Errores en comunicación (1)

Siguiendo con la serie de "Errores en ......." que me parece una muy buena manera de aprender para mejorar, hoy voy a enumerar una serie de errores habituales en la entrevista clínica , que son errores que a mí me parecen muy serios, porque se cometen en la fase en la que deberíamos estimular al paciente para transmitirle que estamos atentos e interesados en lo que le sucede, es decir en la fase de escucha activa. Como sabeis , la escucha activa es entender, comprender o dar sentido a lo que se oye. La escucha efectiva tiene que ser necesariamente activa por encima de lo pasivo. La escucha activa se refiere a la habilidad de escuchar no sólo lo que la persona está expresando directamente, sino también los sentimientos, ideas o pensamientos que subyacen a lo que se está diciendo. Para llegar a entender a alguien se precisa asimismo cierta empatía, es decir, saber ponerse en el lugar de la otra persona.

Pues bién , las recomendaciones para mejorar, ó para hacer bién esta fase , crucial , de la entrevista son:

- No interrumpir al que habla.

- No juzgar.

- No ofrecer ayuda o seguridades prematuras: "veras como todo se arregla"

- No rechazar lo que el otro esté sintiendo, por ejemplo: "no te preocupes, eso no es nada".-

- No contar "tu historia" cuando el otro necesita hablarte.

- No contraargumentar. Por ejemplo: el otro dice "me siento mal" y tú respondes "y yo

también"

- Evitar el "síndrome del experto":Tienes las respuestas para todos los problemas del

paciente , antes incluso de que te haya contado la mitad.

En el contexto habitual en que nos vemos obligados a trabajar, de agendas con 5 minutos por paciente, interrupciones frecuentes, urgencias y pseudourgencias que no podemos demorar....intentad repasar, analizar una por una estas recomendacioness y ..... deducir cuántos y qué errores cometemos cada día en este tema, y además quién esté libre de pecado que tire la primera piedra . Sin olvidar que también tienen algo que decir en esto de las agendas nuestros sesudos dirigentes sanitarios, a los que hay que seguir recordándoles que vemos a personas que enferman y que por tanto compartimos emociones si hay tiempo para que se generen porque como decía Paul Ekman "Las emociones desempeñan un papel vital en nuestra vida, nos unen como personas, determinan nuestra calidad de vida y están presentes en cualquier relación" .

Un poco de humor para el conflicto judeo palestino

Dados los penosos acontecimientos perpetrados por Israel en él comienzo de este año, me he acordado de que Golda Meir decía que la guerra judeo -palestina terminaría el día que ambas partes amaran más a sus hijos de lo que odian a la otra parte.

Como en todos los conflictos, un poco de humor no viene mal para tomarse un respiro así que ahí va y que nadie interprete el chiste como que los de Israel siempre se salen con la suya......, sólo lo pongo para intentar hacer sonreir a todo aquel que tenga sensibilidad con este tema y que sufren con todas esas atrocidades.

El representante de Israel ante las Naciones Unidas:

- Antes de empezar mi discurso querría contarles algo sobre Moisés:

Cuando Moisés golpeó la roca y de ella salió agua, pensó "Qué buena oportunidad para darme un baño". Se quitó la ropa, la dejó junto a la roca y entró al agua. Cuando acabó y quiso vestirse, su ropa no estaba allí. Se la habían robado los palestinos.

El representante de Palestina saltó furioso y dijo:

- ¡¿Qué dice!? ¡Si los Palestinos no estaban allí entonces!'.

El representante de Israel sonrió y dijo:

- Y ahora que ha quedado esto bien claro, comenzaré mi discurso.................

Excelencia clínica

Desde el Centro Cochrane nos piden demos difusión a esta excelente herramienta de búsqueda bibliográfica de la mejor evidencia disponible:

Se ha puesto en marcha el metabuscador en salud Excelenciaclinica.net. La herramienta, especializada en información sobre evidenciacientífica, ha sido desarrollada en el marco del Plan Nacional deCalidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad yConsumo español, gracias a un acuerdo con el Centro CochraneIberoamericano.

Mediante esta nueva herramienta los usuarios podrán obtenerinformación de calidad sobre evidencia científica y práctica clínica.

EXCELENCIACLINICA.NET (http://www.excelenciaclinica.net/) permite realizar consultas de información de forma unificada y sin restricción, en inglés o en español indistintamente, facilitando el enlace a los mejores recursos de acceso libre.

Además, traduce las búsquedas de forma automática a uno u otro idioma con el propósito de ayudar a los profesionales sanitarios a localizar la mejor evidencia disponible para respaldar la práctica clínica.La herramienta, basada en la plataforma TRIP Database, busca tanto enInternet como en bases de datos especializadas y los criterios de calidad del buscador sólo dejan entrar páginas acreditadas por la evidencia científica.

Al ser un buscador especializado, el usuario tiene la seguridad de que la información obtenida está acreditada y validada.Actualmente, esta herramienta permite la búsqueda integrada en los siguientes recursos en español:

-Agencias Iberoamericanas de Evaluación de Tecnologías Sanitarias-Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas

-Compendio de Cuidados basados en la evidencia (JBI COnNECT)

-GuiaSalud

-Kovacs (Revisiones del dolor de espalda)

-Bandolera

-Evidencia. Actualización en la práctica ambulatoria

-Evidence-based Medicine, ed. Española

-Evidencias en Pediatría

-Gestión Clínica y Sanitaria

-Guías Fisterra

-Guía de Prescripción Terapéutica de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios

-PREEVID: Preguntas basadas en la evidencia

-Resúmenes de Evidencia de JBI COnNECT

-Otros recursos, como MedlinePlus y ScIELO.

El acceso está disponible desde:http://www.excelenciaclinica.net/

La herramienta es muy intuitiva y fácil. Ya teneis un lugar para hacer búsquedas bibliográficas exhaustivas y de calidad , sin necesidad de saber apenas inglés.

Errores en Cardiología (1)

Los errores médicos son mucho más frecuentes y serios que lo que deseamos aceptar o ni
siquiera pensar. La Academia de Medicina de Estados Unidos en el
documento «Errar es humano» publicado en el año 2000, estimó en 44.000 a 98.000 las muertes al año en ese país como consecuencia directa de errores médicos.


Os presento un caso en que se decide tratar al ECG y no al paciente:
Paciente de 80 años, sexo masculino. Parkinsoniano en tratamiento con L-Dopa a dosis elevadas. Asintomático desde el punto de vista cardiovascular.Durante un ECG de control se decide su traslado a urgencias para valoración. El ECG era compatible con una taquicardia ventricular polimorfa :






¿Asusta, verdad? ¿Qué le ponemos: amiodarona..., oxígeno........? ¿preparamos el desfibrilador?
Durante el traslado con la UVI móvil, se lo estuvieron pensando.........afortunadamente, pues había una discordancia total entre el trazado electrocardiográfico y la situación clínica del paciente. Pero los llevaban ...de corbata.

A su llegada a la urgencia hospitalaria, el paciente seguía asintomático desde el
punto de vista cardiovascular y, a alguién sensato se le ocurrió acordarse que el paciente era Parkinsoniano , y que a lo peor todo era debido al temblor que presentaba como parte de su enfermedad, así que, tras esperar unos minutos a que el paciente tuviera menos temblor, le repitieron el ECG, que mostró el trazado siguiente:


Es decir ..absoluta normalidad.
Moraleja : No tratar Radiografías,ni ECG,ni TAC ni RMN.............. hay que tratar al paciente.y como decía Boskov que "fútbol es futbol", yo lo parafrasearía diciendo "la clínica es la clínica.......y todavía sigue siendo lo más importante". Es decir que las enfermedades no existen fuera de nuestros pacientes. No olvidarlo ,por favor.

La solución a las Listas de Espera. Contratar Gerentes chinos

Si son capaces de hacer esto en un tren.......

Dr. tengo mareo ..¿serán las cervicales otra vez?

Hoy he visto entre citas a demanda (46), programadas (6) , burocráticas (35) y avisos a domicilio (5) a 92 pacientes. He llegado a casa a las 6 de la tarde y debo reconocer que con la sensación de que he procurado hacer las cosas como mejor he sabido. No obstante, el tema que me ha estado rondando en el camino a casa , han sido dos pacientes, de 48 años una y de 62 la otra, que han venido a consulta porque tenían sensación de mareo , inespecífica, sin ningún dato clínico de vértigo ni de inestabilidad ó alteración neurológica. Al preguntarles aquello de ¿a qué lo atribuyen? , las dos han repetido lo mismo: "deben ser las cervicales, como ya me dijo un médico cuando fuí a........., así que vengo a que me mande a rehabilitación".

Si buscais en Google la entrada "mareo por las cervicales" vereis con sorpresa, que hay unas 33.000 entradas al tema. Alucinante. Existen muchos "engañabobos" que ofrecen incluso aparatos para descompresión de las cervicales para quitar el supuesto mareo.

La artrosis cervical es un cuadro clínico muy frecuente, cuya característica principal es la compresión de las articulaciones de la columna vertebral. El cartílago interpuesto entre las vértebras sufre un proceso de desgaste a partir del cual surgen las complicaciones que aparecen en este trastorno.

Es una enfermedad muy común, pudiendo observarse signos de artrosis de la columna vertebral, en radiografías del 20% de las personas entre 20 y 30 años de edad, en el 80% de las personas de más de 60 años y en casi todas las personas de más de 80. Según esto debería tener este mareo en unas 250 personas de mi cupo , todas ellas mayores de 80 años., y en un porcentaje elevado en otras 200.

Las “cervicales” son con frecuencia el origen de diferentes síntomas, como dolor en el cuello o de cabeza, tensión muscular o molestia irradiada a los hombros y brazos.

Sería excepcional que la artrosis cervical originase síntomas tan frecuentes como el mareo, la sensación de inestabilidad y el vértigo. Normalmente estos síntomas tienen su origen en problemas neurológicos, de visión y en alteraciones en el oído o en el órgano del equilibrio, que se sitúa en la proximidad del órgano de la audición. Además, con mucha mayor frecuencia son los estados de ansiedad, que se acompañan de mala relajación y tensión muscular, o los estados de depresión, los responsables de estos síntomas de mareo, aunque este origen psicológico de los síntomas sea difícil de reconocer y de aceptar por parte de los pacientes

El antiguo Síndrome de Barré Lieu ó síndrome cervico -cefálico , que incluía dolor occipital asociado a mareo, inestabilidad en la marcha y parestesias en el vértice craneal, debidas a un trastorno en la irrigación cercrebral por los osteofitos derivados de la artrosis, ya no se sostiene científicamente y es una entelequia que pertenece , afortunadamente, a la Hª de la Medicina.

Existen fundadas razones para creer que este síndrome pertenece a los trastornos de índole psicosocial. Así que si conoceis a colegas que sigan diagnosticando mareos por esguinces de cervicales, artrosis......y demas parafernalia , sospechad que hace tiempo que no leen más que el Marca (que yo también leo , pero además de otras cosas) y si podeis, por solidaridad corporativa ,le decís que cambie de diagnóstico y si no quiere abordarlo él ,que envíe a la paciente al psicólogo , que será más conveniente para todos.

Si el paciente con dolor cervical tiene realmente inestabilidad a la marcha ó défici neurológico la cervicalgia sería sospechosa de ser de causa orgánica grave.

Lo malo es que todavía hay colegas de todas las edades que siguen somatizando pacientes diciéndoles lo de que "el mareo que presentan será de las cervicales", y claro ó les extirpamos las cervicales ó invertimos unos cinco minutos en explicarles este tema para evitar la cronificación del síntoma y que hagan una atribución adecuada del síntoma. Pero claro, cinco minutos de la explicación + otros cinco minutos de la exploración y la anamnesis+ otros 3-4 minutos en registrar toda la visita supone el arriesgarse a llegar a casa a las seis de la tarde.

Las mejores páginas web en educación sanitaria a pacientes

Cada vez me parece más importante el tema de la educacion sanitaria a los pacientes, que en los primeros tiempos de la A. Primaria en este país cogimos con tanto entusiasmo como después fuimos abandonando, porque dejamos de creer en ella. Locuras de juventud. Con el paso de los años y con la crencia cada vez más afianzada en la medicina centrada en el paciente, hemos vuelto a darle la importancia que creo que se merece en nuestro sistema de salud , que es mucha desde mi punto de vista. Otro cantar es ¿quién debe hacerla?. Yo opino que cualquier persona que tenga conocimientos, incluidos profesionales y no profesionals. Hay temas para los que los mismos pacientes son más expertos que un profesional pàra transmitir sentimientos que ayuden a afrontar un problema de salud ó un cambio de estilo de vida.

Para los que sí creais que la Educación pra la Salud es importante os dejo 3 enlaces que me parecen de gran calidad, no están sesgados por intereses comerciales y abordan todas las enfermedades relevantes, las más prevalentes y de mayor impacto social:

1ª FISTERRA: http://www.fisterra.com/Salud/index.asp . Pensado para los profesionales de A. Primaria. Cuenta con acreditación HON. La web más popular entre nosotros.

2ª MEDLINE PLUS: http://medlineplus.gov/spanish/. Información de la Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos y de los Institutos Nacionales de salud.Información sobre fármacos, noticias sobre salud.... No contiene publicidad y cumple todos los criterios de calidad. Ideal para los pacientes interesados en conocer cosas sobre su enfermedad.

3ª FORUMCLINIC: http://www.forumclinic.org/ Material de todas las enfermedades más prevalentes, utilizando la mejor evidencia clínica disponible. Está financiada por el BBVA, pero está acreditada con Código HON y no tiene ningún interés comercial. En ella participan el Hospital clinic de Barcelona y autores tan prestigiosos como Gené Badía y otros. Os la recomiendo por que tiene foros,material para imprimir, vídeos que pueden usarse para educación para la salud en diabetes, hipertensión, cardiopatía isquémica, artrosis,catarros........ Muy recomendable. Contiene información que ayuda a manejar los problemas bajo el principio bioético de la Autonomía del paciente, lo que para mí , es extraordinario.