Hace ya diez días que se produjo el
dramático error de la enfermera del Hospital Gregorio Marañón que ha aumentado ,si cabía más , el sufrimiento por la muerte de su madre por la gripe A. Sufrimiento por todos sitios. También estoy procurando imaginar el sufrimiento de la enfermera que cualquiera que tratemos pacientes podemos acercarnos a entender. En España no hay cultura del error. Aquí ,lo que se intenta siempre es buscar culpables, para descargar sobre un chivo expiatorio las responsabilidades colectivas, y lo que es más importante no tenemos el hábito de analizar los errores, que recuerdo ,como Séneca, que son humanos, para intentar evitarlos en el futuro. Pasa igual con los accidentes de aviación y con cualquier catástrofe humana ,incluidas las guerras.
Cada uno debe asumir las responsabilidades que le son exigibles en el ejercicio de su trabajo, pero , por definición, un error es un acto no intencionado, por acción u omisión que es inadecuado para el resultado que se pretende, a diferencia de una negligencia. Sería similar a un efecto adverso de un fármaco.Entre uno y dos millones de pacientes ingresan cada año en hospitales de EE.U.U por efectos 2º de fármcos según un famoso estudio publicado en JAMA en 1997 : JAMA 277:301-306,1997
Ya decía B. Houssay que el error acompaña al hombre como la sombra al cuerpo.Sin embargo confesar el error es una virtud que ennoblece a quién lo hace, pero está devaluada en lo social y ,no digamos, en lo político. De ahí el asco que me provocan algunos políticos, que lejos de analizar el porqué de un error para investigar posibles maneras de prevenirlo, se dedican a echar "balones fuera" para que no les "salpique" y pueda torcer su "carrera política".
En los ámbitos médicos el error es sinónimo de que algo ha fallado "en la cadena de mando" y de que alguien tiene que pagar por dicho error con la desaprobación social y veces con una querella legal. Se olvidan de que en un ambiente tan complejo, el error supera el control individual y require un análisis sistémico e integral. Cuando en una familia alguien tiene un problema , éste afecta a toda la familia, de lo contrario , la familia es muy sospechosa de disfuncional. El ser humano no es un algoritmo que se desenvuelva en términos de sí ó no.
No lo olvidemos, por favor. ¿Alguién ha valorado si ésta enfermera estaba sobrecargada de trabajo ó con síntomas evidentes de fatiga, ó estaba doblando a alguna compañera que estuviera de vacaciones, ó algo que distrajera su atención ,ó tenía sed ó hambre......? Evitaremos así situaciones como la vivida estos días, y que por cierto ,no he leído que nadie esté analizando y averiguando si es posible disminuir el riesgo de que vuelva a ocurrir. Hay una frase de S.Agustín que es muy ilustrativa: "los que no quieran ser vencidos por la verdad, terminarán siendo vencidos por el error".
En definitiva, como decía un viejo maestro: " Para valora un error hay que pasar del comedor a....la cocina ".
De lo contrario ,estaremos perseverando en el error, lo que además de diabólico , es de imbéciles.
