Una Propuesta para Combatir la Pandemia fuera del Hospital: Atención Primaria Fuerte y Resolutiva

-   Van pasando los días con  miles  de enfermos y  centenares de muertos cada día, sobre todo en las Residencias de Ancianos que  se están llevando la peor parte de esta ruleta maldita  sin que  se  esté haciendo hasta el momento otra cosa por parte de nuestras llamadas Autoridades  Sanitarias que  el contaje  según dictan los protocolos, según sus propias palabras que  sigo oyendo cada mañana.  Es como si en una guerra sólo se contabilizasen los que mueren en el acto por  disparos ó por una bomba y no se contabilizasen  todos los que mueren posteriormente por las graves heridas recibidas. O peor aún,  como si en un accidente de aviación  se pusiera en duda que ha muerto todo el pasaje  y la tripulación  por el accidente hasta que no se les hace la autopsia a todos , no vaya a ser que las compañias  de seguros  puedan ahorrarse alguna indemnización si  alegan que  algunos murieron de infarto de miocardio antes de estrellarse el avión.  Ya en Castilla la Mancha  el Tribunal  Superior  de Justicia  ha exigido a  esas  Autoridades Sanitarias que  aclaren cómo es posible que  figuren  como  fallecidas   son sospecha de Co Vid   el triple de fallecimientos (1921)  que los reconocidos  oficialmente (728). Y   esto es sencillamente   una  VERGUENZA y  una Ocultación de la verdad INACEPTABLES.
     En las Residencias se mueren cada día    muchos ancianos sin que hayan tenido opción a ir a los hospitales porque a algún "Responsable" ( más bién Irresponsable) se le ocurrió  no aceptar trasladar  a dichos ancianos al Hospital alegando exclusivamente   razones de edad y no comorbilidades graves, ó enfermedades  terminales, sin tener en cuenta la Calidad de  vida  y la VAloración Geriátrica integral de   estas personas    como  criterio clave  para tomar estas decisiones. Yo , afortunadamente no he tenido  que  sufrir  esta situación  porque  todos los ancianos  que he derivado   con este criterio  se han trasladado sin  problemas, pero me consta  que  ha ocurrido en muchas ocasiones , en diferentes  localidades porque  me lo han dicho estos compañeros , muchos de ellos amigos de muchos años y de los que no voy a dudar porque me han llamado  con una angustia y una impotencia indecibles .  También se lo he comunicado a la Dirección  para que tomase cartas en el asunto  y espero que así lo hagan porque esto es  una actitud    que  se puede calificar de nazi y desde luego pùnible Deontológicamente. Les he sugerido y  recomiendo a todos los que  pasen por este  trance de no poder derivar  al hospital a los ancianos a quienes  crean necesario, que  lo hagan constar en la historia clínica  del paciente  y  que a continuación lo comuniquen al Juzgado de Guardia parq que se corrija inmediatamente  la situación y se exijan responsabilidades por ello.
   Desde  mi punto de vista ,  reconociendo  la labor  insustituible que tienen  los Hospitales , las Urgencias Hospitalarias y las UCIS     en el manejo de los enfermos GRAVES  de esta pandemia, se ha cometido el error , una vez más , de no contar con toda la potencia de una Atención Primaria  reconocida  por su calidad en todo el mundo. Eso sí los pacientes  sí que lo están agradeciendo y valorando.  Pero   en la estrategia seguida por el Ministerio y las CCAA , no se ha abordado este recurso  adecuadamente porque sistematicamente  se nos ningunea y  relega a tareas que  no son tan relumbrantes para la opinión pública como un doble trasplante ó el PET TAC de  ultima generación. ..........
     Mi propuesta, que  se basa en los escasos resulatdos que estamos obteniendo en cuanto a la mortalidad  y  extensión de la pandemia , incluso  con  casi toda la población confinada  en sus domicilios es:
       -   Llevar  le realización de  Test  rápidos  a los pacientes en los domicilios, por parte de los profesionales  de A. Primaria  y no sólo realizarlos en las Urgencias  de los hospitales,  que está llevando a acudir  a muchos pacientes  a  la urgencia  para que les realizen dicha prueba.
Haciéndolos nosotros,  en los domicilios    ó en la consulta a los que acudan a ella  por seguimiento ó por  primera vez  con sintomas, podríamos identificar a aquellos pacientes   incluidos  los asintomáticos que  siguen   trasmitiendo el virus   sin saberlo a su alrededor en la calle y en los supermercados, y aislarlos a ellos y sus contactos a los que también haríamos dichos test.
     Así atacariamos la epidemia en sus  fuentes  de diseminación. Lo que ocurre es que  SE ESTA MINTIENDO A LAPOBLACION  cuando se les dice  que hay suficientes test   , cuando en realidad se  han comprado pocos , sin contar los  famosos lotes defectuosos, tan pocos que   no se están  haciendo ni al 5%  de la población , al menos  en Castilla la MAncha , y   por extrapolación en el resto de CCAA.   Y si seguimos   así sólo asitiremos  cada día al rosario de   contagioos, enfermos y fallecidos, hasta que  se  haya contagiado y muerto yanta gente  que el virus  deje de tener una tasa de ataque  suficiente  , momento en el que se nos dirá que  se ha conseguido  controlar la  Epidemia-

                     

   -Y  la segunda  propuesta ,es que  como  aún  no tenemos ningún tratamiento que haya demostrado  ser el mejor  y con más evidencia para  enfermos  leves ó moderados , ni cuales consiguen evitar progresión a    gravedad  de los que parecen leves ó moderados y que a  partir de 7-10 día  entran en picado en una gravedad que les lleva a ingresar en Hospitales y UCIS  , donde muchos fallecen., una opción de tratamiento , una vez que el paciente  se evalúa por  sus médicos de Familia  y enfermeros en el Centro de Salud ó en los Puntos de Atencion  Continuada es el uso de Hidroxicloroquina    asociada a Azitromicina  durante 5- 14 dias (sería   variable según la evolción) . Esta opción , en tanto se aclara su utilidad  en los ensayos clínicos en curso, , y hay  opiniones  de peso  que no  consideran acertado el uso de  este   fármaco   fuera de la investigación, es barata , asumible  por el Sistema  y que es posible que salve vidas tanto en  la Atención Primaria extrahospitalaria  como en las Residencias de  Ancianos.    Lo único que habría que hacer sería   tener suficiente   stockage de este fáramaco  para asegurar su uso en la población que ya lo venía utilizando  y poner a las industrias farmaceúticas a producir suficiente cantidad para  que pudiera prescribirse  con criterio y una vez descartadas las contraindicaciones y bajo supervision clinica  del médico prescriptor

YA sé  y lo he dicho antes que no hay evidencias  sobre ningun fármaco  para tratar el Co Vid  19,  pero eso no impide que se estén utilizando en los hospitales, Urgencias y UCIS  , en una carrera  contrareloj para encontrar medicamentos   que   sean eficaces  según la  ciencia  actual. En algunos sitios estamos   haciendo este tratamiento  tras efectuar  una valoración clinica de sintomas, comorbilidades y  una Ecografía Pulmonar  que confirma  en casi todos  los casos , incluidos  los que saturan bién  y sólo tienen  dolor costal ó febrícula, la presencia de signos ecográficos  de   Neumonía intersticial   antes que lo detectase una radiografía de Tórax .  Hay muchos médicos de familia entrenados para hacer ecografía pulmonar que pueden /podemos ir a Residencias  de Ancianos ó hacerlas en nuestros  Centros de Salud , eso sí , debidamente protegidos. E incluso , me atrevería a decir que  en los  sitios en los que no se disponga de ecógrafo se le podría ofrecer  ese  tratamiento a muchos pacientes  sólo con  criterios  clínicos si no hay contraindicaciones y bajo  control estricto de  sus posibles  complicaciones. Aún no sabemos si es mejor utilizarlo que no hacerlo. Lo que sí sabemos es que muchos  han muerto  sin haber  utilizado nada. FAlta saber los que han muerto despues de utilizar estos fármacos  y si los que ya los utilizaban  por sus enfermedades de base  han padecido la enfermedad y qué ha ocurrido con ellos.


                               

     TEST   EN DOMICILIOS, ECOGRAFIAS  DONDE SE PUEDA Y TRATAMIENTOS    CON RELACION COSTO /BENEFICIO  ACEPTABLE A DIA DE HOY


                     

   Estoy convencido , a falta de evidencia  que me haga cambiar de opinión, que estas dos propuestas  pueden salvar vidas y hacer que  la Atención Primaria juegue un papel  más acorde  con su potencialidad , además de la Titánica  labor que ya está realizando.
  Las Autoridades  Sanitarias  decidirán.


   

La Ecografía en el Diagnóstico de Neumonía por Coronavirus

  Algunos de nosotros ya estabamos haciendo Eco pulmonar a estos pacientes y nos dimos cuenta que había un patron de edema intersticial con LIneas B y datos de Consolidación en algunos pacientes que luego se confirmaban en el Hopsital.
 Ahora un artículo lo corrobora.:
 

La ecografía torácica es de ayuda para el diagnóstico precoz de la neumonía por coronavirus

Es una técnica altamente sensible y específica considerada como una alternativa a la radiografía de tórax o la tomografía computarizada

17 de marzo 2020. 

Según lo informado por Feng et al, la TC de tórax tiene un papel fundamental para el diagnóstico y la evaluación de la afectación pulmonar en la neumonía por COVID-19. Hoy en día, los protocolos de TC se usan para estimar el daño pulmonar.

Lamentablemente, la tomografía computarizada no está disponible en todos los departamentos de emergencia. Los ultrasonidos pulmonares (Lung US) son una técnica de imagen superficial desarrollada en gran medida en las últimas décadas y muy recomendada para la insuficiencia respiratoria aguda. Se usa comúnmente en el departamento de emergencias al lado de la cama para el diagnóstico precoz de neumonía. Es una técnica altamente sensible y específica considerada como una alternativa a la radiografía de tórax o la tomografía computarizada.

En el estudio evaluaron el papel de Lung US en pacientes que se presentaron en el departamento de emergencias con neumonía por COVID-19. Doce pacientes (9 hombres y 3 mujeres, con una edad media de 63 ± 13 años) con síntomas similares a los de la gripe en los últimos 4 a 10 días y una infección por COVID-19 se sometieron a una ecografía y una tomografía pulmonar junto a la cama. Dos pacientes tenían enfisema pero sin necesidad de oxigenoterapia en el hogar. Ninguno de los pacientes tenía dificultad respiratoria grave (PaO2 / FiO2 257–376 mmHg).

En todos los pacientes, encontraron un patrón B difuso con áreas libres. Solo tres pacientes tuvieron consolidaciones subpleurales posteriores. La tomografía computarizada del tórax se realizó en los 12 pacientes y mostró una fuerte correlación con Lung US: afectación pulmonar bilateral con opacidad en vidrio esmerilado; cinco de 12 pacientes tenían un patrón de pavimentación. La neumonía establecida se confirmó en cuatro pacientes y se detectó con Lung US.

Los investigadores son conscientes de que los datos son preliminares y se necesitan más estudios para confirmar el papel de Lung US en el diagnóstico y el tratamiento de la neumonía por COVID-19, pero recomendamos encarecidamente el uso de Lung US junto a la cama para el diagnóstico temprano de la neumonía por COVID-19 en todos los pacientes que se presenten en el departamento de emergencias con síntomas similares a la gripe en la nueva era COVID-1

   Cada vez  ayuda más a los médicos de Primaria y de Hospital a tomar decisiones a la cabecera del paciente. ¡ Viva la Ecografía una vez más!  Y van............

Ecocardiografía Portátil en la Consulta del Medico de Familia. Un avance para las listas de espera

- Hace  casi diez meses se pubñicó en la Revista  de la Sociedad Española de Cardiología este estudio que viene a confirmar lo que ya intuíamos algunos, que los médicos de familia entrenados pueden hacer una ecocardioscopia  más que digna, filtrando  cada vez mejor los pacientes que deben llegar a cardiología. NI que decir tiene que se confirmará en próximos estudios que también podemos seguir pacientes  con un ecógraffo  con sonda de ecocardio desde nuestras consultas, en colaboración con los cardiológos del segundo nivel asistencial.
 el estudio dice lo siguiente:

 
Este estudio tiene como objetivo valorar la factibilidad y utilidad del ultrasonido cardiaco portátil realizado por médicos de familia con ayuda a distancia de expertos para el diagnóstico de algunas patologías cardiacas, con el fin de reducir el número de referencias innecesarias.
Es un estudio prospectivo observacional que incluyó 1.312 pacientes que fueron vistos en unidades de atención primaria por médicos de familia en tres regiones de España. Se les realizó una ecocardiografía portátil a los que presentaron algún signo o síntoma sugestivo de patología cardiaca y que no contaran con ecocardiografía previa. El grupo A (859 pacientes) lo conformaron aquellos pacientes a los que el médico les refirió para ecocardiografía, y el grupo B (453 pacientes) estaba conformado por aquellos pacientes que no fueron referidos pero se les realizó la ecografía portátil como complemento del examen físico. Las ecocardiografías portátiles (incluían imágenes en 2D y doppler color únicamente) fueron realizadas por 14 médicos de familia tras un periodo corto de entrenamiento. Los vídeos y diagnósticos preliminares fueron subidos a un sistema de red para ser interpretados por especialistas en un lapso de 24 a 48 horas. Con el informe de los expertos, los médicos de familia hicieron los cambios que consideraron pertinentes en el manejo de los pacientes.

De todas la ecocardiografías portátiles, solo un 8,8% fueron consideradas inconclusas por parte de los expertos remotos, principalmente por dificultad en la valoración de algunas estructuras. Los diagnósticos preliminares y los de los expertos coincidieron un 58%. El coeficiente de correlación entre los diagnósticos de médicos de familia y expertos fue moderado (ƙ=0,52). Hubo mayor correlación en los diagnósticos de hipertrofia ventricular izquierda (ƙ=0,7), enfermedad valvular moderada (con excepción de estenosis mitral, ƙ=0,29) y disfunción ventricular izquierda. Hubo menos correlación en el diagnóstico de crecimiento de aurícula izquierda (ƙ=0,38).

Después de la interpretación de los expertos las remisiones para ecocardiografía se redujeron a un 32,1% y las altas aumentaron en 10,2%. En el grupo B un 7% de los pacientes presentaron enfermedad cardíaca significativa.

Los autores concluyeron que la ecocardiografía portátil con asistencia de expertos a distancia utilizando un sistema de red es factible, fácil y útil para la detección de anormalidades ecocardiográficas significativas y reduce el número de estudios innecesarios.

Este estudio recoge varios aspectos de interés:

• Varios estudios han demostrado la utilidad del ultrasonido portátil en los servicios de emergencias y en la unidades de terapia intensiva, así como en el ambiente extra-hospitalario. Los resultados son alentadores, ya que médicos no especialistas en ecografía han tenido buena correlación en sus diagnósticos con los expertos después de entrenamientos cortos pero intensivos. Este tema está tomando tanta importancia, que muchas universidades -principalmente en Estados Unidos desde principios de 2010- han incluido el ultrasonido como parte de sus cursos de anatomía. En este estudio la correlación entre el diagnóstico preliminar y el del experto fue moderada (ƙ=0,52). Este coeficiente de correlación, sin embargo, incluye los diagnósticos con más baja correlación que fueron la dilatación auricular izquierda (ƙ=0,38) y la estenosis mitral (ƙ=0,29). En un futuro se podría seleccionar determinadas patologías o hallazgos ecocardiográficos que sean candidatos a screening por su alta correlación y cuales no.
• Los pacientes que iban a ser referidos para ecocardiografía pasaron de ser el 65,5% al 21% y las altas casi llegaron a duplicarse ya que pasaron de ser el 12,6% al 22,8%. Esto nos indica que el efecto sobre la reducción de las listas de espera si se aplicara en un sistema de seguridad social sería de alto impacto. Con respecto a este tema de las listas de espera, aunque muchos gobiernos han hecho grandes esfuerzos para reducirlas, los intentos no siempre dan resultados satisfactorios. En algunas comunidades de España los pacientes deben esperar hasta 6 meses para la realización de una ecocardiografía. En otros países como Inglaterra los números son más alentadores, ya que enero de este año había únicamente 59 pacientes que llevaban más de 13 semanas en espera del estudio. Más alarmante aún, es la situación de algunos países europeos y muchos otros alrededor del mundo que ni siquiera cuentan con un registro de sus listas de espera.

             

                 Ecocardiografias realizadas en mi consulta en pacientes programados hace 8 años

• Llama particularmente la atención la alta sensibilidad (con excepción del hallazgo de dilatación de aurícula izquierda y dilatación de aorta) y especificidad que alcanzaron los médicos de familia con sus diagnósticos a pesar del breve entrenamiento que recibieron. De la alta especificidad resalta que la ecografía cardiaca portátil es una excelente herramienta como instrumento de cribado. El método obtuvo un alto valor predictivo negativo (VPN) para todos los diagnósticos (97%-99,8%), que refleja la calidad del método de screening teniendo en cuenta la prevalencia de la patología en la población. Un bajo valor predictivo positivo tiene repercusión, principalmente, sobre los costes, y estos son inevitables en cualquier buen método de screening. Por otro lado, un bajo VPN calificaría al método como pobre, ya que clasificaríamos a pacientes enfermos como sanos. La lógica nos dice que si con tan poca experiencia se alcanzan estas cifras tan altas, con el tiempo los números mejorarán aún más.
• Por último y, como los mismos autores mencionan, la ecografía cardiaca portátil no pretende sustituir a la ecocardiografía convencional debido al valor agregado de la experiencia del examinador, así como por la simplicidad del dispositivo. El ultrasonido portátil carece de herramientas como el modo M, el doppler continuo y pulsado, doppler tisular y el análisis de deformación en 2D y 3D. Estas modalidades se utilizan en la práctica diaria y aportan información fundamental para el diagnóstico diferencial y evaluar la severidad de las diferentes cardiopatías.

                       

En conclusión, la ecografía cardiaca portátil parece una herramienta útil como método de cribado. Este instrumento tiene el potencial de contribuir en la resolución de un gran problema de los sistemas de salud, como son las listas de espera, con un menor coste

Manejo de la Hematuria en A. Primaria

-   La Hematuria es una situación harto frecuente en Atención Primaria ,que alarma a los pacientes (con razón)  y pone en alerta al médico encargado de  valorarlo. Y  además de la anamnesis y la exploración, hacer una tira de orina y posteriormente  una ecografía en la misma  consulta , permite discriminar con bastante menos incertidumbre y valorar adecuadamente a aquellos pacientes que precisan ser tratados lo antes posible para evitar graves consecuencias e incluso la muerte en determinados casos en que un diagnóstico precoz lo permitirá.

 Por eso os traigo este Algoritmo  que podemos tener en el bolsillo , en la pared  ó en la cabeza. Lo importante no es donde se tenga sino que se aplique:

        

Curso Virtual de Ecografía "De la Cabeza a los piés""

- La Ecografía es una excelente herramienta de apoyo en la consulta.  Ya es una realidad el que muchos  médicos de familia hagamos ecografía abdominal, Tiroidea, Escrotal.. e incluso algunos se atreven con la ecografía musculo esquelética  y unos pocos con ecocardiografía básica para valoración del paciente con disnea, ó del paciente Hipertenso ó cardiópata conocido que se descompensa...
   Siempre es deseable una buena formación. Acudir a buenas fuentes es imprescindible, amén de "hacer mano" dedicándole tiempo y cariño  a la técnica. Todo ello para conseguir una mayor calidad asistencial en beneficio del paciente  así como una mayor satisfacción profesional. Yo, que soy ecoadicto, os garantizo una consulta mucho más divertida y sobre todo con una mayor satisfacción tanto para los pacientes como para nosotros mismos.
  El Colegio INteramericano de Radiología , tiene una página que se llama  Radiología Virtual .org. que ofrece ,entre otras cosas, formación  e información en técnicas de imagen. Y ahora ,  ha ofrecido un curso virtual  de Ecografía , que en una primera entrega  en Septiembre se ha centrado en Aspectos básicos, Abdomen, Urología, Ecocardio  y en una segunda ofrecerá ecografía pediátrica, partes blandas,vascular e intervencionismo.

  El Curso ES GRATUITO, sólo teneis que  registraros en el siguiente enlace :

      http://radiologiaeninternet.blogspot.com.es/2012/08/curso-virtual-de-ecografia.html

   Ahí teneis las ponencias y los que quieran pueden  hacer el examen para los créditos,
 Espero que os sea útil-

Traumatismo Abdominal Cerrado

-En uno de los últimos números del JAMA  , concretamente en éste de Abril, se preguntan sobre el mejor modo de averiguar la presencia de líquido libre en el traumatismo abdominal agudo.Se presentan unos casos extraídos de la práctica habitual:

 Caso 1
Un hombre de 25 años viajaba – con cinturón de seguridad- en un vehículo a gran velocidad que sufrió una colisión. Refiere dolor abdominal, que atribuye al cinturón de seguridad. Está hemodinámicamente estable y el examen físico revela una zona horizontal de eritema y equimosis compatible con el cinturón de seguridad. El paciente tiene dolor suprapúbico leve con la palpación abdominal.

Caso 2
Un hombre de 55 años se cayó de una escalera desde una altura de 2,5 metros. Está hemodinámicamente estable con presión arterial de 132/72 mm Hg y pulso de 76/min. El examen físico revela hematomas y dolor con la palpación en el reborde costal derecho y excoriaciones a lo largo del flanco derecho, pero sin dolor abdominal con la palpación. No tiene hematuria.


     Las lesiones intrabdominales tras un traumatismo cerrado (80%) o penetrante (20%) son causa de una considerable proporción de las muertes por traumatismo.

Los  accidentes de tráfico  y las caídas son las causas más frecuentes de traumatismo cerrado, que a menudo constituye un desafío diagnóstico. Los pacientes con lesiones graves y hemorragia persistente exigen diagnóstico y tratamiento inmediatos (laparotomía o embolización arteriográfica). Los pacientes con traumatismo de aspecto menos grave o sin lesión aparente en el examen inicial pueden sin embargo tener lesiones intrabdominales graves y el retraso en el diagnóstico de estas lesiones es una causa importante de morbimortalidad prevenible.
   Hace no mucho tiempo, un paciente cayó desde una altura de 2 metros quedando encajado entre la pared y una máquina elevadora. Entró por su propio pié en el servicio de Urgencias pero refería dolor abdominal de intensidad creciente. Entró en shock a los cinco minutos y tras intentos infructuosos de remontar hemodinámicamente , falleció  a su entrada en el hospital.

      Pacientes hemodinámicamente inestables

El examen abdominal para detectar lesión intrabdominal en pacientes inestables suele no ser fiable debido a la frecuencia de factores concomitantes tales como otras lesiones, intubación endotraqueal y alteración de la conciencia por lesiones neurológicas o embriaguez. Debido a que estos pacientes a menudo están demasiado inestables para poder trasladarlos a fin de obtener una tomografía computarizada (TC), se emplean pruebas diagnósticas a la cabecera del paciente, como la ecografía o el lavado peritoneal diagnóstico (LPD) para determinar rápidamente la necesidad de laparotomía exploratoria.

Pacientes hemodinámicamente estables

En los pacientes hemodinámicamente estables, la TC abdominal es la prueba diagnóstica por imágenes de referencia para identificar las lesiones abdominales. La TC abdominal helicoidal es sensible (97%-98%) y específica (97%-99%) para las lesiones abdominales.

Las recomendaciones traumatológicas actuales aconsejan la TC abdominal para pacientes con examen físico no fiable; dolor abdominal con la palpación, contusiones de la pared abdominal o fracturas múltiples de costillas o líquido intraperitoneal en la ecografía. Sin embargo, menos del 20% de las TC abdominales obtenidas en pacientes con traumatismo cerrado muestran una lesión intrabdominal y menos del 3% tienen lesiones que necesitan intervención quirúrgica.
 Pero menos de un 30 % de estas TAC revelan la presencia de rotura de víscera hueca , con el coste innecesario consecuente y el riesgo de nefropatía  por el contraste.
 El objetivo de este estudio fue evaluar sistemáticamente la precisión de los síntomas, los signos, las pruebas de laboratorio y los estudios por imágenes para identificar las lesiones intrabdominales en pacientes con traumatismo abdominal cerrado.

Se incluyó la ecografía abdominal (Focused Assessment With Sonography for Trauma [FAST]) porque cuando es realizada por un médico del servicio de urgencias puede ser parte de la evaluación clínica inicial para la lesión intrabdominal.


 Síntomas abdominales y examen
En pacientes con traumatismo abdominal cerrado, el dolor abdominal como síntoma (Cociente de probabilidades [CP], 1,6; IC del 95%, 1,3-2,0) y el dolor abdominal con la palpación (CP 1,4; IC del 95%, 1,3-1,5) tuvieron menor valor pronóstico para identificar la lesión intrabdominal en relación con otros datos. El dolor de rebote fue infrecuente, pero su presencia tuvo alto CP (6,5; IC del 95%, 1,8-24). La distensión abdominal (CP, 3,8; IC del 95%, 1,9-7,6) o la defensa abdominal (CP, 3,7; IC del 95% CI, 2,3-5,9) parece ser más fiable que el dolor de rebote debido a los intervalos de confianza más estrechos. El signo del cinturón de seguridad (excoriación o equimosis secundaria al cinturón de seguridad sobre el abdomen) en pacientes que sufrieron una colisión vehicular también es útil (CP 5,6-9,9).

Datos extrabdominales
La hipotensión al llegar al servicio de urgencias (presión sistólica <90 mm Hg; CP, 5,2; IC del 95%, 3,5-7,5) es uno de los signos más útiles para todos los pacientes con traumatismo abdominal. También tienen mayor probabilidad de lesión abdominal los pacientes con alteración del estado mental (escala de coma de Glasgow < 14; CP, 1,8-2,0), así como los que llegan con fractura femoral junto con el traumatismo abdominal (CP, 2.9; IC del 95%, 2,1-4,1).
 Ecografía (examen FAST)

El examen FAST es por lejos la prueba a la cabecera del paciente más precisa para evaluar a los pacientes con presunta lesión intrabdominal. El examen FAST positivo indica la probabilidad de lesión intrabdominal con un CP de 69 (IC del 95%, 38-101). El examen FAST normal disminuye la probabilidad de lesión intrabdominal (CP, 0,18; IC del 95%, 0,11-0,25).

Exactitud de la impresión de los médicos sobre la lesión intrabdominal y reglas de decisión clínica
Se compararon las impresiones clínicas globales de los médicos acerca de la lesión intrabdominal (relevadas antes de la TC) con las reglas de decisión clínica en dos estudios con evidencia nivel 1 . Ambos estudios mostraron que el CP aumentaba apropiadamente para una lesión intrabdominal a medida que aumentaba la impresión de los médicos de la probabilidad de dicha lesión.

RESUMEN :
La presencia o la ausencia de dolor abdominal con la palpación no es diagnóstica de lesión intrabdominal ni la descarta. El dolor de rebote, la distensión abdominal, la defensa abdominal, el signo del cinturón de seguridad y la hipotensión tienen CP que indican la necesidad de evaluar rápidamente al paciente. Aunque la mayoría de las pruebas complementarias carecen de especificidad, el déficit de bases, la hematuria, el aumento de las transaminasas hepáticas y la anemia deben alertar al médico sobre la posibilidad de una lesión intrabdominal.
Los datos del examen FAST son los más fiables. El examen FAST positivo indica una gran probabilidad de lesión intrabdominal y esta prueba puede ser más eficaz que la impresión global del médico. En pacientes con gran probabilidad clínica, el examen FAST positivo confirma la lesión intrabdominal. EL examen FAST negativo no excluye suficientemente una lesión intrabdominal. No obstante, dos estudios aleatorizados controlados demuestran una reducción segura del empleo de la TC abdominal con un protocolo que incluye el examen FAST.

 Son necesarios ciertos datos  sobre un examen FAST normal.  Su exactitud exige un operador con experiencia. Los médicos que ejecutan la prueba deben tener capacitación previa, ya que para tener un buen nivel de desempeño son necesarios de 20 a 50 exámenes.

Adjunto una presentación  de la Ecografía en Urgencias Abdominales:

Ecografia en urgencias abdominales

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Guía de Uso Adecuado de Pruebas de diagnóstico por Imagen. Uso de Pruebas Complementarias en A, Primaria

- Revisando las Directrices Europeas para solicitar Pruebas de Imagen  que es una Guía para solicitar correctamente pruebas de Diagnóstico por imagen, y que os recomiendo leer a todos los interesados en que nuestro Sistema de Salud  mejore  en eficacia y eficiencia, me ha sido muy grato leer el apartado referido a la Ecografía:

Ecografía

Desde la edición anterior de las presentes directrices, están llegando a los servicios de radiología clínica de todo el país muchas más solicitudes de ecografías. En este lapso, tanto los equipos como la experiencia en ecografía han avanzado, como también se ha

ampliado el abanico de las solicitudes (Doppler codificado en color, Doppler de alta resolución, intervenciones ginecológicas transvaginales, etc.).

Hay que fomentar todos estos avances, pues la ecografía no recurre a la radiación ionizante. No obstante, no parece que el aumento de las solicitudes de ecografía haya ido acompañado por una considerable reducción de las peticiones de otras pruebas radiológicas complementarias, con la consiguiente reducción de la dosis total de radiación a la población.

En realidad, la demanda de ecografías ha ido aumentando a la vez que la de otras pruebas radiológicas. Una excepción que cabe resaltar es la UIV, mucho menos pedida desde la llegada de la ecografía. Pero como la ecografía no es cruenta, también ha aumentado el número de pacientes que acuden a ella con problemas urorradiológicos. Cada servicio de radiología clínica ha establecido sus propias pautas para hacer frente al aumento de trabajo en ecografía.

Debe realizar la ecografía un técnico experimentado, que, pese a su experiencia, quizá no obtenga imágenes perfectas en cada paciente. Por ejemplo, la ecografía puede ser difícil e insatisfactoria con pacientes obesos. La distribución de los gases intestinales puede también enmascarar algunos detalles. Pese a todo, la ecografía es barata, rápida,

fiable e incruenta, por lo que constituye una exploración inicial excelente en muchos casos. Porello, siempre que es posible la hemos recomendado como prueba apropiada.

Como la ecografía no se sirve de la radiación ionizante y es relativamente barata, suele recomendarse en casos en los que exploraciones más caras (por ejemplo, TC) no están justificadas, o cuando los recursos son limitados. A la inversa, es difícil no acceder a una petición de ecografía so pretexto de su carácter invasivo o del gasto, con lo que se corre el riesgo de sobrecargar los servicios de ecografía con peticiones que se encuentran en el límite de lo que es apropiado. Todo ello quiere decir que los médicos siguen teniendo la obligación de sopesar cuidadosamente si todas sus solicitudes de

ecografía están justificadas, y si el resultado (por ejemplo, la confirmación de colelitiasis) tendrá repercusiones en la actitud terapéutica.

Pues bién , esto puede suponer el espaldarazo definitivo a la introducción generalizada de la ecografía en todas las consultas de los médicos de familia , que podrán mejorar así su calidad asistencial y la calidad de sus derivaciones y solicitudes de otras pruebas diagnósticas ó terapéuticas.

Desde este blog siempre hemos abogado y lo seguiremos haciendo porque la ecografía sea utilizada al servicio de la clínica por todas las especialidades en general y  la Medicina de Familia (eminentemente clínica) en particular.

   Esto , acompañado de una buena formación y criterio clínico para poder solicitar sin restricciones , otras pruebas como la RMN ó el TAC deberían ser el trampolín que la Atención Primaria necesita, entre otras cosas, para MEJORAR SU CAPACIDAD RESOLUTIVA y contribuir así a reducir listas de espera vergonzosas , motivadas en parte por la NO ACCESIBILIDAD  de la A. Primaria a dichas Pruebas Complementarias.