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La Utopía

Ella está en el horizonte. Me acerco dos pasos, ella se aleja dos pasos.
Camino diez pasos y el horizonte se corre diez pasos más allá. Por mucho que yo camine, nunca la alcanzaré.

¿Para qué sirve la utopía?
Para eso sirve: para caminar
.
(Ventana sobre la Utopia. Eduardo Galeano.

CREO EN LA UTOPIA PORQUE LA REALIDAD ME PARECE IMPOSIBLE

domingo, 24 de febrero de 2008

Urge una rebelión médica........pacífica pero firme( y II)


Hemos enseñado a nuestros pacientes a que somos una ventanilla del estado a la pueden acudir tanto como deseen y sin esperas. No debemos extrañarnos pues de que la demanda tienda al infinito. Con este planteamiento nunca habrá suficientes médicos, que sin duda pueden faltar, pero que no puede ser la única respuesta del sistema. En la actualidad los médicos de atención primaria de nuestro entorno trabajan con una demanda media de 40 pacientes por día con grandes desigualdades en función de muchas cosas que no es el lugar de analizar. Es un trabajo "en cadena" que recuerda a aquella genial escena de Chaplin en la película Tiempos Modernos. Se trata de un trabajo insatisfactorio para profesionales e incluso peligroso para los pacientes que entran en una consulta en la que el médico ya ha atendido a un montón de personas que en muchas ocasiones plantean más de un problema de salud. A todo esto se añade ahora la escasez de médicos. No voy a entrar en el interesante análisis de las causas del problema que no ha hecho más que empezar (los nuevos hospitales vaciarán aún más los centros de salud). Lo cierto y verdad es que cuando falta uno o más compañeros los demás tiene que asumir sus pacientes y así se puede uno encontrar con una sobrecarga adicional del 20 ó 30% del trabajo o incluso pasar una consulta por la mañana y otra por la tarde. En un equipo de 5 médicos repartimos una consulta (incremento del 25% de la carga de trabajo) por 18 euros al día, antes de impuestos y si alguien "dobla" turno 118 euros (por trabajar unas 12 horas y atender unos 80 pacientes. Una ofensa. Comparemos con las "peonadas" de nuestros compañeros de atención especializada. En las gerencias, en muchas ocasiones refugio de los que huyen del trabajo "en cadena" que supone la asistencia, no se encuentra solución porque no se quiere enfrentar los graves y conocidos problemas. Con las transferencias de sanidad la presión de la política se ha multiplicado y es mejor no plantear conflictos. Se siguen creando turnos de tarde casi como un acto reflejo (la ya citada accesibilidad), turnos que conducen al descontento de profesionales y a dificultades para una vida en familia que obliga a reducciones de jornada que nos devuelven a tiempos de los ambulatorios (trabajar tres horas y luego otro médico). El verano que viene veremos cómo se resuelven las vacaciones de los profesionales. La verdad es que es muy difícil empeorar, aunque seguramente es posible. Es imprescindible un cambio en la cultura de acceso a las consultas de atención primaria que haga posible la atención sanitaria en condiciones dignas para los pacientes y para los profesionales. No será fácil de articular, pero no hay otro camino que poner un tope a las consultas, si tuviéramos un límite en la consulta alguien se ocuparía de que pasasen los pacientes y quedasen fuera, y decimos fuera no por "la otra puerta", los trámites burocráticos esperpénticos. Es exigible a las distintas administraciones respeto por nuestro trabajo e impedir que cualquiera genere cargas de trabajo sin contar con los profesionales que tendrán que realizarlas y ponerle fechas a la inaplazable desburocratización del trabajo. Creemos que no debemos tolerar la situación por más tiempo. …….

ABUTERE PATIENTIA NOSTRA

José Luis Quintana Gómez María Elisa Morell Sixto

Médicos de Familia

Urge una rebelión médica...pacífica pero firme. (I)


Este articulo, publicado en la revista de la Sociedad Madrileña de MF, me parece tan genial que no me he resistido a reproducirlo , porque reproduce de manera magistral la situación diaria de nuestros centros de salud, independientemente de la Autonomía donde uno esté.

Por mi parte , además de mostraroslo aquí , lo voy a fotocopiar y a enviar mañana mismo a mi gerente y al Sindicato médico que ha firmado la indecencia de los últimos acuerdos con la administración en Castilla La Mancha , para que no hablen de "hito histórico" lo que no es más que un "hito histérico" firmado por médicos que hace tiempo ya han huido del trabajo en cadena y que se han olvidado de los problemas que nos afectan realmente y que no es el dinero precisamente, que también.

Tomado de el Supositorio:

Dos magníficos médicos de familia: José Luis Quintana y María Elisa Morell han escrito un jugoso artículo sobre las obligaciones absurdas y distorsionadoras de nuestro perfil profesional que nos vemos obligados a sufrir en nuestra práctica diaria. Se ha publicado en la revista de la Sociedad Madrileña de Medicina de Familia.

QUOSQUE TANDEM…… "Quosque tandem, Catilina, abutere patientia nostra" (Catilinarias, Cicerón) "Hasta cuando, Catilina, abusarás de nuestra paciencia"

Hace tres décadas que se inició una reforma en la atención primaria española. En estos 30 años han sucedido cosas indudablemente positivas, pero en nuestra opinión hemos cometido errores que nos han llevado a unos años de franco retroceso de nuestras condiciones laborales y de la calidad de atención que prestamos a los ciudadanos. La accesibilidad, defendida por todos, ha devenido en un concepto muy poco razonable que consiste en que cualquier demanda que tenga relación con los servicios sanitarios por tangencial que sea tiene que ser atendida en el mismo día que se genera o incluso inmediatamente. La atención integral, que nace del concepto de entender al ser humano como un todo, ha pasado a "todo lo que le pasa se lo atiendo" y así nos encontramos entendiendo de problemas que ni tienen que ver con nuestra formación, ni somos el profesional más adecuado para dar respuesta. A esto hay que añadirle la completa ignorancia de nuestros dirigentes (nos referiremos a la Comunidad de Madrid en la que trabajamos pero seguramente es válida para todo el Sistema Nacional de Salud) que han visto en los conceptos antes citados la excusa perfecta para convertirnos en una especie de coche escoba del sistema sanitario. Cuando algo sobra en sus planes, "que lo haga la primaria". Si no se sabe quién debe hacerlo, "va usted al médico de cabecera y le dice…". Así nos vemos haciendo los colirios de preparación de la cirugía de catarata o los analgésicos y solicitudes de ambulancia de después de la cirugía traumatológica de los conciertos que la consejería de sanidad de la Comunidad de Madrid firma con clínicas privadas. Estos son algunos ejemplos de los que a poco que pensemos encontramos decenas. Cuando las sesudas mentes que diseñaron estos planes terminaron de organizarlo sobraban montones de flecos que se han arreglado todos con "va usted al médico de cabecera y le dice….". Un médico de cabecera que no ha remitido allí al paciente y que a veces puede no saber con exactitud el motivo de la cirugía ni la razón de que se opere en una clínica privada. Aún más, ahora se nos hace "certificar" incompresibles tontunas de las que ahí van algunas de nuestra experiencia: certificación de no padecer enfermedad infectocontagiosa para obtener el carné de jubilado del centro cívico (un paciente con infección por HIV se conoce que no debe tenerlo), un documento avalando la financiación pública del cambio de bañera por plato de ducha en personas de la tercera edad (debe ser porque piensan que alguno le pueda venir sanitariamente mal), una certificación de "valerse por sí mismo" para poder participar en viajes cofinanciados por la Comunidad de Madrid (Sustituir aquí por Euskadi , Cataluña , Murcia , Castilla la Mancha....) (que sepamos los ciudadanos pueden viajar donde deseen con permiso y sin él del médico de cabecera), hay que poner que les duelen los huesos para ir a balneario y que no les duelen para ir de viaje, certificados de salud para piscinas y actividades deportivas varias de las que también saben nuestros compañeros pediatras. Hasta en las guarderías se solicitan certificados de todo tipo. Seguimos trabajando con un modelo de receta de tiempos preconstitucionales al que se maquilla de vez en cuando con mecanismos informáticos o autocopiativos. Algunas ideas luminosas como el autovisado (permitirse a uno mismo lo que acaba de firmar para evitar problemas con la Inspección) o que los equipos de atención primaria se encarguen de hacer llegar a los pacientes medicamentos con problemas de abastecimiento (por ejemplo la primidona) dan idea de por donde respiran nuestros mandatarios. Siempre estará el argumento de "no me digas que no te interesa que tus pacientes puedan tener pronto y fácil pañales o que estés seguro que toman Mysoline©"…. la atención integral. Sin una modificación sustancial del sistema de recetas es imposible que la atención primaria salga del laberinto en el que se encuentra. Así nos encontramos con una reducción a casi cero del valor de la consulta. La propia publicidad institucional recomienda no acudir a las urgencias de los hospitales con cuadros gripales porque allí se hacen cosas importantes, se salvan vidas. Se dirige a los pacientes a su centro de salud, que es para pensar, que no será porque no estén masificados (que como las urgencias de los hospitales, dos lugares sin límite de entrada, lo están) si no porque lo que allí se hace no es importante, no se salvan vidas. Una encantadora mujer mayor llega a la consulta más de hora y media tarde argumentando que "tenía que venir el del butano" y la verdad, hemos de reconocer que en su circunstancia hubiésemos hecho esperar al médico porque al del butano no se le puede ver cuando uno quiere si no cuando corresponde. Y no creemos que tener agua caliente o calefacción sea un tema menor. Continua en la parte II.

Pánico



Quisiéramos creer que todos tenemos miedo -la misma capacidad de sentir miedo- pero en esto, como en tantas cosas, la naturaleza quizá tampoco haya sido justa. A medida que se conocen mejor los mecanismos neurobiológicos del miedo se constata que las personas tenemos sistemas neurales que nos hacen más o menos vulnerables a la ansiedad, de tal forma que incluso las hay que pueden soportar situaciones de estrés extremo con unas consecuencias psicopatológicas mínimas. Esto al parecer depende de ciertos equilibrios de hasta 11 mediadores neuroquímicos, como el cortisol, la DHEA, la CRH, la galanina, el sistema locus coeruleus/noradrenalina, el neuropétido Y, la dopamina, la serotonina, los receptores benzodiacepinicos, la testosterona y los estrógenos. Evidentemente la carga genética se matiza con la interacción con el entorno, con la historia de aprendizaje y con lo que el individuo actual es capaz de hacer con su estilo cognitivo.

Pero más nos vale que nunca tengamos una crisis de pánico (o trastorno de angustia) como le ocurrió a C. una chica de 22 años que acudió el otro día con sus padres, tan asustados como ella, a mi consulta. Como acabo de trasladarme hace poco no la conocía, así que le pedí que me contara su historia que coincidía en casi todo -también en que no estaba bien tratada- con otras que he visto muchas veces, porque las crisis de pánico son frecuentes en atención primaria.

C. está estudiando una carrera universitaria y es muy buena estudiante, pero hace unos dos meses coincidiendo con los exámenes y con una crisis con su novio comenzó a sentirse muy nerviosa, a tener irritabilidad y a dormir mal. Una tarde le entró un ataque de pánico. Sintió de pronto un miedo intenso, parestesias, palpitaciones, sudoración y la sensación de que podía morirse de forma inminente. Fue a urgencias del hospital y le dijeron que era una crisis de ansiedad, algo de nervios que no le explicaron muy bien, le mandaron una benzodiacepina y le recomendaron que fuera al psiquiatra. Pero ella se asustó todavía más porque no entendía lo que la pasaba. Preocupación que aumentó cuando, sin un desencadenante claro, otro día le entró otra crisis y así hasta cuatro en las que también fue a urgencias. Cuando la ví no había ido al psiquiatra porque le daba miedo y se tomaba de vez en cuando un bromacepan 1,5 que combinaba, a demanda con alprazolam 0,25 (había leido el prospecto y le daba miedo hacerse dependiente). Es decir, había juntado a su manera los tratamientos que le habían ido recomendando sucesivamente en urgencias. Además ahora dormía mal, estaba nerviosa irritable y cada vez mas triste.

Es decir C. estaba tratada solo con benzodiacepinas a bajas dosis y no tenía una idea clara de su enfermedad que vivía como una vulnerabilidad extrema y que ya le estaba produciendo síntomas depresivos, algo que si no se trata adecuadamente ocurre en muchos casos. Por eso es muy importante que los médicos de familia tengamos las ideas claras respecto al manejo de estos cuadros, porque son de nuestra competencia y además la mayoría de las veces si no los tratamos nosotros no los trata nadie, con lo que estos pacientes se deterioran y ven muy afectada su calidad de vida.

Así que ahí van algunas recomendaciones para el manejo basadas en la evidencia (acabo de leer una monografía sobre trastornos de ansiedad del Clinical Psychiatry self-assessment program de la APA):

-Si vemos al paciente con la crisis activa tenemos que saber que suele ser autolimitada y le tenemos que trasmitir que aunque se sienta muy mal no le va a pasar nada malo (lo que no significa "que no tenga nada") aunque en ese momento quizá no le tranquilice demasiado dada la intensidad de su emoción para la que busca (y encuentra) mil pensamientos catastróficos congruentes. Por eso hay que darle benzodiacepinas comenzando por ejemplo por alprazolam 0,5 mgr sublingual que podemos repetir hasta que mejore.

-Cuando ha mejorado es importante explicarle bien en qué consiste su trastorno y avisarle de que puede repetirle, aunque le vamos a poner un tratamiento para que a ser posible esto no le ocurra. Le pautaremos por ejemplo alprazolam retard(se retira mejor por su vida media más larga) 1 mgr/12 horas los primeros días -lo que hace muy difícil que se repitan las crisis- e iniciaremos (¡esto es lo importante!) un tratamiento con un IRSS. Hay evidencia de eficacia para este trastorno para el citalopram, escitalopram, sertralina, paroxetina, fluoxetina y fluvoxamina. También es eficaz la clomipramina pero se utiliza poco porque se tolera peor. La elección hay que hacerla en función de las características del paciente y de los efectos secundarios. Se puede comenzar por dosis bajas los primeros 5-7 días (por ejemplo 25 de sertralina; 10 de citalopram, paroxetina, fluoxetina; 5 de escitalopram) y luego subir al doble para, pasadas unas 4 semanas, ajustar la dosis.

-Hay que citar al paciente al día siguiente para ver como se encuentra y para ganarnos su confianza. Le podemos enseñar a reatribuir. A que si le vuelve a ocurrir esté avisado y que se diga a sí mismo que a pesar del miedo no le va a pasar nada; que respire hondo y lentamente; que trate de concentrarse en estímulos externos que lo distraigan; que tome si es necesario un alprazolam 0,5 de rescate y que se ponga en contacto con nosotros si esto ocurre. Y también tenemos que animarle a que no abandone el tratamiento aunque se encuentre bien.

-En visitas sucesivas se va disminuyendo lentamente (hasta retirar si es posible) la dosis de benzodiacepinas, que al principio del tratamiento también previenen el aumento de los síntomas de activación inicial de los IRSS que se producen con frecuencia en estos pacientes y que ellos toleran muy mal y les pueden hacer abandonar el tratamiento. Generalmente el tratamiento con ISRS hay que mantenerlo como mínimo 12 meses aunque probablemente sea necesario más tiempo. La retirada hay que hacerla con cuidado, lentamente y aprovechado un periodo en que el paciente esté estable en su vida personal. La psicoterapia cognitiva conductual también puede ser útil. Podemos derivarla a un psicólogo o, si tenemos formación apoyarla nosotros con técnicas de restructuración cognitiva (otro día os contaré algo sobre esto).

El trastorno de angustia es un síndrome con un agrupamiento familiar y una heredabilidad moderados. El riesgo por vida global de los parientes de primer grado es casi ocho veces mayor que el riesgo en los parientes de personas sanas. Estudios de asociación proporcionan indicios provisionales de la implicación específica del gen de la COMT y el gen del receptor de adenosina-A2a.

Solo han pasado 10 días y C. ha mejorado mucho con el tratamiento, tanto que casi no se lo cree. Se le ha quitado el nerviosismo, la aprensión, duerme bien. Tolera bien la medicación y sigue estudiando su carrera. Un pequeño milagro para el que no se necesita demasiado tiempo ni alta tecnología. Solo una actitud positiva y un mínimo conocimiento. Nuestras mejores armas de trabajo.

sábado, 23 de febrero de 2008

Reflexiones al fin de una guardia.

En la noche, con el cansancio y la penumbra, aparecen las dudas y las inquietudes más desesperanzadoras, incluso con los enfermos: una chica que consulta por disestesias extrañas en el trayecto del nervio crural y por la aparición de dos “pupas”, será un Zóster o una chorrada enmascarada, en fin lo de siempre; un aviso a domicilio de una vieja de 82 años que aparentaba 60 y de la que no fui capaz, por lo sintomática que estaba, de discernir si tenía un vértigo central o periférico ( sinceramente creo que era central pero por tener muchas dudas sobre lo que harían con ella en el hospital, no la envié, dejando al destino y a la suerte el pronóstico de su evento; al fin y al cabo, la mujer había tenido una gran suerte,hasta el momento, disfrutando de una gran calidad de vida sin que la medicina hubiera intervenido; podría ocurrir que, si ahora la medicina metiera su zarpa, se le acortara la vida, se le arrugara la piel, perdiera su suerte definitivamente). Dudas, más dudas y nada más que dudas. Son las guardias, las malditas guardias que nos ponen en trance de dudar hasta de nuestra propia existencia. Es dónde repudias los miedos de los hombres, la debilidad de la fe de los católicos ante el miedo a la muerte, la desesperanza del dolor, la miserabilidad ( no sé si existe esta palabra, pero hasta en esto las guardias tienen su punto, crear e inventar ) de la vida rutinaria. Vista y mirada con lupa en toda su crudeza y rabia, dónde se desatan las pasiones y emociones, las falsedades y la maldad. Un drogadicto colgadísimo al que engañé con un valium 10 en la esperanza de que no me volviera a molestar en toda la guardia. Al hospital sólo envié 2 enfermos: un deficiente mental de 34 años con insuficiencia respiratoria y un neurótico con dolor torácico de perfil isquémico ( posiblemente conocido e introyectado) para radiografía y enzimas cardíacas. Me hago viejo, pienso. Hasta ahora gustaba y disfrutaba de las guardias y de sus sorpresas de todo tipo, pero empiezo a estar harto, cansado de maldormir, de malcomer, de malfumar, a las carreras, a escondidas como un delincuente. Me quedan 5 años para poder eximirme de guardias. Espero que esto no sea el preludio de cinco años tormentosos e insufribles, que sólo sea un malsueño de una mala guardia, tal vez la frustración de no haberme podido llevar a la boca ningún enfermo de case-report. Sólo ha sido por ser viernes, me digo, el día de la semana que salva por la campana a los médicos en burnout. El sentir un fin de semana a medias perdido. Llegaré a casa, un café, una ducha, unas caricias a mi mujer ( tal vez haya suerte ). Mañana será otro día, menos mal, 24-F.

Libros electrónicos de medicina


Existen en Internet numerosas direcciones que ofrecen libros a texto completo gratis. Lo difícil es encontrarlas en español .Hoy os brindo dos direcciones a la que podeis acceder, para descargaros más de 1200 enlaces a libros de interés de todas las especialidades y temas que de una u otra forma nos afectan a los médicos "primarios", que no primitivos.

Ahí van:





La información es el poder.

jueves, 14 de febrero de 2008

A Dios lo que es de Dios, y al César lo que es del César

Por propia experiencia uno conoce bien lo desagradecido que es pertenecer a algún equipo gestor de la Sanidad Pública Española, y nunca ser felicitado o alabado por aquellas decisiones “buenas” ( por su positivismo o valentía ) tomadas desde puestos de dirección. Quiero, desde aquí, felicitar y agradecer, como profesional médico de la trinchera, al SESCAM ( Servicio de Salud de Castilla La Mancha ) y con ello me refiero a los profesionales de la gestión que han tomado las siguientes decisiones: concretamente al hecho de que los médicos del SESCAM no tengamos prácticamente ninguna limitación de acceso a Internet desde los ordenadores de nuestras consultas en los centros de salud. Según me cuentan amigos de otras comunidades autónomas, ellos tienen muchas barreras para acceder a la Red general, quedando muy limitadas sus posibilidades a la hora de consultas directas on line desde sus propios puestos de trabajo. A nadie se le escapa lo ventajoso de esta situación. Agradezco desde aquí que, por una vez, la administración deje que sea el profesional quién haga buen uso de su libertad y sea responsable de sus decisiones, evitando el paternalismo y la ejecución asistida de otras ocasiones. En este mismo orden de cosas, el SESCAM ha realizado una suscripción institucional a Fisterrae ( página on line dedicada a la ayuda en consulta, de gran utilidad en la práctica clínica y que todos conocéis ), de modo que accedemos directamente desde los ordenadores de nuestros cubículos clínicos. ¡Qué sirva de acicate y ejemplo para otros y que no den marcha atrás en esta apuesta por la mejora y la confianza en el profesional!. No os preocupéis, chicos, habrá tiempo para dar palos también...

miércoles, 13 de febrero de 2008

Adicciones



Es curioso con que normalidad los médicos de familia hemos aceptado las “Unidades para dejar de fumar” que se han montado en muchos hospitales, generalmente llevadas por neumólogos, aunque la verdad es que se han producido como un hecho consumado. El mensaje que ha recibido la población ha sido claro: “Fumar es malo. Dejar de fumar es siempre difícil, usted no puede dejarlo solo con su voluntad. Siempre se precisa de ayuda especializada (que desde luego no es la que puede darle su médico de familia) lo que generalmente supone que precisará un fármaco para ayudarle. Mientras no tome nada usted no podra dejar de fumar. Si no deja de fumar es porque no recibe ayuda. Usted no es responsable de seguir fumando”.


No se si habréis notado como esto ha afectado a las expectativas de muchos de nuestros pacientes. Cualquiera, fume el número de cigarrillos que fume, nos puede pedir una derivación a la Unidad de Tabaco del hospital. A nosotros nos dicen que limitemos las derivaciones pero a los pacientes no se les dice nada, al contrario se hace propaganda de ellas por televisión, se venden como una nueva prestación. La “capacidad que curar” que podríamos tener en la deshabituación tabáquica se disminuye al mínimo.


Por otro lado no se si habéis pensado donde se puede clasificar la deshabituación tabáquica. En todo caso sería una adicción encuadrable en algunas ocasiones en el DSM-IV en el apartado de Trastorno por abuso de sustancias (F1x.2x. Dependencia de sustancias). No parece un problema neumológico ni que se reequieran conocimientos de ese campo para abordarla. En todo caso sería en casos extremos un problema psiquiátrico. Y si no lo es, por perfil de formación, los médicos de familia seríamos los más adecuados para tratarlo. Se aducirá que no tenemos tiempo pero, en caso de no tenerlo, no lo tenemos para eso ni para nada. Y puestos a montar unidades específicas podria haberse contado con médicos de familia y haberlo hecho en el ámbito de la atención primaria dadas las características y la alta prevalencia del problema.

La agencia europea EMEA ha publicado(http://www.emea.europa.eu/pdfs/general/direct/pr/59551607en.pdf) el pasado 14 de diciembre la decisión de su comite CHMP de que se informe a los medicos de que la vareniclina puede producir depresion, ideación suicidas o intentos de suicidio. Es decir es un fármaco con determinados riesgos que deben ser evaluados. El problema es que en este caso, como en el del Bupropión, los pacientes nos lo demandan activamente e incluso intentan conseguirlo (y a veces lo consiguen) de la farmacia sin receta médica porque ha sido ampliamente publicitado minimizando sus riesgos.


El hacer responsable a la gente de sus hábitos y apelar a su voluntad para dejarlos (si ellos lo eligen: son libres no hay que olvidarlo) considero que es un requisito previo para cualquier terapia de este tipo. A partir de ahí se puede hacer una restructuración cognitiva o cualquier otro tipo de apoyo psicoterapéutico. Para deshabituar a alguien del hábito tabáquico es razonable seguir un esquema secuencial en función del número de cigarrillos que fume y otras variables entre las que se incluye una evaluación de su salud mental. En muchos casos la gente fuma mucho porque tiene estrés o ansiedad o está deprimido. Y habría que tratar adecuadamente la causa. En otros casos fuman pocos cigarrillos y tiene una adicción psicológica situacional que puede abordarse sin medicación ninguna.


El problema es que a menudo se medicaliza la vida y se trata a los individuos como si no fueran responsables y libres. Creandoles otras adicciones quizás más peligrosas.

lunes, 11 de febrero de 2008

Psicofármacos y embarazo


¿A cuántos de nosotros, se nos ha ocurrido pedir el consentimiento informado para prescribir fármacos en el embarazo?. Yo desde luego entono el "mea culpa" porque ni se me había ocurrido. Pero como nunca es tarde para aprender, he decidido que a las embarazadas que deban tomar algún fármaco les indicaré , en la medida de lo posible, que firmen el consentimiento lo más informado que sea capaz de hacer. Esto está en la Ley de Autonomía del paciente del 2002 en materia del dercho a la información y que está disponible en : http://www.institutferran.org/documentos/leyautonomiapaciente.pdf para quién quiera darle un repasito de vez en cuando.
He estado viendo una revision del uso de Psicofármacos en el embarazo, que me parece magnífica y que abunda en esta cuestión. Si pedimos el consentimiento para utilizar fármacos de clase B en el embarazo, imaginad si es importanteen el caso de los psicofármacos , en pacientes que ya los tomaban previamente ó que precisen utilizarlos durante la gestación. El artículo es de Beatriz Martín y está en : http://e2salud.juntaextremadura.net/bibliotecas/hic/sesiones_clinicas/generalidades_psicofarmacos_embarazo.pdf
Que lo disfruteis.

Nos pillan con el carrito del helado


Tomado de El Mundo

Uno de los elementos para medir la actividad científica de un profesional es el número de publicaciones. También es aplicable para puntuar en unas oposiciones.


Cuando por razones de prestigio o necesidad de ascenso en la carrera profesional, la investigación pasa de ser un medio para convertirse en un objetivo, aparece la picaresca y, por qué no decirlo así, el fraude.
Publica o muere; y aparecerán “estudios salami” con una misma muestra, donde colocar como autor a toda la “pandi”. Veremos plagios, autoplagios , tú me pones en tu estudio y yo en el mío, y publicaciones de escaso o nulo impacto.
Importa más la cantidad que la calidad, de manera que hasta un 50% de los artículos no serán citados posteriormente.
En fin, un complejo conflicto de intereses con difícil solución, pero siempre hay una policía vigilante, aunque sea para dar testimonio…

¿Cómo podría cambiar esto?

jueves, 7 de febrero de 2008

Carrera profesional




En la incertidumbre y la perplejidad que nos procura la impotencia para ver y elegir lo más conveniente, dadas las dificultades que entrañan los distintos accidentes y circunstancias de cada cosa, a mi juicio lo más seguro, si otra consideración no nos incita, es refugiarse en la opción en la que haya más honestidad y justicia.

Michel de Montaigne Ensayos. Libro 1. Cap XXII. Resultados distintos de la misma decisión
Acantilado 2007



El Dr. K tiene casi 30 años y está a punto de terminar su último año de residencia. Puede ser hombre o mujer y ser médico de familia o tener cualquier otra especialidad. La pregunta es: ¿Qué carrera profesional le aguarda?. Y no me refiero a lo que ahora se entiende de forma devaluada por este término. Me refiero a qué expectativas personales y profesionales puede aspirar y qué puede hacer por conseguirlas. Suponemos que buscará trabajo en el sector público que es con mucho el mayoritario en este país.

A nivel personal el Dr. K tendrá un primer problema. A no ser que sea anestesista o radiólogo o de cualquier otra especialidad muy deficitaria que le permita cambiar fácilmente de ciudad, su posibilidad de encontrar trabajo se verá muy limitada a la comunidad en la que ha hecho la residencia o de la que proceda por familia o en la que encuentre su primer trabajo. Porque una vez que haya conseguido un contrato en un hospital o en un centro de salud es muy probable que le cueste mucho cambiarse. Al menos eso es lo que ha ocurrido en los últimos veinte años. La actual organización autonómica hace que todo conspire para no facilitar la movilidad dentro de este país. Si se es interino o contratado no son factibles los traslados. Suponiendo que se repita la OPE, ésta solo ha permitido optar a una gerencia o a un hospital concreto. En los baremos se incluyen cada vez más condiciones excluyentes como el idioma (no el aprenderlo en un tiempo determinado sino como requisito previo) o el valor que se da al tiempo trabajado en la comunidad en concreto. Esto es algo que ya se ve como normal. Pero ¿es lógico que el Dr. K tenga que resignarse a ello?. ¿Acaso no podría, si así lo prefiere, trabajar unos años en un hospital o un centro de salud de Asturias, un par de ellos en Londres (quizá lo más fácil ), otros en Sevilla, algunos en Badajoz y por fin jubilarse junto al mar en Mallorca?. ¿Acaso experimentar distintos ámbitos de trabajo, conocer gente diferente, cambiar de aires de vez en cuando, no es algo positivo para un profesional, al menos si él lo prefiere por cualquier motivo? ¿Acaso no es eso bueno para el sistema sanitario?. Pero la realidad es que el Dr. K puede quedarse atrapado con facilidad. Quizá tenga suerte y consiga el trabajo donde quiere permanecer toda su vida. Pero si no es así, si por ejemplo, consigue un contrato en un pueblo perdido o un hospital comarcal muy lejano a donde él quiere vivir, lo tendrá crudo. Y no es fácil que de esto le compense ni siquiera el dinero o algunos día más de vacaciones. Eso no estará mal aunque no ha ocurrido hasta ahora. Cualquiera puede estar un tiempo en un sitio que no le gusta e incluso convertirlo en una experiencia enriquecedora si sabe que eso va a ser por un tiempo limitado. Si tiene claro qué puede hacer si quiere salir de allí. Y en estos últimos veinte años no ha estado muy claro lo que el Dr. K hubiera podido hacer, en su circulo de influencia, para salir de donde no le gusta vivir.


A nivel profesional el Dr. K se planteará con qué curriculum le será más fácil encontrar un trabajo que le resulte atractivo y que sea estable. Quizá siempre le han dicho que lo fundamental de un médico es su formación y que si se esfuerza, si estudia, si publica, si hace bien su trabajo clínico al final conseguirá un buen puesto de trabajo. ¿Pero ha sido esto verdad en los últimos veinte años?. ¿Qué tiene que hacer para encontrar un buen trabajo o simplemente un trabajo?, ¿qué curriculum que pueda construir es el más favorable para conseguirlo y dónde tiene que mandarlo?.

Tengo la sensación de que en el ámbito hospitalario lo fundamental ha sido y es, fuera del azar, el tener buenas relaciones (o padrinos), el que las tenga el jefe del servicio en el que se haya hecho la residencia, esperar el soplo de un compañero. Quizá sea importante la formación pero no sé si es lo determinante. El hecho de que durante muchos años no haya habido oposiciones periódicas con temarios y baremos claros y estables lo que ha alentado es el clientelismo (con tanta tradición en este país) y la sumisión. La OPE solo ha sido un paripé que ha legitimado eso. Los peores augurios se han cumplido. Una vez dentro del sistema no hay ninguna evaluación (y en muchos casos valoración) de la competencia clínica que tampoco sirve para progresar.

En atención primaria ha habido oposiciones, en los últimos años autonómicas, con baremos distintos, a veces convocadas el mismo día para no poder concurrir a autonomías distintas. Pero aún así ha habido pocas y erráticas, lo que ha impedido cualquier tipo de planificación. Las deficiencias se trataron de resolver con una OPE que sobre todo valoró la antigüedad para tratar de limitar los daños por tantos años de interinidades. Cuando las cosas se hacen mal durante mucho tiempo cualquier solución es mala. Así que el futuro del Dr. K será encadenar una larguísima serie de sustituciones por los centros de salud de la provincia en la que resida, hasta que tenga puntos (que probablemente no le servirán para otra autonomía) para conseguir una interinidad, quien sabe donde. Nadie evaluará la calidad de su trabajo y es posible que no le sirva de mucho estudiar para su futuro profesional. Puede ocurrir, como en las últimas oposiciones de CLM , que aunque apruebe el examen con un buen número, si es joven, no tenga ninguna posibilidad de conseguir una plaza. La antigüedad será lo determinante. El principio de que el número de aprobados coincida con el número de plazas vacantes parece abandonado definitivamente.

En definitiva el Dr.K puede hacer pocas cosas que estén en su círculo de influencia para conseguir un buen trabajo o siquiera un trabajo mínimamente estable. Aunque sea alguien estudioso, motivado, humano, buen clínico, abnegado, no tendrá ninguna ventaja con respecto a alguien que sea todo lo contrario. No sabrá qué curriculum construirse que le sea favorable. Lo que hoy es un mérito, mañana puede no serlo. Lo que es un mérito aquí puede ser un demérito allí. Quizá el Dr.K pueda optar por entrar en la gestión pero ya se sabe ( o no se sabe) el perfil que hay que tener para eso. O puede liberarse por un sindicato pero no sabe muy bien (o si se sabe) como se llega a ello. O buscar trabajo en el sector privado. Pero no hay demasiados puestos de trabajo en esos sectores.

Ahora hay falta de médicos. Por eso es posible que al Dr. K no le falte el trabajo. Quizá en unos años haya médicos suficientes pero eso, si todo sigue igual, perjudicará al Dr. K porque será todavía más dura la competencia en la arbitrariedad, sin reglas explícitas, con sueldos diferentes por hacer el mismo trabajo en distintos puntos del Sistema Nacional de Salud del mismo país.

A esta alturas no hay más remedio que volver a Montaigne. Ante esta situación, en el río revuelto, puede haber ganancia de pescadores. Puede legitimarse cualquier cosa, por ejemplo abandonarse profesionalmente o justificar cualquier situación que nos beneficie al margen de su racionalidad, simplemente porque así son las cosas, porque hay que ser realistas. Podemos caer en la indefensión o en el Burnout o en cualquier variante de la verborrea autocompasiva. Pueden tener ventajas los menos éticos, los "más listos". Pero quizá porque la situación es incierta y nos deja perplejos convendría reflexionar sobre cual es la postura más honesta y más justa. Y la más inteligente. Y más saludable para Dr. K. Todo un reto.

sábado, 2 de febrero de 2008

Sobre la falta de médicos




Ayer disfruté de uno de los moscosos ó dias de ¿libre disposición?. Todavía me faltan otros tres por disfrutar del 2007, y estamos ya en febrero del 2008. Y entre otros pensamientos, me he releído el informe de la OMC sobre la falta de médicos y que ha servido de coartada a algunos politicos para decir que " no faltan médicos, el problema es que están mal distribuidos"... ¡Toma del frasco carrasco! . ¿Yqué le vamos a hacer?.. de eso ya no dicen nada, ya han discurrido tanto que están exhaustos y necesitan otros cuatro años de descanso hasta las próximas elecciones.


Pues este informe contradice completamente lo que dice la OMS en su informe : http://www.who.int/whr/en/index.html. Juzguen vds mismos si llevan razon la OMC y los políticos que padecemos ó la propia OMS , si bién es cierto, este informe hace referencia a que hacen falta cuatro millones de sanitarios para atender tanto las necesidades de los paises pobres como desarrollados y su ámbito es más general.


Si estamos mal distribuidos a lo peor recibo una orden del Sr. Ministro ó del Sr. Consejero de Sanidad de que me traslade a Cataluña ó a Canarias ó a Galicia para cubrir una excedencia ó una baja maternal ó una intervención de apendicitis .. Como ya sabeis las estadísticas dicen que si entre dos nos hemos comido un pollo,no hemos comido medio cada uno, aunque me lo haya comido yo solo .


Y mientras tanto , siguen exigiendo un 8,3 de media para entrar en Medicina, por lo que esto no parece que tenga solución en por lo menos diez años.


Pero es que esto ya se había percibido entre los profesionales , hace bastante tiempo , sin que ningún responsable , incluyendo las sociedades científicas que dicen representarnos hayan alzado su voz de forma conjunta (no se ponen de acuerdo ni en el color de la m. como decían en Brave Heart). Para ilustrarlo os transcribo una parte de un Escepticemia publicado en JANO de Abril de 2006 :

"En general, los hijos de médicos ya no aspiran a la profesión de sus padres, y éstos tampoco se la aconsejan a sus hijos. Hay una paulatina deserción de las profesiones sanitarias que tiene que ver con el creciente descontento profesional, la falta de reconocimiento social y de realización personal, la insuficiente remuneración, el cansancio emocional, los problemas de formación, la entrada de médicos menos preparados de otros países, la medicalización creciente de la vida cotidiana, las presiones de los enfermos, la globalización de la salud y su creciente consideración como un producto de consumo más y otros muchos y diversos factores que han hecho cotizar a la baja la figura del profesional de la salud. En sólo unas décadas la medicina ha perdido su tradicional prestigio, y se encamina hacia una situación deficitaria de profesionales. Con el envejecimiento de la población, la inmigración y la creciente demanda de prestaciones, y mientras todavía se siguen haciendo contratos por unas horas para cubrir una guardia, ya se empieza notar una cierta carestía de médicos, sobre todo de los bien formados, y una inquietud por el futuro de las profesión."


Esto mismo podría escribirse hoy ,y lo que es peor , si nadie lo remedia , el año que viene, y seguiría teniendo vigencia.

Y termino , como el artículo citado , como dice Armand Grau : "Una sociedad inteligente cuida a sus cuidadores". Incluidas las sociedades científicas.
Tomen nota los políticos, sindicatos, gerentes y demás responsables de la anunciada y no remediada, situación actual. .............Menos mal que aún me quedan tres moscosos del año pasado y si mi compañero me dobla mi consulta y ve 106 pacientes en un día , como yo he hecho antes por él, podré disfrutarlos antes del próximo verano.


¿Du llu espic ingliss?


Hace no mucho tiempo tiempo recibí esta perla , de una señora que la envió al programa de Luis del Olmo para ser leída en su programa y que no me resisto a publicar para general deleite de muchos y crítica de todo lo que atenta contra nuestro universal idioma (un blog que tiene al Quijote por bandera no podía ser menos). Además está hecho con gracia y en estos días de vientos revueltos , sobrecarga asistencial , movidas como las de Leganés (también politizado y por tanto olvidándose de la verdad) y con el torpedeo diario de ofertas y contraofertas electorales me parece una muy buena forma de recuperar la sonrisa. Que Vds lo disfruten:

"Desde que las insignias se llaman pins, , las comidas frías lunchs, y los repartos de cine castings, este país no es el mismo, ahora es mucho, muchí-simo más moderno.
Antaño los niños leían tebeos en vez de comics, los estudiantes pegaban posters creyendo que eran carteles, los empresarios hacían negocios en vez de business, y los obreros, tan ordinarios ellos, sacaban la fiambrera al mediodía en vez del tupper-ware.
Yo, en el colegio, hice aerobic muchas veces, pero, tonta de mí, creía que hacía gimnasia. Nadie es realmente moderno si no dice cada día cien palabras en inglés. Las cosas, en otro idioma, nos suenan mucho mejor.
Evidentemente, no es lo mismo decir bacon que panceta, aunque tengan la misma grasa, ni vestíbulo que hall, ni inconveniente que handicap...
Desde ese punto de vista, los españoles somos modernísimos. Ya no decimos bizcocho, sino plum-cake, ni tenemos sentimientos, sino fellings, ni por supuesto implantamos algo, ahora lo implementamos todo .
Sacamos tickets, compramos compacs, comemos sandwiches, vamos al pub, practicamos el rappel y el raffting, en lugar de acampar hacemos camping y, cuando vienen los fríos, nos limpiamos los mocos con kleenex.
Esos cambios de lenguaje han influido en nuestras costumbres y han mejorado mucho nuestro aspecto. Las mujeres no usan medias, sino panties y los hombres no utilizan calzoncillos, sino slips, y después de afeitarse se echan after shave, que deja la cara mucho más fresca que el tónico.
El español moderno ya no corre, porque correr es de cobardes, pero hace footing; no estudia, pero hace masters y nunca consigue aparcar pero siempre encuentra un parking.
El mercado ahora es el marketing; el autoservicio, el self-service; el escalafón, el ranking y el representante, el manager. Los importantes son vips, los auriculares walkman, los puestos de venta stands, los ejecutivos yuppies; las niñeras baby-sitters, y hasta nannies, cuando el hablante moderno es, además, un pijo irredento.
En la oficina, el jefe esta siempre en meetings o brain storms, casi siempre con la public-relations, mientras la assistant envía mailings y organiza trainings; luego se irá al gimnasio a hacer gim-jazz, y se encontrará con todas las de la jet, que vienen de hacerse liftings, y con alguna top-model amante del yoghurt light y el body-fitness.
El arcaico aperitivo ha dado paso a los cocktails, donde se hartan a bitter y a roast-beef que, aunque parezca lo mismo, engorda mucho menos que la carne.
Ustedes, sin ir más lejos trabajan en un magazine, no en un programa.
En la tele, cuando el presentador dice varias veces la palabra O.K. y baila como un trompo por el escenario la cosa se llama show, bien distinto, como saben ustedes, del anticuado espectáculo; si el show es heavy es que contiene carnaza y si es reality parece el difunto diario El Caso, pero en moderno.
Entre medias, por supuesto, ya no ponen anuncios, sino spots que, aparte de ser mejores, te permiten hacer zapping.
Estas cosas enriquecen mucho.
Para ser ricos del todo, y quitarnos el complejo tercermundista que tuvimos en otros tiempos, solo nos queda decir con acento americano la única palabra que el español ha exportado al mundo: la palabra "SIESTA."
Espero que os haya gustado... yo antes de leerlo no sabía si tenía stress o es que estaba hasta los cojones.

Espero que a partir de hoy nadie le dé empowerment a los pacientes y utilicemos medicina basada en pruebas , no evidencias.