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La Utopía

Ella está en el horizonte. Me acerco dos pasos, ella se aleja dos pasos.
Camino diez pasos y el horizonte se corre diez pasos más allá. Por mucho que yo camine, nunca la alcanzaré.

¿Para qué sirve la utopía?
Para eso sirve: para caminar
.
(Ventana sobre la Utopia. Eduardo Galeano.

CREO EN LA UTOPIA PORQUE LA REALIDAD ME PARECE IMPOSIBLE

viernes, 29 de agosto de 2008

El caso Neira


Vaya por delante , que con este post no quiero enjuiciar a nadie ni como médico ni como ciudadano ya que me falta información para valorarlo adecuadamente. Es por lo que sólo quiero dar mi opinión sobre el aspecto médico del caso, porque está fuera de dudas que el principal responsable de la situación del prof. Jesús Neira es su energúmeno agresor.

Por una parte en varios diarios se podía leer estos días la versión de los médicos acusados de negligencia:

"Los dos médicos de Urgencias del Hospital Puerta de Hierro y la facultativa del Hospital de Móstoles que declararon ayer como imputados en el caso Neira afirmaron haber actuado «con arreglo a protocolo». Los tres, que están siendo defendidos por los servicios jurídicos de la Comunidad de Madrid, se sometieron a las preguntas realizadas por el juez de instrucción número 4 de Majadahonda, y sus respuestas fueron en la misma línea: el profesor ahora en coma por intervenir en un caso de violencia de género el pasado 2 de agosto llegaba «solo a la consulta, por sus propios medios, y expresaba perfectamente lo que le había ocurrido». Además, señalaron estos médicos, Neira siempre se refería a «dolores torácicos» y «nunca habló de un golpe en la cabeza».
Por todo esto, ni el facultativo M.C.S. y la doctora M.G.O. que vieron al profesor el día 2 de agosto en Urgencias del Hospital Puerta de Hierro, ni la médico M.C.A.M. que le asistió el martes día 5 en el Hospital de Móstoles consideraron necesario, «en ningún caso, en función de lo que relataba, realizarle un TAC o un escáner cerebral, ni observación médica», según fuentes del caso."

Por otra parte están las guias y recomendaciones a seguir en TCE:

Según el Grupo de trabajo de Neurología Crítica de la Asociación Catalana de Medicina Intensiva. Recomendaciones en el tratamiento médico del traumatismo craneoencefálico grave. Med Clin 2000; 114: 499-505
Durante las 24 a 48 horas siguientes de haber sufrido un traumatismo craneoencefálico, usted deberá vigilar:
El estado de conciencia: somnolencia o adormecimiento fuera de las horas habituales, falta de memoria,...
Los cambios de carácter.
La aparición de vómitos.
Movimientos anormales, desde alteraciones de los movimientos oculares hasta crisis convulsivas.
Sangrado por nariz, oidos y boca.
Movimientos anormales. Desde alteraciones de los movimientos oculares hasta crisis convulsivas.
Desigualdad en el tamaño de las pupilas.
Pulso inferior a 60 latidos por minuto.
Dolor de cabeza especialmente intenso.
Alteraciones en la visión (visión doble, visión borrosa...).
Alteraciones del equilibrio.
Sangrado por la nariz, oidos o boca.
Durante la noche, después del accidente, se debe despertar al paciente cada dos o tres horas y hablar con él (preguntar cómo se llama, si recuerda lo que pasó...).

Es de suponer que todos los médicos que atendieron sucesivamente tanto en el hospital de Móstoles com en P. de Hierro, al prof. Neira así lo hicieran y que ante la sintomatología neurológica posterior la familia acudiera cuando ya la situación había dado la cara. Hasta aquí nada que objetar y es lo que hacemos ó debemos hacer todas las veces que atendemos a uno de estos pacientes, sin que se nos pueda reprochar nada

Pero también en estas guías figuran factores de riesgo que modifican este criterio general:

PRUEBAS DE IMAGEN A REALIZAR Y CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
A continuación se exponen los algoritmos de actuación dependiendo del grado de puntuación en el GCS:
Pacientes con GCS=15
Aunque constituyen el grupo de pacientes más numeroso y de mejor pronóstico en ocasiones experimentan deterioro clínico y/o alteraciones patológicas de significación en la TAC craneal.
A todo paciente se le ha de realizar radiografías (RX) simples de cráneo en las proyecciones anteroposterior ,lateral y frontosuboccipital para valorar fracturas,.....

Signos de Alarma y Factores de Riesgo

Signos de alarma:
Cefalea persistente
Náuseas y vómitos
Síndrome vestibular
Amnesia postraumática
Pérdida transitoria de consciencia

Factores de riesgo:
Anticoagulación o trastornos de la coagulación
Sospecha de intoxicación enólica o abuso de drogas
Alcoholismo crónico
Edad avanzada
Demencia
Epilepsia
Enfermedad neurológica previa.
Los pacientes con GCS=15 sin fracturas craneales ni signos de alarma pueden ser dados de alta. La prevalencia de deterioro clínico y anomalías cerebrales postraumáticas en este grupo oscila del 0.25 al 0.7%.
Los pacientes con al menos un signo de alarma, aunque tengan una radiología de cráneo normal, han de ser ingresados durante 24 horas. Se realizará una TAC craneal urgente si el sujeto empeora o si pasadas las 24 horas persiste la clínica. Si esta prueba es normal se prolongará el ingreso 24 horas más con vigilancia estrecha, precisándose evaluación neuroquirúrgica ante la presencia de anormalidades neurorradiológicas. A los pacientes con algún factor de riesgo (el profesor Neira tomaba sintrom por tener una válvula cardíaca protésica) se les debe realizar inicialmente una TAC craneal e ingresarlos durante 24 horas. Serán evaluados por Neurocirugía si se objetivan alteraciones en la prueba radiológica.


De todas formas, pase lo que pase, es seguro que a partir de ahora se incrementará el número de TAC que se pedirán los Servicios de Urgencia, porque también nos falta cultura del error y en vez de aprender y tratar de evitar que esto vuelva a pasar , muchos harán medicina defensiva argumentando cosas peregrinas, como se hace actualmente con las heparinas de bajo peso molecular.

De cualquier forma, espero y deseo que el prof. Neira se recupere y que la ministra de igualdad deje de decir chorradas.

miércoles, 27 de agosto de 2008

Incongruencias


Esta foto del llamado Parque de la LIBERTAD ,en la localidad italiana de Padua, no necesita comentarios. Tanta prohibición es incompatible con su nombre.


Nuestra sanidad, está llena de las mismas incongruencias. Todo son derechos para los pacientes y obligaciones para los profesionales.

viernes, 15 de agosto de 2008

Ser Fuertes


Hoy he salido de una guardia movidita , en la que no he pegado ojo porque me han llamado casi cada hora, algunas veces para alguna verdadera urgencia.

La verdad es que ésta guardia no me tocaba hacerla ,ya que era un previo a festivo. Pero el sistema se la adjudicaba al compañero de refuerzo, que además tenía que hacer hoy, mañana y pasado (es como estar condenado a trabajos forzados),y claro ,en el equipo no podíamos permitirlo, por lo que informamos a la gerencia y solicitamos hace un mes, que nos enviaran a algun médico que pudiera hacer dicha guardia.En la reunión que mantuvimos con los gerentes se comprometieron a buscarlo y el propio gerente se comprometió públicamente a hacerla él mismo .(¡vaya ejemplo que darían si los directivos hicieran guardias en estos tiempos de escasez!) si no se encontraba suplente.

El resto de la historia ya os lo podeis imaginar, el gerente ayer estaba ilocalizable y al menda le tocaba hacerla,para ayudar en lo posible a que el colega de refuerzo no se quede en el empeño.

Pués bién ,al salir de la guardia ,aunque estaba cansado ,he recordado un poema que guardé un día y que me ayuda en ocasiones a vencer "adversidades". Os lo ofrezco por si a alguién más puede serle útil y sobre todo por su belleza:


SER FUERTES...en 2008

"Cuando debemos hacer una elección y no la hacemos, eso ya es una elección." William James.


Ser fuerte es amar a alguien en silencio.
Ser fuerte es irradiar felicidad cuando se es infeliz.
Ser fuerte es perdonar a alguien que no merece perdón.
Ser fuerte es esperar cuando no se crea en el regreso.
Ser fuerte es mantenerse en calma en los momentos de desesperación.
Ser fuerte es demostrar alegría cuando no se siente.
Ser fuerte es sonreír cuando se desea llorar.
Ser fuerte es hacer a alguien feliz cuando se tiene el corazón en pedazos.
Ser fuerte es callar cuando lo ideal sería gritar a todos tu angustia.
Ser fuerte es consolar cuando se necesita consuelo.
Ser fuerte es tener fe aunque no se crea.

Por eso, durante la dura realidad y por más difícil que la vida pueda parecer:

¡Ama y sé Fuerte!

(tomado de Josep Martínez Quiñonero).

lunes, 11 de agosto de 2008

Sociedades de Medicina Familiar.¿Es posible la Unión?


Si en anteriores post, he querido poner en evidencia la responsabilidad de los politicos y gerentes en nuestro particular rosario de penalidades laborales, hoy no quiero dejar pasar la oportunidad de hacer lo propio con las sociedades científicas que dicen representarnos,aunque mi opinión es que no dejan de mirarse el ombligo,incluso ahora que la situación es realmente grave.

Vaya por delante que yo estoy afiliado a dos de ellas (soy socio de los que pagan) y que he estado muy tentado de afiliarme a la restante para completar el desaguisado y mi incoherencia en éste como en otros muchos temas.

Como sabeis, existen nada menos que tres sociedades científicas en Primaria, lo que da idea de la unión que existe en nuestro colectivo y que ,sin duda, es aprovechado por los mencionados políticos y gerentes para dárnoslas todas juntas en la frente cada vez que se ha atisbado cualquier intento serio de ponernos de acuerdo para mejorar nuestra situación profesional. El mejor ejemplo de ésto es la famosa Plataforma 10 minutos, a la que también pertenezco, y que representa un banderín de enganche para todos los que creemos que hay que dignificar la A. Primaria en España y que inicialmente fué apoyada por la SEMG, la SEMFYC y la SEMERGEN.

Pués ,como todos conoceis, la SEMERGEN se descolgó de su apoyo alegando argumentos que nos dejaron perplejos a todos y que ,de cualquier forma, restaba fuerza a la Plataforma 10 ' y por ende , disminuía las posibilidades de llegar a acuerdos para mejorar nuestro trabajo. Sospechosamente, la SEMERGEN ha dado un sprint en su respaldo por parte del Ministerio en muchos de sus proyectos. Ya hubo un precedente de ésto con su anterior presidente Felipe Chavida, que iba de la mano con la SEMG para todo hasta que la SEMFYC le tentó y convenció para que se mudase de acera y le prestase su apoyo, cosa que hizo de la noche a la mañana con "argumentos" que inducirían a risa si no fuera porque ,también sospechosamente y coincidiendo con su matrimonio de conveniencia con SEMFYC, comenzó a aparecer en el Consejo de redacción de las publicaciones de SEMFYC y en publicaciones de ésta última sociedad y etc, etc.

La mayoritaria SEMFYC, es capaz, entre otras cosas de cobrarnos 500 euros a los tutores de la especialidad, que siempre lo hemos hecho por amor al arte, por un curso patrocinado por ella a distancia. ¡Olé por el apoyo a los tutores de la SEMFYC!

En cuanto a la SEMG, para muestra basta un botón. Esta sociedad ha sido pionera en la formación y la apuesta por la ecografía en A. Primaria y bajo su batuta nos formamos muchos médicos de primaria, por lo que no me cansaré de estarles agradecido y de ponderar su impulso a la formación en éste aspecto. Tienen un curso de formación excelente, que recomiendo a cualquiera que quiera iniciar sus pasos en ecografía en Primaria. Lo malo viene ,cuando un grupo de nosotros , tras varios años de experiencia decidimos formar un grupo, que pertenece a la unidad docente y la gerencia de Ciudad Real y extender la técnica entre nuestros compañeros. Inmediatamente fuimos vistos como "competidores" en la formación y casi "satanizados" por alguno de nuestros antiguos profesores, cabe pensar que porque nos veía como la causa de que ya no tuvieran el monopolio de la formación en ecografía en Primaria. Además.siempre la SEMG se ha visto y sentido como despreciada (a veces con razón) por la SEMFYC y a veces se ha enrocado en posiciones difícilmente entendibles con tal de no mostrar acuerdo entre ellas. Justo es decir que con su anterior presidente , el Dr. Solla, la SEMG mejoró mucho en todos los aspectos y la Sociedad ha dado un giro a mayor profesionalismo.

Bueno , pués el tema en cuestión es que , en el último congreso de SEMG, el pasado mes de junio se presentó un plan de choque para mejorar el funcionamiento de primaria e invitó a sumarse a dicho plan a las otras dos sociedades. Pues bién : la SEMERGEN rechazó su adhesión por considerar que "el acercamiento de posturas debería ser más formal, y no por una simple carta". Una vez más se distanciaba un posible acuerdo en base a argumentos insostenibles dada la situación actual que exige no cogérsela con papel de fumar.

Por otra parte la SEMFYC hizo lo propio diciendo que no hacía falta ningún plan de choque porque éso ya estaba en su Estrategia AP 21, (que todo sea dicho ,de momentoha sido un fracaso) y sin embargo ahora reclama de nuevo que hay que reducir la burocracia, por lo que se contradice de forma clamorosa. Todo con tal de no ir unidas por un plan de mínimos irrenunciables.

Y mientras tanto los médicos de Primaria contendiendo con consultas de 50-60 pacientes/día, haciendo un monton de papeles absurdos, sin poder solicitar muchas pruebas complementarias sólo accesibles a especializada, teniendo que enviar a los pacientes al especialista para que les prescriba medias de compresión normal, con una sensación de que siempre sopla "viento en contra". Y lo peor es que , aveces,nuestras sociedades, que dicen velar por nuestra situación profesional , miran para otra parte. Y así nos luce el pelo.

Ayer cumplí 50 años, llevo 27 de vida profesional, 25 de los cuales en el mismo pueblo y no quisiera jubilarme sin haber visto siquiera por una vez la unión de SEMFYC,SEMERGEN y SEMG para contribuir a la mejora ,imprescindible, de nuestro trabajo.
¿O es que hay otros intereses, inconfesables, en juego?

sábado, 9 de agosto de 2008

Políticos Mentirosos. Gerentes incompetentes


Ya empezamos muchos a estar hartos de las mentiras de nuestros políticos, sobre todo en lo que respecta a los políticos de la Salud. Se refieren constantemente a los pacientes como"el centro del sistema sanitario" y no tienen empacho de repetirlo una y otra vez. Sin embargo reiteran una y otra vez que NO PUEDE HABER LISTAS DE ESPERA EN PRIMARIA. Que me expliquen entonces cómo se puede compaginar una lista de un paciente cada cinco minutos con que esos mismos pacientes no tengan que esperar al menos una hora entre su hora de cita y la hora en que realmente pasan a dicha consulta.Un ejemplo de "calidad asistencial". Por eso,ésos mismos políticos hablan maravillas del sistema que están forjando y luego ellos no van al médico de familia si les ocurre algo.
Se me ocurre un posible estudio de investigación que consistiría en evaluar cuántos políticos conocen el nombre de su médico de familia y de su enfermera. Apuesto a que menos del 1% , siendo optimistas.

Asímismo mienten como bellacos, cuando dicen que los médicos "somos el mejor recurso del sistema" y luego ofrecen contratos basura a los médicos interinos, no les importa que para hacer bién nuestro trabajo tengamos que salir una ó dos horas más tarde ó les importa un rábano que un médico de refuerzo que hace los fines de semana 48 horas no pueda librar el lunes si resulta que además le está haciendo las vacaciones a otro médico del equipo (sólo 15 días ,claro). Esto es lo que nuestra gerencia de Ciudad Real le dijo a la coordinadora del equipo en que trabajo: que el refuerzo ,que ya lleva 48 horas de fin de semana, no puede librar el lunes. Y que,si libra, el equipo se lo haga por............0(cero cerapio) euros , porque no pueden pagar 80 euros por esa libranza (una cantidad desorbitada). Así que éste pobre refuerzo ,tras dicha guardia de 48 h. tendrá que pasar una consulta de unos 60 pacientes el lunes ó librar si le hacemos ese favor , incrementando nuestras ya saturadas consultas, a cambio de nada y de asumir más responsabilidades.

Lo dicho , "somos el eje del sistema sanitario y lo mejor , de sus recursos humanos". Por eso nos tratan tan bién y estamos tan contentos con éstos "inteligentes" gerentes.

Me acuerdo de una frase de Montesquieu:
"Para ser realmente grande, hay que estar con la gente,no por encima de ella" .

Guia para el manejo en niños de Convulsiones Febriles



La American Academy of Pediatrics (AAP) ha publicado una guia de práctica clínica para el tratamiento a largo plazo de niños con crisis febriles simples.estas recomendaciones aprecen en
Pediatrics 2008; 121:1281-1286

Las crisis febriles son uno de los trastornos más comunes en la infancia, ya que afectan de un 2 a 5% de los niños de entre 6 y 60 meses. Las crisis febriles simples se definen como crisis generalizadas breves (< 15 minutos) que ocurren una vez en un periodo de 24 horas en niños con fiebre que no poseen ninguna infección intracraneal, problema metabólico o historial de crisis afebriles. En casi todos los niños tiene un buen pronóstico y, a excepción de que exista una alta tasa de recurrencia, no produce secuelas a largo plazo.
Aunque el riesgo de que los niños con crisis febriles simples desarrollen epilepsia es extremadamente baja, es ligeramente superior al que existe en la población en general.
Esta guía aborda los riesgos y beneficios de la terapia anticonvulsiva tanto continua como intermitente, así como el uso de antipiréticos en niños con crisis febriles simples

domingo, 3 de agosto de 2008

El legado de Randy Pausch. Un legado de vida


El pasado 25 de Julio falleció el profesor Randy Pausch, quien tras conocer que padecía un cancer de páncreas ofreció sus enseñanzas sobre la vida en lo que en algunas universidades de EE.U.U se conoce como la "Ultima Conferencia" y en la que el objetivo es enseñar aspectos clave sobre la vida para los que están a punto de graduarse en la universidad.

Una tradición académica en las universidades estadounidenses consiste en las Last Lecture Series, conferencias con las que un profesor, de entre los más destacados, ofrece su sabiduría a sus compañeros y alumnos teniendo como punto de partida una pregunta: “¿Cuál sería la sabiduría que compartiría con la audiencia si ésta fuese la última oportunidad antes de morir?”. Se pueden presenciar valiosos discursos, pero lo que resultó más movilizador en el caso de Pausch, fue su diagnóstico médico. Decidió contar que tenía cancer y que iba a morir pero quería dejar un legado a sus hijos de 6, 3 y un año. De ahí la trascendencia del hecho y los ribetes que adquirió.

“Cuando estás enojado con alguien es porque no le has dado el tiempo suficiente”, dijo. Otra de las grandes lecciones es “saber escuchar a los demás, porque la mayoría de las veces se les pide consejo pero en pocas ocasiones se los escucha”. “Nunca perder la capacidad de maravillarse como un niño”, “contar la verdad, ser serio, disculparse cuando uno se equivoca y focalizarse en los demás y no en uno mismo”... Algunos de los consejos, que tal vez alguna vez oímos, pero que muchas veces olvidamos. "La experiencia es lo que te queda cuando no has conseguido aquello que te propusiste". "Los ladrillos que encontramos en el camino son para medir el entusiasmo que tenemos para conseguir algo"
"Estoy siguiendo los procedimientos médicos, pero se muy bien que esta película está por terminar. Y no puedo controlar las cartas, solo juego cada 'mano'. Siento desilusionarlos pero no escogí ser un objeto de lástima. Y de hecho aunque voy a morir pronto estoy físicamente fuerte".Y se puso a hacer flexiones ante el auditorio .Y su gran enseñanza, sin lugar a dudas, son las reflexiones que, a través de la su conferencia y su libro hace sobre la manera de enfrentar los desafíos de la vida vida.
Para ello, se valió de 300 imágenes de toda su vida, desde que era niño, que le permitieron hacer un repaso de sus sueños.
"Esta charla no es sobre la muerte, es sobre la vida y cómo vivirla. En especial sobre los sueños que hemos tenido de infancia y cómo conseguirlos. Los sueños de mi niñez, los sueños de tú niñez. De mi infancia solo tengo buenos recuerdos. Eché un vistazo a los álbumes de infancia y encontré que en todas las fotos aparecía sonriendo y me veía soñando, siempre soñando",


El video en YouTube tiene más de 4 millones de visitas, y el libro ha vendido más de 5 millones de ejemplares


Un buen regalo para hacer a los amigos ó autoregalarse

sábado, 2 de agosto de 2008

Incentivos. Toma el dinero y corre.


Este año, para variar, he vuelto a cobrar 0 euros por el incentivo de farmacia y una cantidad ridícula por los objetivos asistenciales, a pesar de practicar ecografias, infiltraciones, charlas a la poblacion, psicoterapias breves,terapia familiar.....Además llevo 25 años atendiendo a la misma población , lo que se llama longitudinalidad en la asistencia, pero ésto tampoco se incentiva ni se valora en los baremos para méritos profesionales ni se computará como mérito en ese engendro que llaman carrera profesional (que convierte en iguales a los que somos desiguales ,como afirma mi admirado J. Gérvas). Los incentivos, que venimos padeciendo desde hace varios lustros, en el Sescam al menos, sólo tienen un objetivo : ahorrar a toda costa. Gracias a ellos, compañeros que se dedican sólo "a perseguir el incentivo", aunque sean mediocres clínicos ó no hagan docencia y mucho menos investigación, han venido cobrando un "pastón" en estos últimos años. De nada sirve argumentar que el gasto puro y duro no puede valorar nada si no es en relación a patologías atendidas ó población más ó menos frecuentadora ó capacidad resolutiva del médico de primaria, derivaciones...Hasta el punto de llegar a aberraciones como que , en teoría, si no prescribes fármacos "gastroprotectores" nunca, estarías en el grupo de "incentivados" porque ahorrarías una pasta al Sescam a costa de quizá tan sólo un par de hemorragias digestivas, que ingresarías, eso sí, en el Hospital , y que ,con suerte, saldrán adelante aunque sea a costa de prescribir el Pantecta de forma inducida.(Alguien debería explicar porqué sólo se prescribe Pantoprazol en el Hospital,cuando el Omeprazol tiene mucha evidecia detrás y es más costo-efectivo).

En relación a ésto he leído un artículo que me parece muy ilustrativo y que debería hacernos reflexionar a nosotros y a los "listos" que piensan en cómo incentivar a los médicos:

Como afecta el dinero a las relaciones y al rendimiento?. Esta fue la pregunta que los investigadores James Heyman y Dan Ariely querían analizar con un sencillo experimento:
El experimento consistía en pedir a los participantes del estudio que dibujaran en un ordenador tantos círculos como pudieran en 5 min (una prueba sencilla pero tediosa). Los participantes estaban divididos en grupos iguales pero a los que se les había ofrecido cantidades diferentes de dinero: 0, 0,5 y 5 dólares. Aunque en el grupo de 0 dólares en vez de llamarlo tarea se denominó “favor”.
Tras analizar los resultados se comprobó que el grupo que más círculos había dibujado era el que lo hacía gratis. Los investigadores argumentan con este y otros ensayos, que nuestras perspectivas de trabajo y rendimiento varían cuando se introduce dinero u objetos con un valor conocido. Según estos investigadores pasamos de una norma social (te hago un favor) a una norma de trabajo (debes pagarme bien) al introducir el dinero, llegado ese punto si el precio ofrecido es bajo (5 o especialmente 0,5 dólares) nuestra productividad cambia ¡Aunque lo habríamos hecho gratis!
Un ejemplo relacionado muy interesante es el de una ciudad suiza donde se realizó una encuesta para poner un deposito de residuos radiactivos. La encuesta indicó que el 50,8% de los habitantes, posiblemente por responsabilidad social, aceptaban el deposito. No debió ser suficiente para el gobierno que decidió pagar 5000 marcos suizos (3000 euros) a cada habitante esperando aumentar significativamente el apoyo. Sin embargo los habitantes se sintieron ofendidos por la ridícula suma comparada con los riesgos. Una vez desplazados de la norma social a la del trabajo, les debió quedar tan claro que no era suficiente (incluso multiplicándolo varias veces) que el apoyo al depósito bajo hasta un 24,6%.
Traducido de : Money Can Change Your Behavior Toward Others.


Así que ya basta de este mamoneo de incentivos estúpidos y agraviantes y páguennos de forma adecuada a nuestro trabajo y rendimiento, porque, además lo de la carrera profesional ya no hay quién lo arregle, para desgracia de los que pensábamos que era una oportunidad de distinguir a los que no trabajamos sólo por dinero.