Prediabetes e Hipertensión

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 En este artículo ,publicado en Medicina Clínica, nos hablan de los tres factores que influyen en el desarrollo de Diabetes en los Hipertensos con Prediabetes ó  mejor Glucosa basal alterada :
El presente estudio prospectivo examinó qué factores predisponen a la aparición de diabetes en hipertensos. Se incluyeron 2.588 hipertensos no diabéticos sin enfermedad cardiovascular previa, seguidos durante una mediana de 3,4 años (seguimiento total de 15.053 pacientes/año). En este tiempo, 333 (13%) pacientes se convirtieron en diabéticos, con una tasa de conversión de 2,21 (95% IC 1,98-2,46) por 100/pacientes año.

El análisis de regresión indicó que, al inicio del seguimiento, los tres componentes asociados a la aparición de diabetes fueron síndrome metabólico (excluyendo los valores de presión arterial y de glucemia) con una hazard ratio de 1,69 (95% IC 1,36-2,09), antecedentes familiares de diabetes (HR 1,49; 95% IC 1,20-1,85) y especialmente la glucemia basal 110 mg/dl (HR 7,84; 95% IC 5,99-10,29). Ni las variaciones de peso ni el tratamiento con estatinas, betabloqueantes o diuréticos durante el seguimiento mostraron un incremento del riesgo, mientras que el buen control de la presión arterial al final del estudio redujo el riesgo de evolución a diabetes (HR 0,74; 95% IC 0,61-0,91).


Se concluye que en hipertensos los factores que predisponen a la aparición de diabetes se pueden identificar fácilmente al inicio del seguimiento:
     - ser obeso,
     - tener antecedentes familiares de diabetes
     - y una glucemia ≥ 110 mg/dl 
multiplicaron notablemente el riesgo de diabetes incidente en unos pocos años.

Otra utilidad de la Escala CHADS2. El Estudio FAPRES

- Se ha publicado en Medicina Clínica  ( Castilla E, Morillas P, Gómez M, et al.
Med Clin. 2016 Jun 3; 146(11): 478-483)  el estudio FAPRES.
 El objetivo de este estudio fue analizar la escala CHADS2 como marcador de riesgo de mortalidad en pacientes hipertensos, independientemente de la presencia o no de fibrilación auricular. Se incluyeron 1.003 pacientes hipertensos ≥65 años, registrando factores de riesgo y puntuación CHADS2.

La media de edad de la muestra fue 72,8 ± 5,8 años; el 47,5% fueron varones. Durante el seguimiento hubo 41 muertes, 20 de origen cardiovascular. Los pacientes con mayor puntuación CHADS2 tuvieron una mayor mortalidad: 1,5% con CHADS2=1; 4,7% con CHADS2=2; 9,1% con CHADS2=3 y 7,8% con CHADS2 ≥4.

Se concluye que la puntuación CHADS2 puede ser un instrumento clínico de sencilla aplicación que identifica pacientes hipertensos con alto riesgo de mortalidad.

Llama la atención que la mortalidad sea mayor con un CHADS2 de 3   que con uno de 4  ,así que habrá que leerlo con detalle.

En realidad, al ser factores de riesgo vascular  lo que medimos con la escala CHADSS2 no es nada extraño que pueda ser un indicador de mortalidad. No sabemos , pero es probable que si aplicamos CHADS1- VASC  obtengamos un resutado similar.
  De momento , podemos utilizar esta escala junto a Score  para valora mejor el Riesgo Cardiovascular de nuestros pacientes  y co0ncretamente el riesgo de mortalidad.

Programa Fifty -Fifty

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El Programa Fifty-Fifty, se va a llevar a cabo en varios municipios españoles en colaboración con la Federación Española de Municipios y Provincias, y tiene como objetivo mejorar la salud integral en personas adultas de 25 a 50 años, ayudándolas a mejorar sus hábitos de salud y auto controlar sus principales factores de riesgo cardiovascular: sobrepeso/obesidad, sedentarismo, tabaquismo e hipertensión arterial. En la información encontrada del programa, no se hace ninguna referencia a la participación de los servicios sanitarios de Atención Primaria en el mismo, lo que es otra oportunidad perdida de coordinación en Salud Pública.

Fifty-Fifty se desarrolla a través de talleres formativos y motivacionales, de forma que todos los participantes en el programa reciben 10 horas de formación, dirigidos a la promoción de hábitos de vida saludables. Se aborda la importancia de la motivación para el cambio, la gestión de estrés, la cesación tabáquica, la alimentación saludable y la práctica habitual de la actividad física. Ver video presentación.

Los promotores nos dicen que el programa ya ha sido evaluado en nuestro país en Cardona (Barcelona 2012), con resultados muy positivos: 1 de cada 4 fumadores ha dejado de fumar, 1 de cada 2 ha reducido su peso, y 7 de cada 10 realiza más de 150 minutos de ejercicio a la semana. Magníficos resultados que espero podamos ver pronto publicados en revistas científicas para que sean, sinceramente, creíbles.

El programa está avalado por el Dr. Valentín Fuster que hace una defensa de la importancia de los autocuidados: "Si se capacita a los adultos en conocimientos, habilidades y actitudes sobre un estilo de vida saludable, entre iguales, mejoraran sus hábitos de salud cardiovascular y el autocontrol de los factores de riesgo ".

Esta iniciativa de autocuidado coincide con la reciente publicación de un artículo en la revista Gaceta Sanitaria sobre el Panorama de las iniciativas de educación para el autocuidado en España. Se trata de un estudio descriptivo de iniciativas desarrolladas en España de apoyo al autocuidado desde la perspectiva del paciente como experto. Las conclusiones no pueden ser más acertadas y oportunas para hacer una valoración de las iniciativas de programas de autocuidado de los pacientes: "en España se observa un creciente interés por el desarrollo de programas de educación para el autocuidado, pero su alcance es limitado y su impacto poco conocido, salvo en términos de satisfacción de los pacientes. Son necesarios estudios de evaluación de resultados para conocer su impacto en nuestro medio, así como estudios de implementación que favorezcan la introducción en la práctica asistencial de estas iniciativas de activación del paciente". 

La Paradoja de la Obesidad

-En Medicina Clínica se ha publicado un estudio  que ,sorprendentemente, indica que la Obesidad , considerado actualmente como uno de los Jinetes del Apocalipsis  Cardiovascular, no lo es tanto cuando se trata de la  Insuficiencia Cardíaca .
Fundamento y objetivo
La obesidad es un factor de riesgo de insuficiencia cardiaca (IC). De forma paradójica se ha descrito que el índice de masa corporal (IMC) se asocia de forma inversa con la mortalidad. El objetivo de este estudio es analizar si existe relación entre el IMC y la mortalidad en una cohorte de pacientes con IC.
Pacientes y método
Analizamos desde el Registro Nacional de Insuficiencia Cardiaca (RICA, estudio de cohortes multicéntrico y prospectivo) los pacientes admitidos de forma consecutiva por IC en servicios de Medicina Interna de hospitales españoles (entre marzo de 2008 y septiembre de 2009). Se clasificaron los pacientes según las categorías de IMC de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Resultados
Se incluyeron 712 pacientes, 54% mujeres, con una media de edad de 77,3 años. La cardiopatía hipertensiva fue la causa más frecuente de IC, pero con diferencias según categoría de IMC, siendo la cardiopatía valvular más frecuente en pacientes con exceso de peso y la isquémica en pacientes con normopeso. La fracción de eyección media fue del 50,2% y mayor para categorías más altas de IMC. Los valores de péptidos natriuréticos fueron menores en los grupos con mayor IMC (p<0,05). La mortalidad global al año fue del 13,9% y significativamente menor con el aumento del IMC: en sujetos con normopeso 20,4%, en sobrepeso 14,7% y en aquellos con obesidad 8,5% (p<0,01). En el análisis multivariante el sobrepeso se asoció de forma independiente y significativa a un aumento en la mortalidad respecto a la obesidad: riesgo relativo (RR) 3,05 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 1,24-7,54).
Conclusiones
Un mayor IMC se asoció a menores valores de péptidos natriuréticos y a menor mortalidad.


Veremos , si después de todo, lo del Síndrome Metabólico no va a ser otro"  invento"  más en la cinta sin fin de la prevención a gran escala

Es la Hipertrofia Ventricular Izquierda un marcador de Riesgo Cardiovascular?

-Un estudio prospectivo publicado en Medicina Clínica a comienzos de este mes, pone en tela de juicio la HVI como marcador de riesgo cardiovascular en los pacientes hipertensos.

En el estudio se seleccionó aleatorizadamente a 265 hipertensos, entre todos los atendidos, que se siguieron durante 12 años.
Se realizó un electrocardiograma estándar de 12 derivaciones al inicio del estudio. Se consideró ECV (Enfermedad cardiovascular) la aparición de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular, vasculopatía periférica, arritmias o muerte por ECV. Los criterios de voltaje registrados fueron Sokolow-Lyon, Minnesota code 3.1, Gubner y Ungerleider, voltaje de Cornell y sus modificaciones de Schillaci y Dalfó.

No se observó asociación entre los criterios electrocardiográficos de HVI y la incidencia de ECV en la cohorte de hipertensos seguidos en AP durante 12 años.

Med Clin (Barc). 2010;135:397-401.

COMENTARIO:

De ser cierta esta conclusión , habríamos estado haciendo valoraciones erroneas del Riesgo cardiovacular y sobretratando pacientes , que considerábamos de alto riesgo cuando parece que , según este estudio, la HVI diagnosticada con criterios ECG no parece asociarse a un incremento de este riesgo, al menos en España.

Seguiremos atentos a lo que suceda.

Esto reafirma el aserto de que debemos ser humildes en Medicina , como en otros campos del saber, ya que la ciencia avanza sobre postulados que parecían sólidos e inamovibles gracias a poner en duda hallazgos que parecían incontrovertibles.

Calculadora de Riesgo Cardiovascular

Ya sabemos que hay múltiples escalas para calcular el Riesgo CV. Es probable que haya colegas que están tan hartos de que haya tantas tablas que al final no utilicen ninguna, con el consiguiente riesgo para el paciente de alto riesgo de ser infratratado. Según estudios recientes , la Inercia Terapéutica puede llegar al 80 % en pacientes en prevención secundaria, que ya son de alto riesgo y en los que no hay que consultar ninguna tabla , sólo aplicar la Guías clínicas.

Para los médicos de A. Primaria , una herramienta útil para tener en la consulta es la Multicalculadora Circe , que está disponible para descargar aquí y que tiene como ventaja , que una vez introduzcas los datos del paciente: edad, sexo, Diabetes sí ó no, Tabaquismo , Presión Arterial...., te calcula a la vez el Riesgo Cardiovascular en varias escalas (SCORE, REGICOR, DORICA y FRAMINGHAM) y las puedes ver en la misma pantalla , lo que facilita la toma de decisiones. Animaos a utilizarla

Frase para la reflexión

Es irónico que la cultura occidental haya ‘creado’ estilos de vida (dieta, tabaco, sedentarismo...) que son los causantes en buena parte de los factores de riesgo de la arteriosclerosis y la enfermedad cardiovascular, y después se hayan desarrollado fármacos para corregir estos factores.
Vartiainen E. EHJ 2004;25:457