Reflexiones al fin de una guardia.

En la noche, con el cansancio y la penumbra, aparecen las dudas y las inquietudes más desesperanzadoras, incluso con los enfermos: una chica que consulta por disestesias extrañas en el trayecto del nervio crural y por la aparición de dos “pupas”, será un Zóster o una chorrada enmascarada, en fin lo de siempre; un aviso a domicilio de una vieja de 82 años que aparentaba 60 y de la que no fui capaz, por lo sintomática que estaba, de discernir si tenía un vértigo central o periférico ( sinceramente creo que era central pero por tener muchas dudas sobre lo que harían con ella en el hospital, no la envié, dejando al destino y a la suerte el pronóstico de su evento; al fin y al cabo, la mujer había tenido una gran suerte,hasta el momento, disfrutando de una gran calidad de vida sin que la medicina hubiera intervenido; podría ocurrir que, si ahora la medicina metiera su zarpa, se le acortara la vida, se le arrugara la piel, perdiera su suerte definitivamente). Dudas, más dudas y nada más que dudas. Son las guardias, las malditas guardias que nos ponen en trance de dudar hasta de nuestra propia existencia. Es dónde repudias los miedos de los hombres, la debilidad de la fe de los católicos ante el miedo a la muerte, la desesperanza del dolor, la miserabilidad ( no sé si existe esta palabra, pero hasta en esto las guardias tienen su punto, crear e inventar ) de la vida rutinaria. Vista y mirada con lupa en toda su crudeza y rabia, dónde se desatan las pasiones y emociones, las falsedades y la maldad. Un drogadicto colgadísimo al que engañé con un valium 10 en la esperanza de que no me volviera a molestar en toda la guardia. Al hospital sólo envié 2 enfermos: un deficiente mental de 34 años con insuficiencia respiratoria y un neurótico con dolor torácico de perfil isquémico ( posiblemente conocido e introyectado) para radiografía y enzimas cardíacas. Me hago viejo, pienso. Hasta ahora gustaba y disfrutaba de las guardias y de sus sorpresas de todo tipo, pero empiezo a estar harto, cansado de maldormir, de malcomer, de malfumar, a las carreras, a escondidas como un delincuente. Me quedan 5 años para poder eximirme de guardias. Espero que esto no sea el preludio de cinco años tormentosos e insufribles, que sólo sea un malsueño de una mala guardia, tal vez la frustración de no haberme podido llevar a la boca ningún enfermo de case-report. Sólo ha sido por ser viernes, me digo, el día de la semana que salva por la campana a los médicos en burnout. El sentir un fin de semana a medias perdido. Llegaré a casa, un café, una ducha, unas caricias a mi mujer ( tal vez haya suerte ). Mañana será otro día, menos mal, 24-F.

Libros electrónicos de medicina

Existen en Internet numerosas direcciones que ofrecen libros a texto completo gratis. Lo difícil es encontrarlas en español .Hoy os brindo dos direcciones a la que podeis acceder, para descargaros más de 1200 enlaces a libros de interés de todas las especialidades y temas que de una u otra forma nos afectan a los médicos "primarios", que no primitivos.

Ahí van:

- http://www.medicinainformacion.com/

- http://www.freebooks-4doctors.com/

La información es el poder.

A Dios lo que es de Dios, y al César lo que es del César

Por propia experiencia uno conoce bien lo desagradecido que es pertenecer a algún equipo gestor de la Sanidad Pública Española, y nunca ser felicitado o alabado por aquellas decisiones “buenas” ( por su positivismo o valentía ) tomadas desde puestos de dirección. Quiero, desde aquí, felicitar y agradecer, como profesional médico de la trinchera, al SESCAM ( Servicio de Salud de Castilla La Mancha ) y con ello me refiero a los profesionales de la gestión que han tomado las siguientes decisiones: concretamente al hecho de que los médicos del SESCAM no tengamos prácticamente ninguna limitación de acceso a Internet desde los ordenadores de nuestras consultas en los centros de salud. Según me cuentan amigos de otras comunidades autónomas, ellos tienen muchas barreras para acceder a la Red general, quedando muy limitadas sus posibilidades a la hora de consultas directas on line desde sus propios puestos de trabajo. A nadie se le escapa lo ventajoso de esta situación. Agradezco desde aquí que, por una vez, la administración deje que sea el profesional quién haga buen uso de su libertad y sea responsable de sus decisiones, evitando el paternalismo y la ejecución asistida de otras ocasiones. En este mismo orden de cosas, el SESCAM ha realizado una suscripción institucional a Fisterrae ( página on line dedicada a la ayuda en consulta, de gran utilidad en la práctica clínica y que todos conocéis ), de modo que accedemos directamente desde los ordenadores de nuestros cubículos clínicos. ¡Qué sirva de acicate y ejemplo para otros y que no den marcha atrás en esta apuesta por la mejora y la confianza en el profesional!. No os preocupéis, chicos, habrá tiempo para dar palos también...

Adicciones

Es curioso con que normalidad los médicos de familia hemos aceptado las “Unidades para dejar de fumar” que se han montado en muchos hospitales, generalmente llevadas por neumólogos, aunque la verdad es que se han producido como un hecho consumado. El mensaje que ha recibido la población ha sido claro: “Fumar es malo. Dejar de fumar es siempre difícil, usted no puede dejarlo solo con su voluntad. Siempre se precisa de ayuda especializada (que desde luego no es la que puede darle su médico de familia) lo que generalmente supone que precisará un fármaco para ayudarle. Mientras no tome nada usted no podra dejar de fumar. Si no deja de fumar es porque no recibe ayuda. Usted no es responsable de seguir fumando”.

No se si habréis notado como esto ha afectado a las expectativas de muchos de nuestros pacientes. Cualquiera, fume el número de cigarrillos que fume, nos puede pedir una derivación a la Unidad de Tabaco del hospital. A nosotros nos dicen que limitemos las derivaciones pero a los pacientes no se les dice nada, al contrario se hace propaganda de ellas por televisión, se venden como una nueva prestación. La “capacidad que curar” que podríamos tener en la deshabituación tabáquica se disminuye al mínimo.

Por otro lado no se si habéis pensado donde se puede clasificar la deshabituación tabáquica. En todo caso sería una adicción encuadrable en algunas ocasiones en el DSM-IV en el apartado de Trastorno por abuso de sustancias (F1x.2x. Dependencia de sustancias). No parece un problema neumológico ni que se reequieran conocimientos de ese campo para abordarla. En todo caso sería en casos extremos un problema psiquiátrico. Y si no lo es, por perfil de formación, los médicos de familia seríamos los más adecuados para tratarlo. Se aducirá que no tenemos tiempo pero, en caso de no tenerlo, no lo tenemos para eso ni para nada. Y puestos a montar unidades específicas podria haberse contado con médicos de familia y haberlo hecho en el ámbito de la atención primaria dadas las características y la alta prevalencia del problema.

La agencia europea EMEA ha publicado(http://www.emea.europa.eu/pdfs/general/direct/pr/59551607en.pdf) el pasado 14 de diciembre la decisión de su comite CHMP de que se informe a los medicos de que la vareniclina puede producir depresion, ideación suicidas o intentos de suicidio. Es decir es un fármaco con determinados riesgos que deben ser evaluados. El problema es que en este caso, como en el del Bupropión, los pacientes nos lo demandan activamente e incluso intentan conseguirlo (y a veces lo consiguen) de la farmacia sin receta médica porque ha sido ampliamente publicitado minimizando sus riesgos.

El hacer responsable a la gente de sus hábitos y apelar a su voluntad para dejarlos (si ellos lo eligen: son libres no hay que olvidarlo) considero que es un requisito previo para cualquier terapia de este tipo. A partir de ahí se puede hacer una restructuración cognitiva o cualquier otro tipo de apoyo psicoterapéutico. Para deshabituar a alguien del hábito tabáquico es razonable seguir un esquema secuencial en función del número de cigarrillos que fume y otras variables entre las que se incluye una evaluación de su salud mental. En muchos casos la gente fuma mucho porque tiene estrés o ansiedad o está deprimido. Y habría que tratar adecuadamente la causa. En otros casos fuman pocos cigarrillos y tiene una adicción psicológica situacional que puede abordarse sin medicación ninguna.

El problema es que a menudo se medicaliza la vida y se trata a los individuos como si no fueran responsables y libres. Creandoles otras adicciones quizás más peligrosas.

Psicofármacos y embarazo

¿A cuántos de nosotros, se nos ha ocurrido pedir el consentimiento informado para prescribir fármacos en el embarazo?. Yo desde luego entono el "mea culpa" porque ni se me había ocurrido. Pero como nunca es tarde para aprender, he decidido que a las embarazadas que deban tomar algún fármaco les indicaré , en la medida de lo posible, que firmen el consentimiento lo más informado que sea capaz de hacer. Esto está en la Ley de Autonomía del paciente del 2002 en materia del dercho a la información y que está disponible en : http://www.institutferran.org/documentos/leyautonomiapaciente.pdf para quién quiera darle un repasito de vez en cuando.

He estado viendo una revision del uso de Psicofármacos en el embarazo, que me parece magnífica y que abunda en esta cuestión. Si pedimos el consentimiento para utilizar fármacos de clase B en el embarazo, imaginad si es importanteen el caso de los psicofármacos , en pacientes que ya los tomaban previamente ó que precisen utilizarlos durante la gestación. El artículo es de Beatriz Martín y está en : http://e2salud.juntaextremadura.net/bibliotecas/hic/sesiones_clinicas/generalidades_psicofarmacos_embarazo.pdf

Que lo disfruteis.

Nos pillan con el carrito del helado

Tomado de El Mundo

Uno de los elementos para medir la actividad científica de un profesional es el número de publicaciones. También es aplicable para puntuar en unas oposiciones.


Cuando por razones de prestigio o necesidad de ascenso en la carrera profesional, la investigación pasa de ser un medio para convertirse en un objetivo, aparece la picaresca y, por qué no decirlo así, el fraude.
Publica o muere; y aparecerán “estudios salami” con una misma muestra, donde colocar como autor a toda la “pandi”. Veremos plagios, autoplagios , tú me pones en tu estudio y yo en el mío, y publicaciones de escaso o nulo impacto.
Importa más la cantidad que la calidad, de manera que hasta un 50% de los artículos no serán citados posteriormente.
En fin, un complejo conflicto de intereses con difícil solución, pero siempre hay una policía vigilante, aunque sea para dar testimonio…

¿Cómo podría cambiar esto?

Carrera profesional

En la incertidumbre y la perplejidad que nos procura la impotencia para ver y elegir lo más conveniente, dadas las dificultades que entrañan los distintos accidentes y circunstancias de cada cosa, a mi juicio lo más seguro, si otra consideración no nos incita, es refugiarse en la opción en la que haya más honestidad y justicia.

Michel de Montaigne Ensayos. Libro 1. Cap XXII. Resultados distintos de la misma decisión
Acantilado 2007



El Dr. K tiene casi 30 años y está a punto de terminar su último año de residencia. Puede ser hombre o mujer y ser médico de familia o tener cualquier otra especialidad. La pregunta es: ¿Qué carrera profesional le aguarda?. Y no me refiero a lo que ahora se entiende de forma devaluada por este término. Me refiero a qué expectativas personales y profesionales puede aspirar y qué puede hacer por conseguirlas. Suponemos que buscará trabajo en el sector público que es con mucho el mayoritario en este país.

A nivel personal el Dr. K tendrá un primer problema. A no ser que sea anestesista o radiólogo o de cualquier otra especialidad muy deficitaria que le permita cambiar fácilmente de ciudad, su posibilidad de encontrar trabajo se verá muy limitada a la comunidad en la que ha hecho la residencia o de la que proceda por familia o en la que encuentre su primer trabajo. Porque una vez que haya conseguido un contrato en un hospital o en un centro de salud es muy probable que le cueste mucho cambiarse. Al menos eso es lo que ha ocurrido en los últimos veinte años. La actual organización autonómica hace que todo conspire para no facilitar la movilidad dentro de este país. Si se es interino o contratado no son factibles los traslados. Suponiendo que se repita la OPE, ésta solo ha permitido optar a una gerencia o a un hospital concreto. En los baremos se incluyen cada vez más condiciones excluyentes como el idioma (no el aprenderlo en un tiempo determinado sino como requisito previo) o el valor que se da al tiempo trabajado en la comunidad en concreto. Esto es algo que ya se ve como normal. Pero ¿es lógico que el Dr. K tenga que resignarse a ello?. ¿Acaso no podría, si así lo prefiere, trabajar unos años en un hospital o un centro de salud de Asturias, un par de ellos en Londres (quizá lo más fácil ), otros en Sevilla, algunos en Badajoz y por fin jubilarse junto al mar en Mallorca?. ¿Acaso experimentar distintos ámbitos de trabajo, conocer gente diferente, cambiar de aires de vez en cuando, no es algo positivo para un profesional, al menos si él lo prefiere por cualquier motivo? ¿Acaso no es eso bueno para el sistema sanitario?. Pero la realidad es que el Dr. K puede quedarse atrapado con facilidad. Quizá tenga suerte y consiga el trabajo donde quiere permanecer toda su vida. Pero si no es así, si por ejemplo, consigue un contrato en un pueblo perdido o un hospital comarcal muy lejano a donde él quiere vivir, lo tendrá crudo. Y no es fácil que de esto le compense ni siquiera el dinero o algunos día más de vacaciones. Eso no estará mal aunque no ha ocurrido hasta ahora. Cualquiera puede estar un tiempo en un sitio que no le gusta e incluso convertirlo en una experiencia enriquecedora si sabe que eso va a ser por un tiempo limitado. Si tiene claro qué puede hacer si quiere salir de allí. Y en estos últimos veinte años no ha estado muy claro lo que el Dr. K hubiera podido hacer, en su circulo de influencia, para salir de donde no le gusta vivir.


A nivel profesional el Dr. K se planteará con qué curriculum le será más fácil encontrar un trabajo que le resulte atractivo y que sea estable. Quizá siempre le han dicho que lo fundamental de un médico es su formación y que si se esfuerza, si estudia, si publica, si hace bien su trabajo clínico al final conseguirá un buen puesto de trabajo. ¿Pero ha sido esto verdad en los últimos veinte años?. ¿Qué tiene que hacer para encontrar un buen trabajo o simplemente un trabajo?, ¿qué curriculum que pueda construir es el más favorable para conseguirlo y dónde tiene que mandarlo?.

Tengo la sensación de que en el ámbito hospitalario lo fundamental ha sido y es, fuera del azar, el tener buenas relaciones (o padrinos), el que las tenga el jefe del servicio en el que se haya hecho la residencia, esperar el soplo de un compañero. Quizá sea importante la formación pero no sé si es lo determinante. El hecho de que durante muchos años no haya habido oposiciones periódicas con temarios y baremos claros y estables lo que ha alentado es el clientelismo (con tanta tradición en este país) y la sumisión. La OPE solo ha sido un paripé que ha legitimado eso. Los peores augurios se han cumplido. Una vez dentro del sistema no hay ninguna evaluación (y en muchos casos valoración) de la competencia clínica que tampoco sirve para progresar.

En atención primaria ha habido oposiciones, en los últimos años autonómicas, con baremos distintos, a veces convocadas el mismo día para no poder concurrir a autonomías distintas. Pero aún así ha habido pocas y erráticas, lo que ha impedido cualquier tipo de planificación. Las deficiencias se trataron de resolver con una OPE que sobre todo valoró la antigüedad para tratar de limitar los daños por tantos años de interinidades. Cuando las cosas se hacen mal durante mucho tiempo cualquier solución es mala. Así que el futuro del Dr. K será encadenar una larguísima serie de sustituciones por los centros de salud de la provincia en la que resida, hasta que tenga puntos (que probablemente no le servirán para otra autonomía) para conseguir una interinidad, quien sabe donde. Nadie evaluará la calidad de su trabajo y es posible que no le sirva de mucho estudiar para su futuro profesional. Puede ocurrir, como en las últimas oposiciones de CLM , que aunque apruebe el examen con un buen número, si es joven, no tenga ninguna posibilidad de conseguir una plaza. La antigüedad será lo determinante. El principio de que el número de aprobados coincida con el número de plazas vacantes parece abandonado definitivamente.

En definitiva el Dr.K puede hacer pocas cosas que estén en su círculo de influencia para conseguir un buen trabajo o siquiera un trabajo mínimamente estable. Aunque sea alguien estudioso, motivado, humano, buen clínico, abnegado, no tendrá ninguna ventaja con respecto a alguien que sea todo lo contrario. No sabrá qué curriculum construirse que le sea favorable. Lo que hoy es un mérito, mañana puede no serlo. Lo que es un mérito aquí puede ser un demérito allí. Quizá el Dr.K pueda optar por entrar en la gestión pero ya se sabe ( o no se sabe) el perfil que hay que tener para eso. O puede liberarse por un sindicato pero no sabe muy bien (o si se sabe) como se llega a ello. O buscar trabajo en el sector privado. Pero no hay demasiados puestos de trabajo en esos sectores.

Ahora hay falta de médicos. Por eso es posible que al Dr. K no le falte el trabajo. Quizá en unos años haya médicos suficientes pero eso, si todo sigue igual, perjudicará al Dr. K porque será todavía más dura la competencia en la arbitrariedad, sin reglas explícitas, con sueldos diferentes por hacer el mismo trabajo en distintos puntos del Sistema Nacional de Salud del mismo país.

A esta alturas no hay más remedio que volver a Montaigne. Ante esta situación, en el río revuelto, puede haber ganancia de pescadores. Puede legitimarse cualquier cosa, por ejemplo abandonarse profesionalmente o justificar cualquier situación que nos beneficie al margen de su racionalidad, simplemente porque así son las cosas, porque hay que ser realistas. Podemos caer en la indefensión o en el Burnout o en cualquier variante de la verborrea autocompasiva. Pueden tener ventajas los menos éticos, los "más listos". Pero quizá porque la situación es incierta y nos deja perplejos convendría reflexionar sobre cual es la postura más honesta y más justa. Y la más inteligente. Y más saludable para Dr. K. Todo un reto.