GUÍA PRACTICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON ANSIEDAD

-  Esta información ha sido realizada por el Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica (GPC) para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (UETS) de la Agencia Laín Entralgo. Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid:

Cualquier médico que trabaje en A. Primaria está habituado a oir este tipo de quejas:

“Me encuentro mal, no se qué me pasa, noto mareo, dolor de cabeza, cosquilleo

en el estómago, palpitaciones... Además tengo tantas cosas que hacer que no sé

por dónde empezar, me bloqueo, no tengo la mente clara... estoy paralizada"

“No me reconozco, no soy yo misma. Sin hacer nada estoy agotada, no duermo,

estoy nerviosa y muy irritable. Todo me da miedo, desconfío de los demás, creo

que piensan mal de mí. Me alejo de mi familia, de mis amigos...me voy aislando

cada vez más.

“No puedo más, me ahogo... el corazón se me sale del pecho, se me va la cabe-

za, voy a volverme loca. No me toquéis, no me habléis... voy a estallar.”

 

 

 

Como ya habeis intuido se trata de pacientes con trastorno por ansiedad en cualquiera de sus múltiples variantes. Además del tratamiento con ansiolíticos y antidepresivos cuando sea necesario, es también muy útil dar información al paciente para que , teniendo más información sobre su problema , se NORMALICE, y colabore en hacer una adecuada ATRIBUCIÖN de los síntomas

 

En éste enlace teneis una Guía completa para pacientes de pocas páginas para entregar a vuestros pacientes. Os lo agradecerán y espero que en pocas semanas , muchos de ellos puedan deciros:

 "Estoy saliendo... poco a poco con esfuerzo y ayuda lo estoy consiguiendo. Está

siendo un camino doloroso y duro, pero merece la pena. Ahora sé que puedo

con ello."

 

Y PINCHANDO AQUÍ   teneis otra miniguía elaborada en Euskadi que incluye ejercicios de relajación.

Que os sea útil

Trastorno Obsesivo Compulsivo

 Hoy he vuelto a atender  a una paciente afecta de Trastorno Obsesivo Compulsivo (T.O.C) y tras comprobar que , una vez más, engendra un gran sufrimiento para los pacientes y sus familias , me ha parecido oportuno recordar algunos aspectos de este frecuente trastorno.

El  Trastorno Obsesivo Compulsivo,  es un desorden de ansiedad que afecta aproximadamente a un 2,5% de la población. Como su nombre indica, las personas que padecen este trastorno sufren obsesiones y compulsiones recurrentes que les generan un gran malestar y que interfieren de manera importante en su vida cotidiana.

Entendemos por obsesiones pensamientos que aparecen de forma involuntaria en la mente de la persona y que le generan ansiedad. La mayoría de veces el contenido de estos pensamientos resulta absurdo, exagerado, irracional y molesto, por lo que las personas suelen intentar evitar que surjan o luchar para que se marchen una vez ya han aparecido. Sin embargo, una de las características principales de este tipo de pensamientos es que permanecen fuera de nuestro control voluntario. Son los llamados pensamientos "intrusivos"

El TOC aparece cuando las personas, en su intento por luchar o neutralizar las obsesiones, empiezan a realizar actos compulsivos o rituales. Éstos son acciones físicas o mentales que se hacen con la finalidad de disminuir la angustia causada por una obsesión. Algunas de las compulsiones más frecuentes son: lavarse las manos repetidamente, colocar los objetos siguiendo un orden extremadamente estricto e invariable, limpiar una y otra vez las superficies del entorno aunque estas se encuentren ya objetivamente limpias, contar mentalmente, o comprobar una y otra vez que uno ha realizado una acción que recuerda con certeza haber llevado a cabo, como por ejemplo cerrar la puerta de casa o del coche o apagar los fogones de la cocina. Aunque a menudo existe una relación temática entre la obsesión y la compulsión (por ejemplo: miedo a la contaminación - lavado de manos) esto no siempre ocurre así, de manera que en ocasiones no encontramos relación aparente entre éstos dos elementos del trastorno.

Las personas con TOC pueden llegar a emplear en la realización de los rituales varias horas al día, viéndose así enormemente afectada su capacidad para cumplir con éxito las tareas laborales y sociales cotidianas.

Los afectados y afectadas por este desorden suelen ser conscientes de lo exagerados y absorbentes que son sus rituales, pero aún así sienten tantísima ansiedad ante las ideas obsesivas que no pueden evitar quedarse “enganchados” en la realización de los mismos. Esta sensación de poco control de la propias conductas, así como la consciencia de lo absurdas o exageradas que éstas son en realidad, suele hacer que al sufrimiento causado por el trastorno se añadan además sentimientos de vergüencia y desconcierto que pueden hacer que las personas tarden varios años en pedir ayuda.

El primer paso para poder combatir el TOC es intentar comprender cómo se gesta y mantiene este trastorno. Actualmente la idea más aceptada sobre el origen de esta alteración es que éste es multicausado, es decir, que no existe un único factor que explique totalmente su aparición, sino más bien varios elementos que, al unirse, facilitarían su desarrollo. Algunos de los factores estudiados en este sentido son: cierta predisposición genética, pequeñas alteraciones funcionales en determinadas partes del cerebro y pautas educativas moralmente rígidas y estrictas.

Desde la psicología, se han aportado también teorías que intentan explicar el proceso según el cual el trastorno termina desarrollándose e interfiriendo gravemente en la vida de las personas. Fruto de estos estudios se ha visto como en el TOC se establece una especie de círculo vicioso que mantiene el trastorno aumentando las probabilidades de que éste se cronifique. El hecho de comprender este proceso es sumamente importante de cara a buscar estrategias para “romper” esta pescadilla que se muerde la cola y lograr así vencer - o como mínimo sobrellevar lo mejor posible - el trastorno.

Varias investigaciones han comparado los pensamientos de personas afectadas de TOC con los de personas sin la enfermedad, hallando que las obsesiones aparecen en ambos grupos. ¿Qué hace, entonces, que algunos desarrollen el trastorno y otros no? Parece ser que uno de los factores que marca la diferencia es la actitud que adoptan las personas ante las obsesiones. Los individuos sin el trastorno experimentan en general las obsesiones como pensamientos intrusivos  y desagradables, pero no suelen prestarles una excesiva atención, de manera que estos pensamientos se van tal y como han venido y el malestar no se alarga demasiado en el tiempo.

En el caso de las personas con TOC se da una reacción diferente: las obsesiones son juzgadas como algo terrible con posibles consecuencias desastrosas y que por lo tanto debe ser evitado a toda costa, de manera que las personas entran en una especie de lucha contra estos pensamientos invirtiendo grandes esfuerzos en intentar que éstos desaparezcan. Es en el marco de esta lucha en el que aparecen los rituales, que hacen que la ansiedad disminuya de manera momentánea. Fruto de este descenso del malestar, las personas aprenden que las compulsiones constituyen una herramienta rápida y eficaz para lograr sentirse mejor, de manera que las ponen en marcha cada vez que la obsesión aparece. El problema es que este aprendizaje hace que las personas lleguen a creer que la única de manera de disminuir la ansiedad es haciendo la compulsión. Esta creencia, junto con el hecho de que el ritual sólo tiene un efecto momentáneo, hacen que los rituales ocupen cada vez más espacio en la vida de la persona.

Ocurre además que los rituales hacen que las personas caigan en una especie de trampa: como el individuo lo usa siempre que aparece la obsesión, no se da la oportunidad de que compruebe que la ansiedad SIEMPRE acaba disminuyendo por sí sóla, independientemente de que la persona lleve a cabo o no la compulsión. Se genera así un círculo vicioso que se retroalimenta, en el que cuantos más rituales usa la persona más aumentan las obsesiones y la ansiedad, y por lo tanto más rituales usa para combatirlas, y así sucesivamente.

Una vez hemos comprendido este mecanismo nos será mucho más fácil entender la lógica de la terapia psicológica  propuesta para tratar el TOC: la exposición con prevención de respuesta (EPR). Esta estrategia tiene como objetivo principal el romper la secuencia de acontecimientos anteriormente descritos, impidiendo que la persona caiga en la trampa de la ansiedad. Tal y como su nombre indica, la EPR tiene como primer componente la exposición, entendida como el afrontar las obsesiones sin intentar huir de ellas ni evitarlas de ningún modo. Esta exposición debe ir seguida de lo que llamamos “prevención de respuesta”, que no es otra cosa que el impedir que se produzca la realización del ritual.

Pongamos un ejemplo: imaginemos el caso de Anita,  una chica joven que siente una gran ansiedad cada vez que toca el pomo de una puerta debido a que vienen a su cabeza pensamientos intrusivos sobre la contaminación del mismo y su capacidad de transmitir peligrosas infecciones. Para disminuir esta ansiedad, Anna evita siempre que puede entrar en contacto con el pomo de las puertas, usando por ejemplo un pañuelo para no tocarlo directamente o pidiéndoles a sus familiares y amigos que abran la puerta por ella. Sin embargo, como esto no siempre es posible, cada vez que no le queda más remedio que tocar el pomo Anna corre rápidamente al lavabo más cercano y se lava una y otra vez las manos con agua y jabón con tal intensidad y frecuencia que la piel de sus manos se ha llegado a irritar visiblemente. ¿Cómo sería aplicar la exposición y prevención de respuesta en el caso de Anna? Para empezar le propondríamos que no evitara tocar los pomos de las puertas ni lo hiciera con un pañuelo, sino que se expusiera y entrara en contacto directamente con el objeto teóricamente cargado de gérmenes. A continuación, impediríamos que fuera rápidamente a lavarse las manos, obligándola (con su consentimiento, claro está) a permanecer con las manos sin lavar hasta que la ansiedad bajara. Al principio Anna sentiría muchísima ansiedad al no poder hacer el ritual, pero a medida que aguantara un tiempo sin hacerlo comprobaría como la ansiedad termina por disminuir sin necesidad de usar la compulsión.

Una de las claves para que la EPR de resultado es que se practique lo más frecuentemente que sea posible, para facilitar que la relación obsesión-compulsión-disminución de la ansiedad se debilite cada vez más permitiendo así que las obsesiones, las compulsiones y la ansiedad que las acompaña disminuyan.

Si tu o alguno de los tuyos tiene un diagnóstico de TOC o síntomas que concuerden con los de este trastorno, es importante que tengas presente que este trastorno es mucho más frecuente de lo que solemos pensar, de manera que no estás sólo ni padeces una patología extraña o desconocida, al contrario. Recuerda que el principal factor de mantenimiento y cronificación de este trastorno es la realización de las compulsiones como medio para disminuir la ansiedad. Es por esta razón por la que es muy importante que intentes evitar caer en la trampa de la ansiedad enfrentándose a ella sin llevar a cabo el ritual, ya que esto, aunque genera una gran angustia en los primeros momentos, hace que ésta disminuya mucho a largo plazo. Si no te sientes con fuerzas para luchar contra las rituales tu solo pide ayuda a tus allegados o a algún profesional: ponerse manos a la obra para combatir el TOC es la única manera de conseguir que éste no se adueñe de tu vida.

El uso de los IRSS (en especial Fluoxetina ó Paroxetina ) es especialmente útil durante el tratamiento y contribuye a la recuperación , en casos en que no sea suficiente la terapia psicológica de exposición.

Definición Gráfica de Ansiedad

La Ansiedad se define como un miedo irracional a algo que en realidad sólo existe en la mente del paciente ansioso , de forma que le provoca síntomas somáticos y conductas de evitación
de las situaciones que generan dicha ansiedad.
He aquí una buena definición gráfica de este problema y de alguna de sus consecuencias:















Y superamos miedos absurdos cuando nos reimos de ellos.................... como ahora.

Gracias al humor de Mordillo

Ansiedad de separación. La guardería

"Ramón empezó la semana pasada la guardería. Tiene casi dos años y nunca había ido; bueno, dos meses el año pasado, nada más...
El tema es que desde que ha empezado a ir, concretamente desde el segundo día, me está sometiendo a un chantaje emocional descarado. Y eso me está dejando «agotada». Se despierta alegre, como siempre, desayuna, ve los dibujos de por la mañana y entonces..., hala..., a decir sin parar: «mami, colé no; mami, colé no...»; así puede estar hasta media hora. Y con cara de pena, claro. De camino a la guarde, bien, hasta que la ve. Ahí sí empieza la función teatral: «mami, un paseso (paseo); mami guapa; mami, colé no; mami, besos; mami, mimos; mami, vamos; a casa a dormir...», acompañado, eso sí, de lágrimas de cocodrilo y cara de pena... Al cogerle su «seño» es como si le estuvieran matando; pobrecillo, cómo llora..., y yo, pues, con las lágrimas a punto de asomar. Me voy a casa hecha un «asquito». Me siento mal, me replanteo la situación, pienso si hice bien, pienso que sí, que necesito tiempo para buscar trabajo, que le vendrá bien... (eso todos los días desde el lunes pasado). Bueno, a la una menos cuarto estoy allí ya, pobre, para que no llore más..., y, ¿qué veo? Está jugando, tan alegre, con los niños. Y sin ojeras, o sea, que no ha llorado apenas. Pero..., cuando me ve..., hala..., «mami, aupa; mami, a casa; mami colé no...». Otra vez lo mismo, ya sin lágrimas. Entonces la directora me cuenta, muerta de risa, que no ha llorado en toda la mañana, que según me fui se le pasó, que como mucho pregunta: «¿dónde está mami?».
Es lo mismo cada día. Por las tardes en casa es horrible. Sólo quiere estar conmigo, no puedo ir ni al baño sin oírle llamarme y lloriquear. Por la noche, si se despierta y va su padre, dice que mami. Si voy a comprar tiene que ser con él...
Ramón muestra varias reacciones típicas ante la separación: pegarse como una lapa a su madre y exigir atención continua, mostrarse aparentemente tranquilo y colaborador cuando está en la guardería, desmoronarse en cuanto sale de ella... Parece que es precisamente el hecho de que no llore en la guardería lo que convence a la madre de que todo es «cuento». ¿Qué necesitaría esta madre para comprender que su hijo sufre de verdad? ¿Que llore sin parar todas las horas que está en la guardería? Nadie llora tanto. Ante las mayores desgracias y calamidades, el ser humano llora un rato y luego sigue adelante. La gente no llora todo el rato ni en los funerales, ni en los hospitales, ni en la cárcel, ni en el campo de concentración. El que dejen de llorar, incluso el que «saquen pecho» e intenten soportar con entereza su situación, no significa que hayan dejado de sufrir.La espectacular reacción de Ramón nos demuestra, precisamente, que quiere mucho a su madre y que ella le había tratado siempre muy bien. ¡Lástima que Susana no lo sepa!"

Este texto está extraido de un libro que está accesible en internet y que recomiendo leer a todos los que tratamos con niños y sus madres.Lo he descubierto gracias a un post de salud y otras cosas de comer que es fantástico y como digo, si lo quieres leer está disponible en este sitio y tiene un título tan sugerente como un bolero: "Bésame mucho. Cómo criar a tus hijos con amor" y es del pediatra Carlos González . Entre otras cosas enseña a no sentirse culpable por llevar al niño a "la guarde" y a entender las conductas de algunos niños que no se adaptan tan bién como otros. Toda una joyita que se lee en un par de domingos con deleite.

Enseñando a nuestros pacientes a entender la Ansiedad

Una buena comunicación es importante en todos los problemas que diagnosticamos pero es imprescindible en algunos como las enfermedades crónicas y los trastornos de salud mental, entre ellos los tan frecuente s y quizá mal diagnosticados Trastornos por Ansiedad. Un vídeo excelente para aquellos pacientes que tengan acceso a internet está en el excelente sitio Family Doctor, que os recomiendo visitar a menudo para cualquir tema relacionado con educación a pacientes y que muestra ,sin jerga ininteligible, información súmamente útil para que comprenda lo que le pasa y comience a controlarla.

Para los que no sepan ó no tngan acceso a internet, cosa harto frecuente en el medio rural, el enlace para imprimir información es éste

Spleen

La vida es un mar proceloso. Los humanos sospechamos que lo peor siempre puede ocurrir y eso ha dejado probablemente un rastro evolutivo en nuestro cerebro. En el tronco cerebral reside el sistema de lucha y huida que compartimos con otras especies y que se dispara a veces a pesar nuestro, de forma inmediata, ante riesgos que anticipamos. Y una emoción tan intensa siempre busca pensamientos congruentes, riesgos posibles que todos sospechamos en nuestras vidas y que entonces sentimos como muy probables o seguros y que nos creemos de forma acrítica. Una emoción desencadena ciertas cogniciones llenas de catastrofismo que a la vez alimentan aún más el miedo que nos hace seguir "razonando emocionalmente".

El catastrofismo (ponerse en lo peor aunque sea improbable y sentirse como si ello ya hubiera ocurrido) y el razonamiento emocional (creernos acríticamente las cogniciones congruentes con la emoción: la base de la superstición) son las dos principales distorsiones cognitivas que se producen en los pacientes con ansiedad clínica. Pero también son muy frecuentes en todos nosotros. En mayor o menor medida, porque podemos ser más o menos proclives a preocuparnos, parece que por factores ligados a la carga genética y a nuestra historia de aprendizaje. Hay personalidades clínicamente "temerosas" como los dependientes o los evitativos o los anancásticos. Pero mucho más frecuentes son los rasgos más o menos intensos que creo que compartimos una gran parte de la población. Un miedo excesivo que no nos protege sino que nos pone en riesgo y que paradójicamente parece exacerbarse en sociedades desarrolladas que son más seguras pero que curiosamente hacen cada vez más presentes sus riesgos.

Como médico de familia tengo la sensación de que cada vez trato más el miedo de la gente desencadenado en muchas ocasiones por pequeños problemas de salud o de la vida o por "las enfermedades imaginarias" construidas a partir del modelo de factores de riesgo, que sin embargo son vividos con la misma intensidad que si fueran grandes catástrofes. El médico tradicional con capacidad de curar era capaz de quedarse con el miedo del paciente, de tranquilizar, de observar y acompañar a pesar de que la incertidumbre fuera mayor que la actual. Sin embargo para nosotros cada vez es más difícil. A nuestras consultas no vienen los pacientes preocupados que evitan hacerse pruebas ("por si les encuentran algo"), sino los que tratan de tranquilizarse haciéndose todas las posibles. Cualquier dolor o malestar es vivido como un síntoma de peligro y genera una demanda de derivación o de tecnología. "¿Y si… es un tumor o una neumonía o se complica como le pasó a fulano?". Y así cada vez se nos complica más el manejo de problemas frecuentes no muy importantes o incluso autolimitados.

La mentalidad catastrofista es fértil y los ¿y sí…? son memes altamente contaminantes. La ansiedad del paciente interacciona con la del médico, la promueve y puede determinar su práctica. Porque con el tiempo todos tenemos malas experiencias y lo que parecía no ser nada termina siendo algo y es difícil aguantar la presión de un paciente preocupado que pide una derivación o una nueva prueba. Más cuando intuimos que nosotros ya no somos percibidos como los que podemos "curarle" porque viene con otras expectativas. También es difícil no mandar una medicación cuando el paciente la reclama (aunque no la veamos indicada) porque parece que "si pasa algo" pero hemos dado un fármaco estamos más protegidos o el paciente no nos pondrá una denuncia. Esa es la expectativa social. Con la que hay que luchar porque a menudo conduce a la iatrogenia.


Saber manejar el propio miedo y el de los pacientes creo que constituye uno de los principales rasgos de la profesionalidad de un médico. Conocernos a nosotros mismos, ser conscientes de la emoción, no negarla. Poner atención a los pensamientos automáticos que rápidamente se desencadenan y que casi siempre comienzan con un ¿y si...? . Ser capaces de reestructurarlos: "el miedo no demuestra nada", "¿qué probabilidad real hay de que ocurra esto?", "¿qué probabilidad tiene la hipótesis alternativa?" "¿en qué puedo yo realmente influir con una intervención?"" ¿qué evidencia hay sobre la eficacia de esta medida o fármaco en esto en concreto?"," me preocuparé y afrontaré lo que ocurra cuando ocurra...". Ser prácticos y flexibles. Saber tomar decisiones desde una incertidumbre asumida pero hasta cierto punto controlada. Modular el miedo para que nos proteja en vez de paralizarnos y nos deje pensar con cierta objetividad y tomar decisiones. Asumir que es imposible ser médico sin que "pasen cosas" como es imposible ser torero sin ser alguna vez volteado por el toro. Sobre todo cuando las condiciones de trabajo no son siempre las más propicias para procesar toda la información necesaria con un mínimo de rigor. O aún en las mejores condiciones y cuando todo se ha hecho supuestamente bien lo que contra lo que ahora parece pensarse como expectativa social no asegura la ausencia total de complicaciones.

Eché mucho de menos en el desgraciado "caso Neira" una intervención pedagógica del ministro de sanidad. Debía haber asegurado que se investigaría la actuación de los médicos implicados por supuesto, pero también haber informado de que una hemorragia epidural se produce en un determinado momento y que un TAC puede no detectarla cuando todavía no se ha producido, no la previene y que pedirlo tiene unos criterios determinados que quizá los médicos no consideraron en ese caso. Aunque a "toro pasado" todo parezca muy claro. Porque me pregunto cuantas pruebas innecesarias habrá generado ese caso, cuantos médicos habrán decidido dejar de arriesgar lo necesario para ser clínicos solventes, cuanto miedo y desconfianza habrá desatado en mucha gente.

Las personas con ansiedad buscan la seguridad absoluta y cada vez se sienten más inseguros. Evitan lo que les da miedo y al final no pueden salir de una baldosa. Todo acto vital implica un riesgo. Quien decide no arriesgar nunca se pierde las mejores cosas de la vida (la amistad, el amor, la aventura) y se ahoga en una zozobra insoportable. El miedo es una mecanismo necesario que precisa estar bien ajustado porque determina nuestra capacidad de ser felices. Sin embargo la hipermodernidad esta generando una cultura llena de contradicciones. Exige la seguridad absoluta, el derecho absoluto a la salud y por otro lado estimula las emociones fuertes para vencer el hastío. El ciudadano medicalizado que practica deportes de riesgo o estilos de vida inhumanos pero se hace chequeos cada seis meses y toma medicamentos de todas clases. La población que envejece pero donde los viejos no tienen ningún lugar en la vida pública y languidecen entre la banalidad y el tedio.

Vuelvo de vacaciones. Amsterdan me ha parecido una ciudad confortable y libre, llena de gente de toda edad y aspecto que marchan en bicicletas viejas y toman cerveza o vino al lado de los canales . Hay librerías esplendorosas y cafés modernistas donde se puede estar solo, leyendo el periódico o conversando dulcemente toda una tarde. Veo viejos de muy buen aspecto comprando bulbos de tulipanes en el mercado de las flores o escuchando un concierto de Mozart en medio de un canal, como si eso fuera muy significativo en sus vidas. Me parecen menos obsesionados por la seguridad y el miedo, más tranquilos, aunque quizá esto solo sea una fantasía determinada por la novedad y el desconocimiento o por todos los niños pequeños que veo en las bicis con sus madres sin protección ninguna. Pero me gusta imaginarme que cierta cultura europea también protege de algunos factores de riesgo. Que no todo consiste en añadir pastillas y pastillas que controlan riesgos más o menos evanescentes, sino de llenar la vida de motivos para seguir viviendo. Gestos, ceremonias, hábitos, palabras, que infundan serenidad o alegría o encanto. Que permitan deslizarse suavemente, sin detenerse, en la bicicleta con la que atravesamos la vida.