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El artículo que dá título a esta entrada , escrito por García Valdecasas es de obligada lectura para desmitificar lo que para muchos son avances incontrovertibles (¿hay algo incontrovertible en la ciencia?) en el terreno de la Psiquiatría. Podría extenderse también a otras áreas de la medicina , ya que se ha insistido que se investiga sobre a quello que puede ser rentable para la Industria Farmaceútica.
En la
página de 3 clics se insiste sobre este asunto y se pone de manifiesto que los profesionales , la administración y las sociedadess científicas tienen que ponerse las pilas en este asunto.
"En las últimas décadas se ha observado una eclosión del paradigma biológico en la explicación de la etiología de las enfermedades psiquiátricas. Esta eclosión no ha sido sólo fruto de un exceso previo del paradigma psicológico, sino también una manera de justificar el tratamiento de las enfermedades (y no enfermedades) psiquiátricas casi exclusivamente con fármacos.
Mientras la industria farmacéutica (IF) se vanagloria de hacer grandes inversiones en investigación, en realidad gran parte de estos recursos se invierten en estrategias de marketing de sus productos (incluida la generación de fármacos
mee too -como el escitalopram, que, como dijo alguien, como su nombre indica, "es citalopram" - o de nuevas presentaciones que no suponen avances terapéuticos).
En 2001,
The Lancet y
British Medical Journal publicaron una editorial conjunta, ante la preocupación por esta situación, y al año siguiente The Lancet publicaba un artículo recordando la necesidad de que las decisiones en las grandes revistas científicas se tomen de manera libre de conflictos de intereses, como en las guías de práctica clínica.
El llamado G
hostwriting consiste en dar
glamour a un determinado artículo haciendo que lo firme un autor de prestigio que en realidad no ha participado directamente en la investigación. Incluso a veces el
Ghostwriting se limita a la firma (ni siquiera en la redacción) del artículo en cuestión.
Por otra parte existe también el sesgo de publicación, por el que sólo aquellos estudios con resultados positivos saldrán a la luz. De modo que sólo vemos la punta del iceberg de la evidencia disponible sobre un determinado fármaco, y es una punta eminentemente positiva, mientras que el que queda bajo el agua es básicamente negativo. Otra práctica que sesga el conocimiento es la generación de multitud de artículos a partir de un solo trabajo (se han llegado a contabilizar hasta 80), multiplicando falsamente los efectos positivos de un fármaco.
Es curioso observar cómo las hipótesis etiológicas de las enfermedades mentales varían en función de la salida al mercado de nuevos fármacos. Mientras hace unos 15 años la hipótesis serotoninérgica era la reina en la etiología de la depresión, coincidiendo con el lanzamiento de los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS), esta hipótesis monoaminérgica perdió fuerza con la caducidad de la patente de estos fármacos y la aparición en el mercado de los antidepresivos duales (venlafaxina, duloxetina). Además, los ISRS, a pesar de la eficacia con que los asociaban sus vendedores, no supusieron una reducción en el número de depresiones, sino todo lo contrario.
También se promovió una nueva nomenclatura de los grupos de fármacos, más en función de la enfermedad que pretendían tratar que el efecto sobre los síntomas concretos. Así, se pasó de hablar de tranquilizantes, neurolépticos o estimulantes a hablar de antidepresivos o antipsicóticos. Este cambio se siguió de una tendencia a tratar a los pacientes en función de su puntuación en diferentes escalas diagnósticas (por ejemplo, de depresión o de ansiedad), de modo que cada paciente podía recibir así al menos tantos medicamentos como escalas positivas, cuando con los paradigmas anteriores recibía menos, con igual efecto.
Chimonas et al publicaron en 2007 un artículo en el
Journal of General Internal Medicine donde analizan las estrategias más o menos inconscientes de muchos médicos para resolver la disonancia cognitiva que les genera su relación con la IF: evitar pensar en ello, manifestar que las relaciones con la IF no influyen, negar su parte de responsabilidad en la situación, seguir tácticas para mantenerse imparcial o afirmar que los encuentros con los entrevistadores son formativas y benefician a los pacientes.
Sea como sea, hay que ser conscientes de que en los últimos años se han creado nuevas entidades nosológicas (trastorno por estrés postraumático en los años 80, después de la guerra de Vietman, síndrome del riesgo de psicosis -que podría asociarse a más de un 70% de falsos positivos-, trastorno mixto de ansiedad depresiva, trastorno cognitivo menor, trastorno por atracones, trastorno disfuncional del carácter con disforia, trastorno coercitivo parafílico, trastorno de hipersexualidad o adicciones conductuales, que estarán ya presentes en el próximo DSM-V), que se ha rebajado el umbral diagnóstico de muchas otras (depresión, fobia social, que aumentó más de un 10% su prevalencia a lo largo de los años 80, trastorno bipolar, esquizofrenia, trastorno de déficit de atención; trastorno de adicción, trastorno del espectro del autismo, duelo patológico). Se inicia una sensibilización previa de la sociedad y los profesionales, presentando el problema como más importante de lo que realmente es y anunciando el nuevo fármaco
ad hoc.
También se ha pretendido hacer creer que los genéricos son menos eficaces que los medicamentos de marca, alegando que el posible 20% de diferencia en bioequivalencia era en realidad diferencia en cantidad de fármaco. Ese 20% máximo de diferencia en bioequivalencia se aplica a cualquier comparación entre fármacos, también entre dos presentaciones de un mismo fármaco.
Hay quien argumenta que prescribir genéricos, y la consiguiente reducción de los ingresos de la IF, pondría en peligro el futuro de la investigación biomédica, donde la IF es el principal activo, pero lo cierto es que las novedades reales que genera la IF son escasas y, como ya hemos dicho, la gran parte de su presupuesto para investigación en realidad se puede considerar inversión en marketing.
Hay que beber de fuentes libres de conflictos de intereses, entender que lo más caro no siempre quiere decir mejor, que lo aparentemente nuevo muchas veces no es más que lo viejo maquillado y que lo realmente nuevo suele ser más peligroso (en términos de seguridad clínica) que lo que ya teníamos. Y hay que enseñar a los futuros médicos a hacerlo así"
