Psiquiatría política

Esquizofrenia latente era el término que inventaron los psiquiatras de la antigua URSS para justificar el enclaustramiento en clínicas psiquiátricas de castigo, donde se torturaba, de miles de disidentes o espíritus críticos con el sistema comunista de entonces. El instituto Serbsky de Moscú dio cobertura pseudocientifica a la lógica simple que les marcaban los dirigentes políticos: los que se oponían a la línea política oficial eran considerados como propagadores de ideas perturbadas, es decir, eran convertidos en enfermos mentales peligrosos que debían ser apartados de la sociedad. Así se conceptualizó este síndrome que ponía a cualquier ciudadano bajo sospecha, solo bastaba con que manifestara ideas críticas al régimen, que participara en manifestaciones, que redactara cartas de protesta o denunciara públicamente cualquier abuso. Se consideró, además, que era una deformación genética del pensamiento -, hereditaria, por tanto-, y que todo aquel que era diagnosticado alguna vez de padecerla podía a lo sumo quedar libre de sintomatología temporalmente, pero la enfermedad en sí misma era en incurable. Por eso los internamientos duraban unos cuatro o cinco años al menos y siempre quedaba latente la amenaza de volver a ser internado.

Quizá penséis que de esto hace mucho tiempo pero curiosamente esta práctica comenzó en 1959, cuando Nikita Kruchev criticaba los abusos del estalinismo, y abarcó la década de los sesenta y los setenta del siglo XX. En 1971 el disidente Vladimir Bulovsky consiguió pasar a Occidente documentos que probaban este inicuo uso de la psiquiatría en la URSS y otros países del este, pero los organismos psiquiátricos internacionales tardaron mucho en denunciar estas prácticas y hasta 1977 el congreso Mundial de Psiquiatría no hizo una censura oficial. La directora actual del instituto Serbsky, Tatiana Dimitrieva, mantiene la opinión de que no hubo ningún abuso político sistemático en su especialidad y la psiquiatría oficial rusa no ha hecho ningún tipo de autocrítica. Los médicos que participaron en tales acciones abusivas, si no se encuentran jubilados por edad, siguen ocupando puestos importantes y revestidos de dignidad. En China parece que se están utilizando actualmente métodos similares que nadie critica especialmente.

Leo estas cosas en el último número de Mente y Cerebro la magnífica revista de neurociencias que podéis encontrar en cualquier kiosko y me hace pensar sobre el asunto de la ética médica. A veces nos creemos especiales pero por desgracia el siglo XX ha demostrado que todo poder autoritario ha encontrado médicos, generalmente los más prestigiados (que lo eran precisamente por eso) que lo apoyen y le den cobertura ideológica. Nuestra aparente mentalidad científica muy a menudo está sesgada por sistemas cerrados de creencias u otros intereses o presiones de todo tipo. En nuestro país la dictadura franquista también tuvo una psiquiatría oficial que le dio cobertura y que tampoco ha hecho demasiada autocrítica (podéis leer sobre el tema en el tercer tomo de la Historia de la locura en España deEnrique Gonzalez Duro. Temas de Hoy 1996).

Por eso hay que mantenerse alerta, aprender de la historia y no justificar fácilmente el silencio o la colaboración con situaciones que vayan contra los derechos humanos. Sobre todo porque también muchos otros en la misma situación no claudicaron. Y porque gracias a ellos podemos valorar la importancia y la fragilidad de vivir en sociedades más abiertas que permiten la crítica y el intercambio de ideas. Lo que exige el compromiso de defender un pensamiento libre que es el que nutre la auténtica ciencia y que debe resistirse a cualquier intento de manipulación.

Sexologia integral

Actualmente la sexología clínica no puede considerarse una rama de la medicina como lo puede ser, por ejemplo, la cardiología, a pesar de que muchos médicos traten problemas sexuales y de que en la formación histórica de la sexología hayan participado muchas personas con el título de medicina. No es ninguna especialidad que pueda aprenderse regladamente, como otras, en la formación posgrado en casi ningún país occidental, y el nivel de bibliografía e investigación no es comparable con el resto de las especialidades médicas. Tampoco los conocimientos que se adquieren en la licenciatura son equiparables a los de otros campos.

Si nos paramos a pensar un poco en las causas, sin duda tenemos que recurrir a las características del objeto de estudio de la sexología, la sexualidad humana, “un punto de referencia especialmente denso para las relaciones de poder” dentro de las sociedades humanas, como decía Michael Foucault, lo que supone un control social con códigos de uso más o menos estrictos transculturalmente o en distintos momentos históricos. Los médicos, en las sociedades occidentales, formamos parte de estos mecanismos de control social y hasta hace muy poco legitimando con argumentos pseudocientíficos una moral sexual muy restrictiva. Como el instinto sexual se consideraba algo peligroso “para los intereses de la comunidad, el pudor y las costumbres”, tal como apuntaba Kraff Ebing, el papel del médico era contribuir a controlarlo y no tanto estudiarlo con objetividad científica. Los médicos que se fueron atreviendo a ello lo hicieron a contrapelo y frecuentemente sufriendo grandes riesgos para sus carreras, además de que sus investigaciones tardaron mucho en llegar o no llegaron a la medicina académica. La sexología médica quedó recluida en el campo de la psiquiatría, muy ligada al lenguaje y a la significación que las distintas teorías psicopatológicas daban a la sexualidad.

Cuando en los años sesenta se produjo el inicio de la permisividad sexual que, en mayor o menor grado, existe actualmente en Occidente, muchos de los profesionales que participaron en crear el campo interdisciplinar que hoy es la sexología desconfiaron de la medicina institucionalizada y del propio modelo médico para abordar los problemas sexuales. Aun así, el hecho es que los médicos seguimos teniendo un papel en este campo. Actualmente se considera socialmente que la función sexual es importante para la calidad de vida de los individuos y muchos de ellos nos demandan ayuda como presuntos expertos. Además, el desarrollo de la medicina en los últimos años ha producido avances muy importantes para el diagnóstico y el tratamiento de las disfunciones sexuales que sólo podemos aplicar los médicos, por lo que, en aras de la eficacia clínica, sólo cabe asumir que los conocimientos que ha ido acumulando la sexología deben formar parte de la sabiduría profesional de un médico bien formado.

Los médicos de familia somos a menudo consultados por problemas relacionados con la sexualidad y es evidente que nuestra formación interdisciplinar debería tener contenidos en este campo aunque muchas veces no son fáciles de obtener. Sexología integral( http://www.drugfarma.com/spa/sexologia/index.asp ) es actualmente la única revista de sexología médica en nuestro país y entre los que la confeccionamos hay varios médicos de familia con formación en sexología. En ella encontraréis desde artículos de investigación hasta casos clínicos o reflexiones sobre los más variados temas que seguro que os pueden ser útiles para vuestra práctica clínica. Está todo el histórico en abierto salvo el último número.

Y siguiendo con la sexología en el web de la universidad de Berlin (en español) http://www2.hu-berlin.de/sexology/GESUND/ARCHIV/SPANISCH/FIRST.HTM podéis encontrar recursos de mucha calidad incluido un libro entero de historia de la sexología especialmente interesante e ilustrativo. Y si lo que necesitáis es un buen manual podéis recurrir a este: Sexualidad humana. JS Hyde, JD Delamater. McGraw-Hill 2006.

Dualismo falaz

"Me interesan en el mismo grado las enfermedades y las personas…" dice Oliver Sacks en la introducción de su magnífico libro El hombre que confundió a su mujer con un sombrero" (Anagrama 1985), del que leo algún capitulo, desde hace años, cuando me entran dudas de lo que es ser médico de una forma gozosa e integral. Como sabéis este colega es un neurólogo brillante que está especialmente interesado en observar como los pacientes viven la enfermedad, como se adaptan a ella y a partir de ahí en personalizar al máximo los tratamientos. En sus libros, a traves de historias reales, trasmite lo mejor de la tradición de la medicina humanista íntimamente unida al mayor conocimiento científico. Y leyéndolo uno se da cuenta de que no puede ser de otra manera. Ser un buen médico para los pacientes no es solo tener muchos conocimientos, publicar mucho o mandar todo tipo de pruebas sofisticadas. Esto puede estar bien pero alguien puede hacer todo eso y ser un médico lamentable. El médico que ve pacientes, tenga la especialidad que tenga, no puede dejar de tener en cuenta a la persona, a sus circunstancias sociales, a su forma de vivir la enfermedad, a su angustia. Eso supone una conexión humana, una historia clínica bien hecha que incluya esos aspectos y por supuesto un trato que trasmita que su sufrimiento nos concierne (lo que se llama empatía). Esto es importante por motivos estrictamente orgánicos (el cumplimiento del tratamiento por ejemplo) pero sobre todo porque, si no existe, la asistencia se queda coja, patéticamente insatisfactoria para las dos partes: es iatrogénica en definitiva.

Viene esto a cuento porque estoy percibiendo que se impone una suerte de dualismo que es falaz entre lo bio y lo psicosocial. Parece que los médicos de especialidades orgánicas que trabajan en el hospital no tienen que tener en cuenta estas cosas (no quiero generalizar, se que hay muchos que integran muy bien estas dos dimensiones). Lo suyo es lo bio. No lo psicosocial que correspondería hipotéticamente a los médicos de familia. Parece que solo les debe interesar el diagnóstico, la prueba complementaria, el tratamiento puramente biológico y exclusivamente de su especialidad, el indicador de estancia. Consideran que solo por eso pueden ser cuestionados y es en lo que aplican, en muchas ocasiones, la (mala) medicina defensiva. Al pasar visita parece que no dan importancia a preguntar por como ha dormido el paciente, ni cuanto dolor o disnea tiene (con la intención de aliviarlo), ni por su estado de ánimo. Parece que ni siquiera tiene importancia ser amable o cuidadoso con la intimidad, tan difícil de salvaguardar en los hospitales, donde todo el mundo da por supuesto que el paciente tiene que responder preguntas delante de su vecino de habitación. El problema es que en el mejor de los casos hay sesiones clínicas para mejorar los aspectos técnicos del diagnóstico y tratamiento, pero no creo que haya muchas para mejorar el abordaje de los aspectos relacionales, para mejorar el comfort de los pacientes, para disminuir en lo posible el tiempo de espera de resultados comprometidos o para aliviar síntomas frecuentes e insidiosos que siguen tan abandonados como de costumbre (qué decir del abordaje del síndrome confusional, de la prevención de úlceras de decúbito, del dolor en general) y sin esperanza de mejora. Todo se achaca a la masificación de los hospitales y a la despersonalización progresiva de lo profesionales, una consecuencia del burnout que padecerían muchos de ellos. O se achaca al sistema, que es verdad que no incentiva esas variables como ya hemos comentado en otra ocasión. ¿Pero es solo eso?

Creo que hay también un aspecto conceptual perverso que legitima este estado de cosas. Hemos olvidado que ser médicos de cualquier especialidad requiere una actitud y una ética previa que debe ser aprendida, una cultura que tiene que estar integrada con los aspectos puramente científicos. Esto es también así para los médicos de familia que no estaríamos justificados con ser solo muy humanos (no lo somos tampoco, en muchos casos) si carecemos de conocimientos científicos actualizados. Es decir el dualismo es falaz. Y para eso solo tenemos que pensar en el médico que nos gustaría que nos atendiera a nosotros (¿en quien pensáis cuando os asustáis en serio por la posibilidad de estar enfermos?, ¿os sentiríais a gusto sin intimidad?, ¿permitiríais que os hicieran ciertas pruebas sin anestesia?).

La respuesta está en que los que pueden permitírselo pagan por este plus de asistencia humana. Incluso en un hospital público como el Hospital Clínico de Barcelona hay una zona Vip (Barnaclínic) donde los pacientes pagan por el uso de determinados servicios que sobre todo incluyen la personalización y el trato. Y probablemente menor lista de espera o libre elección. ¿Tenemos que resignarnos que estos aspectos, intimamente ligados a la calidad de asistencia y a la satifacción del paciente desaparezcan de la medicina pública?

En fin, mientras tanto, habrá que seguir leyendo a Oliver Sacks y quizá ver la película "El doctor" donde Willians Hurt recibe una cura de humildad a su arrogancia de cardiocirujano de éxito. Muchos de los que vemos pacientes hemos sido en algunas ocasiones insensibles. Pero lo que importa es tener claro lo que queremos ser como profesionales, para intentar no caer en errores que por desgracia son muy humanos. Quizá por eso persisten y se reproducen a lo largo del tiempo en una profesión como la nuestra.

Cronoterapia en la Artritis Reumatoide

Por otra parte , el Lancet publica un ensayo clínico sobre la eficacia de una dosis de Prednisona de liberación retardada administrada por la noche, sobre la rigidez matutina de los enfermos de A. Reumatoide. Hasta ahora siempre administrábamos el corticoide por la mañana por aquello de respetar el ritmo circadiano del cortisol, pero la verdad es que nos olvidábamos de la rigidez matutina , que es uno de los criterios de diagnóstico de la enfermedad y que es deseperante para estos enfermos. ¡Ah! el sentido común, si lo empleáramos más , nos iría mucho mejor. Si teneis interés en leerlo está en

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140673608601324/abstract

Ibuprofeno en la Gonalgia

En el BMJ , se ha publicado un interesante artículo sobre el uso de Ibuprofeno oral ó tópico. En esencia viene a decir que la efectividad es similar y que,lógicamente, hay mas pacientes que pueden tener efectos secundarios con la administración oral , y que entonce puede ser una buena alternativa el pasarlos a tto tópico. Por el contrario, si empezamos con tto tópico, hay mayor porcentaje de ineficacia en dolor de grado intenso (grados III ó IV) por lo que parece una buena elección pasar a tto oral . El dolor, una vez evaluado y diagnosticado, hay que quitarlo con lo que haga falta.

El artículo está en
British Medical Journal Vol. 336 . Núm. 7636

Underwood M, Ashby D, Cross P, Hennessy E, Letley L, Martin J et al on behalf of the TOIB study team. Advice to use topical or oral ibuprofen for chronic knee pain in older people: randomised controlled trial and patient preference study.

El cólico renal es una de las patologías que con más frecuencia atendereis en urgencias.Hay muy pocas guías de práctica clínica al respecto, pero este es un buen comienzo. Primero con la de fisterra, y luego con la de uroweb, mucho más extensa.



Lo siento, pero no me puedo resistir a poner esta estupidez de chiste...

¿Nos vamos a Viena?

En los últimos 6 años me ha tocado ver el concierto de año nuevo en el televisor de urgencias, entre otitis, gripes, y ardores varios...

Este año me he propuesto no repetir la experiencia , y confiando en la suerte, he solicitado entradas para el concierto en Viena.

El sistema es por sorteo entre los que se apunten online desde el 2 hasta el 23 de Enero, y en el bombo entramos cientos de miles, así que suerte compañeros. Podeis pedir para el ensayo general el día 30 de Diciembre (El escenario y el director son los mismos) o para el propio concierto, y una vez que los dioses os hayan concedido las entradas toca pagar entre 80 y 850 euritos según la localidad.

Solicitudes aquí.