Uso Racional de Antibióticos

- Cada día se generan nuevas resistencias a los antibióticos como consecuencia de su mal uso y en ello se incluye su abuso. No es nada extraño seguir viendo cada día informes  de Urgencias donde se prescriben Macrólidos (la famosa Azitromizina) para faringitis y  catarros de vias altas. Por no hablar del inapropiado uso de las quinolonas  como primera elección en la Infecciones urinarias  no complicadas.
  Es por eso que me parece muy apropiado el insertar una sesión que tuvimos en el Centro de Salud , impartida por Carmen  Díez  , farmaceútica de nuestra Gerencia y en la que trata de poner sensatez en este mar proceloso  en el que nos movemos a diario.Espero que sirva al menos de reflexión:
 

Uso prudente de antibióticos v3 from aruizserrano

Tratamiento de la Cistitis Aguda y de las ITU recurrentes

-  Se ha publicado La Guía Multidisciplinar  de la SEGO, sobre las Infecciones Urinarias en mujeres con alteraciones del suelo pélvico  , que esencialmente no difiere de las recomendaciones ya conocidas de la Asociación de Urología  ó de la Sociedad de Microbiología. Hay que recordar que el uso de quinolonas como tratamiento de primera elección debe ser proscrito para no incrementar las ya muy elevadas  tasas de resistencia de las bacterias más frecuentemente implicadas en la ITU . Y que el uso de Amoxi Clavulanico  tampoco es la primera elección y desde luego no menos de 5 días.
 Así pués en esta guía el planteamiento sería:

  Y en lo que respecta al tratamiento de la I. Urinaria recurrente:

¿Aporta algo la Dapaglifozina (Forxiga) a los diabéticos?

- Dapaglifozina ( Forxiga ® ) es uno de los últimos fármacos comercializados para el control glucémico de la diabetes tipo 2 , indicado tanto en monoterapia ( alternativa a la metformina cuando ésta no se pueda administrar ) o añadido a otros hipoglucemiantes , incluida la insulina .
Se trata de un fármaco con un mecanismo de acción diferente al resto de hipoglucemiantes ya que inhibe - de forma reversible - el cotransportadores de sodio y de glucosa ( SGLT2 ) en el riñón . Mediante estos  cotransportadores , se reabsorbe el 90% de glucosa  en el  túbulo proximal renal . Al  inhibir la acción del cotransportadores , se produce glucosuria y pérdida calórica . Su eficacia depende de la función renal , por lo que no se recomienda su uso ni en insuficiencia renal moderada ni en grave ( depuración de la creatinina o filtrado glomerular estimado < 60 ml / min ) .
 La dosis habitualmente recomendada es de 10 mg al día.
Dapaglifozina ha sido evaluada en ensayos clínicos comparativos con placebo , reduciendo la HbA1c en un 0,66% frente a placebo tras 24 semanas de tratamiento .
Como vemos en la siguiente imagen , esta reducción tan pequeña de la Glicada  no es para tirar cohetes, siendo superada en ésto por la mayoría de los antidiabéticos disponibles hoy en día:

También se ha realizado un ensayo de 52 semanas comparativo de dapaglifozina ( hasta 10 mg / día) y glipizida ( hasta 20 mg / día ) añadidas a metformina ( en pacientes con una edad media de 58 años , índice de masa corporal de 31 y HbA1c basal de 7,7 %) , que no han encontrado diferencias en la eficacia entre ambos tratamientos . La reducción promedio de la HbA1c es del 0,5 %.
Las reacciones adversas que se describen más frecuentemente son : vulvovaginitis , balanitis , infecciones genitales y urinarias , lumbalgia , hiperlipidemia e incremento de hematocrito . En el proceso de investigación se han descrito 9 casos de cáncer de vejiga y 9 casos de cáncer de mama con dapaglifozina ( han aparecido entre 6 y 334 días posteriores al inicio de estudio ) .
La comercialización de Dapaglifozina ha condicionado a llevar a cabo un plan de gestión de riesgos para evaluar el riesgo de cáncer de mama y de cáncer de vejiga .
El Scottish Medicines Consortium sólo ha autorizado el uso de dapaglifozina asociada a metformina cuando no se alcance un control adecuado con la dieta y metformina y no se puedan utilizar sulfonilureas . El National Institute of Clinical Excellence ( NICE ) británico recoge el uso de dapaglifozina sólo en asociación con metformina o con insulina , mientras que los tratamientos triples con metformina , sulfonilurea y dapaglifozina deberían restringir el contexto de los ensayos clínicos .
Se ha publicado una revisión sistemática y metanálisis que ha evaluado los beneficios del tratamiento con inhibidores de la SGLT2 . Se han incluido 45 ensayos clínicos comparativos con placebo ( en 11.232 pacientes con diabetes tipo 2 ) y 13 ensayos clínicos ( en 5.175 pacientes ) comparativos con otros fármacos activos . La duración de los ensayos fue de 12 o 24 semanas .
. Se asocian a reducciones de peso y de tensión arterial modestas ( disminuciones de 1 , 8 kg de peso y -4,45 mmHg de presión arterial sistólica ) . No hay evidencias de eficacia sobre morbimortalidad y no se han evaluado los beneficios sobre la reducción de las complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes tipo 2 .
En cuanto a las reacciones adversas , los inhibidores de la SGLT2 asocian a más infecciones urinarias (OR 1,42 e IC 95% 1,06 a 1,9 ) , genitales (OR 5,06 e IC 95% 3,44 -7,45 ) e hipotensión y también a reacciones adversas renales y fracturas si hay insuficiencia renal moderada .
 Conclusiones:
. Dapaglifozina debería ser considerado un fármaco de tercera línea , reservado para pacientes que no se controlan con dieta más metformina y cuando ya se hayan probado , agotado o no puedan utilizar el resto de tratamientos disponibles ( sulfonilureas , glinidas , pioglitazona o gliptinas ) . Dapaglifozina no debe utilizarse en caso de insuficiencia renal moderada o grave .
 Dado que además es un fármaco caro, 54 euros por envase  para 28 días,  y que aún no ha estado  suficiente tiempo en condiciones de práctica clinica real, no parece que deba utilizarse alegremente sin pensar en éstos datos .

1. . Dapagliflozin (Forxiga) for type 2 diabetes?. Drug and therapeutics bulletin. 2013 Sep; 51 (9) :105-8. 

Antibioterapia en el Dentista

- Se ha publicado en A. Primaria un artículo sobre el uso de Antibioterapia en problemas odontológicos que es interesante resaltar:

 El enlace al artículo es aquí y como resumen podríamos decir:

1. - Las infecciones odontogénicas representan el 10% de las prescripciones antibióticas.

2. - A pesar de la reconocida frecuencia e importancia de estas llama la atención la frecuente confusión entre profilaxis y tratamiento.

3. - La cavidad bucal forma un complejo ecosistema compuesto por más de 500 especies bacterianas. Es indispensable la anamnesis y exploración de cada infección y conocer los antecedentes que modifiquen nuestra conducta terapéutica y / o profiláctica.

4. - Durante muchos antes ha sido aceptado el uso de la profilaxis con antibióticos en pacientes con riesgo de endocarditis infecciosa. Actualmente sus indicaciones se están restringiendo y en muchas ocasiones los riesgos de tomar antibiótico preventivo son superiores a los beneficios.

5. - Carecen de estudios para conocer el antibiótico y la pauta mejor indicada. Tenemos que basarnos en el documento de consenso español. Tampoco sabemos cómo influye el uso de antibióticos en las resistencias, no sólo del germen patógeno sino también en la flora habitual del paciente.

6. - Dado el gran consumo de antibióticos que conllevan los procesos odontológicos y la modificación en la resistencia de la flora bacteriana bucal que producen, sería necesario realizar estudios con la calidad científica suficiente, y no solo consensos entre expertos, por protocolizar qué antibióticos , qué dosificación y posología y en qué procesos deberían estar indicados.

7. - Por otra parte, y puesto que es relativamente frecuente acudir a la consulta del médico de familia para procesos odontológicos, así como para la tramitación de la receta del antibiótico prescrito por el odontólogo, es necesario un mayor conocimiento de las diferentes enfermedades odontológicas por el médico de familia, así como una mayor comunicación entre médico de familia, infectólogos y odontólogos

1. - Las infecciones odontogénicas representan el 10% de las prescripciones antibióticas.

2. - A pesar de la reconocida frecuencia e importancia de estas llama la atención la frecuente confusión entre profilaxis y tratamiento.

3. - La cavidad bucal forma un complejo ecosistema compuesto por más de 500 especies bacterianas. Es indispensable la anamnesis y exploración de cada infección y conocer los antecedentes que modifiquen nuestra conducta terapéutica y / o profiláctica.

4. - Durante muchos antes ha sido aceptado el uso de la profilaxis con antibióticos en pacientes con riesgo de endocarditis infecciosa. Actualmente sus indicaciones se están restringiendo y en muchas ocasiones los riesgos de tomar antibiótico preventivo son superiores a los beneficios.

5. - Carecen de estudios para conocer el antibiótico y la pauta mejor indicada. Tenemos que basarnos en el documento de consenso español. Tampoco sabemos cómo influye el uso de antibióticos en las resistencias, no sólo del germen patógeno sino también en la flora habitual del paciente.

6. - Dado el gran consumo de antibióticos que conllevan los procesos odontológicos y la modificación en la resistencia de la flora bacteriana bucal que producen, sería necesario realizar estudios con la calidad científica suficiente, y no solo consensos entre expertos, por protocolizar qué antibióticos , qué dosificación y posología y en qué procesos deberían estar indicados.

7. - Por otra parte, y puesto que es relativamente frecuente acudir a la consulta del médico de familia para procesos odontológicos, así como para la tramitación de la receta del antibiótico prescrito por el odontólogo, es necesario un mayor conocimiento de las diferentes enfermedades odontológicas por el médico de familia, así como una mayor comunicación entre médico de familia, infectólogos y odontólogos

1. - Las infecciones odontogénicas representan el 10% de las prescripciones antibióticas.

2. - A pesar de la reconocida frecuencia e importancia de estas llama la atención la frecuente confusión entre profilaxis y tratamiento.

3. - La cavidad bucal forma un complejo ecosistema compuesto por más de 500 especies bacterianas. Es indispensable la anamnesis y exploración de cada infección y conocer los antecedentes que modifiquen nuestra conducta terapéutica y / o profiláctica.

4. - Durante muchos antes ha sido aceptado el uso de la profilaxis con antibióticos en pacientes con riesgo de endocarditis infecciosa. Actualmente sus indicaciones se están restringiendo y en muchas ocasiones los riesgos de tomar antibiótico preventivo son superiores a los beneficios.

5. - Carecen de estudios para conocer el antibiótico y la pauta mejor indicada. Tenemos que basarnos en el documento de consenso español. Tampoco sabemos cómo influye el uso de antibióticos en las resistencias, no sólo del germen patógeno sino también en la flora habitual del paciente.

6. - Dado el gran consumo de antibióticos que conllevan los procesos odontológicos y la modificación en la resistencia de la flora bacteriana bucal que producen, sería necesario realizar estudios con la calidad científica suficiente, y no solo consensos entre expertos, por protocolizar qué antibióticos , qué dosificación y posología y en qué procesos deberían estar indicados.

7. - Por otra parte, y puesto que es relativamente frecuente acudir a la consulta del médico de familia para procesos odontológicos, así como para la tramitación de la receta del antibiótico prescrito por el odontólogo, es necesario un mayor conocimiento de las diferentes enfermedades odontológicas por el médico de familia, así como una mayor comunicación entre médico de familia, infectólogos y odontólogos

 

La inaplazable necesidad de una prescripción cauta. ¿Más necesaria para el SNS o para sus usuarios?

-El consumo de medicamentos ha pasado de ser una de las soluciones para mejorar la salud de los pacientes a ser, también, uno de sus principales problemas de salud. A la vista de las cifras que más adelante se aportan*, la carga de enfermedad asociada al uso y abuso de medicamentos ha adquirido proporciones epidémicas y quedaría tan solo por detrás de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. Más allá del gasto farmacéutico va siendo tiempo de abordar los problemas esenciales de la prescripción con actuaciones decididas para la promoción de su uso adecuado y la prevención de los efectos adversos de su uso inadecuado. La iniciativa que ahora se propone puede ser una oportunidad para reducir el despilfarro y mejorar la eficiencia del SNS, pero, hoy por hoy, es sobre todo una oportunidad para mejorar la salud y el bienestar de nuestros pacientes.

En un entorno que ha asumido acríticamente la “innovación” como sinónimo de bondad, reivindicar una prescripción cauta —“conservadora”, como prefiere el documento de referencia— supone una toma de partido cuanto menos osada. Aunque muchos preferiríamos algún otro de los términos manejados —cauta, o juiciosa, prudente, razonable, sagaz, cuidadosa— hay motivos para refrenar nuestras ansias de “progreso” en este ámbito. Agregadamente las innovaciones introducidas en los últimos años prometían beneficios marginales o escasos, poco acordes con su exigencia de más recursos, que necesariamente se detraen de otros aspectos de la asistencia. Pero además demasiadas de estas innovaciones han supuesto importantes daños no previstos, o al menos no anunciados.
Paralelamente a este aumento de la intensidad terapéutica hemos asistido a otro similar sobre el margen extensivo, sobre la proporción de usuarios medicados. Según la Encuesta Nacional de Salud (ENS) de 2001 el 48% de los españoles había tomado un medicamento en las dos semanas previas a la entrevista. La ENS de 2006 estima tal consumo en el 62%. Para las personas de 65 a 74 años estas cifras fueron del 81% y 89% respectivamente, mientras para las mayores de 75 años se pasó del 86% al 93%. El incremento conjunto del margen intensivo y el extensivo se traduce en que cada vez se medica más y a más “pacientes”, individuos cuyas características se alejan progresivamente de las de aquellos sobre los que se documentó algún beneficio significativo, por escaso que fuera.

Cada vez más la prescripción parece el lógico resultado final del encuentro clínico y, en demasiadas ocasiones, puede suplantarlo o reducirlo a la mera emisión de unas recetas. Prescribir medicamentos es una actividad extraordinariamente frecuente, tanto que entregamos unas 30 recetas cada segundo, todos los días, sus 24 horas. Este frenesí prescriptor se traduce en que España defiende la medalla de plata —sólo por detrás del oro estadounidense— en el Mundial de consumo de fármacos: El SNS facturó el pasado año 958 millones de recetas. Según estimaciones propias, cerca de 200 millones de recetas adicionales fueron prescritas pero no fueron retiradas por los pacientes. Estas cifras omiten las recetas privadas, las de las mutualidades públicas de funcionarios (MUFACE, et al) y los productos de uso hospitalario no dispensados en oficinas de farmacia.

Aunque la casi totalidad de este millardo de recetas fue formalmente prescrito en Atención Primaria (AP), una parte sustancial respondía a la indicación de médicos hospitalarios y especialistas. La “prescripción inducida” es un rasgo idiosincrásico del SNS español que, salvo en estudios concretos, impide conocer las características específicas de la prescripción en “Atención Primaria”. Aun así, entre los hallazgos de los trabajos del Grupo de Investigación en Utilización de Medicamentos en el SNS cabe reseñar que, en los análisis multinivel, el área de salud a la que pertenece cada centro de salud tiende a influir en la variabilidad en algunos fármacos, aunque no en otros. Esto sugiere que la Atención Especializada común a diferentes centros de salud influye muy notablemente en la prescripción de algunos fármacos (por ejemplo, betabloqueantes), pero no tanto en otros que se prescriben masivamente desde AP (por ejemplo, estatinas).
El gasto asociado a esta entusiasta actividad prescriptora aproximaba, en cifras redondas, los 13.000 millones de euros, unos 300 euros por habitante y año. Pese a su visibilidad, el gasto farmacéutico no es el único —ni posiblemente el principal— problema de la prescripción en el SNS. A veces, los medicamentos, incluso en su uso adecuado, producen efectos adversos. Aunque estos efectos son usualmente menores, ocasionalmente pueden llegar a ser graves. También hay medicamentos poco o nada eficaces. Y, otras veces, medicamentos eficaces se emplean inadecuadamente en situaciones en las que no aportan valor, incrementando el riesgo poblacional de efectos adversos sin la contrapartida de aumentar la probabilidad de beneficios clínicos. Dada la masiva exposición de la población a los medicamentos (recordemos: casi 1.000 millones de recetas/año) los riesgos asociados a su consumo adquieren una enorme relevancia desde la perspectiva de la salud pública. Probablemente, superior a la de muchas patologías de alta prevalencia.

El estudio más extenso de cuantos han tratado los problemas relacionados con los medicamentos (PRM) en nuestra Atención Primaria es, sin duda, el APEAS que en 2006 revisó más de 96.000 consultas de diversos centros de salud repartidos por toda España, identificando efectos adversos en una de cada 100 visitas, de los que casi la mitad (el 48,2%) estuvieron relacionados con medicamentos. Respecto a su gravedad, el APEAS clasificó el 64,3% como leves, el 30% como moderados y el 5,7% como graves, estableciendo que un 46% de los efectos adversos eran evitables.

Aunque el porcentaje de efectos adversos pueda parecer reducido, su multiplicación por la actividad del SNS (393 millones de consultas de AP en 2009: Medicina general 225 millones; Enfermería 133 millones; Pediatría 35 millones) revela un panorama muy preocupante. En cifras redondas estaríamos hablando, anualmente, de casi 19 millones de efectos adversos atribuidos a medicamentos, de los que algo más de un millón serían graves y casi la mitad (8,8 millones) potencialmente evitables.

Pacientes sobremedicados (en situaciones de bajo riesgo) pero también inframedicados (en tratamientos de efectividad demostrada), deficientemente informados, seguidos y revisados, ampliamente polimedicados, automedicados y, en un porcentaje no despreciable, sufriendo efectos adversos por los medicamentos que tomaron o por los que dejaron de tomar. No es la fotografía completa de nuestra prescripción que, principalmente, refleja los porcentajes complementarios, los correspondientes a los pacientes correctamente tratados. Pero se trata de problemas que también forman parte de la realidad de la prescripción y del consumo de medicamentos en nuestro país. Y, además, de una realidad en buena parte innecesaria y evitable.

En esta situación parece razonable reclamar, como ahora se hace, una prescripción conservadora, que suponga dar algunos pasos hacia atrás en una senda que no debimos recorrer. Ojalá todas las políticas etiquetables como conservadoras estuvieran tan fundamentadas. Mientras, esperemos que en una sociedad que apoya mayoritariamente la supuesta aplicación del “sentido común” y “lo que dios manda” a asuntos que sí exigen respuestas innovadoras, además de sensatas, ponderadas y justas, el llamamiento a una prescripción de estas características concite tantos o más adeptos.

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(*) Este texto se nutre de dos publicaciones recientes realizadas en colaboración con otros autores:

- Sanfélix-Gimeno G, Peiró S, Meneu R. La prescripción farmacéutica en Atención Primaria. Mucho más que un problema de gasto. En: Ortún V, Dir. La refundación de la Atención Primaria. Madrid: Springer Healthcare; 2011. pp 53-70

- Sanfélix-Gimeno G, Peiró S, Meneu R. La prescripción farmacéutica en atención primaria. Informe SESPAS 2012. Gac Sanit. 2011; doi:10.1016/j.gaceta.2011.09.015

Ricard Meneu para Iniciativa por una Prescripción Prudente