Solución al Caso Clínico de los Jueves nº 10 . Una Sombra sospechosa

El pasado jueves planteábamos el caso de una paciente con una imagen  sospechosa en la placa de tórax, descubierta casualmente hace dos años, que permanece estable desde entonces, y que en la placa lateral se aprecia que está situada en el mediastino posterior

- El mediastino está dividido en diferentes partes y en cada una tiene diferente contenido

Compartimentos Mediastínicos

La  imagen de nuestra paciente se encuentra en el mediastino posterior , donde puede haber ganglios, contenido intestinal herniado  y nervios raquídeos y del sistema simpático. No existían síntomas digestivos ni respiratorios , por lo que se hace improbable la hernia diafragmática como causa. Así que nos quedarían:

Contenido   y Patología del Medistino Posterior:



Así pues, si la lesión ya existía desde hace al menos dos años, podemos descartar el  "terrible Linfoma" y tendríamos como primera probabilidad , tal como muchos habíais dicho (¡qué gozada ver vuestro acierto clínico!) un Tumor Neurogénico que es la primera posibilidad  por su frecuencia en esta zona y la evolución lenta y benigna .Ya veremos si se trata de un tumor neurogénico de vainas ó de celulas ganglionares. Los tumores benignos del mediastino  son asintomáticos (95%) y constituyen muchas veces un hallazgo radiológico, como ocurrió en nuestra paciente.
Enhorabuena a los que habeis dado con el diagnóstico acertado y gracias a todos por participar. Todas las respuestas estaban razonadas y eso es lo más importante en este "juego". Gracias ,de nuevo por vuestra participación.

APENDAGITIS

- Acabo de llegar del Congreso de Ecografía que se está celebrando en Córdoba en el que entre otras cosas, he oído esta palabreja, que hasta ahora no había tenido el gusto de conocer. Resulta que hay que conocerla porque puede presentarse como un abdomen agudo , generalmente en flanco izquierdo
 Es una entidad autolimitada y benigna de los apéndices epiploicos del colon secundaria a la torsión del pedículo vascular o trombosis espontánea del drenaje venoso de estos.

La apendagitis epiploica aguda y el infarto de omento son procesos inflamatorios intraabdominales que se manifiestan clínicamente como dolor abdominal agudo, localizado con mayor frecuencia en flanco o fosa iliaca derecha, en el caso del infarto omental, o izquierda, en la apendagitis epiploica.
El cuadro clínico puede simular tanto una diverticulitis aguda, como una apendicitis. 

Las características ecográficas son:

Masa ovalada hiperecoica bajo el punto de máximo dolor

Halo hipoecoico en la periferia de la lesión

Adherida a la pared anterior peritoneal

No Compresible

En general de tamaño < 5 cm

Masa ovmaalada hiperecoica bajo el punto de máximo dolor

Halo hMipoecoico en la perifería de la lesión

Adherida a la pared anterior peritoneal

 El tratamiento es conservador  con analgésicos y AINE. Aquí teneis una sesión de los residentes del hospital de León al respecto

¡ Siempre es tiempo de aprender!

Normalmente &lt

El Caso Clínico de los Jueves. Caso nº 10 .Una sombra sospechosa

- Paciente mujer, de 41 años , con antecedentes de Obesidad Mórbida que decide intervención con cirugía bariátrica para lo que se realiza analítica y placa de tórax (ya sabemos que ésto es más que discutible en personas jóvenes, pero...). Y la analítica resulta completamente normal ,mientras que en la placa de Tórax , se visualiza  "algo anormal" en la zona retrocardíaca izquierda . Esta imagen ya  estaba en una placa previa de hace dos años, que le hiciero en urgencias:

 

Actualmente está asintomática y las placas de tórax  son las siguientes:

¿Podríais aventurar posibles diagnósticos de dicha imagen sin daros varias  opciones  ?  Venga,  animaros y lanzaros a la piscina, que el mundo es de los valientes. La solución , el domingo.

Rumores que asustan

- En estos días , han llegado a mis oídos (que ya van siendo algo duros para algunas cosas), que  es intención de nuestros dirigentes del Sescam terminar con las libranzas de las guardias en Atención Primaria ,  para ahorrar costos en la Sanidad Pública.

Sí amigos, habeis leído bién, no son alucinaciones visuales lo que acabo de escribir. Al parecer, algúna de las preclaras mentes de algún despacho en los que se sientan muchos de los que no dan un palo al agua, ha parido la posibilidad de que se terminen dichas libranzas que están refrendadas por los tribunales y por el Derecho Europeo (  Directiva Europea 93/104/CE) . ¿Y cómo van a hacerlo?  

Pues , sencillamente, haciendo desaparecer las guardias de 17 horas. Te acortan el horario de las guardias, dejándotelo hasta las 8 de la tarde y así puedes descansar las 12 horas reglamentarias, con lo que al día siguiente no libras  y se acabó el problema. El resto de horas las cubrirán médicos PEAC ( Personal Equipo Atencion Continuada) que contratarán al efecto para cubrir un número determinado de horas en el área de salud  y así les saldrá más barato que con el sistema actual, que recordamos ha sido un logro perseguido hace  décadas y logrado hace poco más de tres años. ¡Qué poco dura la alegría en casa del pobre! .

 Por si no os habeis percatado , ésto también supondría una merma de unos mil euros menos al mes en nuestra ya castigada y menguada  nómina mensual, ya que haríamos cuatro tardes de guardia de 5 horas (desde las 15h. hasta las 20 h.) y por lo tanto haríamos 12 horas menos de las actuales por cada guardia , que si son cuatro al mes , hacen un total de 48 horas menos y a 22 euros por hora .........unos 1000 euritos menos. ¿Qué os parece la jugada?

  Ya digo que ésto es sólo un rumor que he comentado con algunos colegas y a todos se nos ha puesto un cuerpo de jota que os podeis imaginar. 

 Hace poco tiempo ,  el Dr. Martín Zurro , abogaba por la unión irreversible de las tres Sociedades de Primaria, para terminar con el ninguneo político y presupuestario al que está sometiendo la A. Primaria año tras año en todo el territorio nacional. El enlace al artículo completo del Dr. Martín Zurro en Diario Médico es el siguiente: 

http://www.semfyc.es/es/componentes/ficheros/descarga.php?MTA0Njk%3D

y hay que decir que si esta tropelía se lleva a cabo (y yo añadiría que sin necesidad de que ocurra) , la   unión de las tres Sociedades  (Semfyc, Semergen y SEMG) sería algo de primerísima necesidad. No hacerlo sería un acto tan irresponsable que debería terminar con su desparición por no saber responder a necesidades básicas de sus socios, en el terreno de lo laboral.

 ¿Y los sindicatos, han dicho algo? Me temo que ,. visto lo que están haciendo con casi cinco millones de parados en el país,  yo no esperaría mucho de ellos, salvo que vean una movilización masiva de los médicos y enfermeros de A. Primaria.

  Y respecto a ésto último, si llegara el caso de que se aplicara el disparate que ha dado lugar a esta entrada, la MOVILIZACIÓN  DEBERIA SER TOTAL entre todos los que conformamos el colectivo de A. Primaria. La respuesta debería ser TAN CONTUNDENTE , que se retirara antes de ponerse en marcha.No es de recibo que se siga dilapidando en peonadas, en  liberados sindicales, en personal innecesario , en materiales que se cambian sin venir a cuento (en mi centro están cambiando los ordenadores que pusieron nuevos hace tres años, aunque están funcionando aceptablemente, y supongo que lo estrán haciendo en muchos centros del SESCAM con el consiguiente gasto inútil en estos tiempos que se dicen de crisis),.....Ya está bién de que la A. Primaria pague los platos rotos por la pésima gestión de unos políticos que quieren tapar sus verguenzas  metiéndonos , de nuevo, la mano en el bolsillo  sin el  menor rubor, mientras siguen apoltronados ,  disimulando su ineptitud.  Estaremos atentos, incluso en verano, porque no creo que se atrevan a sacar ésto antes de las elecciones y son capaces de hacerlo en Julio ó Agosto, cuando estemos de vacaciones.

Solución al Caso Clínico nº 9: Una placa que hace dudar

- El pasado jueves presentamos el caso clínico de un varón,  que presentaba lesiones cutáneas y una placa  en la que se apreciaba un engrosamiento hiliar bilateral que podrían ser varias entidades .
Efectivamente, como casi todos vosotros  indicabais en vuestras respuestas, se trataba de un caso de Eritema Nodoso en el contexto de una Sarcoidosis. El Mantoux negativo , hace altamente improbable la presencia de una TBC y la duda estaba en si podría ser un Adenocarcinoma. El eritema nodoso orientaría más a Sarcoidosis, pero hay un signo clínico en la placa lateral de tórax que es el llamado:
 Signo del donut: De forma  muy frecuente es encontrarnos en la placa posteroanterior con hilios
engrosados de los que tenemos dudas de si se trata de hilios de causa vascular o adenopática. El signo del
donut hay que buscarlo en la placa lateral. Si la causa es adenopática, en la práctica totalidad de los casos,
también hay adenopatías subcarinales y por tanto en la placa lateral de tórax veremos una imagen de donut
rodeando la vía aérea a la altura del hilio formada por las adenopatías hiliares bilaterales y las adenopatías
subcarinales. Si la causa es vascular, en la placa lateral, veremos los hilios engrosados pero no la
ocupación subcarinal.

 El llamado síndrome de Lofgren (enhorabuena a los que también habeis recordado que también se llama así), es ésta forma pulmonar de Sarcoidosis.
Además la Sarcoidosis puede cursar con otros síntomas:

 Muchísimas gracias por vuestra participación y enhorabuena por el acierto. Excelentes cualidades clínicas. Hasta el próximo jueves.

El Sentido Común

-Hoy lloramos la muerte de un querido amigo, 'Sentido Común', que ha estado entre nosotros durante muchos años. Nadie sabe a ciencia cierta cuántos años tenía, puesto que los datos sobre su nacimiento hace mucho que se han perdido en los vericuetos de la burocracia.

Será recordado por haber sabido cultivar lecciones tan valiosas como que hay que trabajar para poder tener un techo propio sobre la cabeza; que se necesita leer todos los días un poco; saber por qué los pájaros que madrugan consiguen lombrices, y también por reconocer la validez de frases tales como 'la vida no siempre es justa' y 'tal vez haya sido yo el culpable'.

Sentido Común vivió bajo simples y eficaces consignas (no gastes más de lo que ganas), y estrategias parentales confiables (los adultos están a cargo, no los niños).

Su salud comenzó a deteriorarse rápidamente cuando se aplicaron reglas bien intencionadas pero ineficaces: informes respecto a un niño de seis años acusado de abuso sexual por haber dado un beso a una compañera de clase;  adolescentes que debieron irse a otro colegio por haber denunciado a un compañero distribuidor de droga, y una maestra despedida por reprender a un alumno indisciplinado, sólo hicieron que empeorara su condición.

Sentido Común perdió terreno cuando los padres atacaron a los maestros, sólo por hacer el trabajo en el que ellos fracasaron: disciplinar a sus ingobernables hijos. Declinó aún más cuando las escuelas debieron requerir un permiso de los padres para administrar una aspirina, poner protector solar, o colocar una tirita a un alumno. Aunque eso sí, no podían informar a los padres si una alumna estaba embarazada y quería abortar.

Sentido Común perdió el deseo de vivir cuando los Diez Mandamientos se convirtieron en material risible, algunas iglesias en negocios, y los criminales empezaron a recibir mejor trato que sus víctimas.

Para Sentido Común fue un duro golpe que uno ya no pueda defenderse de un ladrón en su propia casa, pero que el ladrón pueda demandarnos por agresión; y que si un policía mata a un ladrón, estando éste estaba armado, sea inmediatamente investigado por exceso de defensa, cuando no acusado de gatillo fácil.

Y así, muchísimos casos más de nuestra vida terrenal.

La muerte de Sentido Común fue precedida por la de sus padres, Verdad y Confianza;  la de su esposa, Discreción;  la de su hija, Responsabilidad, y la de su hijo, Raciocinio.

Le sobreviven sus tres hermanastros: 'Conozco Mis Derechos', 'Otro Tiene la Culpa', y 'Soy Una Víctima de la Sociedad'.

No hubo mucha gente en su funeral porque muy pocos se enteraron de que se había ido.  Si aún lo recuerdas, hónrale difundiendo este escrito a toda la buena gente que lo conoció y valoró.

En caso contrario, únete a la mayoría y, ¡no hagas nada...!

Anónimo (recibido por correo electrónico)

El Caso Clínico de los Jueves. Caso Clínico Ecográfico nº 9 . Una Placa de Tórax que hace dudar

Varón de 52 años sin antecdentes de interés que acude por presentar desde hace 20 días astenia, artralgias generalizadas con signos inflamatorios en ambos tobillos, junto con lesiones eritematosas, induradas y dolorosas en miembros inferiores. Febrícula ocasional (37,5ºC). No realizaba tratamiento alguno. Ex fumador de medio paquete desde hace 15 años.
Exploración física: TA 110/80 mmHg; temperatura 36,7ºC. Presenta alteración estado general con sudoración y se objetiva perdida de peso de 2 kg en un mes .Tos seca y sensación disneica en la última semana . Normocoloración cutáneo-mucosa. No se palpan adenopatías. Exploración faríngea, cardiopulmonar y abdominal normal. Lesiones eritemato papulosas en ambas piernas con rubor y aumento de temperatura cutánea..No signos de TVP.(Trombosis Venosa Profunda)
En la analítica , el hemograma fué normal ,y el estudio de coagulación normal.
Bioquímica : VSG 52 mm (0-15), FR, glucosa, iones, función renal, transaminasas,
GGT, FA, proteínas totales, albúmina y proteinograma normales. ANA negativo, anti-DNA negativo, serología de brucella, LUES, VHC, VIH negativas.
Se practican Rx de Tórax que se presentan a continuación:

 

A la vista de este cuadro clínico y estas placas, se solicitó Mantoux , que fué negativo por lo que se ingresó en el hospital  para descartar diferentes patologías.¿Podrías aventurar  alguno de los siguientes posibles diagnósticos con estos datos ?

1. Infección por Citomegalovirus

2. Tuberculosis 

3.Adenocarcinoma Pulmón

4 Sarcoidosis.

5 . Infestación por Parásitos

La solución , el próximo domingo . ¡Animo! Espero vuestras opiniones.