Condicionamiento operante

En todas la profesiones hay individuos excepcionales (es decir, que constituyen una excepción) tanto por el extremo de la excelencia como por el de la incompetencia. Entre estos dos polos probablemente existe un continuum, más o menos denso en un lado o en otro, en el que nos encontramos la mayoría de la gente. Es decir, en cualquier momento histórico hay médicos que consiguen automotivarse, autoformarse y generar un trabajo de alta calidad a pesar de las condiciones más difíciles. Esto pueden hacerlo por motivos diversos: inteligencia, idealismo, ética del trabajo, etc. El resultado es que eso les lleva a "hacer correctamente lo que hay que hacer" aunque en ello inviertan mucha energía y tiempo. Así siempre ha habido médicos generales que, cuando la mayoría de sus compañeros solo se dedicaban a hacer recetas y P-10 para el especialista (gestionando a duras penas lo que los asegurados podían sacar al sistema de salud), eran capaces de controlar con competencia las más variadas patologías en ese territorio que ahora engloba la medicina de familia y anteriormente la medicina general. En muchos casos esta práctica les resultaba gratificante en sí misma, porque la medicina puede ser una pasión que llene una vida entera, aunque no pocas veces estos médicos (y sus familias) terminaban sobrecargados, desalentados y cansados de remar contracorriente. "Quemados", en mayor o menor medida, en el lenguaje que ahora conocemos.

Viene esto a cuento de la cuestión del control de los embarazos en atención primaria. Soy un convencido de las competencias que tenemos que desarrollar los médicos de familia y de lo absurdo de que abdiquemos de ellas con argumentos que son literalmente suicidas. Eso ya ha sido brillantemente argumentado en este blog. Pero también es verdad que para desarrollar esas capacidades necesitamos algunos recursos y ciertas condiciones sociales y laborales que actualmente se dan cada vez en menor medida, no porque cualquier tiempo pasado fuera mejor, sino porque los avances de la medicina y las expectativas sociales ligadas al desarrollo económico requieren una práctica cada vez más rigurosa. Y podemos ponernos de acuerdo en que lo que marca el nivel sanitario, en este caso de la atención primaria, es el nivel medio: lo que hacen adecuadamente (con un mínimo nivel de calidad real, no de indicadores más o menos maquillados) la mayoría de los profesionales.

Tengo la sensación (que no puedo demostrar con estudios fiables porque no creo que existan o al menos yo no los he encontrado) de que, por ejemplo, las actividades relacionadas con el programa de la mujer (control de embarazo, anticoncepción, etc.) se desarrollan poco (y en algunos casos con poca calidad) en atención primaria salvo por profesionales o grupos de profesionales especialmente motivados y formados que constituyen una excepción. Creo que esto no solo ocurre en CLM sino en todo el país. De hecho en algunas comunidades, Cataluña por ejemplo, existen ginecólogos como personal de atención primaria. Podríamos hablar de otros ámbitos que no se asumen o se asumen menos de lo deseable como cuidados paliativos, cirugía menor, etc. Y en general podría hablarse de un déficit de capacidad resolutiva en muchos tipos de procesos. Está claro que en esto hay una responsabilidad personal del profesional concreto pero quizá también convendría reflexionar sobre algunas otras causas que nos trascienden y que en mi opinión están implicadas en lo que está ocurriendo y en las emociones que esto nos produce.

La "capacidad de curar" es un concepto antropológico que afecta a cualquier sanador de cualquier cultura. Aplicado a los médicos de familia incluye la interiorización del paradigma desde el que curamos; la legitimación social de nuestra especialidad y las expectativas del paciente sobre la capacidad de curar del médico en concreto. Creo que en este momento no hemos superado del todo el complejo de inferioridad que arrastramos respecto a otras especialidades y que las expectativas sociales respecto a nosotros son cada vez más limitadas, a pesar de los que los años de formación son similares a los de otra especialidad. Creo que incluso compañeros de otras especialidades tienen serias dudas de lo que podemos hacer realmente y lo trasmiten de forma continua. También la administración cuando nos pone cortapisas continuas y significativas por lo que representan: visado de productos (pañales, alimentación enteral, ciertos medicamentos (risperidona…), etc.) y limitación de petición de pruebas diagnosticas. Hay un continuo lenguaje subliminal y explicito en muchos ámbitos, incluidos medios de comunicación de masas que limita nuestra capacidad de curar y que muchos de nosotros hemos podido internalizar. Creo que esto es especialmente evidente en las cuestiones relacionadas con el programa de la mujer y con el del niño. La confianza en lo que podemos hacer en ese campo, a pesar de que muchos de nosotros lo realicemos con competencia es mínima y el resultado ha sido que casi hemos perdido ese terreno. Incluso los que todavía lo ocupan lo hacen contracorriente, lo que supone una sobrecarga sorda y potencialmente problemática.

La formación en medicina de familia, una especialidad interdisciplinar, requiere mucha plasticidad e interconexión de conocimientos. También una cierta actitud ética y profesional que debe aprenderse con método. Creo que el esfuerzo que se ha hecho en todos estos años ha sido muy grande pero probablemente exista mucha heterogeneidad entre las distintas unidades docentes (aumentada por la fragmentación autonómica) marcada sobre todo por la calidad de los tutores. Una parte muy importante reside en tutores hospitalarios que no siempre tienen muy claro lo que un médico de familia, en función de sus competencias, tiene que aprender de tal forma que puede suceder que un MIR pase dos meses por un servicio de forma pasiva, a pesar de existir un buen libro de especialidad que las recoge. Con respecto al programa de la mujer me temo que la formación es manifiestamente mejorable en muchos casos, sobre todo si se piensa en la cantidad de tutores extrahospitalarios que realmente lo realizan con un nivel de calidad suficiente. Porque ¿cuántos tutores de CLM o de España controlan todo el embarazo de bajo riesgo? (tampoco se la cifra porque no creo que se sepa).

La empresa que nos tiene contratados no explicita claramente las funciones que deben realizarse, ni lo anuncia claramente a la población, ni pone los recursos adecuados (tiempo sobre todo) para llevarlas a cabo con un mínimo de calidad, ni las evalúa con un mínimo de rigor. No puede controlarse un embarazo (ni otras muchas cosas que debaríamos hacer) en una consulta masificada; sin coordinación fácil y personalizada con el nivel especializado (ni siquiera hay un protocolo oficial de manejo conjunto); sin tener garantizada la formación suficiente si es necesaria; sin que las mujeres perciban que van a estar tan bien asistidas como si fueran al hospital. Puede hacerse en algún caso o durante cierto tiempo o por algunos individuos excepcionales, pero lo normal es que no lo haga la mayoría de la gente porque se tratará de un acto de voluntarismo. Sobre todo si no hay ninguna incentivación por hacerlo o más bien la incentivación es inversa. Porque en nuestra empresa lo que se incentiva es complicarse la vida los menos posible, saber lo menos posible, trabajar lo menos posible. Se incentiva la mediocridad y se ha abandonado del todo la meritocracia. No hay más que ver las evaluaciones que se realizan para repartir la productividad, los baremos de las últimas oposiciones y concursos de traslados, la carrera profesional. No hay ninguna evaluación seria del trabajo clínico. No hay prestigio para el que trabaja bien ni desprestigio para el que trabaja mal, con lo que por pura lógica conductista es fácil deducir lo que puede estar ocurriendo. Algunos de éstos últimos incluso pueden ascender a puestos directivos, como hemos visto en más de una ocasión, los que llevamos trabajando bastantes años, con lo cual el círculo se cierra.


La falta de médicos esta haciendo que todo esto empeore. No se suplen, en cada vez más casos las ausencias, con lo que las consultas se acumulan y en esas condiciones no es fácil hacer algo más que recetas y derivaciones. A veces se contrata a médicos, quizá con un título pero con una formación por debajo de los mínimos requeridos, pero que nadie hace nada por formar (lo que supone un grave problema ético que nos incumbe a todos y que nadie quiere siquiera mirar). La calidad de los registros disminuye; los pacientes vagan errantes por las listas de espera a la vez que se los incentiva en el consumo ilimitado de servicios y tecnología cada vez para cosas más banales, lo que aumenta la masificación; nuestro prestigio (y nuestra capacidad de curar) sigue disminuyendo. Este año no sale ningún médico de familia y no se sabe que alguien esté haciendo nada. ¿No tendríamos que ser capaces de hacer algo más que quejarnos?.

PRESCRIPCIÓN INDUCIDA

El Dr. Juan Carlos Olazábal , presidente de un colectivo de medicos urbanos de Salamanca , ha decidido enviar una carta al Presidente del colegio de Médicos de Salamanca, en la que se queja de forma argumentada de la tan extendida como repudiable prescripción inducida, por parte de los compañeros del hospital.

Por mi parte, suscribo literalmente todos sus puntos y sugiero que a través del blog se vayan haciendo adhesiones para enviar una carta similar, cambiando sólo los destinatarios y enviarla a todas las gerencias de la provincia y al Sr. Presidente del Colegio de Ciudad Real.

La prescripción inducida nos degrada como colectivo y como profesionales. Nos convierte en burócratas de lujo. Hace que disminuya nuestro tiempo , ya escaso, de dedicación al paciente. Asumimos legalmente, prescripciones que no son nuestras, cuando todos losmédicos pueden y deben tener talonarios en sus consultas para hacer las prescripciones que estimen. El hospital ya ha hecho de esto una costumbre que nos humilla diariamente, ya que los pacientes dados de alta, sobre todo en fin de semana, pasan primero por la farmacia y luego se pasan a por "el vale descuento" a nuestra consulta.

Si somos capaces de dar la batalla de forma sostenida y respetuosa creo que tendremos una buena causa para luchar y "desfacer este entuerto" como diría nuestro noble hidalgo. A él no le importó luchar contra gigantes, aunque en realidad eran molinos, pero el intento lo ennobleció.

La carta dice lo siguiente:

Estimado compañero y presidente:Me pongo en contacto en representación de AMAPU, asociación que como sabes engloba a gran parte de los médicos de Atención Primaria que ejercemos en el medio urbano de Salamanca, para solicitarte, como presidente de nuestro colegio profesional, nos ayudes en relación a alguna de las dificultades que tenemos en nuestro trabajo, y que bajo nuestra perspectiva nos impiden un correcto ejercicio profesional.No es momento para señalarte la prolija problemática, que por otra parte conoces perfectamente y que hemos comentado en alguna ocasión, sino el de exponerte la problemática específica, de un campo circunscrito, dentro del ámbito de la prescripción médica.Con intención de ir directamente al fondo de la cuestión expongo que en nuestras consultas, los médicos de Atención Primaria, transcribimos en recetas oficiales de SACYL, aquellas otras que son prescritas por nuestros compañeros del ámbito hospitalario. Aunque se trata de una situación un tanto heterogénea, en muchos casos son recetas que en el ámbito hospitalario se realizan en formato de papel blanco con membrete de la institución, válidas legalmente para laprescripción (aunque habitualmente no asocian diagnóstico ni duración del tratamiento u otras características exigibles a una prescripción correcta), pero no aptas para ser facturadas a cargo de SACYL en las farmacias. En ciertos casos, corresponden a tratamientos de larga duración, cuya receta oficial inicial administrada en el hospital, debe ser reiterada por nosotros para mantener dicho tratamiento en el tiempo.Los pacientes acuden a nuestra consulta, solicitando que estas recetas sean "pasadas" es decir, transcritas a papel oficial, que es aceptado en la farmacia como un "vale de descuento" para la adquisición de fármacos. Muchas veces, y casi sistemáticamente en el caso de la prescripciónrealizada desde el servicio de urgencias, el paciente acude inicialmente a la farmacia y ha recogido ya el fármaco y lo ha tomado, cuando acude a nuestra consulta "a posteriori", estando ante un "hecho consumado" que no podemos modificar.Desde hace tiempo, por circunstancias complejas que no proceden analizar en la presente carta, los médicos de primaria hemos ido asumiendo esta tarea burocrática, que se ha ido convirtiendo progresivamente en una cada vez más penosa y degradante labor.Nuestro punto de vista, que queremos exponer al colegio, es el siguiente:1. Desde una perspectiva legal, no existe base jurídica alguna para que nosotros como médicos de cabecera, tengamos que duplicar, transcribiendo en papel oficial y a nuestro nombre, las prescripciones realizadas por otros compañeros hospitalarios.2. La transcripción realizada, a la que aludimos en la presente, no se puede considerar como una actividad banal de carácter estrictamente administrativo, sino que representa un acto con implicaciones legales, en cuanto nuestra firma, presente y necesaria para dar validez a la receta,así como nuestro número de colegiado, dan fe de que el firmante asume la responsabilidad legal del acto realizado.3. Por otra parte, la prescripción inducida desde el ámbito hospitalario, contiene con cierta frecuencia fármacos que por su carácter (diagnóstico hospitalario) o por su especificidad relativa a especialidades concretas (oncológicos, hematológicos, etc.), no son utilizados en el ámbito deprimaria, por lo que su desconocimiento nos impide evaluar adecuadamente su utilización, tanto posológica como en posibles interacciones y/o efectos secundarios. Lo anterior supone que cada vez que transcribimos y con nuestra firma avalamos la utilización de estos preparados, realizamos un acto jurídico que no solo no nos compete sino sin respaldo profesional suficiente, con las posibles implicaciones legales que para nuestro ejercicio y persona de ello se pudieran derivar si se presenta algún tipo de complicación.4. En algunas ocasiones -aunque respetando siempre el criterio del compañero- no compartimos la idoneidad u oportunidad de la terapéutica prescrita y a pesar de ello y en contra de nuestra voluntad, nos vemos obligados a violentar nuestro criterio profesional al tener que realizar la transcripción, so pena que el coste económico de aquella sea cobrado íntegramente al paciente.5. Por último, desde una perspectiva no legal, sino profesional, queremos exponer que como término medio unas 2 horas diarias, es decir en torno, a 1/3 de nuestra consulta la dedicamos a esta labor de pasante o escribiente. Esta gigantesca labor burocrática de expedición de "vales dedescuento de fármacos" la consideramos humillante (en cuanto que profesionales cualificados con largos años de formación especializada somos utilizados para una labor de secretariado que puede ser realizada por cualquier personal administrativo). Pero lo más grave y trascendentees que este consumo brutal de tiempo, constituye un factor de primera magnitud que impide que dispongamos del mínimo tiempo necesario para atender con la dignidad personal y profesional que ambos, médicos y pacientes, necesitamos y exigimos. Y todo ello, en un contexto donde la falta progresiva de médicos, hace aún más incomprensible esta utilización inadecuada e ineficiente de un recurso cada vez más escaso y altamente especializado.Por todo lo dicho, y sin querer profundizar más en aspectos que a nuestro juicio son realmente de sentido común, exponemos que la realización de esta actividad nos expone a los médicos de atención primaria a una situación de riesgo legal, nos resta dignidad como profesionales y nosimpide realizar una correcta y digna actividad médica con nuestros pacientes.Así mismo, y de acuerdo a la normativa colegial vigente de los estatutos de la Organización Médica Colegial recogidos e nlos correspondientes al COM de Salamanca (ORDEN PAT/1536/2003, de 3 de noviembre), pensamos que la problemática expresada entra de lleno entre las finalidades que tiene a su cargo el Colegio de Médicos, y ello en los siguientes aspectos:1. Porque el Colegio tiene por finalidad de salvaguardia y observancia de los principios deontológicos y ético sociales de la profesión médica, de su dignidad y prestigio (artículo 5b y 9f), teniendo encomendada la defensa de los intereses profesionales de los médicos colegiados para que estos puedan ejercitar un ejercicio profesional correcto, tanto desde una perspectiva ética como legal (articulo 2) y porque esta representación también se realiza ante la administración sanitaria de Castilla y León (artículo 7 y 9a)2. Porque además tiene como función específica garantizar el cumplimiento de las normas legales sobre receta médica y garantizar su correcto uso y prescripción (artículo 10u)3. Porque entre sus funciones se halla el facilitar y promocionar los servicios que los colegiados puedan demandar (artículo 5g) -especialmente los relacionados con el ejercicio profesional- auspiciando y amparando a las Sociedades Médicas, a su requerimiento (artículo 10z).Como colegiados, queremos exponer al COM que se están conculcando nuestros derechos profesionales, deontológicos y personales al situarnos en una situación de grave riesgo profesional y legal, y situarnos en un dilema de muy difícil solución ética, ya que el no realizar la actividad descrita generaría problemas a nuestros pacientes, que no podemos aceptar.En este contexto difícil y por imperativo personal, profesional y ético, hemos decidido afrontar esta situación irregular, promoviendo que de una forma ordenada y responsable, se dé otra solución a este problema.Inicialmente deseamos que las instancias legales, profesionales y deontológicas, se pronuncien favorablemente respecto a nuestro planteamiento. Este es el sentido de la presente carta. Deseamos que el Colegio como institución, su asesoría jurídica y de forma específica la comisión deontológica se pronuncien y valoren si nuestros argumentos son correctos desde esta triple perspectiva.Posteriormente, si estas instancias corroboran nuestro punto de vista, comunicaremos a la administración nuestra decisión de no realizar esta actividad, para que esta, con la antelación suficiente y de forma ordenada arbitre las medidas necesarias para que dicha labor pueda ser ejecutada de forma alternativa a la actual, sin deterioro de la asistencia y dignidad que deseamos para nuestros pacientes.Aprovecho gustoso esta carta para saludarle cordialmente y felicitarle el nuevo año, expresando mis mejores deseos no sólo para Vd. y sus allegados, sino para todo el colectivo médico de Salamanca al que Vd. representa y yo me honro pertenecer.En Salamanca a 2 de Enero del 2008Fdo. Juan Carlos Olazábal. Presidente de AMAPU

Uso de la Radiografia de Tórax sistemática en el Preoperatorio

En el último número de la revista Gestión Clínica Sanitaria publican esta "perla" que merece la pena leer y conocer.

La dirección es: The value of screening preoperative chest X-rays: a systematic review en la pag 147. Tranquilos , que está en español

En resumidas cuentas que el examen sistemático en personas asintomáticas no tiene ningún beneficio y además puede ser hasta perjudicial ya que , aunque la incidencia de cáncer por radiación es baja , se ha estimado en 1,2/100.000
Deberían leerla también el Sr. Gerente y el Sr. Consejero para ver si se hacen eco de su contenido y con lo que se van a ahorrar,aplicando medicina basada en pruebas, a lo mejor se deciden a invertir más en A. Primaria y dejar de financiar prácticas de dudosa eficacia y que pueden ser peligrosas para la salud de los ciudadanos que dicen defender.

El disco Rayado

Cuando leo lo de la huelga en Quintanar de la Orden por no querer atender a los embarazos de bajo riesgo , no puedo salir de mi asombro y a la vez me embarga la pena por compartir el mismo título profesional con compañeros que dejan de atender parcelas que jamás debería haber abandonado la A. Primaria y que con ello alientan una actitud que , de prosperar, acabará definitivamente, con el prestigio que le quede a nuestra especialidad.
Además , el argumento que da el representante de los citados compañeros, es de una endeblez que raya en lo surrealista: que ya existe la obstetricia que se encarga del embarazo. ¡Toma del frasco carrasco! Y también existen Urólogos para ver las próstatas, Otorrinos para ver los oidos y la faringe, Digestólogos para todos los sintomas relacionados con el tubo digestivo (dispepsias, ulcus , colon irritable, hemorroides, ...) , Neumólogos para que vean a todos los EPOC y neumonias comunitarias (¡anda , si no hay neumólogos fuera del hospital! ¿quién se encargará de ver a estos pacientes que tienen la ocurrencia de tener una neumonía fuera del hospital?), Cardiólogos que tendrían que ver todos los pacientes cardiópatas que tienen el deseo de vivir su vida fuera del Hospital aunque hayan sido diagnosticados de Angor, Infarto de miocardio ó insuficiencia cardiaca y estén estables...., Reumatólogos que también deberían , según los compañeros de Quintanar, ver a todos los pacientes con artrosis, tendinitis de hombro, gota, artritis reumatoide.....En fín no sigo porque me va a dar un trastorno de ansiedad y tendría que ir a un Psiquiatra si viviera en Quintanar.
Lo peor , es que esta forma de pensar está bastante extendida entre algunos médicos que se llaman de atención primaria, y que con esa actitud están cediendo parcelas de poder a la Atención Hospitalaria , que van a ser muy difícilmente recuperables, a la vez que le dan argumentos a los políticos para pensar que los que resuelven problemas son los médicos hospitalarios y por lo tanto las inversiones económicas tan profundamente dispares entre la Primaria y la Hospitalaria tenderán a crecer. Y luego vendrán los mismos a quejarse de que están mal pagados , que no se les hace caso, que si están todo el día haciendo papeles....
Y ya el colmo es que utilicen a la pobre población que está bajo su atención médica primaria, para que les apoyen en dicha reivindicación. Es como si los usuarios del metro de Madrid se manifestaran conjuntamente con los del servicio de limpiezas , tras padecer la montaña de desperdicios , basura y olores que dichos trabajadores les están obligando a sufrir , incluso con algunos piquetes que tiran basura en las estaciones. Espero que haya algún bienpensante que les haga desistir de dicho apoyo y que estos compañeros se den cuenta de su despropósito para con su población particular y para la Atención Primaria en general.
En Porzuna llevamos veinticinco años atendiendo a los embarazos de bajo riesgo y nuestra experiencia es muy satisfactoria así como la de nuestras pacientes que agradecen que su medico también les atienda en dicha situación. Creemos y defendemos que la A. Primaria debería controlar el embarazo de bajo riesgo y clasificar a las de medio y alto riesgo para que sean atendidas por los ginecólogos. Lo mismo que creemos que deberiamos controlar y acompañar al paciente en situacion terminal , hacer las guardias que nos correspondan, cuidar y controlar el 90% de los problemas que se plantean cada día en consulta, hacer atención biopsicosocial e implicarnos en la atención de nuestros pacientes que tienen el coraje de depositar su confianza en nosotros y hacernos depositarios incluso de confidencias en el terreno de lo afectivo e incluso espiritual. Así la población nos consideraría cada vez más necesarios y podríamos exigir a los políticos que dejaran de discriminarnos con respecto a la mal llamada atención "especializada". Y cumpliriamos con las funciones para las que la especialidad fué creada y que tiene sus raices en el médico de cabecera de toda la vida , que igual atendía partos que inmovilizaba fracturas ó reducía luxaciones de miembros etc.
Por lo tanto no seré yo quién secunde la iniciativa de Quintanar y en la medida de mis posibilidades seguiré defendiendo justamente la postura contraria. También creo que somos muchos los que creemos en esta forma de entender la profesión.Feliz Navidad

Churras con merinas. Tristes noticias.

Soplan vientos de huelga. Hace poco tuvimos en el centro de salud una reunión con un representante sindical que nos habló del comienzo de una serie de movilizaciones.
Hasta aquí, todo correcto. Al parecer van a comenzar en Quintanar de la Orden, pero cuando veo el escrito que nos aporta...
¡Los médicos van a la huelga porque no quieren asumir el control del embarazo!

En realidad quiero pensar que es una justificación, y que el trasfondo es la falta de médicos que padecen (padecemos) y que les (nos) impide una correcta labor asistencial.

Los médicos de primaria no debemos transmitir el mensaje a la población de que necesitan ginecólogos y matronas para el control del embarazo. De lo contrario pasará a ser una necesidad creada, como los pediatras de atención primaria, y mucho ojo a lo que se nos avecina con la posible colocación de geriatras en AP.

Si permitimos que nuestro trabajo se quede sin contenidos estamos abocados al fracaso como colectivo y a la frustración profesional.

Movilizaciones si, pero reivindicando de una vez la desburocratización, la reducción de cupos, la carrera profesional, el empleo estable y bien remunerado , y nunca con frases como : "nos dice que el protocolo del nuevo programa de actuación dice que el seguimiento lo deben realizar los médicos de familia, aunque nosotros creemos que los profesionales de tocología son los que deberían realizar dicho trabajo, pues es su especialidad".

Feliz Navidad

Mis mejores deseos para todos, y un recuerdo especial para los que estamos de guardia.

Enchantment

La guía 2007 en español de hipertensión arterial, sociedad europea se lee mejor con esta maravilla de fondo.