LA GABAPENTINA Y LA PREGABALINA NO SON INOCUAS PRECISAMENTE

-  Se ha publicado en Prescrire un artículo reciente sobre los efectos descritos con estos dos fármacos , tan alegremente prescritos por algunos neurólogos, reumatólogos , rehabilitadores y médicos de familia que se enfrentan a pacientes con posible dolor neuropático.  Os lo paso con una tradución personal:

"Para reducir las consecuencias de algunos efectos adversos graves asociados con la gabapentina o la pregabalina , es recomendable no exponer a los pacientes  que  no sufran  situaciones en las que estos medicamentos han demostrado ser muy eficaz . La gabapentina y la pregabalina se utilizan en ciertas epilepsias y para el dolor en enfermedades neurológicas. 
El caso es que la pregabalina también se usa para tratar trastornos de ansiedad. De acuerdo con una revisión de los datos de farmacovigilancia franceses publicados en 2013 , entre 1995 y 2009 , 2.415 efectos adversos ligados a la gabapentina o la pregabalina se registraron en la base de datos de farmacovigilancia francesa .
 Los efectos adversos reportados con mayor frecuencia tanto para la gabapentina y la pregabalina fueron los trastornos neuropsicológicos que incluyen somnolencia , mareo , agitación y  conducta agresiva hacia los demás , confusión y alucinaciones . 

 Un total de 13 muertes se asociaron con estos fármacos : 8 pacientes expuestos a la gabapentina y 5 expuestos a pregabalina . En 9 casos, la exposición intra útero fue seguido por la muerte del recién nacido o el feto.
Se  informaron con mayor frecuencia efectos adversos graves  hepáticos , con la gabapentina ( incluyendo hepatitis fulminante) , y trastornos hemáticos con pregabalina 
( disminución del número de glóbulos blancos , plaquetas de la sangre , etc.) . 
Se informaron otros efectos adversos , incluyendo la piel y las alteraciones  inmuno- alérgicas  , especialmente con gabapentina ; 

Trastornos cardiorrespiratorios con gabapentina y pregabalina : edema , trastornos gastrointestinales y renales . 
 Es recomendable evitar la exposición de los pacientes a estos riesgos a no ser que   sean en situaciones en las que la gabapentina o la pregabalina han demostrado ser muy eficaces . Es preferible informar a los pacientes para garantizar que conozcan  los efectos adversos relacionados con el tratamiento .
 © Prescrire 01 de noviembre 2014
"Gabapentin and pregabalin: sometimes serious hepatic and haematological toxicity" Prescrire Int 2014; 23 (154): 267. (Pdf, subscribers only).

El Ranelato de Estroncio a punto de que se prohiba su uso (Afortunadamente)

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Tras finalizar la revisión del balance beneficio-riesgo de ranelato de estroncio, el Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC), ha recomendado suspender su autorización de comercialización.
Las conclusiones se basan en los datos referentes a su riesgo cardiovascular en el contexto de su limitada eficacia en la prevención de fracturas graves.
Esta recomendación deberá ser valorada en las próximas semanas por el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA).

 El PRAC ha concluido que actualmente el balance beneficio-riesgo del  ranelato de estroncio es desfavorable, por lo que ha recomendado la suspensión de la autorización de comercialización.






Protelos® y Osseor® están autorizados mediante un procedimiento de registro centralizado europeo, por lo que esta recomendación deberá ser valorada por el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y posteriormente hacerse efectiva mediante la correspondiente Decisión de la Comisión Europea.

 Ya en 2010 la Agencia Francesa de Seguridad en Productos de Salud  (Afssaps) publicó una revisión de 884 efectos adversos, incluyendo 8 fallecimientos, acaecidos entre 2006 y 2009 y relacionados con el ranelato de estroncio En junio de 2011, la revista Prescrire desaconsejaba su uso por tener demasiados efectos adversos para no ser más eficaz que los tratamientos antirresortivos previamente disponibles.
En espera de que se produzca la decisión final europea sobre ranelato de estroncio, la Agencia Española de Medicamentos y Productos sanitarios recomienda a los profesionales sanitarios:

• No iniciar nuevos tratamientos con Protelos®/Osseor®.
• En cuanto a los tratamientos actualmente en curso, valorar que las condiciones de uso actualmente autorizadas se cumplen, particularmente la limitación de la indicación a osteoporosis severa con alto riesgo de fracturas, y no administrarlo a pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica o enfermedad cerebrovascular, o aquellos con hipertensión arterial no controlada. 
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• LO QUE A MI TAMBIÉN ME GUSTARÍA ES QUE ALGUIEN DIMITIERA POR HABER APROBADO ESTE FÁRMACO Y LO QUE ES PEOR QUE SIGA COMERCIALIZADO TRAS CONOCERSE DESDE HACE 3 AÑOS SUS RIESGOS. 

Tan Sólo 5 TAC equivalen a la Radiación Recibida en Hiroshima

- El gran J. Gervás escribe éste artículo en Acta Sanitaria. para llamar la atención sobre el mal uso del TAC , que se ha convertido en un "comodín" que se pide  a veces, bastantes veces, de forma innecesaria , sin ser conscientes de las consecuencias.

Cinco TAC  equivalen a la bomba atómica de Hiroshima

Hay muchas formas de matar. Se puede matar lentamente a miles de personas en una población entera, diseminada en la geografía de una nación, como se está haciendo con la gestión de la crisis financiera, económica y social en Europa. Por ejemplo, en España y en Grecia

http://rebelion.org/noticia.php?id=155432

http://www.actasanitaria.com/opinion/el-mirador/articulo-dolor-sufrimiento-enfermedades-y-muertes-evitables-no-por-errores-sino-por-la-aplicacion-del-decreto-162012-contra-los-inmigrantes-y-otros.html

Se puede matar también a una población entera, a miles y en un instante, con la bomba atómica. Se ha hecho sólo dos veces. El presidente de Estados Unidos ordenó el bombardeo de dos ciudades japonesas: Hiroshima, el 6 de agosto de 1945, y tres días después Nagasaki. A los pocos días se rindió Japón. La destrucción superó lo humanamente imaginable. En el centro de la explosión la temperatura llegó al millón de grados y la radiación sobre los humanos fue de 50.000 mSv (una radiografía de tórax equivale a 0,2 mSv). Todo quedó destruido por completo en un radio de casi dos kilómetros. Los muertos en el momento se contaron por miles (en torno a los 100.000)

 Con la TAC helicoidal es posible realizar colonoscopias virtuales y coronariografías también virtuales. En ambos casos sin tener que manipular "el interior" del paciente. En ambos casos con una fuerte irradiación del paciente (hasta 20 mSv sobre tejido glandular mamario en la TAC torácica). En todo caso, las TAC irradian fuertemente, y más si se aplican en varias fases, pudiendo sumar en el caso abdominal hasta 60 mSv

En este trabajo se compararon los resultados de la irradiación diagnóstica con los efectos de la bomba atómica sobre los sobrevivientes japoneses (los hibakusha). El daño es mayor cuando se irradia a niños y se ha calculado que en ellos 50 mSv elevan a 2,5 el riesgo relativo de cáncer (el doble que la bomba atómica sobre los sobrevivientes). En las niñas con escoliosis, sometidas a múltiples estudios diagnósticos radiológicos, se produjeron el doble de cánceres de mama al cabo de los años

http://journals.lww.com/spinejournal/Abstract/2000/08150/BreastCancerMortalityAfterDiagnostic.9.aspx

 

Cinco TAC torácicas equivalen 2.000 radiografías de tórax. Cinco TAC abdominales equivalen a 2.500 radiografías de tórax. Cinco TAC ("scanner") equivalen en pacientes jóvenes a la radiación recibida por los supervivientes a la bomba atómica en Hiroshima

 

Gabapentina y Pregabalina . No nos dejemos manipular.

-  Hace ya dos años  , neurólogos de Asturias en un blog que publicaban alertaban de la Falacia que suponía utilizar Gabapentina y posteriormente pregabalina en indicaciones para las que no estaban aprobadas ó que no tenían estudios que lo avalasen.

 La promoción engañosa elevó a la gabapentina a la categoría de blockbuster (Término empleado en la industria del cine para películas que tienen mucho presupuesto y arrasan en taquilla como Harry Potter ó Piratas del Caribe ó Avatar) ; sin embargo la evidencia científica sugiere que la gabapentina desempeña un papel mínimo en el control del dolor.
2. La gabapentina reduce el dolor neuropático en menos de un punto en una escala del 1-10 y beneficia tan sólo a un 15% de pacientes cuidadosamente seleccionados (NNT=6-8).
3. Una proporción de pacientes sufren daños derivados de su uso (NNT=8)
4. Puede realizarse un test de beneficio/daño tras uno o dos días de tratamiento a dosis bajas (100-900 mg/d)
5. Es improbable que el beneficio aumente con dosis mayores o tratamientos más prolongados
6. Los opioides ofrecen mayor alivio en el dolor neuropático crónico con efectos adversos cualitativamente diferentes

7. Tened particular precaución en pacientes con riesgo de deterioro cognitivo, trastornos del equilibrio, riesgo de caídas, o cuando el edema es indeseable
8. Reevaluad a los pacientes que toman gabapentina al menos cada dos meses. Su corta semivida de eliminación permite valorar nuevamente la relación beneficio/daño suspendiendo el fármaco durante 1-2 días (más en caso de insuficiencia renal)
9. La gabapentina no tiene ningún papel en el dolor nociceptivo agudo
10. Los beneficios y daños de la pregabalina son similares a los de la gabapentina, con mayores costes. Esta es la evidencia. Pero ¿cuáles son los hechos?. Desde el punto de vista de clínicos de trinchera, hemos visto salir a los pacientes a millares de las Unidades del Dolor con su Neurontin primero y su Lyrica después, al ritmo que la moda y la publicidad del laboratorio marcaban. Pero ¿cuáles son los números? el Observatorio de Uso de Medicamentos de la AEMPS ha estudiado el uso de antiepilépticos en España. Desgraciadamente no han actualizado su análisis después de 2006, pero ya se puede ver en el siguiente gráfico, cómo la gabapentina alcanzaba altura estratosférica mientras la pregabalina entraba en el mercado con ganas de desbancar a su hermana comercial.

Y seguro que la ha desbancado: en el segundo cuatrimestre de 2010 Lyrica es el tercer fármaco más rentable de Pfizer a nivel mundial, con unos beneficios de 762 millones de dólares para la empresa (un 20% mayores que en el mismo periodo de 2010, toma crisis). No está mal para un fármaco con eficacia marginal…

Y no parece escaso desembolso para un Sistema de Salud que anuncia su agotamiento y presagia su transformación. La situación, evidentemente, no es buena, y puede ser aprovechada por los neoconservadores para arrojarnos de cabeza en el fango de la privatización. Afortunadamente es posible leer en algunos medios análisis mejor fundamentados y existen en el mundo soluciones que tal vez deberíamos considerar. En caso contrario podemos encontrarnos dentro de muy poco tiempo en un lugar donde no nos gustará estar. Porque, no lo olvidemos, el caso de la gabapentina o la pregabalina es tan sólo un botón de muestra que se mueve en los límites de la absoluta legalidad. Sin embargo, Pfizer ha tenido que pagar en el pasado cuantiosas sumas por diversas prácticas ilegales de promoción y comercialización de fármacos. En manos de las corporaciones ya estamos.
E independientemente de todo esto no conviene olvidar el meollo de la cuestión: médicos utilizados como marionetas, muchas veces gustosas de su papel. Y pacientes empleados como mercancías en el mejor de los casos, y conejillos de indias en el peor, testigos impotentes de cómo el Mercado se ha hecho dueño de la salud… y de su ausencia.

FARMACOTECTOMÍA. Algoritmo de Garfinkel

- Va siendo hora de meter la tijera en un aspecto que no es el sueldo de los profesionales , ó en el puesto de trabajo de  médicos y sanitarios en general,  sino en un aspecto esencial : los fármacos innecesarios. Lo que se ha dado en llamar "Farmacotectomía" ó "Desprepcripción".
  Hasta existe un monográfico en el boletín INFAC y múltiples artículos hasta en revistas de gran prestigio como Archivos de Medicina Interna.

Desprescribir no sólo no provoca más muertes, sino que, al menos preliminarmente, parece que incluso disminuye la mortalidad, además de mejorar la calidad de vida y reducir los costes.
Otra estrategia que parece dar resultado es la de quitar sólo selectivamente algunos fármacos: aquellos que no está demostrado que aporten beneficios relevantes en los ancianos o los que potencialmente pueden producir daños importantes a esas edades.

Se publicó , precisamente en Archivos de M. Interna un Algoritmo (traducido de Garfinkel y cols que lo había publicado en JAMA en el 2010 ) que reproduzco a continuación como una estrategia que ha demostrado ser útil y segura para esta labor que tenemos que asumir como esencial para el cuidado de  nuestros pacientes.

  En este sentido la receta electrónica, tan deseada por muchos motivos, va a ser un obstáculo para la farmacotectomía ya que la prescripción es automática cuando llega su fecha y es muy difícil que el farmaceútico ponga filtros para evitar errores. Pero  eso nos debería hacer más cautos y prudentes a la hora de precribir

La Cascada de la Prescripción

- Hace unos meses se publicó en la revista Clinica de Medicina de Familia un artículo con este título que encabeza esta entrada y que podeis leer pinchando aquí.

En dicho artículo se alude a la situación , harto frecuente en el contexto de la medicina masificada y con 5 minutos por paciente en el que se trabaja en el Sistema Sanitario Español , de prescribir un fármaco que provoca un efecto secundario y que al no advertir ésta relación se siguen prescribiendo otros fármacos para tratar dicho secundarismo como si fuera un cuadro nuevo , exponiendo al paciente a mayor daño aún.


La prescripción en cascada se produce cuando un nuevo fármaco es prescrito para "tratar" una reacción adversa producida por otro fármaco, basandose en la creencia errónea de que una nueva condición médica se ha desarrollado. Los acontecimientos adversos asociados a la prescripción en cascada se producen cuando el segundo fármaco aumenta la severidad de la reacción adversa producida por el primer fármaco, o cuando el segundo fármaco expone al paciente a la aparición de nuevas reacciones adversas. La clave para prevenir la prescripción en cascada reside en la prevención y rápida detección de las reacciones adversas. Los profesionales de la salud deben ser capaces de reconocer cuándo un medicamento debe ser retirado y cómo hacerlo.
La deprescripción debe considerarse cuando existe polimedicación, reacciones adversas a medicamentos, ineficacia del tratamiento, caídas o cuando los objetivos del tratamiento han cambiado. Un enfoque cauteloso de la desprescripción incluye dos principios: retirar los fármacos de uno en uno y disminuir las dosis gradualmente durante semanas o meses.

 ¡A tener en cuenta cada día!

Alerta sobre Escitalopram y Riesgo de Arritmias

- El Boletín  de Noviembre de la AEMPS  incluye la siguiente alerta sobre el Escitalopram, antidepresivo de uso sumamente frecuente  en nuestras consultas, y del que debemos conocer:

"ESCITALOPRAM: PROLONGACIÓN DEL INTERVALO QT DEL ELECTROCARDIOGRAMA"
Nota informativa MUH (FV), 23 /2011
Una vez finalizada la evaluación de citalopram y su relación con la prolongación del intervalo QT del electrocardiograma (ECG) (ver nota informativa 19/2011 de la AEMPS ), se ha revisado la información disponible a este respecto para escitalopram, enantiómero de citalopram con indicaciones similares.
En base a los resultados de la evaluación realizada, la AEMPS ha informado a los profesionales sanitarios de lo siguiente:

• Debido al riesgo de prolongación del intervalo QT del ECG a dosis altas, en pacientes mayores de 65 años, la dosis máxima recomendada de escitalopram pasa a ser de 10 mg al día.
• Se contraindica el uso de escitalopram en las siguientes situaciones:
  • Pacientes con antecedentes de intervalo QT alargado o síndrome congénito del segmento QT largo.
  • Uso concomitante con medicamentos con capacidad para prolongar el intervalo QT del electrocardiograma.
• Escitalopram se debe utilizar con precaución en pacientes en los que coexistan otros factores de riesgo de desarrollar Torsade de Pointes, por ejemplo aquellos con insuficiencia cardiaca congestiva descompensada, infarto de miocardio, bradiarritmias o predisposición a hipopotasemia o hipomagnesemia por enfermedad o medicación concomitante.

La AEMPS ha establecido las siguientes recomendaciones:

• Los médicos deberán reevaluar a los pacientes mayores de 65 años tratados con una dosis superior a la que acaba de ser establecida, e iniciar la reducción de la misma de modo gradual con el objeto de evitar la aparición de síntomas de retirada.
• Se debe informar a los pacientes para que:
  • Contacten con su médico inmediatamente, si durante el tratamiento con escitalopram experimentan signos y/o síntomas relacionados con alteración de la frecuencia o el ritmo cardiaco.
  • No interrumpan, modifiquen o reduzcan la dosis de escitalopram por su cuenta, sin consultar previamente a un médico.

Talibanes del Colesterol

- Hoy acude a consulta la cuidadora principal de un enfermo de Deterioro cognitivo mixto (vascular y degenerativo) que acaba de volver de una revisión por el Neurólogo. El paciente sigue control periódico ,cada 3 meses en consulta para evaluar cambios , problemas conductuales y control de factores de riesgo  cardiovascular ya que es hipertenso y dislipémico.  Sus tensiones arteriales están controladas con una combinación de IECA + Diurético  y  la dislipemia familiar combinada  con Atorvastatina 10 mg . En los últimos controles presentaba cifras de Colesterol total de 142 mg/dl y de 88 mg/dl de LDL.

 El paciente ya es dependiente para todas las actividades instrumentales manteniéndose independiente para todas las actividades básicas excepto vestirse.

Pués bién, cual no sería mi sorpresa cuando , la mencionada cuidadora ha acudido a consulta indicando que el Neurólogo le había aumentado la dosis de Atorvastatina  a 40 mg /d  porque "el riego le irá mejor así". En "el informe", no se digna darme ninguna explicación al respecto  , sólo que se aumenta la dosis  a 40 mgs.
 Que yo sepa , el objetivo de Colesterol en la enfermedad cardiovascular , en personas de alto riesgo es mantener el Colesterol Total < de 175 mg/ml  y el Colesterol LDL < 100  según la Guía clínica de las Sociedades Europeas y su adaptación Española y otras como la SHE-LEHLA

 Obviamente ,  al no justificárseme el motivo para el cambio antedicho, le he indicado a la cuidadora que siguiera con la pauta anterior de 10 mg  mientras no tengamos más evidencias que justifiquen un cambio de actitud.

  Hay algunos "cruzados " de la Liga del Colesterol  a los que todo descenso en sus cifras  les parece poco  y asestan a diestro y siniestro ( algo de siniestros tienen)  estacazos con las nuevas y más potentes estatinas. De todas formas , las últimas publicaciones del estudio  ASCOT  han indicado que los beneficios de la Atorvastatina van más allá del tiempo de utilización , pero curiosamente , el dato lo obtienen con 10 mg nada más de Atorvastatina. Y ADEMAS ES UN ESTUDIO DE PREVENCIÓN PRIMARIA Así que ni así , se justificaba el cambio.En prevención secundaria , que yo sepa no se ha publicado nada que corrija los objetivos citados.

Menos Talibanes y más sentido común ,por favor.

La Osteonecrosis Maxilar existe

-Los bifosfonatos son fármacos muy utilizados cada día en las consultas de A. Primaria. Reducen la incidencia de fracturas vertebrales y no vertebrales así como las fracturas de cadera en pacientes de alto riesgo.
El problema comienza cuando se convierte el riesgo en enfermedad y se extiende el infundio de que una densitometría anómala es sinónimo de enfermedad. Esto ha traído como consecuencia su uso indiscriminado e inadecuado en multitud de pacientes que tenían no ya una densitometría anómala sino una simple osteopenia radiológica. Hay trabajos que indican que su eficacia a largo plazo en la prevención de fracturas de cadera es dudosa.
Además con el incremento de su uso, se están documentando casos de necrosis ósea mandibular, y en menor medida maxilar, de difícil solución y con una importante afectación de la calidad de vida de los pacientes en tratamiento con estos fármacos.
Hace unas semanas un paciente mío de 81 años que seguía tratamiento con Risedronato semanal por indicación del reumatólogo , comenzó con dolor en la mandíbula que no remitía con analgésicos convencionales y dado que tenemos la "mosca detrás de la oreja" le pedí una ortopantomografía con el resultado que se muestra:



Como veis , una imagen de rarefacción a nivel de la mandíbula , cerca del ángulo y de cerca de 1,5 cm de tamaño que afecta casi todo el espesor del hueso. Una Osteonecrosis mandibular de padre y muy señor mío. Puesto al habla con cirugía maxilo facial deciden no hacer raspado de la lesión y reconstrucción por su avanzada edad y por riesgo de terminar empeorando la situación dada la escasez de hueso sano que quedaba. A día de hoy y tras retirar el Risedronato el paciente está mejor , con apenas dolor y mantiene una más que aceptable calidad de vida. Pero que sirva de aviso a navegantes

Efectos Adversos de los Bifosfonatos

En una de las mesas del Congreso de Semfyc que acaba de celebrarse en Valencia, se trataba el tema de "El hecho de ser mujer y acoso terapéutico", que os aconsejo revisar en la entrada del blog docente de Rafalafena. Al hilo de este tema , se ha publicado en el Boletín Terapéutico Andaluz una revisión muy interesante y completa sobre los Efectos Adversos de los Bifosfonatos. Toda una pléyade de efectos adversos graves en uno de los fármacos que más alegremente se prescriben en nuestro sistemade salud delosmejoresdelmundo: Osteonecrosis del maxilar, dolores musculares, Fibrilación auricular, FRacturas atípicas, Lesiones inflamatorias oculares y estomatitis.
Esto debería tenerse en cuenta , ya que sabemos que los Bifosfonatos se sobreprescriben a diario en muchos de nuestros servicios de Ginecología y en otros tantos de Reumatología, sin utilizar escalas de riesgo de fracturas ni más criterios que la menopausia ó una osteopenia radiológica.
Conviene recordar algo que no por sabido, ha dejado de tener vigencia: "antes de prescribir algo , piensa si se lo recetarías a tu madre"

¿No va siendo hora de retirar la Rosiglitazona?

-En el último número del JAMA publican un interesante artículo (os adjunto la imagen), en el que se señala que la FDA tiene que replantearse si sigue financiando la Rosiglitazona, tras las evidencias recogidas de aumento de infarto de miocardio y de muerte de origen cardiovascular con este fármaco. Pero es seguro que Glaxo utilizará su "fuerza" disuasoria con la intención de retrasar lo que será una realidad en muchos paises que se lo están planteando, mientras tratan de recuperar parte de lo invertido en investigar y comercializar la rosiglitazona.

Y tú qué piensas ¿ se atreverá la FDA a ser independiente de las presiones de una de las mayores multinacionales y actuará en consecuencia con las evidencias cada vez más importantes que aconsejan su no uso por aumento de eventos cardiovasculares y de muerte cardiovascular? ¿O tendrá que ocurrir algo más dramático para que actúen en consecuencia? ¿Y mientras tanto , quién pierde y quién gana en esta partida?

Rosuvastatina y Diabetes

En el último número de la Agencia Española del Medicamento se hace referencia al Estudio Júpiter. en el que además de demostrar la eficacia de este nuevo hipolipemiante a dosis de 20 mg/d respecto a placebo parece que se detectó un aumento de la incidencia de Diabetes en pacientes que a la entrada del estudio presentaban cifras de glucemia basal alterada ó antecedentes familiares de Diabetes .:


Así que sigue estando vigente el viejo aforismo, de que "EN TERAPÉUTICA HAY QUE ESTAR A LA PENÚLTIMA" y esperar a ver qué juego dan los fármacos que se lucen en los ensayos clínicos cuando tienen que actuar .."en el mundo real". Por eso me sorprende tanto que ya he empezado a recibir pacientes a los que se les ha recetado "lo último" para el colesterol. Y no precisamente prescrito por médicos de familia.

Riesgo de Fracturas óseas con el Uso de Antidepresivos

-El Boletín mensual de La Asociación Española de Medicamentos y Productos Sanitarios alerta del incremento de fracturas en pacientes que toman Antidepresivos, tanto Tricíclicos como IRSS.
- Las agencias europeas de medicamentos actualizarán las fichas técnicas de ISRS y antidepresivos tricíclicos con información sobre el aumento del riesgo de fracturas óseas en pacientes que toman estos medicamentos, en base a los estudios epidemiológicos realizados en pacientes mayores de 50 años. Las limitaciones de los estudios disponibles no permiten establecer cual es el posible mecanismo.
La actualización de las fichas técnicas y prospectos se aplicarán a los siguientes principios activos:
1) antidepresivos tricíclicos: amitriptilina, clomipramina, dosulepina, doxepina, imipramina, lofepramina, nortriptilina;
2) inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina.

Habrá que estar alerta.