¿En qué hemos fallado?

- Este vídeo , tiene como objetivo fundamental , el que comencemos la semana con una sonrisa, pero también tiene un objetivo secundario: mostrar las aberraciones que se están cometiendo en los medios de comunicación ensalzando a los mediocres y promocionando incompetentes cuyo único mérito es hablar de las vidas de los demás ó lo que es peor airear las miserias propias. Así , es difícil que los resultados del informe Pisa puedan cambiar :

 Gracias a mi amiga Loli por el enlace.

Los derechos de los pacientes y las Agendas de la Atención Primaria

-Cada vez somos más conscientes de la importancia de la participación del paciente en la toma de decisiones. Hay publicados estudios que prueban que hasta un 70% de los pacientes no toma parte en las decisiones que se toman sobre sus tratamientos. Y luego hablamos de que el incumplimiento terapéutico puede llegar hasta el 50 % ó más de los pacientes en enfermedades crónicas....Ya decía Paul Watzlawick en su Teoría de la Comunicación humana :
“Resulta gratuito suponer no sólo que el otro cuenta con la misma información que uno mismo, sino también que el otro debe sacar de dicha información idénticas conclusiones”.
Los enfermos que tienen capacidad, información adecuada tanto de su diagnóstico, pronóstico y de las alternativas posibles de tratamiento, tienen el derecho de aceptar o rechazar cualquier tratamiento
médico recomendado, que incluye rechazar el tratamiento necesario para sostener la vida de forma artificial. Y esto lo dice tanto la ley General de Sanidad (artículo 10.8) como La Ley de Autonomía 41 /2002 cuyo artículo 2.6  indica que "Todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado no sólo a la
correcta prestación de sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de información y de documentación clínica, y al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente"El Colegio Médico Americano incluso habla de : "La presentación de la información al paciente debe ser
comprensible y no sesgada; la colaboración del paciente debe ser conseguida sin coacción; el médico no debe sacar partido de su potencial dominancia psicológica sobre el paciente”
   ¿Y alguien  cree que todo ésto puede hacerse en consultas  con agendas de cinco minutos por paciente? Si , como creo , habeis pensado todos los que leeis esto, la respuesta es negativa, la conclusión es obvia: Esta ley no se está cumpliendo en ningún sitio, y por lo tanto las mismas autoridades encargadas de su cumplimiento se están encargando de que las condiciones en las que trabajamos hagan imposible su cumplimiento. Una muestra más de lo esquizoide de sus planteamientos y de su incompetencia moral. Creo que todos deberíamos enviar a nuestras gerencias , la próxima semana un escrito en el que hicieramos constar que no podemos cumplir la Ley de Autonomía del Paciente, 41/2002, aprobada hace ya 9 años , porque la presión asistencial nos lo impide, a ver qué pasa.

 Y lo mismo pasa con los llamados "Consentimientos Informados", hechos  exclusivamente para evitar las demandas judiciales ó ,si las hay, para cubrirse las espaldas
 En la llamada Declaración de BArcelona   se dice  que "hay que reivindicar la información como un hecho normal en la sociedad actual." y que "Una información sanitaria de calidad tiene que cumplir estos criterios
básicos:
1) Veracidad.
2) Basada en la evidencia científica.
3) Transparencia en la fuente de información (identificación explícita
de quién la produce y de cómo se produce).
4) Claridad.
5) Acceso rápido, fácil y universal.
6) Adecuación a la capacidad de comprensión del paciente y a la
evolución de la enfermedad "
   Tenemos que ir poniéndonos las pilas y empezar a "empoderar a los pacientes" para lo que tendríamos que concienciarles,  con la ayuda de Colegios Profesionales, Sociedades científicas y Asociaciones de Pacientes que exijan desde sus tribunas , el cumplimiento de las leyes que salvaguardan sus derechos . Y ésto , en la actual Atención Primaria es sencillamente una entelequia, porque como dijo Tudor Hart y se reproduce en la cabecera de este blog: Consultas de cinco minutos son más propias de la atención veterinaria , suponen tratar a las personas como si fueran ganado". Y estas leyes y la natural orientación de la A. primaria hacia la medicina colaborativa con el paciente no se han hecho para el ganado sino para las personas:

Subir y Bajar

-Hoy , en el Congreso de Comunicación y Salud ,que estoy disfrutando en Burgos, he asistido a un taller maravilloso sobre la Comunicación con las mujeres en situación de maltrato. En definitiva, una reflexión en grupo, dirigida por dos extraordinarias comunicadoras, Leonor y Juana, que nos han sensibilizado aún más sobre un problema en el que nos falta formación y coraje para abordarlo de forma adecuada en nuestras consultas, y que es más prevalente que la hipertensión ó la diabetes y que se acompaña de un sufrimiento enorme y con consecuencias que todos conocemos,desgraciadamente por los medios de comunicación cada vez que se produce una muerte por este tema.

Hemos hablado sobre las emociones que presenta la mujer que sufre maltrato, así como las emociones que sentimos los médicos que atendemos a estas mujeres e incluso sobre los sentimientos del maltratador, para intentar manejar adecuadamente estas situaciones desde el acercamiento a la emoción y su adecuada canalización para poder ayudar a las personas que sufren , muchas veces en silencio durante muchos años, una situación tan dramática como ésta que arruina la vida de todos los que la sufren directa ó indirectamente.
Os dejo uno de los videos que hemos analizado para que podais acercaros un poco al mundo emocional de la mujer en situación de maltrato, del que afortunadamente se puede salir:

100 días sin Tabaco en los bares

-Desde el PAPPS, nos remiten la evaluación de los primeros 100 días desde la aprobación de la ley del tabaco:
Son más de 100 días los que disfrutamos de espacios sin humo en los locales públicos de nuestro país y es la hora de evaluar los resultados iniciales de la Ley del tabaco (Ley 42/2010 de 30 de diciembre).

Estos son los principales datos que hay que destacar: 

• El 63,7 % de la población está de acuerdo con la nueva ley.
• La experiencia de los encuestados es que la Ley se cumple sobre todo en restaurantes y bares.
• El 77,2% de la población acude igual o más a los bares que antes de la Ley.
• Casi 1/3 de los fumadores fuman menos tras la Ley
• El 62,8% de la población fumadora planea dejarlo…
• Baja la contaminación por partículas finas en los locales en un 86%.
• El empleo en la hostelería no se ha resentido.

Estas son las conclusiones que se expusieron en las Jornadas del CNPT de finales de marzo de 2011. A destacar la encuesta de la OCU, y los datos sobre impacto en la hostelería  y en la salud de la Ley.

Rodrigo Córdoba nos responde a la pregunta de qué pasaría en la economía si desapareciera el tabaco de la noche a la mañana, la respuesta es clara y procede del Banco Mundial: nada. La razón es muy simple: el dinero que la gente no se gasta en tabaco no se evapora, se utiliza en otros bienes y servicios que generan más puestos de trabajo y más bienestar. Recordemos que las cinco enfermedades más frecuentemente causadas por el tabaco ocasionan el 8% del gasto sanitario a nivel nacional.

Lo sencillo es más eficaz

-Lo sencillo siempre es mejor que lo complejo y si encima es violento, ni te cuento. Es lo que habría que explicarle a este agente de Fuerzas especiales, que parece que siempre  debe romper tabiques ó puertas para entrar a los sitios. Se diría que  este pobre individuo sólo vé enemigos  por todas partes..............un paranoico,vamos.

Fatiga por Compasión. Una patología de la Empatía

- ¿Por casualidad presentas alguno de estos síntomas?:

-   Fatiga, cansancio, dificultad para dormir, dolores de cabeza, molestias digestivas inespecíficas

- Irritabilidad, ansiedad,  sentimientos de culpa , depresión, sentimientos de desamparo.

- Agresividad, pesimismo, estar a la defensiva.

- Poca concentración, Disminución de la calidad de tu trabajo , absentismo, llegar tarde al trabajo.

- Dificultad de comunicarte con tus compañeros.

Pués es posible , no que padezcas un cuadro depresivo ó de Burn-out  como tales , sino de algo que probablemente es también muy frecuente pero menos conocido  llamado Fatiga por Compasión.

La compasión es definida como un sentimiento de profunda empatía y pena por otro que está sufriendo, acompañado por un fuerte deseo de aliviarle el dolor o resolverle sus problemas. Tal como resalta Figley, su principal investigador desde 1999,  el sentimiento de empatía y compasión está en el centro mismo de nuestra capacidad para realizar el trabajo con nuestros pacientes  y al mismo tiempo en nuestra capacidad para ser lastimados por  nuestro trabajo.

La Fatiga por Compasión (o también denominada Desgaste por Empatía) son las emociones y conductas naturales resultantes de enterarse de un evento doloroso y/o traumático experimentado por “otro” , otra persona significativa. Se caracteriza por 3 grupos de síntomas iguales a los de Trastorno por estrés Post Traumático

1. Re-experimentación (revivir, recordar con una gran carga emocional)
2. Evitación y embotamiento psíquico (actitudes de distanciamiento tanto físico como afectivo de las personas, no sólo pacientes.)
3. Hiper-activación (arousal) (estado de tensión , alerta permanente y reactividad)

La Fatiga por Compasión puede derivar de la exposición a un acontecimiento traumático o una serie de ellos y suele manifestarse súbitamente.

Hay un costo en cuidar. Los profesionales que escuchan las historias de los pacientes  de miedo, pena, y sufrimiento pueden sentir un miedo, pena y sufrimiento similar porque cuidan. Algunas veces sentimos que perdemos nuestro  yo. Los terapeutas que trabajan con víctimas de violación , a menudo desarrollan un rechazo por  los violadores que se extiende a otros hombres. Los que trabajan con otros tipos de delitos “se sienten paranoicos” sobre su seguridad y buscan más seguridad. Irónicamente, los terapeutas más eficientes son los más vulnerables a este efecto de espejo .Aquellos que tienen una enorme capacidad para sentir y expresar empatía tienden a tener mayor riesgo de estrés de compasión.

El profesional cuyo trabajo está centrado en el alivio del sufrimiento emocional de sus clientes, automáticamente absorbe información acerca del sufrimiento. A menudo absorbe también el sufrimiento. Suele acompañarse de expresiones de pensamientos como: “no podrán contactar con otros como lo han
conseguido hacer conmigo”,”me necesitan”, “no puedo abandonar a estas personas ahora, con lo importante que soy para ellos”. ¿Os suena?La Fatiga por Compasión es un estado de aparición abrupta y aguda,  y se la puede considerar más una manifestación que una patología y avisa, imperativamente, que es necesario realizar cambios importantes.

El Burnout afecta negativamente la resiliencia (capacidad de reponerse y poder recuperarse aún de situaciones altamente adversas) para el trabajo, haciéndonos más susceptibles a la Fatiga por Compasión, favoreciendo la “respuesta silenciadora”, que es la incapacidad para atender a las experiencias de los pacientes que resultan abrumadoras y la tendencia a dirigirles hacia temas menos estresantes para el profesional. Cuando la tensión y angustia que genera el relato de las experiencias del paciente nos provocan un malestar insoportable tendemos a cambiar de tema, a intentar minimizar o consolar, o a tener conductas de distracción con lo que se obstaculiza la posibilidad de relato y experiencia reparadora en el paciente

Y por si esto fuera poco, no sólo afecta a los profesionales sanitarios sino a la pob lación en general:
 La paradoja de nuestro tiempo es que, cuando más información tenemos sobre los horrores del mundo, más paralizados estamos. Cuando más insostenible se vuelve el orden social, menos capaces nos sentimos de provocar un cambio. La tenaza del sistema por estos días es casi perfecta: las vidas de millones de personas son cada vez más difíciles, pero la rebelión aparece cada vez más lejana. La retirada de la ciudadanía de los asuntos públicos se produce cuando más falta hace su participación. Estamos encerrados en nuestras casas, aislados, sin tiempo y sin energía, y sin disposición a ayudar al  que sufre. No parece haber respuestas para esta paradoja social que cada vez  afecta a más gente.
 La llama de la compasión amenaza con hacernos fríos ante el sufrimiento. Debemos mantener viva esa llama pero en su justa medida: evitando que nos abrase pero alimentándola  cada día con nuevas experiencias con nuestros pacientes.No podemos permitirnos ser indiferentes frente al dolor ajeno pero no podemos dejar que el exceso de empatía nos atrape en la indiferencia. En este enlace podeis ampliar la información y ver algunas formas de afrontar este riesgo

Ante la agitación en la demencia.....mejor antidepresivos

-En la página de 3 Clics se publica esta interesante reseña, sobre el uso de antidepresivos en los trastornos de conducta en las demencias
Esta revisión Cochrane de ensayos clínicos randomizados de antidepresivos comparados con placebo o con otros fármacos para el tratamiento de la agitación o psicosis en ancianos con demencia concluyó que existe cierta evidencia de mayor eficacia para los antidepresivos, especialmente sertralina y citalopram. En esta indicación los antidepresivos podrían ser una buena aalternativa farmacológica a los antipsicóticos, en los que sí existe evidencia robusta que desaconseja el uso. En cualquier caso, no se pueden olvidar las medidas no farmacológicas.
Los antidepresivos se utilizan a menudo para el tratamiento de la agitación y la psicosis en los ancianos con demencia como una alternativa a los antipsicóticos, que han demostrado escaso beneficio y alto riesgo en esta indicación. Sin embargo, su seguridad y eficacia no es bien conocida.
Esta revisión Cochrane incluyó ensayos clínicos randomizados de antidepresivos (inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina-ISRS-, tricíclicos, trazodona y otros) comparados con placebo o con otros fármacos (antipsicóticos típicos o atípicos, anticonvulsivantes, benzodiazepinas, inhibidores de la colinesterasa, memantina u otros) para el tratamiento de la agitación o psicosis en ancianos con demencia. La eficacia se evaluó en función de diferente escalas de síntomas neuropsiquiátricos de demencia.

Un estudio comparó citalopram y risperidona sin encontrar diferencias en los cambios en la puntuación de la escala NBRS ni en la tasa de abandonos por efectos adversos o por cualquier otra causa, a pesar de la tasa de efectos adversos fue más baja para citalopram (diferencia media -2.82, IC -4.94 a -0.70). Tampoco hubo diferencias en la tasa de abandonos por cualquier causa o por efectos adversos para ISRS comparados con antipsicóticos típicos.
Tres estudios compararon ISRS con antidepresivos tricíclicos. El metanálisis de dos de ellos no mostró diferencias estadísticamente significativas en los cambios en la puntuación de la escala CMAI. Ni el estudio que comparó el antidepresivo heterocíclico trazodona con placebo ni los dos estudios que compararon trazodona y haloperidol encontraron diferencias significativas en los cambios en la puntuación de la escala CMAI ni en los abandonos por cualquier causa.
En resumen, sertralina y citalopram se asociaron a una reducción modesta de los síntomas de agitación y psicosis en comparación a placebo en dos estudios. El grado de tolerabilidad de los ISRS y de trazodona en comparación con placebo y antipsicóticos (tanto típicos como atípicos) fue razonablemente bueno.
La evidencia que proporciona la literatura sobre este tema es limitada. Sin embargo, en esta indicación los antidepresivos podrían ser una buena alternativa farmacológica a los antipsicóticos, en los que sí existe evidencia robusta que desaconseja el uso. En cualquier caso, no se pueden olvidar las medidas no farmacológicas  que sí han demostrado eficacia en esta cuestión.