Dos datos

1º.La Directora del Programa Mundial de Alimentos (PMA) dependiente de la ONU, Josette Sheenan , dice : "Con 3.000 millones de dólares al año, los 59 millones de niños hambrientos que hoy van a la escuela estarían bién nutridos".

2º.Los beneficios de la multinacional Pfizer el pasado año ascienden a 8.104 millones de dólares (sólo de beneficios ,porque los ingresos fueron de48.296 millones de dólares). Con un simple cálculo se podría decir que podría alimentar con dichos beneficios, sin tener pérdidas, a todos los niños hambrientos del planeta durante tres años........................Así que ha decidido despedir a 19.000 de sus trabajadores .

Perdónala...Les Luthiers

Y para compensar , os he prometido al menos una sonrisa cada fin de semana. Ahí va la de hoy , con mis mejores deseos de que os sirva para echar unas risas y reponer pilas para los próximos siete días. Féliz semana

La niña que silenció a la ONU durante 6 minutos y medio

Tengo que reconocer que mis ojos se han humedecido al ver este vídeo . Como este blog tiene como uno de sus fines , el compartir sentimientos, os dejo con este prodigio de discurso, que duró tan sólo 6 minutos y medio pero donde me veo representado por una niña que es portavoz de millones de seres humanos ansiosos por tener un mundo mejor

Ortodoxia médica

"Ningún ser humano tiene mayores oportunidades ni contrae tantas responsabilidades y obligaciones como el médico. Necesita grandes dosis de capacidad técnica, conocimientos científicos y comprensión de los aspectos humanos... se da por sentado que posee tacto, empatía y comprensión, ya que el paciente es algo más que un cúmulo de síntomas, signos trastornos funcionales, daño de órganos y perturbación de emociones. el enfermo es un ser humano que tiene temores, alberga esperanzas y por ello busca alivio, ayuda y consuelo."

Harrison´s Principles of Internal Medicine, 1950

... A pesar de haber transcurrido más de 50 años, en que se han sucedido progresos científicos desde la primera edición de esta obra, todavía hay que destacar que el fundamento de la atención clínica optima es cultivar la relación directa entre el médico y el enfermo.

... La sola aplicación especializada de técnicas de laboratorio y el empleo de las últimas modalidades terapeúticas no bastan para formar un buen médico.

... El facultativo eficiente, para enfrentarse a un problema clínico difícil, debe identificar los elementos cruciales en la anamnesis y la exploración física completas, ordenar estudios adecuados de laboratorio y extraer los resultados fundamentales de las decenas de hojas de computadora para saber si emprende un tratamiento o asume una actitud expectante. Todo médico a diario debe tomar decisiones definitivas, como saber si conviene rastrear un signo clínico o si sería mejor no concederle demasiada atención, así como si un tratamiento planeado conlleva mayor riesgo que la propia enfermedad; esta combinación de conocimientos médicos con la intuición, experiencia y juicio cognitivo define el arte de la medicina, tan necesario para practicarla junto con la solidez de los conocimientos científicos.

... El simple hecho de obtener los datos de la anamnesis da al médico la oportunidad de establecer o reforzar un vínculo peculiar que siente las bases de la relación ideal entre él y su enfermo; dicho proceso permite al facultativo apreciar la percepción que tiene el paciente de la enfermedad, las expectativas del médico y el sistema asistencial respecto a él y las consecuencias pecuniarias y sociales que le impone la enfermedad. Las instalaciones actuales en que se brinda la asistencia pueden imponer limitaciones cronológicas a las visitas que se hagan al paciente , pero es importante no acelera la fase de anamnesis porque él pudiera tenr la impresión de que lo que le relata al médico carece de importancia y de este modo podría omitir datos realmente importantes. Nunca se insitirá demasiado en el caracter confidencial de la relación entre el médico y su paciente.

Harrison. Principios de Medicina Interna. 17 Ed. 2009. Pag 1.

Me leo siempre el primer capítulo cuando una nueva edición del Harrison cae en mis manos. Creo que estos principios son algo previo a practicar cualquier especialidad en cualquier contexto. Es una falacia establecer un dualismo entre lo técnico y lo humano, entre lo científico y lo humanístico. Para ser un médico práctico eficaz hay que integrar conocimientos de distinta procedencia, desarrollar hábitos y habilidades profesionales que permitan cultivar una mirada clínica (un actitud) que promueva ser flexibles y rigurosos, aprender de la experiencia, ser críticos con lo que se cree saber y con los nuevos avances que aparecen cada día. Y siempre teniendo en cuenta que lo importante es pensar en el bienestar del enfermo, garantizar una cierta continuidad de cuidados de tal forma que nunca le falte un interlocutor en el que confíe.

Creo que a partir de ellos podría juzgarse la calidad y el funcionamiento de un sistema de asistencia sanitaria. Y deberían inspirar cualquier sistema formación de profesionales o de evaluación de servicios. Y no estoy muy seguro que sea eso lo que está sucediendo. Aunque creo que no tenemos que perder la esperanza ni dejar de luchar porque esto suceda. Ha habido tiempos peores y siempre han existido buenos médicos.

Inquietudes. Carta abierta al Sr Consejero de Sanidad del SESCAM

Llega el fin de semana, de una semana agotadora en la que ,para variar , nos vemos obligados a ver un promedio de 70-80 pacientes diarios. Y esto viene repitiéndose día tras día desde hace años sin que, al parecer, nadie quiera irle poniendo remedio,no ya el Bálsamo de Fierabrás que todo lo curaba, sino algún que otro parche para no poner en riesgo la salud física de los pacientes ( a mayor número,mayor probabilidad de error), y la salud mental y física de los médicos a los que así nos obligan a trabajar.

Dice Vd, Sr Consejero de Salud del SESCAM , haciéndose autobombo y propaganda en la revista que edita el SESCAM (nº 8) que éste organismo tiene por objetivos:

1º "Aportar soluciones que den respuesta a las necesidades sanitarias de los ciudadanos de C. La Mancha atendiendo sus demandas y mejorando la atención para satisfacer sus expectativas,incrementandolos niveles de calidad percibida".

Debe ser que una" solución " sea el que no haya unas agendas adecuadas y flexibles para dar una atención de calidad, y que ha sido establecida por algunos organismos, incluida la OMC, en un promedio de 10 minutos por paciente y no de 3 ó 4 minutos como ocurre en la mayoría delos centros de salud, con la subsiguiente merma de esa calidad que Vd dice defender, pero que hace poco por que se lleve a cabo.

También debe ser una "solución"el que el médico de A. Primaria tenga que hacer todas las recetas del sistema, aunque hayan sido generadas en el Hospital General de Pontevedra .

Otra de sus " soluciones " es tener que ir por ejemplo al cardiólogo,aunque tengan que desplazarse 50km, para que les prescriba unas medias de compresión normal ...., debe ser por lo que confían en los médicos de familia. Y así infinito número de " soluciones" que están pensadas con los piés (donde se sabe que no hay neuronas) para complicar la vida a los médicos de familia y disuadir a aquellos que cometen la osadía de pensar ó de formarse en cualquier aspecto de su especialidad (comunicación, cirugía menor, ecografía, psicoterapia, prevención...), porque le recuerdo que la Medicina de familia es una especialidad también y los que nos dedicamos a ella somos médicos especialistas.

2ª "Crear un proyecto y modelo de organización sanitaria pública de calidad, de todos y para todos, que integre sus trabajadores y propicie su continuo desarrollo personal y profesional".

Casi me echo a llorar cuando he leído ésto. Así que , ¿comenzar a trabajar a las 8 de la mañana y terminar a las 5 ó las 6 de la tarde es un modelo de organización sanitaria de calidad? ¿ver un paciente cada 5 minutos (en teoría) , más las urgencias y pseudourgencias que se presenten, atender las llamadas telefónicas que el usuario tenga a bién realizar, hacer los domicilios a partir de las 4 de la tarde y ver deprisa y mal a un enfermo terminal ó verlo un poco mejor dedicándole el tiempo que necesite, a costa de llegar a casa a comer a las 18,15 horas , es un modelo que propicia mi desarrollo personal y profesional?. ¿Y la carrera profesional, Sr. Lamata, también es un modelo de carrera de calidad y que propicia el desarrollo profesional y estimula a los que desde dentro del sistema se esfuerzan en hacer las cosas cada vez mejor? ¿O por el contrario ,premia a los que no pegan ni golpe,ni se preocupan más que por el horario y que cobran los grados I (3000 euros/año, II (6000 euros/año)y próximamente el III(9000 euros/año), sólo por llevar un determinado número de años ejerciendo, no haciendo mas que cubrir el expediente? . No somos borregos como los de la foto de Maltete:

¿Porqué no se diferencia con la carrera profesional a los profesionales que sí intentan dar calidad a su trabajo, asumiendo responsabilidades e intentando cumplir objetivos en salud, dando una asistencia integral, realizando docencia y asumiendo tareas de investigación?

Venga, Sr Lamata , Vd sabe que es imposible realizar este trabajo en las condiciones que ahora nos están exigiendo, por mucho que quiera echarnos flores diciendo que sin los profesionales no hubiera sido posible alcanzar lo alcanzado hasta ahora. Agradezco ese comentario pero echo de menos el compromiso de poner a la A. Primaria como eje del Sistema y echo en falta las ideas para llevarlo a cabo y algunas disposiciones en ese sentido como las denunciadas por mi compañero de blog, en lo tocante a pruebas complementarias, prescripción de fármacos y dispositivos sin la tutela del especialista, no realizar burocracia inducida.... ¿Para cuándo Sr.Lamata, tiene previsto disposiciones en este sentido? ¿O es que sus asesores y responsables de A. Primaria no le tienen informado de ésto ó no le asesoran debidamente? Porque si es así ...la solución podría empezar por ahí ,pero en cualquier caso no veo porqué sin más dilación no emite una circular ó una disposición donde se nos quiten labores de burocracia inútil ó se nos autorice a solicitar exploraciones complementarias que sí redundarían en beneficio de la población que tiene a sus médicos de cabecera como coordinadores de sus necesidades en salud.

Mientras tanto, es como si se nos obliga a circular a 200 Km /hora en una carretera comarcal por la que está prohibido circular a más de 50 km/h , y así la probabilidad de un "accidente" se multiplica a cada minuto que pasa. Casi como a aquellos trabajadores de los rascacielos de principios del siglo pasado , eso sí con media hora para el desayuno:

En espera de sus noticias:
Atte: Antonio Ruiz. . R 25 de Médico de Familia.
C. Salud de Porzuna .

Lo que hacemos ...

Todo tipo de informes y certificados por las causas más peregrinas, recetas de todo tipo y origen (especialistas, privados, residencias, amigos, vecinos, internet, peluqueras, etc.), partes de incapacidad sin criterio, ni posibilidad de control.
Todo ello sin ayuda de ningún tipo, bordeando la legalidad y cayendo muchas veces en el servilismo.

Un colectivo que no tiene la fuerza y dignidad suficiente para solucionar definitivamente esta cuestión, probablemente no sea capaz de resolver ningún problema importante. Es difícil encontrar un grupo tan acomodaticio, falto de carácter y liderazgo como el de los médicos de atención primaria del sistema sanitario público de salud.

Rafa Bravo dixit http://rafabravo.wordpress.com/2009/01/21/y-lo-que-se-hace-es/

(ver también lo que hay que hacer en http://rafabravo.wordpress.com/ )

Y más que hacemos y a lo que nos resignamos (esto lo digo yo, a bote pronto, en función de lo que vivo cada día y se me viene ahora a la cabeza):

• Ver a diario listas de pacientes que impiden un mínimo rigor en el manejo clínico aceptando como normal una práctica precaria y elemental (demasiado rápida en cualquier caso) que impide el desarrollo de nuestra especialidad y que inevitablemente conduce a errores o a deterioros evitables de la relación asistencial por no poder satisfacer las expectativas del paciente. Aceptar ver todos los que se apuntan en la lista hasta las 14 horas por el motivo que sea para satisfacer las expectativas que crean nuestros políticos.


• Recetar largas listas de fármacos en muchos casos no prescritos por nosotros sin la posibilidad de analizar con un mínimo rigor las interacciones que inevitablemente se producen entre ellos.


• Asumir las listas de espera del hospital (lo que supone que el paciente sigue viniendo con frecuencia a nuestra consulta y sigue siendo responsabilidad nuestra) sin recibir siquiera un informe clínico cuando al fín es visto por el especialista en la consulta correspondiente(que tiene un número limitado de pacientes y un tiempo mínimo por cada uno de ellos) . Y que esto no sea reivindicado por la GAP año tras año.


• Asumir que no podemos recetar ciertos fármacos o accesorios que precisan visado pero cuyo control depende de nosotros: pañales, alimentación enteral, Plavix, sillas de ruedas, etc.


• Tener limitada la petición de pruebas complementarias y el acceso a los resultados de las solicitadas por el especialista hospitalario. Por ejemplo anatomía patológica.


• Aceptar que nuestra historia clínica informática no sea la misma que la del hospital (o a la inversa) y común para todo el pais. Esto solucionaría muchos de los problemas de coordinación y comunicación entre los dos niveles. Y mejoraría de inmediato la calidad de atención de los pacientes.


• Aceptar no conocer ningún tipo de indicadores de calidad clínica de nuestros Hospitales de referencia. Igualmente que no se hagan estudios naturalistas sistemáticos (fáciles de llevar a cabo en una historia informática) para evaluar la eficacia de lo que estamos haciendo.


• Aceptar llevarse a lavar la lencería a nuestra casa después de una guardia aunque esté manchada de sangre u otros fluidos potencialmente peligrosos. Tener que mendigar un pijama o una bata porque no te quieren dar más de uno al año, aunque hagas varias guardias al mes. (¿es imaginable esto en un hospital, en un quirófano por ejemplo?).


• Aceptar ser evaluado e incentivado por el ahorro en farmacia pero que no haya ningún tipo de evaluación de la calidad clínica. Es imposible mantener un mínimo prestigio como especialidad si la consulta de atención primaria la puede pasar cualquiera (y sabéis a qué me refiero).


• Aceptar que las consultas de atención primaria, las urgencias de atención primaria y las urgencias hospitalarias sean los puntos más precarios del sistema de salud. Curiosamente donde los médicos de familia trabajamos mayoritariamente.


• Aceptar formar MIR en unas condiciones que no permiten la docencia. ¿Cuántos centros docentes tienen demandas por debajo de 30 como marcan los ratios exigidos?. ¿Para qué los estamos preparando desde el principio?.


• Aceptar que la entrada en cada servicio de salud sea distinta y cada vez más arbitraria y alejada del mérito profesional. Imposible para alguien joven sacar unas oposiciones cuando hay muchos más aprobados que plazas y lo determinante es la antiguedad o méritos ligados al idioma o a cuestiones locales. Aceptar sueldo y condiciones diferentes para un mismo trabajo según la autonomía en la que se trabaje.
  

Recuerda

Hace poco volví a ver “Recuerda”, la magnífica película de Alfred Hitchcock, en la que Gregory Perck interpreta a un médico con amnesia que cree ser culpable de un asesinato. Ingrid Bergman, una joven psiquiatra enamorada de él en la película, trata de bucear en su inconsciente a través de sus sueños (a los que Dalí pone decorados alucinantes para dramatizarlos) y de lo que desencadena su angustia hasta el desmayo (la visión de rayas negras y blancas) para conseguir que recuerde lo que en realidad pasó, lo único que podría liberarlo de su culpa y curarlo, demostrando de paso su inocencia. La película realizada en 1945 cuando el psicoanálisis estaba muy de moda en EE.UU parte de la hipótesis psicoanalítica de que tendemos a olvidar las circunstancias muy traumáticas, como un mecanismo de defensa, y a veces eso causa patología mental que solo puede ser mejorada haciendo que emerjan los recuerdos reprimidos.

De una hipótesis parecida parten las “Terapias de recuperación de memoria” que se pusieron muy de moda en los años 90 del siglo pasado. Un paciente podía acudir a una consulta con síntomas de ansiedad relacionados con algún problema de la vida, por ejemplo un divorcio. Entonces el psiquiatra lo sometía a hipnosis, a medicaciones psicotrópicas e incluso era ingresado en algunas periodos en una clínica de salud mental. Y tras un tiempo comenzaba a recordar, por ejemplo, que había sufrido abusos sexuales en la infancia y que había participado en actos de canibalismo. Según el psiquiatra estas experiencias traumáticas habían generado en la psique del paciente toda una gama de personalidades diferenciadas llamadas alters (del latín alter, otro), un Trastorno de personalidad múltiple (TPM). La curación pasaba por dar voz a estas personalidades, por animarlas a expresarse a pesar de que fueran una fuente de angustia al paciente. Incluso en casos de abuso algunos pacientes eran animados a denunciar judicialmente a los familiares implicados. Curiosamente este tipo de diagnóstico comenzó a dispararse a partir de una película Sibil (1973) sobre un caso de TPM. Hasta entonces no llegaban a 50 los casos de TPM asociados a abuso infantil. En 1994 el número se habían disparado hasta llegar a 40.000.

Sin embargo a partir de un determinado momento comenzaron a llover las denuncias de los pacientes que no solo no mejoraban sino que estaban peor, y muchos comenzaron a sospechar que esos recuerdos habían sido implantados por sus psiquiatras. La Asociación Psiquiátrica Americana (APA) tuvo que intervenir y advertir a los pacientes de la escasa fiabilidad y probable iatrogenia de este tipo de terapias. Incluso decidió sacar de la última revisión del DSM-IV la categoría de Trastorno de Personalidad Múltiple y cambiarlo por el de Trastorno de Identidad Disociativa. Los juicios, que dieron lugar a fuertes indennizaciones, sacaron a escena las grabaciones de la terapias donde podía apreciarse la psicodramatización de las situaciones traumáticas y cómo era posible que esa “imaginología dirigida” hubiera podido producir cambios permanentes en el cerebro similares a los de síndrome de estrés postraumático, con afectación de la amigdala, corteza prefrontal medial e hipocampo. Los pacientes tenían con frecuencia crisis de pánico ante ciertos desencadenantes: por ejemplo, un cabello en una pizza rememoraba un acto de canibalismo, el humo del tabaco las quemaduras que supuestamente le había infligido su tio, etc.

Frente a la hipótesis de que los recuerdos traumáticos tienden a olvidarse, actualmente todas las investigaciones parecen probar lo contrario. La excitación emotiva tiende a reforzar los recuerdos, quizá porque la memoria trata de recordar situaciones amenazantes para tratar de evitarlas en el futuro. Por otra parte una amplia revisión de investigaciones llevadas a cabo por Richard Bryan de la Universidad de Nueva Gales del Sur y Anke Ehlers, del King´s College han demostrado que la rememoración de experiencias traumáticas al poco de un acontecimiento aterrador puede provocar un estrés innecesario e impedir la recuperación del equilibrio mental. A veces el olvido puede constituir la mejor solución para recuperar la salud mental.

Uno de los problemas con nuestros recuerdos es que al cerebro le puede costar trabajo diferenciar cuales están basados en experiencias reales y cuales se deben a experiencias no reales inducidas por diversos medios (por ejemplo películas o referidas por otros). Elisabet F. Loftus y Jacqueline E. Picker diseñaron en 1995 un estudio curioso sobre 24 voluntarios. Se pusieron en contacto con su familias y tras recopilar información sobre sus vidas elaboraron un librito de recuerdos que contenían acontecimientos reales de su infancia junto con una historia inventada según la cual se habían perdido en un centro comercial cuando contaban cinco años de edad. El 29% de los sujetos “recordaba” el suceso falso e incluso eran capaces de referir detalles del mismo.

A veces he pensado que en muchas ocasiones he sufrido de forma intensa o tenido pesadillas por cosas que nunca he vivido. La sugestionabilidad es una característica muy importante en el ser humano (sobre todo de algunos) y puede ser fuente de todo tipo de manipulaciones como se ha demostrado históricamente. Cuando confluye un determinado tipo de estímulos culturales, un “sanador” con carisma y seguridad en sí mismo y un paciente sugestionable la manipulación emocional potencialmente iatrogénica puede estar cantada. Los casos extremos de Rasputín(http://www.drugfarma.com/spa/sexologia/02numerosanteriores/numero4_2007/07reflexiones_sexologia/01.asp), Karaczid y la de tantos otros con parroquia incondicional, algunos con títulos médicos relumbrantes son un ejemplo que se repite una y otra vez a lo largo de distintas épocas.

Lo que recuerda que aunque el constructivismo impregna muchas de las corrientes psicoterapéuticas nunca hay que perder de vista el valor de los hechos objetivables y una saludable actitud científica a pesar de lo brillante o elocuente que parezca un determinado discurso. Y también una permanente mirada crítica ante lo que hacemos. Estos hechos que serán revisables ocurrieron hace apenas una década y no se han leido grandes análisis críticos en la literatura médica. Siempre me ha llamado la atención la aparente naturalidad con la que los médicos encajamos nuestros errores. Y quizá en este momento estemos haciendo cosas que serán motivo de escándalo dentro de unos años.

La principales ideas de este post está sacadas del artículo: Lambert K, Likienfeld. Borrones mentales. Mente y cerebro nº 34 /2009.