Presión Arterial en Ancianos: Ni mucho ni poco sino todo lo contrario

- Ya vamos estando acostumbrados, afortunadamente, a que los estudios demuestren lo que el sentido común nos dictaba. Ya ocurrió con el estudio Accord  que nos vino a recordar los inconvenientes de ser un taliban  de el control estricto de la Diabetes , con el estudio Affirm sobre la fibrilación auricular y otros.
En Medicina Clínica se ha publicado un estudio , hace dos meses, que viene a decir que en pacientes de 80 años no es bueno pasarse  ni tampoco no llegar. Es decir  , ni tanto ni tan calvo , como dice un proverbio español.

 Se trata de un estudio analítico observacional de 4 años de seguimiento de una cohorte de 323 individuos de más de 80 años de Martorell (Barcelona), analizando la relación entre presión arterial y mortalidad. Cifras de presión arterial sistólica inferiores a 130 mmHg se asociaron a mayor mortalidad. Los factores predictores más potentes fueron el diagnóstico previo de cardiopatía isquémica, la hipotensión ortostática y la dependencia para las actividades de la vida diaria.
Se observó una tasa de mortalidad de 14,5% / año. La mayoría de las muertes (60%) fue de causa cardiovascular. La mayor tasa de mortalidad (63,5%) fue para aquellos individuos con presión arterial sistólica (PAS) <130 mmHg. En cambio, la menor mortalidad (25,5%) se dio en el grupo de individuos con PAS de 140-159 mmHg (Hazard Ratio [HR] 0,39, intervalo de confianza [IC] 0,21-0, 72).
Ser mujer (HR 0,62, IC 0,39 a 0.97), la edad al inicio del estudio (HR 1,11, IC 1,04-1,18), los antecedentes de cardiopatía isquémica ( HR 2,14, IC 1,23-3,70), la hipotensión ortostática (HR 3,78, IC 1.88-7.60) y I'índex de Barthel (HR 0,97, IC 0,96 - 0,98) fueron factores independientes predictores de mortalidad.

En mayores de 80 años, la PA debe ser ni demasiado alta (> 160 mmHg) ni demasiado baja (<130 mmHg). También puede ser necesario actualizar las guías de práctica clínica.

Metas Laborales

-Esta viñeta de Euler resume perfectamente la evolución de la búsqueda de trabajo en los últimos diez años:

 De todas formas, la mejor técnica de encontrar empleo , hoy en día es la misma que siempre ha sido: los contactos sociales. Lo del  Currículum es pura apariencia, desgraciadamente. Las últimas OPE lo demuestran

XII MESES, XII CAUSAS Agosto: relaciones con la Industria Farmacéutica; ¿se puede estar en la trinchera sin llenarse de barro hasta las rodillas?

Gema está terminando su primer día como estudiante en el centro de salud que le han asignado de prácticas; su tutor, Alberto, un médico de los de la época del inicio de la especialidad le parece un profesional muy competente con una especial capacidad para conectar con sus pacientes. Termina la consulta, pero aún quedan 2 horas para el final de la jornada laboral. En ese momento entra una mujer de unos 35 años, trajeada, (excesivamente) sonriente, que comienza a conversar con Alberto como si fueran grandes amigos. “Será una antigua compañera o la familiar de algún paciente”, piensa Gema para sus adentros, pero acto seguido empieza a hablarle de un nuevo medicamento…

La interacción entre la industria farmacéutica y los diferentes profesionales que forman el sistema sanitario (desde gestores hasta médicos y enfermeras -incluyendo estudiantes-) es algo que se ha instaurado en nuestra vida diaria con completa normalidad. En el caso que a nosotros nos atañe (el de los médicos), éstos han pasado a considerar a la industria farmacéutica no sólo como una investigadora y fabricante de medicamentos, sino incluso como un agente de formación sobre práctica clínica (no sólo medicamentos), girando esta relación entre los médicos y la industria en torno a un acto concreto: la visita médica. A pesar de que por ley el médico no está obligado a recibir a los representantes farmacéuticos, la amplia mayoría de éstos lo hace, ignorando, en gran medida, la influencia que esto tiene sobre su prescripción (aunque sí que reconozcan esta influencia en sus compañeros)(1).

 

En nuestra opinión, la relación entre la industria farmacéutica y los profesionales sanitarios tiene que estar regulada para poder responder con independencia (tanto clínica como formativa) a los intereses que rigen la acción de la industria, pudiendo ser estos intereses -económicos- muy dañinos para los pacientes, el sistema sanitario, nuestra práctica clínica y el desarrollo de la ciencia.

Los médicos que defienden la independencia del médico en sus relaciones con la industria no lo hacen motivados por un fundamentalismo ideológico, sino por el deseo de lograr una mejora en la calidad de la asistencia clínica y de la formación teórica, movidos por los resultados de los estudios que muestran que la influencia de la publicidad en la prescripción de los médicos es de mayor magnitud que la de los artículos científicos publicados en revistas médicas. (2)

Desde un punto de vista meramente operativo, la visita de los representantes a los médicos plantea tres problemas:

1. Supone una merma en el tiempo que podría dedicarse a actividades de formación, investigación o docencia.
2. El médico se hace eco de información sesgada (ocultación de estudios con resultados negativos, confección de escalas modificadas -y no veraces-, folletos publicitarios con afirmaciones erróneas -o fraudulentas-), promoviendo en los médicos una actitud pasiva frente a la búsqueda de información científica.
3. La recepción de regalos por parte del médico puede suponer, según de qué se trate, una práctica en los límites de la legalidad según la Ley del Medicamento (a pesar de que Farmaindustria haya confeccionado un código autorregulador de buena conducta que en ocasiones no se ve cumplido).

La industria farmacéutica no es buena ni mala per se; es un motor del sistema sanitario y un eje imprescindible en lo que ha sido la mejora de la salud de la población en los últimos 50 años (aunque de menor impacto que el saneamiento de los espacios públicos o la generalización del acceso al agua potable, por ejemplo); por ello es esa vertiente investigadora la que debe ser potenciada (en la actualidad la inversión de las big-pharma en I+D es de un 15% frente al 40% dedicado a marketing), intentando evitar, regular y mantenerse independientes de las estrategias de ventas que puedan llevar a cabo para maximizar sus beneficios, tales como: (3)

1. Promoción de enfermedades (disease mongering): mediante la medicalización de estados no patológicos (timidez, calvicie, menopausia) o tratando de bajar los umbrales diagnósticos y terapéuticos (por ejemplo, los objetivos de cifras tensionales o las cifras deseables de HbA1c en los pacientes diabéticos).
2. Comercialización de fármacos “me too”: la generación de medicamentos que no suponen para la práctica  ningún aporte significativo -y cuya investigación cuesta a la industria farmacéutica un 30% menos que si se tratara de una molécula innovadora- es una de las estrategias de la industria farmacéutica para maximizar beneficios y eludir los vencimientos de las patentes.
3. Dinamización de la adopción de innovaciones farmacológicas: mediante cursos de formación, contratación de líderes de opinión, impregnación de las guías de práctica clínica, financiación de  sociedades científicas y sociedades de pacientes…

Hoy en día, con el acceso a internet presente en la mayoría de nuestros domicilios y teléfonos móviles (aunque aún no en todas nuestras consultas), aludir a la necesidad de acceder a la formación que proporciona la industria farmacéutica para perpetuar la actual relación con la misma parece un argumento ciertamente pobre y superficial; multitud de iniciativas institucionales (CKS, NICE, Boletines de Información Terapéutica) y no institucionales (listas de correo electrónico, blogosfera sanitaria, seminarios independientes) han surgido ofreciendo a los profesionales sanitarios fuentes de información veraz, contrastable e independiente de intereses económicos.

Pero no sólo los médicos son objeto de relaciones con la industria farmacéutica que deberían ser reguladas; desde estudiantes hasta gestores de centros sanitarios y consejeros/ministros de sanidad mantienen relaciones que ponen en entredicho su independencia a la hora de la toma de decisiones. En el caso de los estudiantes, los estudios publicados muestran que un elevado porcentaje de los mismos han tenido algún contacto promocional con la industria farmacéutica, mostrándose más conscientes de la influencia que esto puede tener sobre su futura prescripción que los médicos ya licenciados; en el año 2006 JAMA (4) publicó un artículo en el que se realizaban algunas recomendaciones sobre las relaciones que las universidades debían tener con la industria farmacéutica en lo relativo a la formación de pregrado (aplicable tanto a estudiantes como a profesorado); en dicho artículo se decía lo siguiente:

“More stringent regulation is necessary, including the elimination or modification of common practices related to small gifts, pharmaceutical samples, continuing medical education, funds for physician travel, speakers bureaus, ghostwriting, and consulting and research contracts”

[“Es necesaria una regulación más estricta que incluya la modificación o eliminación de prácticas habituales relacionadas con pequeños obsequios, muestras de productos farmacéuticos, formación médica continuada, subvención de viajes, agendas de conferenciantes, publicación de artículos con firma fantasma, contratos de consultoría e investigación”]

La formación universitaria debe caracterizarse por la formación de un espíritu crítico que se aleje de los intereses empresariales y capacite a los futuros médicos para generar un entorno formativo con capacidad de crítica (incluyendo comprensión de información científica, uso racional del medicamento, habilidades comunicativas -in situ y en red-,…) que se pueda perpetuar durante sus años de ejercicio profesional, sin verse directa o indirectamente condicionados por aquellos agentes que puedan tener, en ocasiones, intereses muy diferentes a los de los estudiantes, médicos y/o pacientes.

En resumen, es necesario que la transparencia permeabilice nuestras relaciones con la industria farmacéutica; hay que transformar los espacios actualmente reservados a la “visita médica”  en tiempo para dedicar a la formación, docencia e investigación, fomentando, por encima de todo, una actitud crítica e independiente en nuestro trabajo diario. Cambiar la práctica clínica es una tarea difícil, y mejorar los hábitos de prescripción, un reto; pero aprender a hacer las cosas bien desde el principio, es algo que debería estar en nuestras manos.

En ocasiones la mejor forma de generar sinergias (palabra de moda) es dedicarse a lo que uno mejor sabe hacer: la industria farmacéutica a diseñar, fabricar y comercializar fármacos innovadores frente a los mayores problemas de salud de la población; los médicos a tratar de mejorar la salud de su población mediante una buena práctica clínica empática basada en una formación crítica e independiente.

AUTORES (p.o. alfabético)

Javier Padilla. MIR Medicina Familiar y Comunitaria. Co-autor de medicocritico . Miembro de NoGracias. [@javierpadillab]

June Udaondo. Médico. R0 de quién-sabe-qué. (co)coordinadora de Farmacriticxs. Recién incorporada a medicocritico [@Txun_Lee]

Jose Valdecasas. Psiquiatra. Co-autor del blog postpsiquiatria [@jose_valdecasas]

COLABORADORES (p.o. alfabético)

Montse Bosch y Roser Llop (@sietes7). Fundació Institut Català de Farmacologia Barcelona

MATERIALES COMPLEMENTARIOS.

Decálogo para una formación independiente. Udaondo J. Padilla J. [formato PDF]

¿Qué es el Stress?

-Un profesor en su universidad cuando explicaba el “estrés” a sus alumnos, levantaba una copa de agua en el aire y preguntaba “¿cuánto pesa este vaso de agua?”. Los alumnos decían que aproximamente entre 20g y 500g.

El profesor contestaba: “el peso no es lo que cuenta, lo importante es cuánto tiempo eres capaz de aguantar esta misma copa de agua. Después de una hora, te dolerá el brazo derecho, y si es un día, probablemente tendrás que llamar a una ambulancia”.

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No importa el peso absoluto. Depende de cuánto TIEMPO voy a sostenerlo. Si lo sostengo por un minuto, no pasa nada. Si lo sostengo durante una hora, tendré un DOLOR en mi brazo. Si lo sostengo durante un día completo, tendrán que llamar una ambulancia. Pero es exactamente el MISMO peso, pero entre más tiempo paso sosteniéndolo, más pesado se va volviendo. Si cargamos nuestros PESARES, RENCORES u ODIOS todo el tiempo, luego, más temprano o más tarde, ya no seremos capaces de continuar, la carga se irá volviendo cada vez MAS PESADA y entonces viene la desesperación y no podremos seguir adelante

La Doctrina del Shock

- La Doctrina del shock es un documental de Naomi Klein, que alerta de algo que está pasando hoy en el mundo y que ya ha pasado otras veces: que a base de hechos impactantes provocados por algunos personajes, gobiernos , sectas, poderes en la sombra, mercados.....podemos dejar que nos manipulen y dar como acertados ó aceptables postulados que antes detestábamos, sacrificando logros que han costado décadas ó centurias, sacrificando incluso la libertad de pensar para seguir , como el ganado, una conducta común y manipulada.
La información , la buena información en un océano de información, es vital  para conservar nuestros valores. Debemos estar alerta ante los tiempos que se avecinan para no retroceder a tiempos pretéritos ,al menos en la forma de valorar los cambios que , sin duda, van a acontecer. Porque el mundo vuelve a estar en shock.

No Sólo Importa el Dinero

-Parece, en estos tiempos de tribulación , que el dinero es lo más importante en este mundo occidental en el que lo hemos convertido en el dios al que adorar por encima de todas las cosas. Efectivamente, esta crisis se está llevando por delante toda una filosofía de enteder la vida. No se puede vivir ,continuamente,  gastando más de lo que ingresas. No se puede prestar dinero a manos llenas a todo el que lo pida sin unas mínimas garantías de que puede devolverlo si las cosas se desarrollan con normalidad. No se puede dilapidar toda la riqueza  de la que dispones, sin mirar el horizonte atisbando que se avecinan otros tiempos.


No se  debe poner como ejemplo a la cigarra que no trabaja, además de cantar, para cuendo llegue el invierno y poner en ridículo a la hormiga que aprovecha el verano para llenar  sus refugios y poder resistir el invierno que llegará inexorable.

 Aquí , se ha vivido de esa manera y de  aquellos barros nos vienen estos lodos. Sin embargo, aunque aún no he visto que ninguno de los responsables de este desaguisado haya ido a la cárcel para expiar sus despropósitos, cosa de la que hablaré próximamente, además de intentar ir corrigiendo todas las barbaridades que han dado lugar a esta gravísima crisis  no estaría mal que no perdiéramos de vista que los valores deberían ir parejos con la buena gestión . como inteligentemente decía  aquel poema oriental que os muestro a continuación:

El dinero:
Puede comprar una casa,
Pero no un hogar,
Puede comprar una cama,
Pero no el sueño,
Puede comprar un reloj,
Pero no el tiempo,
Puede comprar un libro,
Pero no el conocimiento,
Puede comprar una posición,
Pero no el respeto,
Puede pagar un médico,
Pero no la salud,
Puede comprar la sangre,
Pero no la vida,
Puede comprar el sexo,
Pero no el amor.

    ¿O alguien puede negarlo? 

Como es fin de semana , quiero dejaros una sonrisilla, con algo alusivo: