el sólo hecho de ser humano: el

HONORES Y SEMBLANZAS. A CASIMIRO.

( Reconozco que me ha dado envidia al leer la entrada de mi amigo Antonio sobre su paciente Miguel y he tenido el impulso incontenible de contar esta experiencia con un paciente).
Casimiro era una buena persona, rondaba los 70 años. Recién adscrito al cupo a través de un compañero, le comenzamos a estudiar por una epigastralgia y… ¡bingo!, cáncer gástrico. Fue intervenido pero la diseminación era extensa y la muerte esperada, irremediablemente, en los próximos 5-6 meses. Mis visitas a su domicilio fueron entrañables. Un día Casimiro se descolgó regalándome un soneto, escrito de su puño y letra en una cuartilla de papel que conservo como un incunable. Dice así:

José Manuel Morales Cano
Un doctor como la copa de “un pino”
A quien por ironías del destino
He llegado a querer como a un hermano.
Su carácter jovial, alegre y sano
Que siempre diagnostica con gran tino
Y no hace extraños a un vaso de vino
Tomar con un amigo mano a mano.
Un joven médico aunque ya decano
En conocer y amar la medicina
Que empieza a practicar desde temprano.
Que a pesar de encontrarle tan humano,
Tiene aquella virtud rara, divina,
Que hace vivir cuando te da la mano.

Esto ocurrió hace años, pero aún, cuando el desánimo me embarga, recurro a él para cargar pilas. Lo releo dos veces y le pongo la cara amable y bondadosa de Casimiro. En honor a él, hace unos meses, arranqué de mi alma de poeta estos versos, tal vez malos en la forma, pero excelsos en el fondo. Va por ti Casimiro.

De tu profesión esperas conocer la verdad de la vida.
Enfermo a enfermo, sufrimiento a sufrimiento.
Afortunado eres, alma de hechicero,
que rondas magos, brujas y barberos.
Con la guadaña siegas la verdad oscura
y las sombras del diagnóstico sombrío e incierto.
Con el bisturí afilado entre los dientes,
la sangre brotando en torno a una simiente,
de sentimiento leve y fiel como una brisa,
transmitiendo esperanza en el doliente
y esbozando tan solo una sonrisa.
De la mano del sabio viene la certeza
Que en la tarde de un otoño frio y gris
Retumba en tu cabeza,
Como una corona de espinas
el horror y la tristeza
en un hálito de vida se protege.
Vagas por las calles, en silencio,
Nada te perturba entre la gente,
Buscando la manera de decirte:
Que está viniendo la nada
Que está llegando la muerte.
Que falló la primavera,
Que ha acabado tu suerte,
¡¡Que estaré contigo hasta la espera
Acariciándote cada vez más fuerte!!.

( Poema: Al enfermo sin esperanza. )

Desde bebés aprendemos jugando

El juego es la principal ocupación de todo niño. Incluso dentro del útero el bebé ya juega, con los dedos o el cordón umbilical, hecho que puede observarse en las ecografías. Al nacer continúa haciéndolo, desde el primer momento con el pezón mientras se alimenta. Así va reconociendo los sentidos y adquiriendo las primeras experiencias sensoriales, jugando con los olores el tacto y los sonidos.

¿Que no os lo creeis? Mirad cómo juega esta pequeña con su cordón umbilical



Pero las sorpresas no acaban ahí sino que más atrás, en otra bolsa, estaba su hermano julian que también quería jugar con su hermana gemela:

Parábola de la Vida. Una metáfora de la A. primaria

Eata historia está tomada de un portal (pnl.net) dedicado a la reflexión sobre distintos temas de la vida y me ha parcido una magnífica metáfora de la vida en general y de la A. primaria en particular.

Una vez, alguien, durante un alto en el camino, entró a almorzar en un moderno restaurante, en cuyo mostrador se veían deliciosas sopas, tentadores pollos al curry y toda clase de platos apetitosos.
Pidió que le sirvieran una sopa.

— ¿Viene usted en autobús?, le preguntó la camarera. El hombre asintió con la cabeza.

— No hay sopa.

— ¿Y pollo al curry con arroz hervido?, preguntó el hombre desconcertado.

— Si viene usted en autobús, tampoco hay pollo al curry. Puede tomar bocadillos.

Me he pasado la mañana preparando esa comida y usted sólo tiene cinco minutos para comerla. No voy a permitir que coma usted una comida que no va a tener tiempo de saborear.

¿ Cuando vamos a contestar como esa camarera, después de pasarnos toda la vida preparandonos para hacer "sabrosos guisos", cuando se nos quiera hacer pensar que son como bocadillos ?

Atardecer.Dedicado a mi paciente Miguel....

Durante los últimos 5 años iba a verle cada viernes, el último de los avisos de la semana lo reservaba para visitarle a él y a su cuidadora, su esposa. Nos saludábamos, reíamos ó a veces me tocaba apelar a su coraje y a sus ganas de vivir cuando se le quitaban esas ganas, a veces compartíamos un poco de queso y unos sorbos de vino para brindar por nuestra amistad y también , porqué no decirlo, para paliar mi hambre, tras siete horas de consulta ininterrumpidas que a veces acababan de hacerme perder las referencias de lo que importa ó lo que no. Por eso mi última visita de la semana a domicilio era para Miguel y su mujer Felipa. Miguel ha estado tetrapléjico estos últimos cinco años, tras ser intervenido de un ependimoma a nivel de la tercera cervical cuya intervención fué , según el neurocirujano que le operó ,un éxito. La realidad fué que Miguel desde entonces dependía de Felipa para comer , asearse, vestirse ó que le limpiaran los mocos ó las lágrimas. Todos los días , al despertar, necesitaba que le cambiaran el pañal y le curasen las múltiples úlceras de todos los tamaños que tenía a pesar del colchón antiescaras y los cuidados y los mimos que hemos intentado prodigarle todos los que hemos intentado cuidarle durante su enfermedad. Después y con ayuda de una grúa le trasladaban a su silla de ruedas, tras cambiarle la bolsa colectora de orina de la noche, y allí en el comedor, frente a la ventana veía a la gente que paseaba por la calle, gente que pasea sin darse cuenta de que el poder levantarse cada día , no depender de nadie para asearte , vestirte, desayunar........y tantas otras cosas cotidianas, aquello por lo que él y Felipa hubieran dado la mitad de los que les quedase de vida, es algo con lo que ya podemos sentirnos afortunados y sin embargo nos afligimos y enfadamos por nimiedades muchos momentos y muchos días.

Muchas veces hablamos de su vida pasada, en el campo entre la tierra y el ganado, trabajando sin descanso para sacar a su familia adelante como la gente cabal de nuestra tierra, y esbozaba una sonrisa. A pesar de todas sus limitaciones ,Miguel sonreía a menudo y me enseñaba a ver planicie donde yo veía cumbres insalvables. Por eso le reservaba la última visita de la semana, para reponer mis pilas que creía agotadas, para valorar lo importante por encima de lo superfluo, para recobrar la importancia de las miradas, de los silencios...... Como decía Clemenceau: "manejar el silencio es más difícil que manejar la palabra" y a veces en nuestros encuentros había algunas palabras para evitar muchos silencios, pero intentábamos terminar con una sonrisa , con un chiste ó un chascarrillo que hiciera algo más llevadero su lento padecer.

Hemos pasado tantas horas juntos a lo largo de estos años , que hemos compartido risas y alguna lágrima que yo procuraba ocultar, pero en nuestros encuentros ha habido muchos más momentos alegres , porque como dice el viejo proverbio "la mitad de la alegría consiste en hablar de ella" y eso intentábamos hacer. Por eso también era uno de mis pacientes predilectos, por las muchas emociones compartidas que creo nos insuflaban vida a ambos. Felipa , un ejemplo de abnegación y entrega. Durante unos de sus ingresos en el hospital, estuvo junto a él durante 35 noches seguidas , sin querer descansar ni una noche lejos de su marido. Por eso yo comprendía bién sus quejas de vez en cuando, si la tos de Miguel le impedía dormir, porque al día siguiente le esperaba todo un día de trabajo y dedicación a todas las necesidades de su esposo.

Hace 5 días tuve que enviarle de nuevo al hospital por una insuficiencia cardiorespiratoria. Confiábamos en que se recuperaría, como otras veces. Tenía ilusión y temor a la vez porque ya le habían asignado plaza en una residencia de asistidos, tras muchos meses de espera y se incorporaba esta semana. A menudo me preguntaba si iría a verle , a lo que yo , por supuesto, asentía. Le dije que le iban a cuidar de maravilla y que también Felipa podría descansar un poco de tanta carga y que cuando fuera a visistarle me tendría que contar cómo era la vida allí dentro... Pero ya no podrá ser. Mi amigo , mi paciente Miguel , "con quién tanto quería", murió la madrugada del domingo. Siento que haya sido en un hospital pero eso ya no importa, él pensaba que iba a volver....... y yo que iría a verlo.

"Aceptemos las estaciones sobre nuestro corazón, como las aceptamos sobre nuestros campos" (R Tagore)